Преднамеренные самопорезы с суицидальной и несуицидальной целью в клинической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г. Тюмень, Россия

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

«Тюменский индустриальный университет»

ПРЕДНАМЕРЕННЫЕ САМОПОРЕЗЫ С СУИЦИДАЛЬНОЙ И НЕСУИЦИДАЛЬНОЙ ЦЕЛЬЮ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Е.Г. Скрябин, П.Б. Зотов,

М.А. Аксельров, И.А. Трошина,

Л.И. Рейхерт, Ю.А. Петрова, А.Г. Бухна

г. Тюмень



Abstract

INTENTIONAL SUICIDAL AND NON-SUICIDAL SELF-CUTTING IN CLINICAL PRACTICE

E.G. Skryabin, P.B. Zotov, M.A. Akselrov, I.A. Troshina, L.I. Reikhert, Yu.A. Petrova, A.G. Buhna

Regional clinical hospital № 2, Tyumen, Russia Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia Tyumen industrial University, Tyumen, Russia

Self-inflicted cuts are a common form of injury in the population, most of which do not require medical intervention. However, direct external damage to the skin and soft tissues is not always accidental. Cuts to one's own body can also be committed intentionally, both with and without suicidal motives. The aim of this research was to study the main characteristics of persons who committed deliberate self-cuts with and without suicidal motive based on an analysis of literature data and using authors' own clinical experience. Results: In Russia, the share of self-injuries in the structure of suicide methods in individual regions ranges from 0.7 to 8.3%. Among suicide attempters this indicator is significantly higher reaching 54.5% for men and 38.5% for women. The frequency of cuts among those died by suicide and attempted suicide is at least 10 times different. Among those admitted to the hospital after a suicidal attempt, the proportion of those committed self-cuts can reach 34-44%. The highest rates of self-cut prevalence are associated with intentional non-suicidal injuries (NSSI) and are most often recorded during adolescence: in Russia it is about 17%, in European countries and the USA it ranges from 17.1 to 46.5%. Females predominate. Self-cutting is characterized by repeated repetition, including over a long period. More often self-cutting is done without suicidal motive, but their presence dramatically increases the risk of dying from suicide within the coming year (for adolescents it exceeds the average more than 30 times). In those seeking medical help, forearm cuts of various depths in the area of superficial veins prevail. Lesions of the non-dominant hand prevail (94.5%), more often multiple (78.6%). Every fifth person (19.1%) has scars from cuts inflicted earlier. Up to 40% of cuts are made in places hidden from outside view, and are usually associated with previous self-harm. Risk factors for deliberate self-harm are similar in many ways to other forms of NSSI: female, adolescence or young age, emotional disturbances, low self-esteem, anxiety and impul- sivity, sexual, emotional and physical abuse, deliberate self-harm committed by friends, single-parent family, deliberate self-harm in a family, and additionally for adults - living in the city, no fixed place of residence. Alcohol is detected in only 16-22% of victims, but its use is associated with more severe cut wounds and significantly increases the risk of suicide. With self-cuts, medical attention is usually limited to the surgical component, but surgeons are often unable to assess patients' suicidal intentions based on the characteristics of the wound. Therefore, it is important that they initiate a psychiatric consultation. In working with this contingent, a multidisciplinary approach is proposed, which includes four stages: 1. Initial assessment. 2. Psychological interview. 3. Surgical aid. 4. Rehabilitation. The authors cite observations from their own clinical practice as illustrations. It is concluded that it is necessary to increase the level of training of medical personnel in the field of suicidology and deviant behavior, as well as to organize specialized databases for registration and registration of cases of self-injury (registers).

Key words: self-cutting, self-harm, non-suicidal self-harm, deviant behavior, suicide, suicidal behavior, clinical observations of self-cutting, Tyumen, Western Siberia



Аннотация

Нанесение себе порезов - распространённый в популяции вид травм, значительная часть которых не требует медицинского вмешательства. Однако прямое внешнее повреждение кожи и мягких тканей не всегда носит случайный характер. Порезы собственного тела так же могут быть совершены преднамеренно, в том числе по суицидальным мотивам или без них. Целью настоящего исследования было изучение основных характеристик лиц, совершивших умышленные самопорезы по суицидальным и несуицидальным мотивам, на основе анализа данных литературы с привлечением собственного клинического опыта. Результаты: В России доля самопорезов в структуре способов самоубийства по отдельным регионам составляет от 0,7 до 8,3%. Среди попыток суицида этот показатель значительно выше - до 54,5% у мужчин и 38,5% - у женщин. Частота порезов среди погибших и совершивших попытки различается как минимум в 10 раз. Среди поступающих в стационар после суицидальной попытки доля самопорезов может достигать 34-44%. Самые высокие показатели распространённости самопорезов связаны с умышленными несуицидальными повреждениями (НССП), и наиболее часто регистрируются у подростков: в России - около 17%, в европейских странах и США - от 17,1 до 46,5%. Преобладают женщины. Самопорезам свойственно неоднократное повторение, в том числе в течение длительного периода. Чаще совершаются по несуицидальным мотивам, но их наличие резко увеличивает риск погибнуть от самоубийств в течение последующего года (у подростков - более чем в 30 раз). У обращающихся за медицинской помощью преобладают различной глубины порезы предплечий в области поверхностных вен. Преобладают поражения недоминантной руки (94,5%), чаще (78,6%) множественные. У каждого пятого (19,1%) обнаруживаются рубцы от порезов, нанесённых себе ранее. До 40% порезов делается в скрытом от внешних взглядов местах, и обычно ассоциированы с предыдущим самоповреждением. Факторы риска преднамеренных самопорезов во многом схожи с другими формами НССП: женский пол, подростковый или молодой возраст, эмоциональные нарушения, низкая самооценка, тревожность и импульсивность, сексуальное, эмоциональное и физическое насилие, преднамеренные самоповреждения со стороны друзей, неполная семья, умышленное причинение себе вреда в семье, у взрослых - дополнительно - проживание в городе, отсутствие фиксированного места жительства. Алкоголь выявляется лишь у 16-22% пострадавших, но его употребление ассоциируется с более тяжелыми резанными ранами и значительно повышает суицидальный риск. При самопорезах медицинская помощь обычно ограничивается хирургическим компонентом, но хирурги часто не могут оценить суицидальные намерения пациентов, основываясь на характеристиках раны. Поэтому важно, чтобы они инициировали психиатрическую консультацию. В работе с данным контингентом предлагается мультидисциплинарный подход, включающий четыре этапа: 1. Первичная оценка. 2. Психологическое интервью. 3. Хирургическое пособие. 4. Реабилитация. Авторами в качестве иллюстраций приводятся наблюдения из собственной клинической практики. В заключении делается вывод о необходимости повышения уровня подготовки медицинского персонала в области суицидологии и девиантного поведения, а также организации профильных баз регистрации и учёта случаев самоповреждений (регистров).

