Клинический случай пограничного расстройства личности с паническими атаками: трудности дифференциальной диагностики в практике врача

Размещено на http://www.allbest.ru/

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика

Клинический случай пограничного расстройства личности с паническими атаками: трудности дифференциальной диагностики в практике врача

Живаго К.С., Федин Ю.С.

Киев, Украина

Резюме

Представлен сложный для диагностики случай пограничного расстройства личности. В ходе анализа анамнестических данных, данных обследования, особенностей психопатологической картины заболевания и дальнейшего динамического наблюдения сделана попытка выявить существенные признаки, необходимые для дифференциальной диагностики данного состояния с другими психическими расстройствами. Представлены особенности клинического подхода к данным пациентам в условиях стационара.

Ключевые слова: диагностика, тревога, зависимость, личность, отношения, стационар, шизофрения, аутоагрессия.

Abstract

Zhyvaho Kh., Fedin Yu.

Bohomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine

Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine

Clinical Case of Borderline Personality Disorder with Panic Attacks: Diagnostic Difficulties in Doctor's Practice

A diagnostically complex case of borderline personality disorder is presented. During the analysis of anamnestic data, research data, features of psychopathological picture of diseases, and further dynamic observations, there was made an attempt to identify the essential signs necessary for the differential diagnostics of this condition with other mental disorders. The features of clinical approach to these patients in in-patient department are presented.

Keywords: diagnostics, anxiety, addiction, personality, relationships, in-patient department, schizophrenia, autoagression.

Введение

Распространенность пограничного расстройства личности (ПРЛ) в популяции, по разным данным, составляет от 1,5 до 5,8%. Примерно с

равной частотой болеют мужчины и женщины [1]. Согласно исследованиям, степень и характер проявления нарушений эмоций и поведения при этом расстройстве разнится в связи с культуральными особенностями разных стран, что необходимо учитывать при диагностике [2]. Сочетание у этих пациентов хронического ощущения душевной пустоты, сниженного настроения и импульсивного поведения повышает риск суицида до 10%. С импульсивностью также связан повышенный риск несчастных случаев, распространение заболеваний, передающихся половым путем, злоупотребление психоактивными веществами [3]. Хотя в МКБ-10 и есть схожий диагноз, в практике большую распространенность получили диагностические критерии DSM для данного состояния [4].

Большинство людей с ПРЛ имеют к нему биологическую предрасположенность, но ведущую роль в его развитии играют дисфункциональные семьи и окружающая среда [5]. Не всегда это должно быть сексуальное насилие или другая сильная психологическая травма. Нестабильные, конфликтные отношения в семье, родители, имеющие психические отклонения, неудовлетворение базовых потребностей ребенка в сочетании с биологической предрасположенностью также могут приводить к этому расстройству.

Пациенты редко обращаются к психиатру с жалобами на симптомы ПРЛ. Основными причинами обращения могут быть симптомы тревоги или депрессии, наркотическая и алкогольная зависимости, самопо- вреждения или неумение строить стабильные межличностные отношения [6]. К сожалению, в практике украинской психиатрии проблемам людей с данной патологией уделяется мало внимания. Постановка правильного диагноза часто усложнена недостаточной информированностью врачей и большой вариабельностью проявлений ПРЛ. Именно поэтому мы сочли интересным описать клинический случай пациентки с ПРЛ, которая «внешне благополучна», но неоднократно проходила курс стационарного лечения с неоднозначными жалобами и симптоматикой. Ей выставлялись различные диагнозы, что негативно влияло на качество предоставляемой помощи и ее жизнь.

Клинический случай

Пациентка Ю., 32 года, замужем, имеет дочь 11 лет, последние 2 года не работает, бухгалтер по образованию.

Анамнез жизни. Наследственность психическими заболеваниями отягощена - сестра матери пациентки болеет шизофренией. Пациентка родилась средней из 3 детей, старший брат непредвиденно умер в возрасте 25 лет в связи с врожденным пороком сердца. Младший брат психически здоров. Отец умер 3 месяца назад от острого инфаркта. Мать проживает в небольшом городке на юге Украины, откуда пациентка вместе с семьей переехала в Киев в 2015 г. Беременность у матери неотягощенная, роды срочные, физиологические. Раннее развитие без особенностей, соответствовало возрасту. Менструации с 13 лет, регулярные, скудные. Окончила 11 классов средней школы, училась хорошо. Окончила колледж по специальности «бухгалтер». Работала по специальности, а также продавцом косметики в интернет-магазине. Последние 2 года не работает «по состоянию здоровья». После переезда в Киев поступила и окончила заочно частный университет, факультет экономики. Периодически (1 раз в 1-2 недели) употребляет алкоголь (около 1,5 л шампанского и 0,5 л вермута). Не курит. По характеру всегда была чувствительная, мнительная, впечатлительная. Постоянных друзей не имеет, хотя достаточно дружелюбна, общительна. В быту справляется с трудом, что связывает с «напряжением от домашней рутины», практически постоянно помогают родные.

Пациентка воспитывалась в атмосфере эмоциональной нестабильности, эмоциональной депривации и ингибиции. Мать по характеру холодная, непоследовательная, тревожная, ригидная, требующая всеобщего подчинения. Отец был тревожный, мнительный, сенситивный. Последние несколько лет жизни имел ипохондрические переживания, постоянно обследовался, требовал к себе повышенного внимания. При этом, со слов пациентки, детям не разрешалось проявлять эмоции, «чтобы никого ими не напрягать», «это стыдно». Родители больше жалели и заботились о сыновьях в связи с их врожденными пороками сердца. Пациентка часто ощущала, что ее «не берегут и меньше любят». Часто, совершая непредсказуемые поступки, родители вынуждали детей испытывать фрустрацию. Например, в период нахождения пациентки на стационарном лечении родители уехали к себе домой, не предупредив пациентку, «чтобы не расстраивать дочь отъездом». Они не отвечали на звонки и не навещали ее несколько дней, она испытывала непрекраща- ющееся чувство тревоги, неопределенности, ожидания «наихудшего», постоянно плакала.

