Психологические факторы формирования суицидального поведения при обсессивно-компульсивном и социальном тревожном расстройстве

Размещено на http://www.allbest.ru

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный университет», г. Барнаул, Россия

ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» НИИ психического здоровья, г. Томск, Россия

ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Томский государственный университет», г. Томск, Россия ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Томск, Россия

Психологические факторы формирования суицидального поведения при обсессивно-компульсивном и социальном тревожном расстройстве

О.А. Сагалакова, О.В. Жирнова, Д.В. Труевцев,

Н.А. Бохан, И.Я. Стоянова, Е.Ю. Брель

В статье представлено описание антивитального и суицидального поведения при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) и социальном тревожном расстройстве (СТР). Анализируются современные работы относительно условий, коморбидных состояний, повышающих риск суицидальности при ОКР и СТР, в том числе транодиагностические особенности, когнитивные и эмоциональные предикторы суицидального поведения (руминации, фокусировка на ошибке, перфекционизм, нарушение регуляции эмоций, алекситимия). Отмечена роль общих когнитивных механизмов и особенностей когнитивного стиля представленных расстройств личности. Исследования показывают, что при СТР часто нарушается социальное взаимодействие, сопровождаемое болезненным чувством принадлежности и переживанием восприятия себя как обузы, что создаёт условие для повышенного риска суицидального поведения. При ОКР отмечается значимость чувства безнадежности и/или беспомощности при возникновении суицидальных мыслей и соответствующего поведения. Обозначена дискуссионная тема относительно депрессивных состояний и их роли в повышении риска самоубийства. Показана значимая прогностическая роль истории попыток самоубийства в контексте вероятности будущего суицидального поведения, что согласуется с отечественной концепцией относительно общих (социодемографических, психиатрических) факторов риска. Cуицидальное поведение рассматривается как динамичный, разворачивающийся во времени процесс, что обуславливает выделение первичных и производных нарушений в структуре психической деятельности. Обсуждается важность разграничений собственно суицидальных мыслей и навязчивых идей, связанных с аутоагрессией. Поднимается вопрос относительно механизмов развития суицидальности: содержание обсессий и навязчивых руминаций, правила вынесения суждений или хронификация кумулятивного напряжения в «психологическом поле»? Рассматриваются представления относительно роли перфекционизма как системы дисфункциональных мыслей и особого когнитивного стиля в формировании самоубийств при изучаемых нарушениях. Показана неодинаковая роль обсессий и компульсий на разных этапах течения ОКР при формировании суицидальности. Импульсивность рассматривается как нейропсихологическая особенность, характеризующая хронификацию патологического состояния и повышающая риск суицидального поведения. Поднимается вопрос по поводу общих и различных условий формирования суицидальности при ОКР и СТР. Использование таких стратегий контроля психической деятельности, как тревога, беспокойство, катастрофизация связано с повышением суицидального риска у лиц с ОКР. Тревожный компонент квалифицируется как дополнительный источник нарастающего напряжения, затрачивающий компенсаторные ресурсы человека при обоих нарушениях. Для СТР характерно нарушение регуляции эмоций в ситуации оценивания, актуализация неопосредованного поведения, направленного на поиск безопасности. Обозначается проблема в направлении комплексной оценки суицидального риска. В русле модели антивитального и суицидального поведения, предложен механизм суицидальности при СТР, ОКР в виде нарастающего кумулятивного напряжения, неадаптивной компульсивной регуляции навязчивостей с явлениями декомпенсации эмоционально-личностной сферы в условиях эволюции иерархии мотивов и кризиса развития. Показано наиболее значимое влияние мыслительного компонента как запускающего механизма развития патологических процессов, компульсий - как фактора инвалидизации и катализатора самоубийств. Эта модель связана с концепцией А.Г. Амбрумовой относительного суицидальности как комплексного феномена. Анализируется перспектива дальнейших исследований, в том числе по такой теме, как приобретение личностного смысла жизнедеятельности в контексте коррекции самоповреждающего поведения.

Ключевые слова: обсессивно-компульсивное расстройство, социальное тревожное расстройство, антивитальное и суицидальное поведение, напряжение в «психологическом поле», руминации, беспокойство, чувство безнадежности, перфекционизм