Ключевые слова: самопорезы, самоповреждения, несуицидальные самоповреждения, девиантное поведение, суицид, суицидальное поведение, клинические наблюдения самопорезов, Тюмень, Западная Сибирь



Основная часть

умышленный самопорез суицидальный риск

Нанесение себе порезов - достаточно распространённый в популяции вид травм, получаемых при реализации бытовой или производственной деятельности, значительная часть которых излечиваются самостоятельно, без каких-либо значимых последствий для пострадавшего, и не требует медицинского вмешательства. Однако прямое внешнее повреждение кожи и мягких тканей тела не всегда носит случайный характер. Порезы собственного тела так же могут быть совершены преднамеренно, в том числе по суицидальным мотивам или без них [1]. Последнее рассматривается в литературе как умышленное несуицидальное самоповреждение [2, 3].

В клинической практике при обращении за медицинской помощью человека с самопорезами выявление преднамеренного характера повреждений имеет важное значение с целью возможного предупреждения повторных аутоагрессивных действий и/или самоубийства.

Целью настоящего исследования было изучение основных характеристик лиц, совершивших умышленные самопорезы по суицидальным и несуицидальным мотивам, на основе анализа данных литературы с привлечением собственного клинического опыта.

Распространённость.

В России доля самопорезов и проникающих ранений в структуре способов самоубийства относительно невелика и по отдельным регионам составляет от 0,7 до 8,3% [4, 5, 6, 7]. Среди попыток суицида этот показатель значительно выше - до 54,5% у мужчин и 38,5% - у женщин [8]. Частота порезов среди погибших и совершивших попытки различается как минимум в 10 раз [9]. Среди поступающих в стационар после суицидальной попытки доля самопорезов может достигать 34-44% [10, 11, 12].

В США частота проникающих ран и повреждений при самоубийстве значительно выше, и согласно данным различных исследований [13, 14, 15, 16] составляет - от 23 до 39%, следуя за показателями применения огнестрельного оружия, направленного против себя.

Самые высокие показатели распространённости са- мопорезов связаны с умышленными несуицидальными повреждениями (НССП) [17, 18].

НССП регистрируются во всех возрастных группах как среди мужчин, так и женщин, но не с одинаковой частотой в разных странах. В Англии (2013 г.) наибольшая доля самоповреждений отмечена в возрастной группе 40-49 лет (30%) у мужчин и 19-29 лет (28%) у женщин [19]. В Северной Ирландии пик самоповреждений среди мужчин приходится на возраст 20-24 года (809 на 100000), среди женщин - на возраст 15-19 лет (837 на 100000). Риск повторения выше у пациентов в возрастной категории 35-44 лет [20].

Таблица 1 / Table 1

Распространённость несуицидальных самоповреждений у подростков разных стран, в %

The prevalence of non-suicidal self-harm in adolescents from different countries, %

Страна / Country	%
	М / Male	Ж / Female
Норвегия / Norway [25]	3,1	10,2
Ирландия / Ireland [26]	4,3	13,9
Венгрии / Hungary [27]	7-17
Россия / Russia [24]	16,9
Гонконг / Hong Kong [28]	13,4	19,7
Англия / England [29]	9,1	25,6
Китай / China [30]	23,2

В структуре самоповреждений ведущее место занимают порезы кожи и мягких тканей (табл. 2).



Таблица 2 / Table 2

Доля самопорезов в структуре несуицидальных самоповреждений, в %

The share of self-cut in the structure of NSSI, %

Страна / Country	%
США (общая популяция) USA (general population) [31]	20
Австралия /Australia [32]	59,2
Россия / Russia [24]	65
Ирландия / Ireland [26]	66
Англия / England [29, 33]	73,5-89
Норвегия / Norway [25]	74,1
США (в племени белых горных Апачей) USA (white mountain Apache tribes) [34]	98

Тем не менее, наиболее часто самоповреждения регистрируются у подростков (табл. 1), с началом заболевания в возрасте 10-14 лет [3, 21]. В отдельных европейских государствах распространённость НССП среди учащихся колеблется от 17,1 до 38,6% [22] и даже 46,5% [3]. Наиболее высокие показатели присутствуют в Эстонии, Франции, Германия и Израиле. Низкий уровень отмечен в Венгрии, Ирландии, Италии и др. [22]. У студентов университетов частота НССП может достигать 38,9%, у взрослых колеблется от 4 до 24% [3, 23]. Метаанализ [17], включающий, сообщения о самоповрежде- нии у 597548 участников из 41 страны показал, что

Пол и возраст.

Среди совершающих самопорезы преобладают лица женского пола (до 80%), подросткового или молодого возраста [35, 36, 37]. Но согласно публикуемым данным, в отдельных странах эти тенденции прослеживаются не всегда. Так, в Ирландии, напротив, преобладают мужчины (соотношение М: Ж - 1: 0,6) [38]. Подобная ситуация присутствует в Непале [1]. В Южной Корее среди пациентов отделения неотложной помощи с порезами вен, женщины - 63,5%, при среднем возрасте - 34,42 года (мужчины - 50,0 лет) [39]. В России, как и во многих странах мира, порезы доминируют среди преднамеренных самоповреждений [40]. Чаще это так же подростки и молодые люди, преимущественно лица женского пола [24, 41, 42, 43].

Таким образом, в характеристиках половозрастного состава этого контингента могут присутствовать значительные различия. Данные, полученные при анкетном опросе, указывая на высокую распространённость в популяции, не всегда согласуются с медицинской статистикой. Это позволяет сделать вывод о том, что преднамеренное самоповреждение является широко распространённой, но часто скрытой проблемой [35].