Муж пациентки также по характеру холодный, эгоистичный, ригидный, непоследовательный. С самого знакомства (обоим было по 16 лет) отношения в семье напряженные, часто происходят конфликты, упреки и попытки каждого партнера «доказать свою правоту». Общение в семье носит агрессивный, напряженный, манипулятивный характер, чему сама пациентка сопротивляется, часто плачет, но отношения не прерывает. Проблема психического здоровья пациентки, с одной стороны, заставляет мужа «переживать» и искать помощи специалистов, с другой - через 2-3 дня после госпитализации настаивать на выписке жены из стационара и отказе от лечения, считая, что этого срока достаточно и «все уже хорошо». Такие взаимоотношения пациентка воспринимает как «заботливые, близкие».

Причина госпитализации. Поступила в ТМО «Психиатрия» в Киеве в связи с тем, что на фоне непредвиденных проблем со здоровьем ее отца и после оказания ему специализированной помощи стала плакать, кричать, что «задыхается», бегала по лестнице. На обращения реагировала, но инструкции не выполняла. Состояние не прекращалось около 40 минут, в связи с чем была вызвана скорая психиатрическая бригада.

Психический статус при поступлении: ориентирована, контакт носит малопродуктивный характер за счет стереотипного повторения жалоб на тревогу и безысходность. Объяснить, с чем связаны ее эмоции, не может. При этом проблема с отцом не звучит. Внешне подавлена, со слезами на глазах повторяет, что «никто не может мне помочь, вы тоже меня бросите». Сообщила, что муж ее бросил, ребенка забрал (в дальнейшем эта информация не подтвердилась, кроме факта постоянных конфликтов в семье). Расплакалась, но на вопросы продолжает отвечать. Сообщает, что последние 1,5 года испытывает сильное чувство непрекращающейся тревоги в течение дня, «невозможность дышать полной грудью и четко это ощущать», «жгучие боли в области сердца и живота», страх смерти, одиночества, страх «сойти с ума» и «что никто не сможет мне помочь», нарушение сна в виде сложности засыпания и отсутствия ощущения сна. Фиксирована на этих переживаниях. Старается вызвать жалость и сочувствие. Склонна обвинять окружающих в своих неудачах. Также жалуется на преимущественно плохое настроение, плаксивость, ощущение, что «со мной что-то не так», «какая-то пустота внутри». Сообщает, что испытывает «панические атаки» 5-6 раз в день, которые сопровождаются значительным усилением имеющейся тревоги, страхом «сойти с ума», «умереть». Дыхательные упражнения для купирования тревоги не выполняет, не может сосредоточиться на них. Сообщает, что «все к ней плохо относятся, не хотят понимать, делают все против нее». Галлюцинаторные переживания не обнаруживает. Мышление формальное, детализированное. Настроение снижено. Аффект нестабильный: то подавлена, то гневлива, то безразлична. Амбивалентна, амбитендентна. Некритична к своему состоянию и ситуации.

Данные симптомы носят характер клише, что будет описано ниже.

Анамнез болезни. Впервые появление данных симптомов совпало с внезапной смертью старшего брата пациентки (2005 г.). Как она вспоминает, саму ситуацию переносила достаточно естественно: «вначале был шок, но быстро адаптировалась», продолжала работать, выполнять домашние дела. Однако через полгода (лето 2005 г.) на фоне общего благополучия развилась описанная симптоматика. Обратилась к «народной целительнице», после ее слов о том, что «вместо брата должна была умереть ты», состояние существенно ухудшилось. Пациентка не могла себе объяснить симптомы тревоги, затем интерпретировала как «такое же, как у брата». Постоянно «прокручивала в голове» события того дня, когда погиб брат, пытаясь найти схожие со своими проявления, боялась, что «тоже так умрет». При этом наряду с тревогой испытывала «пустоту» внутри, ощущала себя беспомощной, покинутой. При этом окружающие события отклика не вызывали. Несколько месяцев состояние не улучшалось, многократно (1-2 раза в неделю) вызывала скорую помощь с целью купирования «соматических» симптомов, от госпитализаций отказывалась. Пациентка обследовалась у кардиолога, терапевта, гастроэнтеролога. Патологии выявлено не было, но их заверения облегчения не приносили.