расстройство тревожный суицидальный компульсивный

PSYCHOLOGICAL FACTORS OF SUICIDAL BEHAVIOR FORMATION IN OBSESSIVE- COMPULSIVE AND SOCIAL ANXIETY DISORDER

О.A. Sagalakova1, O.V. Zhirnova1, D.V. Truevtsev1, N.A. Bokhan2-3-4,

Ya. Stoyanova2,3, E.Yu. Brel3

This article describes the development of life-threatening and suicidal behavior in obsessive-compulsive disorder (OCD) and social anxiety disorder (SAD). Current research on conditions and comorbid states that increase the risk of suicidality in OCD and SAD including the transdiagnostic features and mechanisms of the suicidal behavior formation (ruminations, focus on errors, perfectionism, impaired emotion regulation, alexithymia) are analyzed. The role of gen-eral cognitive mechanisms and cognitive style features in SAD and OCD is revealed. Social interaction in SAD is often disrupted, accompanied by a disturbed belongingness and perceived burdensomeness, which creates the condi¬tions for an increased risk of suicidal behavior. The importance of feelings of hopelessness and / or helplessness in the process of developing suicidal thoughts and appropriate behavior in disorders is noted. The need to comprehensively explain the increase of suicide risk in OCD due to depressive state is signified as a discussion subject. The significant predictive role of the history of suicide attempts in the context of the future suicidal behavior likelihood is shown, which is consistent with the concept regarding common (socio-demographic, psychiatric) risk factors. Suicidal behav-ior is considered as a dynamic, time-unfolding process, which causes distinguishing primary and derivative disturb-ances in the structure of mental activity. It is discussed whether it is important to distinguish between suicidal thoughts and obsessions associated with auto-aggression. The question is raised about the mechanisms of development of sui¬cide in OCD and SAD: what are the content of obsessions and intrusive ruminations, the rules for making judgments, or the chronicity of cumulative stress in the “psychological field”? An opinion is expressed regarding the role of per¬fectionism as a system of maladaptive thoughts and a special cognitive style in the formation of suicides in the studied disorders. The unequal role of obsessions and compulsions at different stages of the course of OCD and the develop¬ment of suicide is shown. Impulsivity is considered as a neuropsychological feature that characterizes the chronicity of a pathological condition and increases the risk of suicidal behavior in OCD. The question is raised about common and different conditions for the suicide in OCD and SAD. The use of worry, anxiety, and catastrophizing strategies for controlling mental activity is associated with an increase in suicide risk in people with OCD. Gloomy anxious rumina¬tions and negative prognosis in SAD are associated with the risk of suicidal behavior. An anxiety component is quali¬fied as an additional source of increasing stress, spending human compensatory resources in both disorders. In SAD, emotion regulation disturbance in the evaluation situation is typical, actualization of unmediated safety behavior is characteristic. The problem in relation to comprehensive evaluation of suicide risk is signified. In accordance with the model of life-threatening and suicidal behavior, the mechanism of suicidality in SAD, OCD in the form of increasing cumulative stress, maladaptive compulsive regulation of intrusions with the phenomena of emotional and personal decompensation is proposed in the context of the motives hierarchy evolution and the developmental crisis. The most significant influence of the thought component as a triggering mechanism for the development of pathological pro¬cesses, compulsions as a factor in the disability of mental state and catalyst for suicide is shown. The model is associ¬ated with the concept of Ambrumova regarding suicidality as a complex phenomenon. The prospect of further research is analyzed, including such a topic as the acquisition of an independent personal meaning in the context of self- injurious behavior by the mechanism of “the shift from the motive to the goal”.

As the comorbidity of psychological syndromes, largely reflect the structural logic of the construction of the leading classifications of diseases, based on the selection of diagnostic criteria. The experience of neurological, genetic, psychological experiments contributes to the determination of the conditional boundaries of the symptomatology of certain mental disorders, which solves the problem of differentiating pathological conditions during diagnostics. So, for example, obsessive- compulsive disorder (ocd) previously included in the group of anxiety disorders, constitutes at the moment an independent category of "obsessive-compulsive and related disorders (ocrd)" in both dsm-v and icd-11. One of the important arguments for such revision was expressed experiencing of not only anxiety, but also of specific feelings such as feelings of “incompleteness”, “correctness”, shame, guilt in ocd [1]. The currently formed group also includes olfactory disorder, trichotillomania, excoriation disorder, tourette's syndrome, and others, which were not previously considered in close proximity to ocd. According to icd-11, the main clinical criteria that unifies these mental syndromes is repetitive unwanted thoughts, images, urges / impulses and associated repetitive (hidden and / or explicit) behavior. Nosological transformations also happened to social anxiety disorder (sad): in icd-11, the classification of the disorder as a type of phobia (social phobia) is replaced by the analysis of the primary anxiety component. These transformations are associated with significant scientific results supported with a significant contribution of neurocognitive, cognitive and metacognitive mechanisms in the formation and maintenance of the disorder. In both disorders (ocd, sad), significant feelings of guilt and shame are noted, as well as a special cognitive style (focusing on error, monitoring errors, rumination1) associated with an increased likelihood of secondary symptoms of depression and suicidal risk.

Keywords: obsessive-compulsive disorder; social anxiety disorder; life-threatening and suicidal behavior; tension in the “psychological field”; ruminations; anxiety; feeling of hopelessness; perfectionis

Основная часть

Современный взгляд на характеристику преморбидных свойств личности, закономерностей развития и поддержания психических расстройств, особенности клинической картины, вероятностный прогноз, а также коморбидность психологических синдромов во многом отражает структурную, основанную на выделении диагностических критериев логику построения ведущих классификаций болезней. Опыт неврологических, генетических, психологических экспериментов способствует определению условных границ симптоматики тех или иных психических нарушений, что решает задачу дифференциации патологических состояний при постановке диагноза. Так, например, обсессивно - компульсивное расстройство (ОКР), ранее входящее в группу тревожных расстройств, на данный момент в DSM-V и МКБ-11 составляет самостоятельную рубрику «Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства (ОСКО)». Одним из важных аргументов такого пересмотра явилось выраженное переживание при ОКР не только тревоги, но и специфических чувств - чувства «незавершённости», «правильности», стыда, вины [1]. В актуально сформированную группу также входят обонятельное расстройство, трихотилломания, экскориационное расстройство, синдром Туретта и др., которые ранее не рассматривались в непосредственной близости с ОКР. По МКБ-11 основной клинический признак объединения психических синдромов - повторяющиеся нежелательные мысли, образы, побуждения / импульсы и связанное с ними повторяющееся (скрытое и/или явное) поведение. Нозологические трансформации касаются и социального тревожного расстройства (СТР): в МКБ-11 на смену отнесения расстройства к видам фобий (социальная фобия) приходит анализ первичного тревожного компонента. Данные трансформации связаны со значимыми научными результатами, показавшими весомый вклад нейрокогнитивных, когнитивных и метакогнитивных механизмов в формировании и поддержание расстройства. При обоих расстройствах (ОКР, СТР) значимыми переживаниями отмечаются чувство вины и стыда, а также особый когнитивный стиль (фокусировка на ошибке, мониторинг ошибки, руминации1), связанный с повышенной вероятностью формирования вторичных симптомов депрессии и суицидальном риском.