Можно предположить, что среди других факторов на эти показатели могут влиять в том числе обращаемость и тяжесть повреждения. Исследования показывают, что после нанесения самопорезов за медицинской помощью обращаются лишь 6-15% пострадавших [25, 26, 35], но этот показатель выше (30,1%), когда самоповреждение осуществляется с желанием умереть [29]. Большинство после совершения аутоагрессивного акта обращаются за консультацией к друзьям и знакомым [32, 44]. Поэтому значительная часть пострадавших не попадает в медицинские отчёты. В стационар поступают, как правило, с ранами, требующими хирургической обработки и/или более серьёзными, в том числе сочетанными повреждениями (чаще более тяжелые раны наносят мужчины) [39]. Это согласуется с результатами K. Haw- ton и соавт. [45], отметивших, что в Англии в период 1976-1998 гг. среди лиц, совершивших самопорезы, в больницах общего профиля преобладали мужчины, холостые, не работающие, и это не совпадает с традиционным взглядом о преобладании женщин.

Повторность самопорезов.

Подозрение или прямые признаки умышленного са- моповреждения всегда требуют оценки ситуации на возможность их повторения, а также связи с суицидальным поведением. Это должно обязательно учитываться при определении индивидуальной тактики ведения пациента. Исследования свидетельствуют о том, что большинство НССП имеют склонность к неоднократному повторению, регистрируясь с частотой от 5,7 [46] до 28% [47, 48]. При этом совокупные риски повтора наиболее высоки в первый год [49], нередко выше в первые 3 месяца, а при неразрешении ситуации могут сохраняться в течение нескольких лет: во второй год - 7,8%, в четвертый - 9,5% [46].

Самопорезы занимают лидирующее положение среди всех способов НССП по риску повторных ранений. Он выше (1,38) при нанесении незначительных ран, и несколько ниже при тяжелых - 1,25 [52]. Риск повторного повреждения значительно возрастает по мере увеличения числа предыдущих эпизодов самопорезов [51].

Самопорезы и суицидальное поведение.

Важным клиническим фактом является то, что даже в случае доказанного отсутствия суицидальных идей при текущем повреждении, сам факт нанесения раны значительно повышает риск погибнуть от суицида в будущем [29, 53]. При этом самопорезы как метод самоповрежде- ния несёт в себе больший риск самоубийства (и повторения), чем другие способы НССП, в том числе самоотравление [47]. По мере увеличения частоты самоповрежде- ний возрастает и суицидальный риск [29]. У подростков, совершивших умышленное самоповреждение, риск погибнуть от самоубийств в течение последующего года более чем в 30 раз выше, чем ожидаемая смертность в общей популяции [54]. В Тайвани этот показатель составляет примерно 75-кратное увеличение, стандартизированное по возрасту и полу [46]. Некоторые авторы по отдельным контингентам приводят 400-кратное увеличение рисков [55]. И эти риски сохраняются достаточно длительный период: в течение 9 лет, последующих после повреждения; около 7% лиц, совершивших НССП, погибают от самоубийства [46].

О тесной связи этих двух состояний так же свидетельствуют данные анамнеза: при ретроспективном анализе самоубийств случаи преднамеренного нанесения самопорезов выявляются у 33% погибших женщин и 7% мужчин [56]. При этом реализованный способ суицида не обязательно представляет собой повторение самопо- резов, и может отличаться [47].

Во многих случаях самопорезы и суицидальное поведение сосуществуют [57]. Самоповреждение, с одной стороны, может выступать как фактор риска суицида, с другой - может быть его непосредственным предвестником или началом реализуемой попытки. Для более объективного понимания ситуации при общении с каждым пациентом требуется как минимум беседа и целенаправленный опрос со сбором анамнеза. С целью дифференцирования состояний важен анализ мотивов и наличие покушений в прошлом. В недавних исследования [53] было показано, что среди поступающих с умышленными порезами запястья суицидальные намерения присутствуют у каждого пятого (21,3%) пострадавшего.

Мотивы самопорезов и НССП.

Наиболее часто мотивы НССП связаны с регуляцией внутреннего состояния, желанием облегчения от тяжёлых мыслей или чувств, регуляцией эмоций. Среди возможных вариантов - самонаказание, анти-самоубийство, анти-диссоциация [17, 35, 41, 58]. НССП также используется для утверждения межличностных границ, поиска ощущений и влияния на других, привлечение внимания [21, 25, 27], получения помощи от других людей, в том числе терапевтов. Служит для выражения эмоций символическим образом [55]. Значимыми факторами риска является отношение к своему телу / чувства, включая образ тела [59].

Точные механизмы, которые заставляют намеренные самоповреждения приводить к снижению чувства негативного эффекта, остаются неясными. Благодаря своему участию в регуляции боли и эмоций эндогенная опиоидная система была предложена для опосредования эффектов регуляции аффекта НССП. Предполагается, что (1) лица, участвующие в НССП, имеют более низкие исходные уровни эндогенных опиоидов, (2) НССП высвобождает эндогенные опиоиды и (3) опиоиды, высвобождаемые во время НССП, регулируют аффект [60]. Это согласуется и с клиническими данными - большинство (74-82%) пострадавших отмечают, что в результате самоповреждающего поведения они испытывают облегчение [61].

В случае нанесения самопорезов с суицидальной целью, напротив, доминирующим мотивом является желание умереть. Одним из вариантов такой мотивации так же является желание узнать любит ли их кто-то [58].

Так же отмечается, что отношения между само- повреждением и самоубийством часто достаточно парадоксальны. НССП на ранних этапах может выступать как фактор защиты от самоубийства. Поведение, связанное с нанесением себе увечий, можно определить как ослабленную форму самоубийства. НССП может играть роль антисуицидального акта, позволяя пациентам выйти из своей диссоциации и почувствовать, что они снова живут. Риск самоубийства не будет возрастать до тех пор, пока членовредительство приносит ожидаемое облегчение [55]. Тем не менее большинство авторов рассматривают членовредительство как фактор риска завершённого самоубийства [33, 47, 62, 63 и др.]. Повторяющиеся самоповреждения могут усилить дисфорию, которая будет устранена только суицидальными действиями. Самоубийцы, пытающиеся нанести себе увечья, могут подвергаться большему риску самоубийства по нескольким причинам: они испытывают большее чувство депрессии и безнадёжности, они более агрессивны и проявляют большую эмоциональную нестабильность, они недооценивают летальность своего суицидального поведения и, наконец, их беспокоят суицидальные мысли в течение более длительных и более частых периодов времени [55].

Локализация и характер ран.