С начала 2006 г. амбулаторно консультировалась у психиатра, принимала бензодиазепины, временно становилось лучше, но состояние не проходило. Впервые лечилась в стационаре около месяца с диагнозом «смешанная тревожно-депрессивная реакция на стресс» (F43.0). Была выписана с некоторым улучшением, принимала диазепам 5 мг/сутки, эс- циталопрам 20 мг/сутки, вальпроат натрия 600 мг/сутки на протяжении 4 месяцев, затем самовольно лечение прекратила, что объяснить не может. Состояние быстро вернулось. В периоды значительного усиления тревоги приезжала на территорию психиатрической больницы и сидела в приемном отделении, боясь, что «умрет», в надежде, что «спасут», от госпитализаций отказывалась. Через некоторое время вновь лечилась 4 месяца в стационаре различными комбинациями препаратов, в том числе антипсихотических (сульпирид 100 мг/сутки, кветиапин 200 мг/ сутки, пароксетин 20 мг/сутки, диазепам 20 мг/сутки, гидазепам 150 мг/ сутки). Состояние постепенно нормализовалось. Дальнейшие госпитализации пациентки имеют определенную закономерность: одна госпитализация кратковременная с дальнейшим категорическим отказом от лечения и следующая длительностью 2-4 месяца с существенной положительной динамикой. После выписки в 2006 г. было рекомендовано: флуоксетин 20 мг/сутки, гидазепам 40 мг/сутки, общеукрепляющие препараты. Терапию принимала хаотично, когда субъективно ощущала себя хуже: на фоне стрессовых ситуаций (например, конфликты с мужем - 1 раз в 2-3 месяца), чувствовала нарастающую в течение нескольких дней тревогу, не могла справляться с эмоциями, «хотелось плакать», «куда-то бежать», после приема препарата ощущала «улучшение», «успокаивалась».

Около двух лет к психиатрам не обращалась, вышла замуж, много работала (по 14 часов в день), что провоцировало конфликты в семье, поскольку «мужа почти не видела, в быту помогали родители». Такой «уход в работу» ощущался для пациентки более комфортно, чем «бытовые обязанности». В 2007 г. забеременела. Беременность протекала физиологично, продолжала периодически принимать флуоксетин 20 мг/сутки. Летом 2008 г. родила дочь от первой физиологической беременности, срочных родов. У ребенка была выявлена врожденная патология кишечника, проведено оперативное вмешательство. Грудное вскармливание сразу прекратили по рекомендации педиатра. Пациентка отнеслась к этому спокойно. Проблемы с ребенком сохранялись несколько месяцев. Пациентке постоянно помогали родители, которые вместе с мужем принимали ключевые решения в лечении ребенка. Спустя годы Юлия тяготится теми воспоминаниями, поскольку «ощущала себя абсолютно беспомощной», при этом использовала стратегии избегания в бытовых ситуациях. Несмотря на практически круглосуточную помощь родителей, симптомы-клише усилились, что она связывает с постоянной занятостью проблемами ребенка, усталостью, конфликтами с мужем. Амбулаторно принимала бензодиазепины, положительной динамики не отмечалось. Через 20 дней после родов ургентно была госпитализирована в психиатрический стационар и проходила лечение с диагнозом «генерализованное тревожное расстройство (F41.1)». Через месяц была выписана, рекомендации не выполняла и вновь была госпитализирована с тем же диагнозом и лечилась 4 месяца. Принимала пароксетин 20 мг/сутки, кветиапин 100 мг/сутки, флюанксол 2 мг/сутки, феназепам 0,5 мг/сутки. Во время госпитализации состояние колебалось, пациентка «не ощущала себя стабильно». Весь период лечения домой к ребенку не стремилась: «не чувствовала себя способной с ней справляться», «ждала, когда буду уверенней». При более детальных расспросах начинает плакать, что «внутри пустота, ничего не чувствую к своим родным», «почему материнство не радует», хотя понимает, что они ее любят и переживают, для нее они дороги. По инициативе лечащего врача была отправлена в отпуск на один день спустя 2 месяца лечения. В дальнейшем срок пребывания дома постепенно увеличивали. После выписки было рекомендовано: кветиапин 400 мг/сутки, пароксетин 10 мг/сутки, гидазепам 60 мг/сутки, общеукрепляющая терапия.

В целом чувствовала себя хорошо, но одна с ребенком не оставалась, помогали родители. личность психический клинический

Раз в полгода ощущала ухудшения на фоне бытовых конфликтов в виде непрекращающейся тревоги на протяжении 1-1,5 месяца, с периодическим существенным ее усилением до «панической атаки» на несколько дней. Самостоятельно регулировала поддерживающую терапию, отдавая предпочтение бензодиазепинам. Амбулаторно в этот период не консультировалась.

Когда ребенку исполнилось 2,5 года (март 2011 г.), пациентка вышла на работу по специальности, чувствовала себя хорошо.

Через несколько месяцев на фоне трагической смерти приятельницы (была убита) состояние пациентки вновь ухудшилось. Пациентка вспоминает, что переживала об ее утрате, но недолго, «ее же не вернешь». Видит связь с ситуацией в том, что стала переживать, что «с ней такое тоже случится», часто оборачивалась на улице, замечала «подозрительных» людей, появилась тревога при необходимости ехать в транспорте. В такие дни увеличивала дозу бензодиазепинов и «ехала куда нужно». Вновь была госпитализирована и на протяжении месяца проходила лечение с диагнозом «генерализованное тревожное расстройство» (F41.1). Страх, «что со мной случится как с подругой», сохранялся длительное время. В лечении использовались анафранил 100 мг/ сутки, тразодон 150 мг/сутки, флюанксол 2 мг/сутки, клофранил 50 мг/ сутки, кветиапин 150 мг/сутки. Была выписана с улучшением, рекомендованные кветиапин 50 мг в сутки, тразодон 150 мг на ночь не принимала и вновь была госпитализирована и 3 месяца проходила лечение с диагнозом «биполярное аффективное расстройство тип ІІ, депрессивный эпизод». Принимала те же комбинации препаратов. Почувствовала поддержку лечащего врача, стала больше прислушиваться к его рекомендациям.