ОКР характеризуется выраженными нарушениями в сфере социального взаимодействия, профессиональной деятельности человека, имеет хроническое течение, нередко приводящее к инвалидизации [2]. На фоне распространённости данного синдрома у 1,5-3,5% населения [3] частота попыток суицида при ОКР достигает 14,6%. Таким образом, риск суицидального поведения при ОКР сопоставим с аналогичным риском при других тяжелых психических расстройствах, например, таких как депрессия и шизофрения, и более высок, чем при посттравматическом стрессовом расстройстве или расстройстве употребления алкоголя [4]. Как при ОКР, так и СТР страдает качество жизни, включённость в систему привычных для ментальности видов деятельности. В течение жизни при СТР попытки суицида совершаются в 12-15% случаев [5, 6], до 35% пациентов имеют суицидальные мысли [7]. В рамках Интерперсональной модели суицида [8] К.А. АМШ:е и соавт. [9] это объясняют тем, что при СТР часто нарушается социальное взаимодействие, сопровождаемое нарушенным чувством принадлежности и переживанием восприятия себя как обузы. Вкупе с приобретённой в течение жизни способностью к самоубийству (снижение страха смерти, толерантность к боли), часто сопряженной с наличием попыток суицида в прошлом, данные особенности выступают весомым риск - фактором суицидального поведения при СТР.

Несмотря на современные доказательные данные, исторически считалось, что пациенты с ОКР имеют низкий риск совершения попыток суицида [10]. Обозначенные противоречивые результаты относительно связи между ОКР и попытками самоубийства объяснялись тем, что для пациентов с данным синдромом характерна тенденция регулировать свои агрессивные импульсы, избегать ситуации в высокой вероятностью причинения вреда, ущерба, фиксировать и контролировать суицидальные мысли и соответствующее поведение, особенно при наличии сопутствующих расстройств [11].

П.Б. Зотов и Е.Б. Любов выделяют общие (социодемографические, психиатрические) факторы риска суицидального поведения, среди которых суицидальная попытка в прошлом наряду с историей самоубийства в семье выступают самым важным прогностическим фактором суицида [12]. В. DeП'Osso и соавт. [13] отмечают, что более высокие показатели риска суицида наблюдаются у пациентов с ОКР, имеющих опыт предыдущих госпитализаций, особенно по поводу суицидальных попыток, в то же время Ь. РетаМе2-Ст2 и соавт. (2017), Б. Уе11о80 и соавт. (2016) обнаружили, что наличие мыслей о самоубийстве почти удваивает риск попытки суицида в катамнезе [14, 15]. Отечественные авторы так же отмечают, что прошлая попытка самоубийства является важным фактором её повторения в будущем: «переступивший черту однажды...» [16].

Согласно концепции А.Г. Амбрумовой (1980), суицидальное поведение - следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта [17]. И.А. Кудрявцев (2013) осмысляет самоубийство как тяжелейший результат нарушения социальной адаптации человека, выраженное влияние на закономерности формирования которого имеют общие смысловые образования личности, регулирующие решение «задачи на смысл» исходя из высших ценностей и конкретных мотивов суицидального поведения [18]. Научное психологическое общество при изучении проблемы суицидальности опирается на системный анализ сложного опосредованного взаимодействия ряда переменных, лежащих в основе самоубийств. Так, в концепциях суицидальности [19, 20] негативный жизненный опыт, социально-демографические условия, эмоционально - личностные особенности составляют важнейшие факторы формирования суицидального поведения.

Учёными активно обсуждается вопрос относительно факторов, условий, коморбидных состояний, повышающих риск суицидальности при ОКР и тревожных расстройствах. Однако метаанализ существующих работ показывает фрагментарность психологических исследований относительно выявления механизмов данного поведения; большинство работ концентрируется на изучении производных процессов, связанных с антивитальной направленностью личности и суицидальностью, при этом квалификация первичных нарушений оказывается вне поля исследования [21]. Наряду с этим историческая близость ОКР и тревожных расстройств, вероятно, может ответить на вопросы, касаемые не только обнаружения качественных различий процессов синдромообразования данных нарушений, но и общих механизмов развития и поддержания патологических процессов, в частности, суицидального поведения. В работах показаны общие когнитивные механизмы суицидальных намерений и поведения, характерные при навязчивых мыслях и социальной тревоге, связанные с особым типом когнитивного стиля, когнитивным синдромом внимания. Навязчивый характер угрюмого обдумывания, «нагнетения» («glooming»), руминаций, а также склонность к мониторингу ошибки / несоответствия, самофокусировке внимания, - формирует условие для нарастания напряжения в психической деятельности и невозможности переключения, его своевременной «разрядки». Вторичные попытки прерывания и контроля циклически замкнутой фазы навязчивого размышления по механизму патологического круга лишь усиливают тревожное обдумывание, происходит аккумуляция напряжения в психике. Руминации выступают трансдиагностическим механизмом формирования суицидальных идеаций и поведения при связанных с тревогой расстройствах, характеризуют фиксированность на неприятном опыте или переживаниях (неуспех), а также причинах и последствиях этого опыта. Руминации по поводу негативного опыта вторично вызывают дистресс в связи с безуспешными попытками произвольно блокировать повторяющиеся помимо воли мысли.

Роль алекситимического пространства в формировании депрессивных и суицидальных проявлений.

В последние годы, изучая вклад психологических особенностей в формирование расстройств тревожнодепрессивного спектра, исследователи обращаются к проблеме алекситимии, связанной с нарушением способности к распознаванию и словесному обозначению эмоций. Большинство из них рассматривают алекситимию как совокупность признаков, характеризующих особый психический склад индивидов, создающий предрасположенность к заболеваниям психосоматической специфичности [22, 23]. Следует отметить, что данный феномен связывается с широким кругом психических нарушений (депрессии, вторичные психосоматические расстройства при хронических заболеваниях).