У обращающихся за медицинской помощью преобладают различной глубины порезы рук [64], преимущественно предплечий в области поверхностных вен. Преобладают поражения недоминантной руки (94,5%) [65]. До 32% порезов наносятся на другие части тела - в области шеи, передней грудной стенки, иногда - нижних конечностей [64, 66, 67]. Проникающие травмы шеи имеют относительно низкую частоту. Тем не менее, анатомические проблемы, а также вероятность поражения сосудов и дыхательных путей делают их одним из самых смертельных типов травм [68].

У подростков до 95% случаев порезы локализуются на предплечьях, чаще в области средней трети (75,5%) левого предплечья (79,8%). Преобладают (78,6%) множественные порезы, у 6,8% располагаются на обеих руках. Глубокие раны присутствуют у 4,5% обращающихся за помощью. При осмотре пострадавших у каждого пятого (19,1%) обнаруживаются рубцы от порезов, нанесённых себе ранее [69].

Расположение разрезов - в открытой видимой для других или, напротив, в скрытой зоне может быть связано с отдельными клиническими характеристиками и психологическими факторами. До 40% порезов делается в скрытом от внешних взглядов местах. Эти случаи чаще ассоциированы с предыдущим самоповреждением, преднамеренностью и большим риском повторения его в последующем, текущим психиатрическим лечением. Чаще эти лица не получают психосоциальной оценки, и реже направляются в психиатрическую службу из отделения неотложной помощи [70].

Большинство пациентов, поступающих в стационар с резанными ранами рук, имеют отличные или хорошие функциональные результаты [53]. Поверхностные раны характерны для пациентов с опытом предыдущих умышленных ранений. Более глубокие и серьёзные повреждениями встречаются реже. Они ассоциированы с: 1) мужским полом; 2) более молодым возрастом; 3) множественными повреждениями; 4) использованием для са- мопорезов любых острых предметов, оказавшихся под рукой [72]; 5) употреблением алкоголя или наркотиков; 6) наличием диагностированного психического расстройства [73].

Количество и тяжесть ранений при порезах рук статистически не различаются между суицидальными и несуицидальными самоповреждениями. Поэтому хирурги часто не могут оценить суицидальные намерения пациентов, основываясь только на характеристиках раны [74]. Тем не менее, показано, что около 20% глубоких травм запястья вызваны попытками самоубийства. Суицидальные попытки с глубокими ранениями с большей вероятностью вовлекают срединный нерв, лучевую артерию, сгибатель запястья, особенно на недоминантной руке, но с меньшей вероятностью вовлекают локтевую артерию и нерв на доминирующей руке. Продольная ориентация разреза при суицидальных глубоких травмах запястья связана с большим количеством повреждений лучевой артерии, но меньшим количеством повреждений сухожилий и нервов [65]. Количество порезов и тяжесть повреждений зависят от многих факторов, включая глубину эмоциональных нарушений, импульсивность, используемое средство и др.

В качестве средств повреждений используются ножи и лезвия (часто - подростки), реже - осколки стекла или другие острые или тупые предметы [66, 69, 74, 75]. При использовании ножа повреждения могут наноситься путём порезов и/или нанесения колотых проникающих ранений [76]. При сочетающихся колото- и резанных ранах риск гибели резко возрастает, особенно при проникающих ранениях в зонах жизненноважных органов [77, 78].

Факторы риска преднамеренных самопорезов во многом схожи с другими формами несуицидальных са- моповреждений: женский пол, подростковый или молодой возраст, эмоциональные нарушения, низкая самооценка, тревожность и импульсивность, сексуальное, эмоциональное и физическое насилие, преднамеренные самоповреждения со стороны друзей, неполная семья, умышленное причинение себе вреда в семье [25, 30, 44], у взрослых - дополнительно - проживание в городе [20], отсутствие фиксированного места жительства, совершение самоповреждения с 9 часов утра до 5 часов вечера, без употребления алкоголя [46, 79, 80].

Психические нарушения и эмоциональные расстройства - наиболее частый признак, ассоциирующийся с НССП в целом, и, самопорезами в частности - 45-88% [27, 41, 81]. Наиболее часто выявляются депрессивные (34-63%) и тревожные (37%) расстройства, у четверти - расстройства адаптации. Так же широко распространены пограничные расстройства личности и пищевого поведения (15%) [3, 18, 31, 82].

Характерологические особенности в сочетании с психическими нарушениями нередко отражаются и в особенностях наносимых себе повреждений. Так, в группе лиц с доминированием истерических черт порезы запястья чаще рассматриваются как выражение бессознательного намерения искать сочувствия к себе у других людей. В группе депрессии, резать запястья может быть формой предварительной репетиции самоубийства. В группе с поведенческими расстройствами главными мотивами перерезания запястий являются внутренние конфликты в подростковом возрасте или разногласия с родителями [83].

О большем суицидальном риске при самопорезах может свидетельствовать преимущественно депрессивный характер нарушений [29, 72, 83].

Роль алкоголя при самопорезах неоднозначна. При совершении самоповреждений алкоголь не самый частый признак - выявляется у 16-22% пострадавших [31, 34]. Но употребление алкоголя нередко ассоциируется с более тяжелыми резанными ранами при умышленных самопорезах [72], и значительно повышает суицидальный риск [53]. Поэтому наличие алкогольного опьянения у пациента должно рассматриваться как фактор повышенной суицидальной готовности.

Самопорезы и Интернет.

В настоящее время Интернет - неотъемлемая часть жизни большинства населения всех возрастов, источник получения и передачи информации, в том числе связанной с НССП [84]. Об использовании Интернета, и ассоциированной с самоубийством / самоповреждением информации указывают не менее 70% лиц с суицидальным поведением [85, 86]. Доступный в сети видеоматериал о самоповреждениях может потенцировать это поведение посредством регулярного просмотра, и часто положительно воспринимается зрителями [23], облегчает поиск сверстников, реализующих НССП, так как для самопоре- зов характерно наличие друзей, которые также совершают самоповреждения [87]. Отмечается, что Интернет поощряет или даже вызывает такие действия, как само- порезы через механизмы психологического заражения [88], и служит одной из причин значительного распространения данных форм девиантного поведения и дальнейшего увеличения числа в популяции [89]. В качестве одной из наиболее важных причин обращения к Сети может выступать и поддержка сверстников как центральный компонент онлайн-взаимодействий при само- повреждениях [88]. С этих позиций при выявлении са- мопорезов необходимым условием работы является анализ характера обращения пострадавшего к информации в Интернете и возможность её использования для определения индивидуального суицидального риска.