После выписки перешла на поддерживающую терапию пароксетином 20 мг утром и кветиапином XR 200 мг вечером. «Ушла в карьеру», «нашла себя в продажах», вновь работала по 14 часов в день, иногда без выходных, семьей не занималась. Была довольна своим развитием, нравилось общаться с клиентками, давать удачные советы по выбору продукции. Считает этот период наиболее удачным в профессиональной сфере. Однако спустя полгода по настоянию мужа была вынуждена оставить работу, поскольку родители не имели возможности постоянно заниматься ее семьей, муж и ребенок требовали внимания. Пациентка была подавлена, расстроена. Ощущала «внутреннюю пустоту и неудовлетворенность», переживала, что не сможет реализовать себя «в уходе за ребенком». Однако согласилась уйти с работы и следующие 6 лет находилась преимущественно дома, немного подрабатывала, в стационар не попадала, принимала пароксетин 20 мг в сутки и бензодиазепины, «когда чувствовала себя плохо» (появление тревоги, не выспалась и т. д.), родители продолжали помогать в быту.

В 2015 г. с мужем и ребенком переехала в г. Киев. Работала бухгалтером неполный день. Поступила и в прошлом году окончила заочное отделение частного университета, факультет экономики. Дочь подросла, стала более самостоятельной. Несмотря на прием поддерживающей терапии, состояние пациентки не было стабильным. Постоянно жаловалась на «пустоту внутри, напряженные отношения в семье». Необходимость выполнять бытовые рутинные обязанности приводила к напряжению, злости, вплоть до вспышек ярости. После переезда родители периодически приезжали для помощи, но их пребывание не было долгим. С работой справлялась, но была не удовлетворена - «это не мое, я люблю быть поглощенной полностью».

Эти 6 лет для купирования перепадов настроения, тревоги, негативных переживаний и «пустоты внутри» использовала алкоголь (выпивает около 1,5 л шампанского и 0,5 л вермута), который употребляла преимущественно с подругой. В такой обстановке могла «расслабиться», «забыться», «уходило напряжение». В рабочее время с этой целью принимала бензодиазепины (гидазепам 20 мг).

В начале 2017 г. у мужа диагностировали тяжелое заболевание, о чем «в семье не принято говорить», он проходил обследование, лечение, сейчас якобы в состоянии ремиссии. Несмотря на прием пароксетина состояние вновь стало колебаться: сначала ухудшения замечала в периоды сдачи налоговых отчетов, когда тревога длилась около недели и дольше. Консультировалась амбулаторно у психиатра, пароксетин отменили, стали увеличивать бензодиазепины, состояние улучшалось.

С лета 2017 г. симптомы-клише полностью возобновились. Облегчали состояние транквилизаторы, которые принимала бесконтрольно, «помощь родных в быту», нахождение среди семьи. Когда оставалась одна, симптомы усиливались, ощущала «душевную боль, одиночество, покинутость, тревога доходила до невыносимой». «Нетерпимые усиления тревоги» появлялись 2-3 раза в неделю, чаще вечером и длились около двух часов. Также возникали и кратковременные приступы выраженной тревоги, которые сопровождались сердцебиением, потливостью, ощущением нехватки воздуха, дискомфортом в области живота. В такие моменты ощущала страх смерти и страх «сойти с ума». В один из таких эпизодов попросила вызвать скорую помощь и была впервые госпитализирована в ТМО «Психиатрия» в Киеве. Лечилась на протяжении двух месяцев с диагнозом «паническое расстройство у психастенической личности» (F41.0, F60.8). Принимала диазепам 20 мг/сутки, пароксетин 20 мг/сутки, кветиапин 50 мг/сутки, сульпирид 200 мг/сутки. Была выписана с улучшением, однако вновь без видимых причин поддерживающую терапию принимала хаотично. Состояние быстро вернулось. Через некоторое время по вечерам, «когда ощущала, что будет паническая атака», стала импульсивно приезжать в приемное отделение психиатрической больницы. При этом часто не сообщала родным, что собирается делать и куда направляется, оставляла дочь одну. Закономерность госпитализаций сохранялась, однако независимо от их длительности существенного улучшения не наступало. Подобные «атаки» стала ощущать вначале каждый вечер, затем «5-6 раз в день» и «постоянно». Принимала гидазепам (20 мг). В таких состояниях не могла оценить, какую дозу приняла. Улучшение наступало только через 1-2 часа, за которые пациентка успевала принять еще. За 2018 г. 7 раз проходила стационарное лечение, то длительностью 2-3 дня, то 1-2 месяца, каждый раз поступая на лечение путем импульсивного приезда в приемное отделение.

Через полгода после ухудшения состояния стала ощущать безысходность, невозможность справиться с эмоциями, их нарастание, «устала от болезни», «тревога утомила». В таком состоянии нанесла себе поверхностные самопорезы в области предплечья, прекратила, «когда увидела кровь». Эмоции успокоились, почувствовала облегчение. Объясняет свое поведение тем, что «потеряла надежду на выздоровление, хотела утолить внутреннюю боль», «казалось, никто не чувствует моих страданий». Также в тот период имела еще одну суицидальную попытку, когда, оставив мужу записку, пошла на мост и хотела прыгнуть в реку, но была остановлена родными. Была госпитализирована, принимала диазепам 20 мг/сутки, дулоксетин 120 мг/сутки, кветиапин 300 мг/сутки, пароксетин 20 мг/сутки. Диагноз был изменен на «умеренный депрессивный эпизод без соматических симптомов» (F32.10).

Необходимо заметить, что в условиях стационара пациентке предлагались не только медикаментозное лечение и психодиагностическое обследование, но и психотерапевтическая помощь - индивидуальная когнитивно-поведенческая и психоаналитическая терапии. Пациентка соглашалась на общение с психотерапевтом, слушала рекомендации, однако ни одной не выполняла. Материал избирательно усваивала, может рассказать, какой терапевт чему научил. Несистематически пробовала использовать предложенные методики. На сессиях не всегда удерживалась, часто ссылалась на плохое самочувствие и прекращала встречу. К групповой терапии, другим реабилитационным мероприятиям, к трудотерапии интереса не проявляла.