Большинство проводимых исследований предусматривало сравнение групп алекситимичных и неалекситимичных пациентов. Наблюдали несколько большую распространённость СТР, ОКР и соматоформных расстройств среди стационарных алекситимических пациентов, а также более высокую частоту панических расстройств [24]. Алекситимию рассматривают как системное компенсаторно-адаптивное образование, проявляющее себя на интрапсихическом, поведенческом и соматическом уровнях психической активности человека. На интрапсихическом уровне при насыщенности тревожного состояния различными негативными переживаниями, либо субъективной интерпретации внешних событий как негативных, угрожающих, а также общем дефиците эмоционального опыта, алекситимия может выступать в качестве фактора риска суицидального поведения [25].

В дальнейшем представлен теоретико - методологический анализ актуальных подходов и эмпирических исследований относительно механизмов формирования антивитального и суицидального поведения (АВСП) при СТР и ОКР.

Чувство безнадёжности как депрессивный компонент и развитие АВСП при ОКР: объяснительная концепция или опосредующий феномен?

Показатели распространённости сопутствующих психических заболеваний у лиц с ОКР поразительно высоки (до 80%), считаются одним из наиболее важных факторов инвалидизации при данном синдроме [26], так как взаимовлияние коморбидных синдромов связано со значительным повышением риска негативных последствий во всех сферах деятельности человека [27, 28]. Кроме того, жизнь с ОКР может восприниматься и осознаваться перманентно задающей повышенные требования к человеку, значительно затрачивающей его ресурсы, что связано с переживанием тревоги, развитием депрессии и суицидального поведения [29].

Наиболее коморбидным и отягощающим синдромом при ОКР выступает депрессия (от 12% до 70%) [30], при этом в МКБ-11 отмечается возможность и важность одновременной диагностики депрессивного состояния и ОКР как психических расстройств, которым требуется различное лечение; большинство исследователей согласны с данными, что одна треть пациентов с ОКР имеют одновременно депрессивное состояние на момент обследования [31]. J. Angst и соавт. [32] высказывается мнение, что люди с ОКР не получают достаточную им социальную поддержку, окружающие часто оценивают их состояние как не требующее особого внимания, что влияет на развитие безнадёжности и беспомощности как предикторов формирования депрессии. Доказано, что сочетанность депрессии и ОКР связана с хронификацией и выраженностью ОК- симптоматики, значительными трудностями в выполнении людьми разных видов деятельностей, интенсивностью чувства безнадежности и/или беспомощности и АВСП [29].

Исследователи отмечают, что 6,4% пациентов с ОКР сообщают о суицидальных мыслях в течение последнего месяца, 26,9% - в течение жизни имеют данный опыт; попытки самоубийства обнаруживаются у 9% пациентов. Однако некоторые авторы высказываются за более высокие показатели встречаемости суицидального поведения пациентов с ОКР - до 20% [33, 34]. В рассматриваемых исследованиях у людей с ОКР чувство безнадёжности, депрессивное состояние, представление о себе как о беспомощном, неспособном противостоять стрессовым ситуациям осмысляется как предиктор развития АВСП. Вместе с тем P. Kamath и соавт. (2017) отмечают, что история попыток самоубийства присутствует у 27% пациентов с ОКР, а депрессию и безнадёжность эти авторы рассматривают как отчасти необходимое, но всё же недостаточное условие совершения самоубийства. Это обуславливает концентрацию внимания ученых на поиске специфических факторов динамики суицидальности у пациентов с ОКР в противовес концептуальным объяснениям АВСП депрессивными переживаниями [35].

Является ли присутствие сопутствующего психического заболевания, в частности депрессии, феноменом, исчерпывающе объясняющим повышенный уровень самоубийств? С одной стороны, отмечается дефицит экспериментально-психологических исследований, объясняющих опосредующую связь между ОКР и суицидальностью, с другой, перспективное применение медиаторного анализа для выявления и дальнейшего изучения потенциальной роли депрессии и других сопутствующих заболеваний при ОКР может ответить на вопрос относительно формирования АВСП у таких пациентов. Нам представляется целесообразным рассматривать чувство безнадёжности, мысли о себе как о беспомощном, неспособном адаптироваться в условиях болезни как производные нарушения, новообразования в системе убеждений пациента, признаки накопленного «напряжения» в условиях болезни, как единицы, составляющие цепь опосредующих звеньев между собственно механизмом развития суицидальности при ОКР и попытками самоубийства.

Вклад навязчивостей в развитие АВСП.

Существует иная точка зрения в рассматриваемой проблеме - значимость качественных особенностей ОКР и отдельных симптомов в развитии суицидальности. Установлено, что общая тяжесть симптомов ОКР имеет значительный вклад в формирование клинической картины суицидального поведения, но некоторые исследователи приводят данные, что этот вклад становится второстепенным, а наиболее значимое влияние на становление патологического процесса оказывают сопутствующие ОКР психические расстройства [36]. Однако E. Hollander и соавт. обнаружили, что высокая вероятность попыток самоубийства при ОКР наблюдается как при наличии коморбидных заболеваний, так и без них [37].

Обнаружено, что навязчивые мысли (обсессии) значимо связаны с суицидальностью по сравнению с навязчивыми действиями (компульсиями), причём отдельные исследователи предполагают, что тяжелые навязчивые идеи могут рассматриваться как первичное нарушение психики, ведущее к формированию АВСП [35]. В зависимости от того, какие свойства обсессий как мыслительного компонента при ОКР ставятся во главу угла: форма построения обсессивных умозаключений (если ..., то), смысловое насыщение навязчивых идей, динамика навязчивых мыслей и действий, перманентное переживание психологического напряжения и его кумуляция по поводу интрузий - условно можно 'Интрузия (позднелатинское іпіітею - внедрение, от лат. тПтНо - вталкивать) - навязчивое повторное переживание события, сопровождающееся образами, мыслями, переживаниями; субъективное ощущение деструктивного вторжения во внутренний мир. Например, и. мысли при ОКР - навязчивые мысли, воспринимающиеся как собственные, однако субъективно неприятные и/или неприемлемые, вызывающие чувство дискомфорта и побуждение избавиться от них (контролировать, блокировать). Контроль и попытки "не думать" вторгающиеся мысли часто приводят к обратному эффекту - их усилению. выделить несколько когнитивных моделей относительно вклада обсессий в развитие АВСП.