Оказание помощи и профилактика.

При самопорезах медицинская помощь чаще включает хирургический компонент, реже привлекаются специалисты в области психического здоровья, несмотря на ведущее место психических нарушения среди основных причин и механизмов развития этих форм девиантного поведения. Данные исследований так же свидетельствуют о том, что большинство пациентов с самопорезами не получают никакой психиатрической помощи и не обращаются за ней [17, 32, 71]. Эта ситуация характерна и для многих погибших от самоубийства [86, 90, 91].

В работе с данным контингентом предлагается мультидисциплинарный подход, включающий четыре этапа: 1. Первичная оценка. 2. Психологическое интервью. 3. Хирургическое пособие. 4. Реабилитация [53].

Хирурги часто не могут оценить суицидальные намерения пациентов, основываясь на характеристиках раны. Поэтому важно, чтобы хирурги, лечащие этих пациентов, инициировали психиатрическую консультацию [71, 73]. Привлечение специалиста в области психического здоровья так же требуется и в случае выявления необъяснимых ран, шрамов на руках или на других частях тела, особенно у подростков [64]. Так как суицидологический скрининг имеет важное значение не только среди контингента с объективно видимыми просуици- дальными факторами. Показано, что среди подростков, обратившихся за неотложной помощью по другим причинам, при целенаправленном обследовании у 16% выявляется повышенный риск самоубийства. Из них почти половина (46%) сообщают о наличии суицидальных мыслей и попыток, 10% указывают на попытки в анамнезе, 42% - об актуальных суицидальных мыслях, а 27% о злоупотреблении алкоголем и депрессии. В этой связи целенаправленный скрининг на повышенный риск самоубийства рекомендуется начинать в отделениях неотложной помощи [91]. Помимо оценки истории само- повреждения, времени между первой и последующей умышленной травмой, так же предлагается оценивать основные психосоциальные характеристики пациентов [51]. Такой подход позволит не только своевременно оказать психологическую помощь в период пребывания в стационаре, но и способствовать дальнейшему динамическому наблюдению пострадавшего, с проведением необходимых медицинских и реабилитационных мер психосоциальной поддержки.

Методы профилактики рецидивов НССП различны, но не все подтверждают свою достаточную эффективность, особенно в случае самопорезов. Так, например, в Англии, вводимые комплексные меры профилактики способствовали в 2000-2007 гг. заметному снижению числа самоповреждений, но это касалось преимущественно только самоотравлений, при минимальном уменьшении количества самопорезов, на фоне увеличивающего числа других самоповреждений (повешение, прыжки, связанные с дорожным движением) [92]. Более значительное снижение самоотравлений связывается с ограничениями доступности основных средств покушений (ограничение продаж парацетамола в общей торговой сети, более жёсткий контроль рецептурного отпуска лекарств и др.) [93, 94, 95]. В случае самопорезов подобные ограничительные меры невозможны, что указывает на необходимость поиска других направлений профилактики.

Собственный клинический опыт авторов основан на многолетней практике помощи пациентам, обращающимся в приёмное отделение ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» (г. Тюмень). Количество обращений в стационар в течение нескольких последних лет относительно стабильное, и в среднем составляет 204 случая в год (табл. 3).

Таблица 3 / Table 3

Количество обращений с самопорезами в ОКБ №2 (г. Тюмень) в 2016-2019 гг. (дети и взрослые)

The number of applications with self-tapping screws in RCH № 2 (Tyumen) in 2016-2019 (children and adults)

Год / Year	Количество обращений Number of admissions
2016	220
2017	197
2018	195
2019	205
Средний / Mean	204,25

Опыт работы и анализ клинического материала свидетельствует о том, что среди обращающихся за медицинской помощью с самопорезами, доля лиц с суицидальным поведением в разные годы составляет 66-73%. Это отличается от данных, приводимых в литературе. Среди причин можно выделить, на наш взгляд, три наиболее значимые:

1. Привлечение психиатра для осмотра пострадавших производится не во всех случаях (чаще связано с режимом работы приёмного отделения, особенно в случаях обработки незначительных ран и последующего отказа пациента от госпитализации).

2. Отсутствие системы дифференцированного учёта повреждений по суицидальным и несуицидальным мотивам.

3. Недостаточная профессиональная подготовка врачей, в том числе хирургов, среднего медицинского персонала в области диагностики и дифференциальной диагностики суицидального поведения и НССП.

Можно предположить наличие аналогичных ситуаций и в других лечебных учреждениях. По всем трём отмеченным пунктам решение проблемы вполне посильно для большинства отечественных стационаров, оказывающих помощь данному контингенту. Поэтому при достаточном акцентировании внимания руководства клиник в данном направлении можно ожидать улучшения ситуации [96].

В заключении обсуждения темы самопорезов приведём несколько наблюдений из собственной практики с их кратким описанием.

Рис. 1 Изолированная резаная рана передней поверхности левого предплечья в верхней трети. «Классические» признаки самопорезов, характерные для НССП подростков: недоминантная рука, поверхностная рана в нижней трети предплечья. Настоящее повреждение оценено как несуицидальное самоповреждение. В области лучезапястного сустава так же имеется «тату» Fig. 1. An isolated incision wound on the anterior surface of the left forearm in the upper third. "Classic" signs of selfcuts, characteristic of adolescents' NSSI: non-dominant hand, superficial wound in the lower third of the forearm. The present damage is assessed as non-suicidal self-harm. There is also a "tattoo" in the area of the wrist joint

Рис. 2 Изолированная резаная рана передней поверхности левого предплечья в верхней трети. Присутствуют рубцы от предыдущих повреждений, распространенные по всему предплечью. Настоящее повреждение оценено как несуицидальное самоповреждение Fig. 2. An isolated incision wound on the anterior surface of the left forearm in the upper third. There are present scars from previous injuries throughout the forearm. The present damage is assessed as non-suicidal self-harm

Рис. 3 Изолированная резаная рана передней поверхности левого предплечья в верхней трети (недоминантная рука). Присутствуют рубцы от предыдущих повреждений. Настоящее повреждение оценено как несуицидальное самоповреждение

Fig. 3. An isolated incision wound on the anterior surface of the left forearm in the upper third (non-dominant arm). There are present scars from previous injuries. The present damage is assessed as non-suicidal self-harm

Описание случая: со слов юноши С., 17 лет (рис. 3), «свежую» рану он получил случайно, во время прогулки с собакой, когда та дернула резко поводок, и он упал, не удержавшись на ногах, поранив при этом левое предплечье об торчащую из снега арматуру. На вопрос врача, как можно так поранить руку на улице в декабре, через зимнюю одежду, пациент ничего не ответил. Также он не ответил на вопрос травматолога о происхождении рубцов в области левого предплечья, расположенных дистальнее раны, подвергнутой первичной хирургической обработке. После оказания медицинской помощи пациент быстро покинул лечебное учреждение, не дождавшись приезда врачей психиатрической бригады.