В стационаре женщина общалась со всеми пациентами, однако подруг среди них не нашла. Проходя лечение в смешанном отделении, несмотря на отсутствие существенной динамики лечения, часто флиртовала с мужчинами, всегда участвовала, когда пациенты собирались пообщаться в компании, но длительных знакомств там также не приобрела. Не может назвать ни одной постоянной подруги или хотя бы близкой знакомой.

Наблюдение в течение теперешней госпитализации. Через некоторое время после первой беседы пациентка стала несколько возбуждена, тревожна, объяснить свое состояние не могла, плакала, говорила, что «не может контролировать дыхание, не чувствует наполнение воздухом», выполняла вычурные движения животом. Звучал страх «сойти с ума». Попытки применить психотерапевтические методы успеха не дали, состояние в приемлемые сроки самостоятельно не редуцировалось, купировано инъекционным введением хлорпромазина (50 мг).

Через некоторое время в беседе была спокойна, попросила о помощи, подборе лечения. Обсуждение предыдущего опыта с избеганием приема препаратов ожидаемого отклика не получило, пациентка оставалась некритична к этим событиям, формально сожалела, но на тот момент «другого варианта не видела». С недоумением восприняла факт необходимости ухода от бензодиазепинов, стала требовать их назначения, но согласилась с возможностью формирования зависимости от этой группы препаратов и недостаточным терапевтическим эффектом. Проявляла манипулятивное поведение. Старалась руководить медикаментозными назначениями, перечисляла препараты, от которых «последний раз было лучше», но в чем проявлялось улучшение, объяснить не могла. Последнее время прием препаратов носил хаотичный характер.

Было принято решение попробовать новую схему и применить в терапии инъекционные формы галоперидола, учитывая опыт безуспешного стационарного лечения последние полтора года и рекомендации протоколов по лечению ПРЛ. Пациентка согласилась на новую схему, высказывая надежду на положительный результат, хотя одновременно не была довольна «такими тяжелыми препаратами». Терапию пациентка переносила хорошо, и в течение 10 дней состояние улучшилось: тревога редуцировала, стала менее плаксивой, больше общалась с окружающими на отвлеченные темы, проявляла интерес к своему ребенку. Пациентка была переведена на таблетированные формы препаратов, принимала галоперидол 5 мг/сутки, кветиапин 600 мг/сутки, венлафаксин 150 мг/сутки, на приеме которого очень настаивала.

Был выставлен диагноз (DSM-V) «пограничное расстройство личности с паническими атаками».

На фоне лечения состояние существенно улучшилось: тревога редуцировалась полностью, была спокойной в течение дня, появились планы на будущее. На первый план выступили жалобы на «ощущение пустоты в душе, отсутствие переживаний о ребенке, о муже». Несколько переживала, что состояние может вернуться в любой момент, но за неделю стала более уверенной в себе. Дозировку кветиапина постепенно стали уменьшать. Самостоятельно попросила об отпуске, была рада, что негативные ожидания не оправдались. Дома хорошо проводила время, готовилась к праздникам. Несмотря на это, после очередного отпуска вернулась с некоторым колебанием состояния, что связывала с усталостью от предновогодней суеты, которая вечером заканчивалась вспышками гнева, в основном в адрес ребенка, о которых впоследствии жалела. Попросила обратно повысить дозировки, в течение недели состояние стабилизировалось. Совместно с мужем приняла решение истребить запасы транквилизаторов дома. Находясь дома, не всегда придерживалась рекомендаций, потому был достигнут компромисс: учитывая отсутствие комплаенса, пациентке назначены раствор галоперидола-деканоата 50 мг 1 раз/месяц, венлафаксин 150 мг утром, кветиапин 400 мг вечером с дальнейшей коррекцией в динамическом наблюдении. Отмена галоперидола, как и меньшие дозы кветиапина, не удерживали состояние, и тревога возвращалась. Пациентке было рекомендовано пройти курс психотерапии в направлениях диалектико-поведенческой терапии или схема-терапии. Вскоре пациентка была выписана в удовлетворительном стабильном состоянии с планами на дальнейшее трудоустройство. Был предложен алгоритм действий на случай ухудшения состояния с целью купирования его в домашних условиях. Несмотря на страх, что состояние вновь вернется, была уверена, что преодолеет его. Вспоминала, что ранее (10 лет назад) отмечала такие переживания после госпитализаций. Начала искать предложения о работе, для начала с графиком на несколько часов в неделю.

Однако спустя три недели несколько дней находилась в стрессовой ситуации в связи со смертью отца (острый инфаркт). Муж без предупреждения уехал, чтобы помочь с организацией похорон, не сказав жене о случившемся. Когда Юлия узнала о трагедии, стала переживать, эмоции нарастали. Как себе помочь в этом состоянии, несмотря на разработанный алгоритм действий, не понимала. И, хотя состояние не ухудшалось и она испытывала естественную реакцию утраты, решила, что «ребенку мои переживания видеть не нужно» и госпитализировалась обратно в стационар в ожидании ухудшения состояния. В жалобах психотравмирующая ситуация вновь не звучала, на первый план выступали переживания, что «вновь из-за этого мое состояние ухудшится». Спустя 2 дня стала чувствовать себя уверенней, ждала возвращения мужа. Была выписана с прежними рекомендациями в удовлетворительном состоянии.