При СТР навязчивые руминации, негативные постситуативные или пред-ситуативные интрузивные образы и мысли часто связаны с недавними или предстоящими социальными взаимодействиями и предполагаемыми последствиями. Отмечается, что выраженность руминативного цикла приводит к перегрузке психической деятельности, невозможность переключиться может провоцировать нарушение сна и качество бодрствования [38, 39]. Это по механизму патологического цикла лишь усиливает напряжение и перегрузку психической системы, и может провоцировать риски суицидального поведения. Угрюмые («grooming») руминации при социальной тревоге, исходя из работ I. Orue и соавт. (2014), выступают опосредующим фактором, объясняющим связь между когнитивными неадаптивными схемами при СТР и симптомами депрессии, антивитальной настроенности [40].

Тематическое содержание обсессий и АВСП при ОКР.

Многие исследования направлены на изучение содержания обсессий в отношении развития суицидального поведения; именно специфика тематической представленности навязчивых идей, по мнению некоторых авторов, выступают тем опосредующим звеном, объясняющим формирование при ОКР АВСП. Работы показывают повышенную распространённость риска суицида у людей с симптомами чистоты и загрязнения (57%), религиозными (45%) и сексуальными (33%) навязчивыми идеями, навязчивыми ритуалами (31%) и др., такие как потребность прикоснуться к чему-либо и что-то сказать / спросить (26%) [30]. В отдельных исследованиях [38, 41] получены данные, подтверждающие гипотезу о том, что навязчивые идеи насилия играют особую роль в развитии суицидальности при ОКР помимо влияния депрессивных симптомов. Отмечается связь формирования суицидальных мыслей у пациентов с ОКР не только с депрессивными симптомами, возрастом, детскими нарушениями и симптомами тревоги, но также с обсессиями симметрии, порядка, навязчивыми идеями по поводу сексуальности, религии.

V. Balci и L. Sevincok (2010) подчеркивают роль агрессивных навязчивых идей наряду с наличием депрессии, безнадёжности и общей тяжести симптоматики ОКР как значимых факторов рецидива переживания суицидальных мыслей у пациентов с ОКР [42]. Наряду с этим, показана парадоксальная связь между переживанием гнева и суицидальностью: так, стресс, с одной стороны, повышает риск насильственного агрессивного поведения, с другой стороны, уменьшает риск тяжелых суицидальных действий [43]. Следовательно, противоречивые данные обостряют вопрос дальнейшего изучения в данном направлении и обозначают самостоятельную проблему опосредования насильственных навязчивых идей в контексте агрессивного и суицидального поведения [44]. Вместе с тем, на этом фоне открывается другая научная тема относительно редких, производящих общественный резонанс ситуаций: самоубийств, совершённых после убийства, или «расширенных самоубийств», которые А.В. Голенков определяет как постгомицидные самоубийства [45]. В исследовании S. Flynn и соавт. (2009) обнаружена распространённость тревожных, панических и обсессивно-компульсивных расстройств у лиц, совершающих «расширенные самоубийства» [46].

Перфекционизм как система дисфункциональных убеждений и АВСП. I. Kim и соавт. (2016) указывают, что такие психологические феномены, как алекситимия и перфекционизм, могут способствовать развитию высокого риска суицидальности у пациентов с ОКР и СТР, что осмысляется как завышенные требования к себе, фиксация на собственных ошибках, особый когнитивный стиль по построению отношения к себе, другим людям и миру в целом на фоне неспособности вербально опосредовать свои переживания или дисфункционального убеждения о том, что вербализация психологического состояния является косвенным доказательством некомпетентности человека [47]. Перфекционизм является фактором риска развития и собственно ОКР. Однако озабоченность оценками других и высокие стандарты в столь же выраженной мере характерны и при СТР, являясь отправным пунктом формирования «safety behavior» в модели D. Clark (поведение, направленное на поиск безопасности).

Продуктом осмысления зарубежного опыта операционализации конструкта «перфекционизм» в русле отечественной психологической школы служит трехфакторная модель данного феномена, разработанная Н.Г. Гаранян, А.Б. Холмогоровой, Т.Ю. Юдеевой (2018) (озабоченность оценками со стороны других людей при неблагоприятных сравнениях себя с ними; высокие стандарты и требования к себе; негативное селектирование и фиксация на собственном несовершенстве), служащая значимым диагностическим инструментом, направленным на изучение перфекционизма также со стороны особенностей межличностных взаимодействий [48].

Смысловое образование «перфекционизм» отражает не только систему тематических дисфункциональных убеждений, но и особые искажённые правила вынесения суждений о себе, других людях и мире в целом (я должен, иначе...; если я допущу ошибку, то это свидетельство моей некомпетентности; недопустимо несовершенное поведение на публике). Изучение перфекционизма как сложного психологического конструкта является перспективным в плане объяснения общих механизмов ОКР и СТР, что открывает новые возможности понимания предикторов, сопутствующих условием, определяющих повышенный риск АВСП у пациентов с ОКР [49].

Многие существующие исследования показывают, психологический дистресс у людей с преобладанием в мотивационно-ценностной сфере перфекционистских убеждений положительно коррелирует с беспокойством и руминациями [50, 51, 52], которые играют значимую роль в процессе формирования и динамики АВСП при различных психических заболеваниях.