Рис. 4 Изолированная резаная рана передней поверхности левого предплечья в нижней трети (недоминантная рука). Присутствуют рубцы от предыдущих повреждений. Текущий эпизод - точно оценить невозможно, пациент не помнит (рубцов - более 30). Fig. 4. An isolated incision wound on the anterior surface of the left forearm in the lower third (non-dominant hand) There are present scars from previous injuries. The current episode is impossible to accurately assess, the patient does not remember (there are more than 30 scars)

Рис. 5 Множественные резаные раны передней поверхности левого предплечья (недоминантная рука). Единовременно нанесено более 50 ран различной глубины с повреждением кожи и подкожно-жировой клетчатки. Настоящее повреждение оценено как суицидальная попытка Fig. 5. Multiple cut wounds on the anterior surface of the left forearm (non-dominant hand). More than 50 wounds of various depths were inflicted at a time with damage to the skin and subcutaneous fat

Рис. 6 Глубокая рваная рана левого лучезапястного сустава, тыльной поверхности левой кисти с повреждением сухожилий разгибателей пальцев (недоминантная рука). Текущий эпизод самопорезов - первый. Использован кухонный нож. Настоящее повреждение оценено как суицидальная попытка. Fig. 6. Deep laceration of the left wrist joint, dorsum of the left hand with damage to the extensor tendons of the fingers (non-dominant hand). The current episode of self-cutting is the first one with a kitchen knife used. The present injury was assessed as a suicide attempt

Рис. 7 Резаная рана и рубцы передней поверхности левого предплечья у пациентки К. (16 лет), совершившей суицидальную попытку путём падения с 6 этажа. Повреждена недоминантная рука, раны и рубцы разной степени давности

Fig. 7. A cut wound and scars of the anterior surface of the left forearm of a female patient K. (16 years old), who made a suicidal attempt by falling off from the 6th floor. The non-dominant hand is damaged, there are wounds and scars from various periods of time



Рис. 8 КТ позвоночника пациентки К. (16 лет), совершившей суицидальную попытку путём падения с 6 этажа. Выявлены множественные переломы позвонков с деформацией позвоночного канала

Fig. 8. A CT scan of the spine of a female patient K. (16 years old), who made a suicidal attempt by falling off from the 6th floor. There are revealed multiple vertebral fractures with deformation of the spinal canal

Описание случая (рис. 7, 8):

Пациента К. 16 лет. Доставлена в стационар бригадой «Скорой помощи» с места падения в бессознательном состоянии. Со слов медицинских работников, прибывших на место трагедии, девушка, закрывшись в комнате, совершила прыжок из окна квартиры на шестом этаже. При осмотре на внутренней поверхности левого предплечья выявлены поверхностные порезы различной степени давности (самые свежие, судя по ране, нанесены около десяти дней назад). При проведении клинико-лучевого исследования, были диагностированы переломы костей левого предплечья, грудины, Thiv грудного, Li, Lu, L_v поясничных позвонков с деформацией позвоночного канала, черепно-мозговая травма. Кожные покровы правой (доминантной) руки, и другие участки кожи тела без признаков предыдущих ранений (к моменту завершения написания статьи пациентка находится на аппарате искусственной вентиляции легких, контакту недоступна).



Заключение

Самопорезы - наиболее частая форма умышленных повреждений, характеризуются высокой склонностью к неоднократному повторению, могут совершаться по несуицидальным и суицидальным мотивам. При значительной распространении в популяции, преимущественно среди подростков и лиц женского пола, только небольшая часть этой категории пострадавших обращается за медицинской помощью, часто ограниченной лишь оказанием хирургического пособия. Между тем, данная форма девиантного поведения ассоциируется с высоким суицидальным риском в будущем или является текущим этапом его реализации. Поэтому в клинической практике при обращении за медицинской помощью человека с самопорезами выявление преднамеренного характера повреждений и суицидальных мотивов имеет важное значение для проведения индивидуальных мер суицидальной превенции как в период пребывания в стационаре, так и на последующих этапах наблюдения. В качестве приоритетных задач совершенствования работы хирургического стационара с лицами, совершающими самопорезы, могут быть отмечены: повышение уровня подготовки специалистов (врачи и средний медицинский персонал) в области суицидологии и девиантного поведения, организация профильных баз регистрации и учёта случаев самоповреждений (регистров).



Литература / Reference

1. Rabi S., Sulochana J., Pawan S. Self-inflicted Cut Injury as Common Method of Deliberate Self Harm: A Retrospective Study from Nepal. Indian J Psychol Med. 2017 Sep-Oct; 39 (5): 579583. DOI: 10.4103/IJPSYM. IJPS YM_43 8_16

2. Hamza C.A., Stewart S.L., Willoughby T. Examining the link between nonsuicidal self-injury and suicidal behavior: a review of the literature and an integrated model. Clin Psychol Rev. 2012 Aug; 32 (6): 482-495. DOi: 10.1016/j.cpr.2012.05.003

3. Cipriano A., Cella S., Cotrufo P. Nonsuicidal Self-injury: A Systematic Review. Front Psychol. 2017 Nov 8; 8: 1946. DOI: 10.3389/fpsyg.2017.01946

4. Зыков В.В., Юрков С.А., Зорин С.Л. Способы совершения самоубийств в Кировской области / В сб.: Общество. Наука. Инновации (НПК-2019). Сборник статей XIX Всероссийской научно-практической конференции: в 4-х томах. 2019. С. 185190. [Zykov V.V., Yurkov S.A., Zorin S.L. Ways of committing suicide in the Kirov region / In sat.: Society. The science. Innovation (NPC-2019). Collection of articles of the XIX all-Russian scientific and practical conference: in 4 volumes. 2019. Pp. 185190.] (In Russ)