В динамическом наблюдении спустя 2 месяца состояние удовлетворительное. Трудоустроилась бухгалтером в частную фирму недалеко от дома. Справляется с работой и домашними делами. Муж отмечает, что иногда замечает некоторую тревожность жены, ей по-прежнему сложно оставаться одной дома, но жалоб она не высказывает, на переживаниях не фиксируется, на их жизнь эти симптомы негативного влияния не оказывают. В терапии пациентка продолжает принимать венлафаксин 150 мг/сутки и кветиапин 200 мг на ночь. Иногда принимает гидазепам или алкоголь, отказаться от них самостоятельно не может. От галоперидола самостоятельно отказалась, объясняя это тем, что «состояние вполне сносное». Несмотря на рекомендации, психотерапевтическую помощь не получает, так как «не хочет так тяжело работать, лучше таблетки». Самостоятельно использует немедикаментозные техники работы с тревогой.

Дифференциальная диагностика

Пограничное расстройство личности имеет широкий ряд симптомов и клинических проявлений (в рамках DSM-5 требуется набрать 5 из 9 критериев, что формирует 256 клинических вариантов ПРЛ), которые пересекаются с критериями других расстройств. Правильная диагностика позволяет подобрать оптимальное лечение, которое существенно отличается от терапии иных заболеваний. Наиболее часто требуется дифференциация с биполярным аффективным расстройством (БАР), тревожными расстройствами, такими как генерализованное тревожное (ГТР) и паническое расстройства, дистимией или рекуррентной депрессией, шизофренией (и ее спектром) и более редко - с ПТСР. За годы лечения нашей пациентке выставлялись практически все эти диагнозы поочередно.

В литературе наибольшее внимание уделяется дифференциальной диагностике с БАР II типа [7]. Безусловно, если отталкиваться от жалоб пациента, то при обращении за помощью «депрессия» и «апатия» звучат чаще всего. Они описывают эти состояния как нарастающие или резко сменившиеся после «нескольких дней благополучия». Может сложиться впечатление, что мы имеем дело с депрессивным эпизодом. В исследованиях выявлено, что используя шкалы субъективной оценки, пациенты с ПРЛ оценивают свой уровень депрессии или тревоги тяжелее, чем пациенты с этими расстройствами, но без ПРЛ [8]. Потому стоит обратить внимание на другие симптомы обоих расстройств - при БАР II это наличие эпизодов гипомании. Согласно критериям DSM-5, продолжительность гипоманиакального состояния должна составлять не менее 4 дней [9]. Хотя некоторые исследователи диагностируют гипоманиа- кальный эпизод длительностью от 1 дня [10]. Подобные периоды при ПРЛ характеризуются временным улучшением настроения и снижением тревоги, некоторым облегчением чувства одиночества, но не отвечают необходимому минимуму критериев гипомании. Для ПРЛ характерны нестабильное настроение, которое может меняться в течение дня и зависит от ситуации; импульсивность и напряженные межличностные отношения, что мы и наблюдали у нашей пациентки [11, 12]. Тогда суицидальное поведение рассматривается не как продукт депрессии, но как свидетельство гневной дезадаптивной поведенческой реакции на определенные межличностные стрессовые ситуации [13]. Но не стоит забывать, что у некоторых пациентов могут быть оба этих расстройства одновременно. Необходимо обращать внимание на ответ пациента на медикаментозную терапию - при ПРЛ антидепрессанты могут быть не только неэффективны, но также усиливать тревогу, агрессию, импульсивность, что мы наблюдали у Ю. [6, 14].

Тревожные расстройства очень близки с расстройствами личности, особенно с ПРЛ. Исследования показывают, что имеет место единая биологическая предрасположенность к развитию этих состояний [8]. Нашей пациентке, как уже отмечалось, несколько лет назад был выставлен диагноз «генерализованное тревожное расстройство». Ее тревога носила постоянный характер, однако полностью симптомы не отвечают критериям этого расстройства. Также последний год ее жалобы на «постоянную тревогу в течение дня, которая к вечеру увеличивается до нетерпимой, и панические атаки 5 раз в день» мотивировали установить диагноз панического расстройства, однако состояние пациентки имеет ряд иных симптомов, которые не могут быть оставлены без внимания.

Сложность дифференциальной диагностики панического расстройства и ПРЛ у данной пациентки возникает из-за неоднозначного описания ею приступов тревоги в ходе течения заболевания. Она описывает два вида приступов. Для первого свойственны кратковременный характер, ощущение головокружения, потливость и другие вегетативные проявления, наблюдались чувство ожидания приступа, страх смерти и страх «сойти с ума». Для второго же характерно медленное нарастание чувства тревоги, внутренней пустоты и брошенности, которые через некоторое время становятся невыносимыми, а подобный приступ может продолжаться до нескольких дней. Первый вариант состояния вполне отвечает критериям панической атаки, особенно критериям DSM-5. Как известно, панические атаки могут быть установлены как сопутствующие другому психическому расстройству. Второй вариант усиления тревоги является частью симптоматики ПРЛ. Так, около 80% пациентов с ПРЛ испытывают эпизодическую или длительную тревогу, появление которой может быть связано с рядом факторов: межличностные проблемы (напряженные взаимоотношения в личной жизни и в социуме), низкая самооценка и недовольство собой, нарушение понимания, проявления эмоций и проблемы с их регуляцией, конфликтное или неуместное поведение, опыт насилия и трудности привязанности. Эти факторы могут быть как причиной тревоги, так и усиливать уже имеющуюся [8, 15]. Наша пациентка постоянно ощущала страх «быть брошенной», он усиливался на фоне конфликтов с мужем, и когда она оставалась одна.