Импульсивность как нейрокогнитивная особенность и АВСП. На фоне рассмотрения обсессий как центрального фактора развития АВСП при рассматриваемом расстройстве, влияние обсессии и компульсий на разных стадиях течения ОКР различно. Считается, что запускающим механизмом развития ОКР является именно мыслительный компонент, вместе с тем по мере патологизации состояния всё большую роль начинают играть компульсии как результат дисфункциональной адаптации личности к обсессиям, при этом поведенческий компонент особо связан с тяжестью симптоматики и инвалидизацией человека. На основе того факта, что системное взаимоотношение мыслительных и поведенческих компонентов при ОКР неодинаково, в ранних версиях МКБ выделялся такой подтип ОКР, при котором пациенты не сообщают о наличии компульсий. В МКБ-11 подтипы ОКР были удалены, так как в динамическом изучении большинство пациентов переживали как обсессии, так и компульсии, вместе с тем типология ОКР никак не влияет на прогноз лечения [1].

Группа исследователей во главе с А^. О^юк (2017) обнаруживают на поздних этапах течения ОКР такую нейрокогнитивную особенность пациентов, как компульсивность. В результате сравнения характеристик клинических картин при ОКР и синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) было показано, что пациенты, имеющие одновременно ОКР и СДВГ, характеризуются более ранним началом развития ОКР с выраженными симптомами, также у них выявлена высокая вероятность сопутствующих психических расстройств и совершения попыток самоубийства. Импульсивность, являющаяся качественным свойством как ОКР, так и СДВГ, по мнению А^. О^юк и соавт., выступает той нейрокогнитивной особенностью, обуславливающей тяжесть общей симптоматики и развитие суицидальных мыслей, особенно суицидальных действий [53]. Отмечается, что пациенты с ОКР предпринимают попытки контролировать в своём поведении импульсивных проявлений, а по мере декомпенсации механизмов регулирования и опосредования эмоциональных и поведенческих компонентов нарастающее напряжение может находить своё выражение в импульсивных действиях.

Нарушение регуляции эмоций в ситуациях оценивания при СТР вызывает неопосредованную тенденцию к избеганию участия в целом ряде ситуаций перфоманса или поведению, направленному на поиск безопасности (более широкий паттерн поведенческих стратегий, применяемых к конкретной ситуации). Такое поведение закрепляется в опыте и актуализируется в стрессе в значительной мере автоматически, часто связано с убеждённостью о необходимости контролировать внешние признаки тревоги и предупреждать осуждение другими. Наряду с выраженными социальными мотивами (в признании, одобрении и принятии) такое поведение приводит к негативным последствиям, в том числе срыву реализации значимых мотивов личности.

Руминации и беспокойство как трансдиагностические механизмы при тревожных расстройствах и ОКР в формировании и поддержании АВСП.

Отдельную веху в изучении взаимосвязи и вероятностных механизмов развития суицидальности у пациентов с ОКР составляет рассмотрение при данном психическом заболевании сопутствующего тревожного расстройства. До недавнего времени ОКР осмыслялось в рамках тревожных расстройств, однако на фоне сфокусированности на поиске синдромальных различий выделяется фундаментальная проблема выявления общих закономерностей протекания психической деятельности как при ОКР, так и при тревожных расстройствах при сравнении с нормой. Решение обозначенного вопроса может дать знания об основополагающих законах развития АВСП при заболеваниях, одним из центральных условий формирования и поддержания которых является тревожный компонент.

Распространённость коморбидных тревожных расстройств у пациентов с ОКР составляет 25-75%. При этом наличие сопутствующих депрессивных и тревожных симптомов, значительная выраженность навязчивых идей связаны с повышением риска самоубийства при ОКР [30]. Показано, что тревожные расстройства (в том числе и ОКР) значимо связаны с наличием суицидальных мыслей и соответствующего поведения [54, 55]. С другой стороны, проведённый в А. Kanwar и соавт. систематический обзор взаимосвязи между тревожными расстройствами и суицидальностью не обнаруживает доказательств того, что у пациентов с ОКР высока вероятность попыток самоубийства [56].

K.J.D. Allen и соавт. (2016) обнаружили, что люди с ОКР, подверженные высокому риску суицида, в основном используют беспокойство в качестве стратегии контроля собственных мыслей, направленной на будущие события; для таких людей характерно не только фиксирование на навязчивых неприемлемых идеях и поведенческих паттернах, но также необходимость контролировать, по возможности, все обстоятельства жизнедеятельности, избегать дискомфорта, «перестраховываться», что влияет на формирование устойчивой фрустрирующей ситуации, неспособности расслабиться. Исследователи пришли к выводу, что использование беспокойства в качестве средства контроля суицидальных мыслей положительно коррелирует с повышенным риском самоубийства у лиц, имеющих историю попыток суицида [57]. В качестве важных факторов развития суицидальности у пациентов с ОКР группой ученых во главе с D. Katz (2018) рассматривается не только беспокойство как энергозатратная стратегия совладания с навязчивыми идеями, но и катастрофизация в отношении оценки внешних потенциальных угроз, возможного причинения ущерба и собственных мыслей и поведения. По их мнению, навязчивые идеи становятся особо тягостными, неприемлемыми в результате когнитивной катастрофизации, а возникающее в результате психологическое состояние в виде устойчивого состояния готовности, мониторинга угроз может, в конечном счёте, привести к повышению суицидального риска [58].