5. Зотов П.Б., Бузик О.Ж., Уманский М.С., Хохлов М.С., Зотова Е.П. Способы завершённых суицидов: сравнительный аспект. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2018; 3 (100): 62-66. [Zotov P.B., Buzik O.Zh., Umansky M.S., Khokhlov M.S., Zotova E.P. Methods of completed suicides: a comparative aspect. Siberian Bulletin of psychiatry and narcology. 2018; 3 (100): 62-66.] (In Russ)

6. Миронец Е.Н., Петров Г.П. Медико-статистический анализ завершенных суицидов в Чувашской республике за 19921996 гг. Проблемы экспертизы в медицине. 2001; 1 (3): 30-32. [Mironets E.N., Petrov G.P. Medical and statistical analysis of completed suicides in the Chuvash Republic for 1992-1996. Problems of expertise in medicine. 2001; 1 (3): 30-32.] (In Russ)

7. Торкунов П.А., Положий Б.С., Рыбакина А.В., Рагозина Н.П., Литус С.Н., Шабанов П.Д., Земляной А.В. Анализ суицидальной активности жителей Псковской области и факторов, влияющих на её динамику. Девиантология. 2020; 4 (1): 33-44. [Torkunov P.A., Polozhy B.S., Rybakina A.V., Ragozina N.P., Litus S.N., Shabanov P.D., Zemlyanoy A.V. Analysis of suicidal activity of Pskov region residents and factors affecting its dynamics. Deviant Behavior (Russia). 2020; 4 (1): 33-44.] (In Russ) DOI: 10.32878/devi.20-4-01(6)-33-44

8. Чубина С.А., Антипова Н.М., Куликов А.Н. Клиникоэпидемиологический анализ суицидального поведения в тульской области. Мат. XVI Съезда психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы". Тула, Москва: ООО «Альта Астра», 2015. С. 922. [Chubina S.A., Antipova N.M., Kulikov A.N. Clinical and epidemiological analysis of suicidal behavior in the Tula region. Mat. XVI Congress of psychiatrists of Russia. All-Russian scientific and practical conference with international participation "Psychiatry at the stages of reform: problems and prospects". Tula, Moscow: Alta Astra LLC, 2015. P. 922.] (In Russ)

9. Кирпиченко А.А., Барышев А.Н. Суицидальное поведение подростков г. Витебска и Витебской области. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2015; 14 (2): 77-82. [Kirpichenko A.A., Baryshev A.N. Suicidal behavior of teenagers in Vitebsk and the Vitebsk region. Bulletin of the Vitebsk state medical University. 2015; 14 (2): 77-82.] (In Russ)

10. Ворсина О.П. Суицидальные попытки детей и подростков, госпитализированных в психиатрический стационар г. Иркутска. Уральский медицинский журнал. 2011; 11 (89): 5-7. [Vorsina O.P. Suicide attempts of the children and adolescents psychiatric hospital in Irkutsk. Ural medical journal. 2011; 11 (89): 5-7.] (In Russ)

11. Зарипова Г., Кадеров А. Суицидальные тенденции в поведении несовершеннолетних. Законность. 2007; 10 (876): 40-42. [Zaripova G., Kaderov A. Suicidal tendencies in the behavior of children. Legality. 2007; 10 (876): 40-42.] (In Russ)

12. Штаньков С.И., Мытыга П.Г., Голышев В.Ю., Малева С.С. Особенности поведения суицидентов в г. Воронеже. Научномедицинский вестник Центрального Черноземья. 2019; 76: 33-38. [Stankov S.I., Motiga P.G., Golyshev V.Y., Maleva S.S. Behaviors of suicides in the city of Voronezh. Scientific and medical Bulletin of the Central Chernozem region. 2019; 76: 33-38.] (In Russ)

13. van Aalst J.A., Shotts S.D., Vitsky J.L., Bass S.M., Miller R.S., Meador K.G., Morris J.A. Long-term follow-up of unsuccessful violent suicide attempts: risk factors for subsequent attempts. Jr. J Trauma. 1992 Sep; 33 (3): 457-464.

14. Cusick T.E., Chang F.C., Woodson T.L., Helmer S.D. Is resuscitation after traumatic suicide attempt a futile effort? A five-year review at a level I trauma center. Am Surg. 1999 Jul; 65 (7): 643646.

15. Bittner J.G. 4^th, Hawkins M.L., Atteberry L.R., Ferdinand C.H., Medeiros R.S. Impact of traumatic suicide methods on a level I trauma center. Am Surg. 2010 Feb; 76 (2): 176-181.

16. Hadjizacharia P., Brown C.V., Teixeira P.G., Chan L.S., Yang K., Salim A., Inaba K., Rhee P., Demetriades D. Traumatic suicide attempts at a level I trauma center. J Emerg Med. 2010 Oct; 39 (4): 411-418. DOI: 10.1016/j.jemermed.2008.04.031

17. Gillies D., Christou M.A., Dixon A.C., Featherston O.J., Rapti I., Garcia-Anguita A., Villasis-Keever M., Reebye P., Christou E., Al Kabir N., Christou P.A. Prevalence and Characteristics of SelfHarm in Adolescents: Meta-Analyses of Community-Based Studies 1990-2015. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2018 Oct; 57 (10): 733-741. DOI: 10.1016/j.jaac.2018.06.018

18. Bjezancevic M., Groznica Hrzic I., Dodig-Curkovic K. SelfInjury in Adolescents: A Five-Year Study of Characteristics and Trends. Psychiatr Danub. 2019 Dec; 31 (4): 413-420. DOI: 10.24869/psyd.2019.413

19. Tsiachristas A., Geulayov G., Casey D., Ness J., Waters K., Clements C., Kapur N., McDaid D., Brand F., Hawton K. Incidence and general hospital costs of self-harm across England: estimates based on the multicentre study of self-harm. Epidemiol Psychiatr Sci. 2020 Mar 12; 29: e108. DOI: 10.1017/S2045796020000189

20. Corcoran P., Griffin E., O'Carroll A., Cassidy L., Bonner B. Hospital-Treated Deliberate Self-Harm in the Western Area of Northern Ireland. Crisis. 2016 Jun; 36 (2): 83-90. DOI: 10.1027/0227-5910/a000301

21. Jacobson C.M., Gould M. The epidemiology and phenomenology of non-suicidal self-injurious behavior among adolescents: a critical review of the literature. Arch Suicide Res. 2007; 11 (2): 129147. DOI: 10.1080/13811110701247602

22. Brunner R., Kaess M., Parzer P., Fischer G., Carli V., Hoven C.W., Wasserman C., Sarchiapone M., Resch F., Apter A., Balazs