В течение дня пациентка старалась отвлекаться и справляться с собой, но вечером тревога достигала наивысшего пика и она не могла дождаться возвращения мужа, боялась, что он «больше никогда не вернется».

Согласно исследованиям, включающим 7-10-летние наблюдения, именно ПРЛ, в сравнении с другими расстройствами, может быть ко- морбидно со всем спектром тревожных расстройств, а частота этой коморбидности достигает 50% [16, 17]. Необходимо отметить, что адекватная терапия ПРЛ позитивно сказывается на достижении ремиссии коморбидного тревожного расстройства, тогда как влияние только на тревогу не имело корреляции с выраженностью симптомов ПРЛ [17].

Наиболее сложными для дифференциальной диагностики являются расстройства спектра шизофрении. Многие исследователи и практики считают ПРЛ особым вариантом шизофрении [18]. Многолетние наблюдения показывают, что некоторые пациенты через 10-12 лет установленного диагноза ПРЛ имеют манифест параноидной шизофрении, другие имеют диагноз из спектра шизофрении, и через некоторое время становится очевидной необходимость психотерапевтических интервенций для ПРЛ [19]. В некоторых исследованиях показано, что пациенты могут одновременно отвечать критериям обоих расстройств [20]. Шизофрения и расстройства из ее спектра подразумевают прогредиентность и психотические эпизоды со своим началом и окончанием и формирование дефекта личности. Параноидное мышление является одним из критериев ПРЛ и было отмечено у нашей пациентки, что проявлялось в идеях отношения: она отмечала негативное отношение окружающих, что «все причиняют мне боль», «вы меня бросите, как и муж бросает», «все делается против меня». Наиболее выражены эти идеи в состоянии декомпенсации, в качестве реакции на стресс, критики к ним в такие моменты нет. В дальнейшем пациентка жалеет о своих высказываниях, списывая их на «плохое состояние». Психотические симптомы при ПРЛ напрямую связаны с контекстом (обычно стрессовыми событиями) и появляются или усиливаются в ответ на ситуационный кризис [9]. Диагностически сложным является возникновение слуховых галлюцинаций у лиц с ПРЛ. Отдельные исследователи описывают этот симптом как достаточно частый у некоторых пациентов, хотя и менее выраженный, чем при шизофрении, с продолжительностью до нескольких минут. Их возникновение связывают со стрессовыми ситуациями [21, 22]. По нашему мнению, персистирующее присутствие у пациента слуховых галлюцинаций, в том числе описанных как «псевдогаллюцинации», и выраженных «параноидных» идей требует более внимательной дифференциации с заболеваниями шизофренического спектра, а также с органическими психозами и психозами, вызванными влиянием психоактивных веществ.

Пациентам с ПРЛ также присущи отсутствие эмпатии, целеустремленности, нарушенное самовосприятие, идеализация и ненависть к одному и тому же человеку или событию, что зависит от ситуации в течение дня. С ПРЛ-пациентами трудно сформировать комплаенс, по необъяснимым причинам они самостоятельно корректируют терапию, не приходят на терапевтические встречи, действуют под влиянием импульсов, могут беспричинно обижаться или думать, что их специально провоцируют или хотят навредить. Детская травма может встречаться при обоих расстройствах, хотя при ПРЛ в 2-3 раза чаще [20]. Анамнез жизни, определение значения симптомов и их совокупности, тщательное психодиагностическое исследование и динамическое наблюдение могут позволить дифференцировать данные состояния для подбора оптимальной терапии с целью оказания адекватной помощи пациенту.

Таким образом, мы рассмотрели те расстройства, которые наиболее часто затрудняют постановку диагноза ПРЛ. Мы старались показать, почему наша пациентка не отвечает всем необходимым критериям для каждого расстройства, которое ей выставлялось ранее. Данный случай является сложным для постановки диагноза ввиду различных взглядов специалистов на течение состояния пациентки, стержневых жалоб на тревогу как основной дезадаптирующий фактор, отсутствия комплаенса. Из девяти критериев, пять из которых являются основанием для постановки диагноза ПРЛ, восемь мы наблюдаем у Ю.: эмоциональная нестабильность, включая периоды выраженной тревоги, приводящей к импульсивному поведению; периодические вспышки агрессии и сложности с регуляцией эмоций; постоянное ощущение пустоты; зависимость от бензодиазепинов, алкоголя; две суицидальные попытки в течение года и неумышленное передозирование препаратов с целью регуляции эмоций; нарушение самовосприятия; параноидное мышление, связанное со стрессовыми ситуациями; страх быть покинутой; интенсивные, нестабильные взаимоотношения с мужем, врачами, окружением. В результате мы видим эту пациентку как страдающую от пограничного расстройства личности и рекомендуем ей пройти психотерапию в направлениях схема-терапии или диалектико-поведенческой терапии. А также медикаментозную поддержку и наблюдение психиатром в динамике с целью коррекции терапии и предупреждения тяжелых последствий импульсивного поведения.

Заключение

Долгие годы украинские пациенты с пограничным расстройством личности не получали необходимой помощи, даже считались безнадежными. Трудности диагностики и коморбидность этого расстройства с другими психическими заболеваниями усложняют постановку диагноза и подбор оптимальной терапии. В то же время высокая распространенность ПРЛ и его социальная значимость обращают на себя внимание психиатрического сообщества. С развитием и повышением доступности в последнее десятилетие схема-терапии и диалектикоповеденческой терапии помощь таким пациентам стала реальностью. Однако для того, чтобы иметь возможность регулярно посещать психотерапевта и выполнять рекомендации, отвечать на психотерапевтические вмешательства, пациенту необходимо насколько возможно контролировать свое состояние. Правильная диагностика, своевременный подбор оптимальной терапии позволяет добиться положительных результатов. Совместная работа врача-психиатра и психотерапевта позволяет повысить качество жизни этих пациентов.