Excessive reassurance seeking (ERS) рассматривается как ключевой фактор поддержания тревожного компонента при психических расстройствах [59, 60], который заключается в «интрузивном получении от других людей информации о безопасности, угрожающем объекте, ситуации или межличностных характеристиках, несмотря на то, что люди уже обладают данной информацией» [61] с целью редукции переживания тревоги. Предполагается, что ERS играет важную роль в хронификации напряжения при расстройствах тревожного спектра, включая социальное тревожное расстройство (СТР) [62] и ОКР [60]. Рассмотрение общего закона протекания психической деятельности при СТР и ОКР в виде руминативного стиля мышления целесообразно на основании психологических экспериментов, подтверждающих заинтересованность озабоченности относительно потенциальных угроз в ситуации в противовес роли самооценки в развитии как СТР [59], так и ОК-симптоматики [63].

В дополнение к размышлениям о стратегии «беспокойство» некоторые патологические паттерны мышления, характерные для ОКР и тревожных расстройств, укладываются в концепт repetitive negative thinking: пост-ситуативные и пре-ситуативные руминации, связанные с аккумуляцией и невозможностью внешней реализации аффекта, самофокусировка на ошибках как отражение пристрастности внимания. Одним из выявленных факторов риска развития АВСП, который обратил на себя внимание, является руминация. Согласно теории S. Nolen-Hoeksema (1991), руминации представляют собой периодическое и пассивное фокусирование на симптомах дистресса и на возможных причинах и последствиях этих симптомов, и, в отличие от беспокойства, направлены на фиксацию прошлых событий [64]. Важно отметить, что руминативное мышление определяется не содержанием мысли, а скорее свойством навязчивости и фиксированности мысли, которое не приводит к активному продуктивному решению проблем [65]. K.C. Law и R.P. Tucker [66] предполагают, что такой стиль мышления увеличивает чувство интрузивности и безнадёжности, что может способствовать рассмотрению самоубийства в качестве потенциального выхода их ситуации дистресса и переходу от мыслей о суициде к попыткам самоубийства посредством десенсибилизации воспринимаемой тяжести переживания руминаций.

Одним из способов регулирования интенсивности своих эмоций, отвлечения от стрессовых воздействий в контексте эмоциональных дисрегуляций выступает несуицидальное самоповреждающее поведение (НССП) [67, 68]. Исследования показывают, что НССП не даёт ожидаемого результата в избегании негативного аффекта [69]. Наряду с этим данная дезадаптивная стратегия регуляции собственного состояния высоко коррелирует с попытками самоубийства [70]. НССП, например, у пациентов с ОКР может выступать в качестве компульсивного ритуала по преодолению навязчивых переживаний. Однако в рамках культурно - деятельностной методологии по механизму «сдвига мотива на цель» возможно приобретение личностного смысла аутоагрессивного поведения, что также считается значимым условием риска перехода к крайней точке суицидального поведения: попытке самоубийства.

Модель АВСП: распространение опыта изучения СТР на рассмотрение ОК-симптоматики.

Наличие отчасти противоречивых данных в рассматриваемой теме, «белые пятна» относительно предикторов развития патологического процесса, мозаичность картины формирования АВСП при ОКР обуславливают сложность системного обобщения методологически разрозненных исследований в изучаемой проблеме, что создает трудности оценки возможности совершения пациентом с ОКР попытки суицида.

На основе вышеизложенных условий, факторов риска развития АВСП при ОКР в контексте общих с тревожными расстройствами, в частности СТР, особенностей и законов осуществления психической деятельности рассмотрим вероятностную структуру развития АВСП при ОКР, базирующуюся на модели антивитального и суицидального поведения в контексте СТР, разрабатываемой в трудах О.А. Сагалаковой, Д.В. Труевцева, И.Я. Стояновой [71, 72, 73]. Исследователи рассматривают трансформацию антивитального поведения как средство разрядки напряжения в антивитальную модель поведения, которая характеризуется как цель, даже мотив снятия тягостного напряжения в «психологическом поле личности». Исходя из принципов их концепции, механизмом суицидального поведения при ОКР, скорее, является нарастающее «неразряжаемое динамическое напряжение» на основе неэффективной компульсивной регуляции обсессивных компонентов в системе психической деятельности (ригидный дисфункциональный характер регуляции и контроля, руминации, беспокойство) вместе с явлениями декомпенсации эмоционально-личностной сферы (перфекционизм, переживание стыда, тревоги, чувства безнадёжности, незавершённости, чувство относительно симметрии / порядка) в условиях эволюции иерархии мотивов (соподчинение сфер жизни относительно удовлетворению потребности - противостоянию навязчивым идеям, чаще посредством неадаптивных ритуалов) и в болезни как кризиса развития. Наряду с прочими производными нарушениями, решающим, в конечном счёте, выступает «сдвиг мотива на цель» в контексте возникновения личностного смысла собственно антивитальных и суицидальных действий.

Вышеизложенная модель согласуется с представлениями А.Г. Амбрумовой (1986) о рассмотрении суицидального поведения как комплексного новообразования в сложной системе психической деятельности [74]. Ситуация потери контроля над своим поведением в виде нарастающей по мере патологизации и хронификации импульсивности как нейропсихологической особенности, вероятно, выступает катализатором развития антивитального и суицидального поведения при ОКР и / или пусковым механизмом, «последней каплей» в сложной системе регуляции психической деятельности в условиях болезни.

Заключение

Таким образом, проблема изучения закономерностей протекания психической деятельности при ОКР, обуславливающих развитие АВСП, остаётся экспериментально нерешённой, требующей не только специальных развернутых исследований, но и верных постановок гипотез. В данной теме остаются как противоречивые данные, так и многочисленные вопросы без исчерпывающих ответов, что особенно подчеркивает важность не только выделения самостоятельного синдромного статуса данного расстройства, но и концентрации на общих механизмах с тревожными нарушениями. Фрагментарность и узконаправленность результатов исследований потенциально преодолимы в контексте интегративного методологически выверенного подхода к квалификации получаемых эмпирических данных. Перспективно изучение особенностей руминативного мышления и беспокойства как значимых феноменов, заинтересованных в развитии АВСП при ОКР и СТР. Роль мониторинга потенциальной угрозы и важность интерперсональных отношений в становлении и поддержании ОК-симптоматики и СТР открывают возможности экспериментального исследования общих закономерностей по формированию и поддержанию не только АВСП, но и других патологических процессов. Проблема суицидального поведения как дисфункциональной стратегии «совладания» с эмоциональным напряжением формулирует самостоятельную проблему относительно «случайных» самоубийств, а также обуславливает осмысление «сдвига мотива на цель» и перестройки смысловой иерархии мотивов как фундаментальных законов функционирования психики как в норме, так и при психических заболеваниях.