23. J., Barzilay S., Bobes J., Corcoran P.., Cosmanm D, Haring C., Iosuec M., Kahn J.P., Keeley H., Meszaros G., Nemes B., Pod- logar T., Postuvan V., Saiz P..A, Sisask M., Tubiana A., Varnik A., Wasserman D. Life-time prevalence and psychosocial correlates of adolescent direct self-injurious behavior: a comparative study of findings in 11 European countries. J Child Psychol Psychiatry. 2014 Apr; 55 (4): 337-348. DOI: 10.1111/jcpp. 12166

24. Lewis S.P., Heath N.L., St Denis J.M., Noble R. The scope of nonsuicidal self-injury on YouTube. Pediatrics. 2011 Mar; 127 (3): e552-7. DOI: 10.1542/peds.2010-2317

25. Банников Г.С., Федунина Н.Ю., Павлова Т.С., Вихристюк O. В., Летова А.В., Баженова М.Д. Ведущие механизмы само- повреждающего поведения у подростков: по материалам мониторинга в образовательных организациях. Консультативная психология и психотерапия. 2016; 24 (3): 42-68. [Bannikov G.S., Fedunina N.Y., Pavlova T.S., Vikhristyuk O.V., Letova A.V., Bazhenova M.D. Mechanisms of Self-Harm Behavior in Non-Clinical Adolescent Population: The Results of Monitoring in Moscow Schools. Counseling Psychology and Psychotherapy. 2016; 24 (3): 42-68.] (In Russ) DOI: 10.17759/cpp.20162403004

26. Ystgaard M., Reinholdt N.P., Husby J., Mehlum L. Deliberate self harm in adolescents. Tidsskr Nor Laegeforen. 2003 Aug 28; 123 (16): 2241-2245.

27. Morey C., Corcoran P., Arensman E., Perry I. The prevalence of self-reported deliberate self harm in Irish adolescents. J. BMC Public Health. 2008 Feb 28; 8: 79. DOI: 10.1186/1471-2458-8-79

28. Horvath O.L., Meszaros G., Balazs J. Non-suicidal self-injury in adolescents: current issues. Neuropsychopharmacol Hung. 2015 Mar; 17 (1): 14-22.

29. Cheung Y.T., Wong P.W., Lee A.M., Lam T.H., Fan Y.S., Yip P. S. Non-suicidal self-injury and suicidal behavior: prevalence, co-occurrence, and correlates of suicide among adolescents in Hong Kong. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2013 Jul; 48 (7): 1133-1144. DOI: 10.1007/s00127-012-0640-4

30. Kidger J., Heron J., Lewis G., Evans J., Gunnell D. Adolescent self-harm and suicidal thoughts in the ALSPAC cohort: a selfreport survey in England. BMC Psychiatry. 2012 Jun 27; 12: 69. DOI: 10.1186/1471-244X-12-69

31. Liang S., Yan J., Zhang T., Zhu C., Situ M., Du N., Fu X., Huang Y. Differences between non-suicidal self-injury and suicide attempt in Chinese adolescents. Asian J Psychiatr. 2014 Apr; 8: 7683. DOI: 10.1016/j.ajp.2013.11.015

32. Doshi A., Boudreaux E.D., Wang N., Pelletier A.J., Camargo C.A. National study of US emergency department visits for attempted suicide and self-inflicted injury, 1997-2001. Jr. Ann Emerg Med. 2005 Oct; 46 (4): 369-375. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2005.04.018

33. De Leo D., Heller T.S. Who are the kids who self-harm? An Australian self-report school survey. Med J Aust. 2004 Aug 2; 181 (3): 140-144.

34. Geulayov G., Casey D., McDonald K.C., Foster P., Pritchard K., Wells C., Clements C., Kapur N., Ness J., Waters K., Hawton K. Incidence of suicide, hospital-presenting non-fatal self-harm, and community-occurring non-fatal self-harm in adolescents in England (the iceberg model of self-harm): a retrospective study. Lancet Psychiatry 2018 Feb; 5 (2): 167-174. DOI: 10.1016/S2215- 0366(17)30478-9

35. Cwik M.F., Barlow A., Tingey L., Larzelere-Hinton F., Goklish N., Walkup J.T. Nonsuicidal self-injury in an American Indian reservation community: results from the White Mountain Apache surveillance system, 2007-2008. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011 Sep; 50 (9): 860-869. DOI: 10.1016/j.jaac.2011.06.007

36. Madge N., Hewitt A., Hawton K., de Wilde E.J., Corcoran P., Fekete S., van Heeringen K., De Leo D., Ystgaard M. Deliberate self-harm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child & Adolescent Selfharm in Europe (CASE) Study. J Child Psychol Psychiatry. 2008 Jun; 49 (6): 667-677. DOI: 10.1111/j.1469-7610.2008.01879.x

37. Matsumoto T., Imamura F., Chiba Y., Katsumata Y., Kitani M., Takeshima T. Prevalences of lifetime histories of self-cutting and suicidal ideation in Japanese adolescents: differences by age. Psychiatry Clin Neurosci. 2008 Jun; 62 (3): 362-364. DOI: 10.1111/j.1440-1819.2008.01807.x

38. Gmitrowicz A., Kostulski A., Kropiwnicki P., Zalewska- Janowska A. Cutaneous deliberate self-harm in Polish school teenagers - an inter-disciplinary challenge. Acta Derm Venereol. 2014 Jul; 94 (4): 448-453. DOI: 10.2340/00015555-1690

39. Corcoran P., Reulbach U., Perry I.J., Arensman E. Suicide and deliberate self harm in older Irish adults. Int Psychogeriatr. 2010 Dec; 22 (8): 1327-1336. DOI: 10.1017/S1041610210001377

40. Cho J., Choi Y. Patterns of wrist cutting: A retrospective analysis of 115 suicide attempts. Arch Plast Surg. 2020 May; 47 (3): 250255. DOI: 10.5999/aps.2020.00059

41. Руженков В.А., Лобов Г.А., Боева А.В. Аутодеструктивное поведение подростков мужского пола (клиника, классификация, прогноз). Психическое здоровье. 2009; 7 (10-41): 30-35. [Ruzhenkov V.A., Lyubov E.A., Boeva A.V. Autodestructive behavior of male adolescents (clinic, classification, prognosis). Mental health. 2009; 7 (10-41): 30-35.] (In Russ)