Литература

1. Leichsenring F., Leibing E., Kruse J., New A., Leweke F. (2011) Borderline personality disorder. Lancet, no 377, pp. 74-84. doi: 10.1016/S0140- 6736(10)61422-5.

2. Loranger A.W., Sartorius N., Andreoli A. (1994) The international personality disorder examination. the world health organization/alcohol, drug abuse, and mental health administration international pilot study of personality disorders. Archives of general psychiatry, no 51, pp. 215-224. doi: 10.1001/archpsyc.1994.03950030051005.

3. Sansone R.A. (2004) Chronic Suicidality and Borderline Personality. Journal of Personality Disorders, vol. 18, no 3, pp. 215-225. doi:10.1521/ pedi.18.3.215.35444.

4. Rossier J., Rigozzi C. (2008). Personality disorders and the five-factor model among French speakers in Africa and Europe. The Canadian journal of psychiatry, vol. 53, no 8, pp. 534-544. doi: 10.1177/070674370805300808.

5. Derks Y.P.M.J., Westerhof G.J., Bohlmeijer E.T. (2017) A meta-analysis on the association between emotional awareness and borderline personality pathology. Journal of personality disorders, vol. 31, no 3, pp. 362-384. doi: 10.1521/pedi_2016_30_257.

6. Zanarini M., Gunderson J., Marino F. (1989) Childhood experience of borderline patients. Comprehensive psychiatry, vol. 30, no 1, pp. 18-25. doi: 10.1016/0010-440X(89)90114-4.

7. Bolton S., Gunderson J. (1996) Distinguishing borderline personality disorder from bipolar disorder: differential diagnosis and implications [clinical conference]. American Journal of Psychiatry, vol. 153, no 9, pp. 1202-1207. doi: 10.1176/ajp.153.9.1202.

8. Dyck I.R., Phillips K.A. (2001) Patterns of personality pathology in patients with generalized anxiety disorder, panic disorder with and without agoraphobia, and social phobia. Journal of personality disorder, vol. 15, no 1, pp. 60-71. doi: 10.1521/pedi.15.1.60.18643.

9. Arlington V.A. (2013) American Psychiatric Association: diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition. American Psychiatric Association.

10. Benazzi F. (2001) Is 4 days the minimum duration of hypomania in bipolar II disorder? European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, vol. 251, no 1, pp. 32-34. doi: 10.1097/nmd.0b013e3181e08c27.

11. D'Agostino A., Rossi Monti M., Starcevic V. (2019) Psychotic symptoms in borderline personality disorder: an update. Current opinion in psychiatry, vol. 32, no 1, pp. 22-26. doi: 10.1097/YCO.0000000000000462.

12. Napreenko O., Napreenko N. (2017) Depresyvni rozlady pry vzhyvanni alkoholiu zi shkidlyvymy naslidkamy ta pry alkoholnyi zalezhnosti [Depressive disorders when drinking alcohol with harmful effects and alcohol addiction]. Ukrains'kyi visnykpsychonevrologii, vol. 25, no 2 (91), pp. 62-64.

13. Comtois K.A. (1999) Relationship between borderline personality disorder and Axis I diagnosis in severity of depression and anxiety. The Journal of clinical psychiatry, vol. 60, no 11, pp. 752-758.

14. John M. Oldham, M.D., American Psychiatric Association (2010) American Psychiatric Association: practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder.

15. Mishyev V., Gerasymenko A. (2006) Etiopatogenez, klinika i terapiya panicheskih sostoyaniy [Etiopathogenesis, clinic and therapy of panic conditions]. Pshyhichnezdorov'ya, no 2, pp. 19-24.

16. Grambal A., Prasko J., Kamaradova D. (2016) Quality of life in borderline patients comorbid with anxiety spectrum disorders - a cross-sectional study. Patient Preference and Adherence, no 10, pp. 1421-1433. doi: 10.2147/PPA.S108777.

17. Kingdon D.G., Ashcroft K., Bhandari B. (2010) Schizophrenia and borderline personality disorder. The Journal of nervous and mental disease, vol. 198, no 6, pp. 399-403. doi: 10.1097/nmd.0b013e3181e08c27.

18. George A., Soloff P.H. (1986) Schizotypal symptoms in patients with borderline personality disorders. Americanjournal of psychiatry, vol. 143, no 2, pp. 212-215.

19. Bayes A., Parker G., Fletcher K. (2014) Clinical differentiation of bipolar II disorder from borderline personality disorder. Current opinion in psychiatry, vol. 27, no 1, pp. 14-20. doi: 10.1097/YCO.0000000000000021.

20. Sadock B.J., Sadock V.A., Ruiz P. (2015) Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences / clinical psychiatry. Eleventh edition. Published by Lippincott Williams and Wilkins and Wolter Kluwer Health, Philadelphia Indian Reprint. P. 1472.

21. Kingdon D.G., Ashcroft K. (2010) Schizophrenia and Borderline Personality Disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 198, no 6, pp. 399-403. doi: 10.1097/nmd.0b013e3181e08c27.

22. Slotema C.W., Daalman K. (2012) Auditory verbal hallucinations in patients with borderline personality disorder are similar to those in schizophrenia. Psychological Medicine, vol. 42, no 9, pp. 1873-1878. doi: 10.1017/s0033291712000165.

Размещено на Allbest.ru