Литература / References

1. Reed G.M., First M.B., Kogan C.S., et al. Innovations and changes in the ICD-11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Psychiatry. 2019; 18 (1): 3-19.

2. Crino R., Slade T., Andrews G. The changing prevalence and severity of obsessive-compulsive disorder criteria from DSM-III to DSM-IV. Am J Psychiatry. 2005; 162 (5): 876-882.

3. Ruscio A.M., Stein D.J., Chiu W.T., et al. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry. 2010; 15 (1): 53-63.

4. Williams M., Chapman L., Simms J., et al. Cross-cultural phenomenology of obsessive-compulsive disorder. The Wiley handbook of obsessive-compulsive disorder across the lifespan. In J. Abramowitz, D. McKay, E. Storch (Eds.). Hoboken, NJ: Wiley, 2017. 56-74.

5. Thibodeau M.A., Welch P.G., Sareen J., et al. Anxiety disorders are independently associated with suicide ideation and attempts: Propensity score matching in two epidemiological samples. Depress Anxiety. 2013; 30 (10): 947-954.

6. Cougle J.R., Keough M.E., Riccardi C.J., et al. Anxiety disorders and suicidality in the national comorbidity survey-replication. J Psychiatr Res. 2009; 43 (9): 825-829.

7. Olfson M., Guardino M., Struening E., et al. Barriers to the treatment of social anxiety. Am J Psychiatry. 2000; 157 (4): 521527.

8. Joiner T. Why people die by suicide. Cambridge, MA, US: Harvard University Press, 2005. 288.

9. Arditte K.A., Morabito D.M., Shaw A.M., et al. Interpersonal risk for suicide in social anxiety: The roles of shame and depression. Psychiatry Research. 2016; 239: 139-144.

10. Torres A.R., Ramos-Cerqueira A.T., Ferrao Y.A., et al. Suicidality in obsessive-compulsive disorder: prevalence and relation to symptom dimensions and comorbid conditions. J Clin Psychiatry. 2011; 72 (1): 17-26.

11. Karno M., Golding J.M., Sorenson S.B., et al. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Arch Gen Psychiatry. 1988; 45 (12): 1094-1099.

12. Зотов П.Б., Любов Е.Б. Суицидальное поведение при соматических и неврологических болезнях. Тюменский медицинский журнал. 2017; 19 (1): 3-24. [Zotov P.B., Lyubov E.B. Suicidal behavior in the medical patients. Tyumen Medical Journal 2017; 19 (1): 3-24.] (In Russ)

13. Dell'Osso B., Benatti B., Arici C., et al. Prevalence of suicide attempt and clinical characteristics of suicide attempters with obsessive-compulsive disorder: a report from the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS). CNS Spectr. 2018; 23 (1): 1-8.

14. Fernandez-Cruz L., Rydell M., Runeson B., et al. Suicide in obsessive-compulsive disorder: a population-based study of 36788 Swedish patients. Mol Psychiatry. 2017; 22 (11): 16261632.

15. Velloso F., Piccinato C., Ferrao Y., et al. The suicidality continuum in a large sample of obsessive-compulsive disorder (OCD) patients. Eur Psychiatry. 2016; 38: 1-7.

16. Любов Е.Б., Зотов П.Б. Диагностика суицидального поведения и оценка степени суицидального риска. Сообщение I. Суицидология. 2018; 9 (1): 23-35. [Lyubov E.B., Zotov P.B. Diagnostics of suicidal behavior and suicide risk evaluation. Report I. Suicidology. 2018; 9 (1): 23-35.] (In Russ)

17. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения. Методические рекомендации. М., 1980. 58. [Ambrumova A.G., Tikhonenko V.A. Diagnosis of suicidal behavior. Methodical recommendation. M., 1980. 58.] (In Russ)

18. Кудрявцев И.А. Смысловая типология суицидов. Суицидология. 2013; 2 (11): 3-7. [Kudryavtsev J.A. Semantic typology of suicides. Suicidology. 2013; 2 (11): 3-7.] (In Russ)

19. Wasserman D. (Ed.) Suicide. An unnecessary death. Martin Dunitz, London, 2001. 287.

20. Selby E.A., Anestis M.D., Bender T.W., et al. Overcoming the fear of lethal injury: Evaluating suicidal behavior in the military through the lens of the Interpersonal - Psychological Theory of Suicide. Clin Psychol Rev. 2010; 30 (3): 298-307.

21. Angelakis I., Gooding P., Tarrier N., et al. Suicidality in obsess sive compulsive disorder (OCD): A systematic review and metaanalysis. Clin Psychol Rev. 2015; 39: 1-15. Aaron R.V., Fisher E.A., de la Vega R., et al. Alexithymia in individuals with chronic pain and its relation to pain intensity, physical interference, depression, and anxiety: A systematic review and meta-analysis. Pain. 2019; 160 (5): 994-1006.

22. Panayiotou G., Leonidou C., Constantinou E., et al. Do alexithymic individuals avoid their feelings? Experiential avoidance mediates the association between alexithymia, psychosomatic, and depressive symptoms in a community and a clinical sample. Compr Psychiatry. 2015; 56:206-216.

23. Брель Е.Ю., Стоянова И.Я. Феномен алекситимии в клинико