Особенности молодых людей с самоповреждениями и предшествующими попытками в остром суицидальном кризисе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности молодых людей с самоповреждениями и предшествующими попытками в остром суицидальном кризисе

К.А. Чистопольская, С.Н. Ениколопов

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева»,

г. Москва, Россия ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»,

г. Москва, Россия

Несуицидальные самоповреждения и суицидальные мысли являются серьёзной медицинской проблемой, поскольку несут в себе риск суицида. Цель исследования: изучить психологические характеристики суицидальных пациентов в остром психологическом кризисе, имеющих или не имеющих опыт суицидальных попыток, практикующих или не практикующих несуицидальные самоповреждения. Участники: В исследовании участвовали 146 пациентов, 105 женщин (72%) и 41 мужчина, возраст от 16 до 48 лет (средний - 23,1±5,9). 59 пациентов не практиковали несуицидальные самоповреждения, у 87 такой опыт был. Попытки суицида совершали 73 человека (50%), из них 25 человек совершили несколько попыток. Методики: Опросники «Сочувствие к себе», «Будущее “я”», «Воспринимаемая социальная поддержка», «Опыт близких отношений», шкалы «Позитивного прошлого» и «Негативного прошлого» «Опросника временной перспективы Ф. Зимбардо», «Почти совершенная шкала», «Шкала безнадежности А. Бека», «Шкала душевной боли». Анализ данных производился в программе SPSS 20.0. Результаты: наиболее значимые различия были получены между людьми, практиковавшими и не практиковавшими несуицидальные самоповреждения. Они различались между собой по шкалам: самокритики (t(144)= -2,067; p=0,041), долгосрочного будущего (t(144)=3,228; p=0,002), позитивного прошлого (t(144)=2,407; p=0,017), безнадежности (t(144)= -2,734; p=0,007) и дезадаптивного перфекцио-низма (t(144)= -2,960; p=0,004). Бинарная логистическая регрессия показала наибольшую значимость переменной долгосрочного будущего (общая оценка модели х2(5)=19,168; р=0,002; R2 Нейджелкерка =0,166). Кроме того, была значима модель, оценивающая вклад в самоповреждающее поведение восприятия поддержки значимого близкого и стратегии избегания в привязанности (х2(3)=10,062, р=0,018, R2 Нейджелкерка =0,09). Для людей с суицидальными мыслями, совершавшими и не совершавшими суицидальные попытки, была значима модель, учитывавшая внимательность к своим чувствам и мысли о будущем (х2(2)=13,208; р=0,001, R2 Нейджелкерка =0,115). Выводы: Для оценки остроты состояния суицидального пациента стоит учитывать его склонность к несуицидальным самоповреждениям, так как этот показатель лучше дифференцирует пациентов по ряду психологических переменных. Кроме того, важным фактором тяжести состояния суицидальных пациентов является способность представлять своё долгосрочное будущее и склонность в целом задумываться о нём, а также способность балансировать свои эмоциональные состояния, внимательное и осознанное отношение к ним - эти качества помогают людям не переходить от суицидальных мыслей к действиям.

Ключевые слова: суицид, суицидальная попытка, суицидальный кризис, несуицидальные самоповреждения, долгосрочное будущее, осознанность

CHARACTERISTICS OF YOUNG PEOPLE IN ACUTE SUICIDAL CRISIS WITH AND WITHOUT NON-SUICIDAL SELF-HARM AND SUICIDE ATTEMPTS

K.A. Chistopolskaya1, 1Eramishantsev City Clinical Hospital, Moscow, Russia;

S.N. Enikolopov2 2Mental Health Research Centre, Moscow, Russia;

Abstract:

Non-suicidal self-harm (NSSH) and suicidal thoughts are a major medical problem, as they are associated with suicide risk. Aim: The aim of the research is to study psychological characteristics of suicidal patients in acute psychological crisis who have or don't have an experience of suicide attempts and practicing or not practicing NSSH. Participants: One hundred forty six patients participated in the study: 105 females (72%) and 41 males, aged 16-48 (mean age 23.1±5.9). Fifty nine patients didn't practice NSSH, 87 patients had such an experience. Seventy three patients (50%) had suicide attempts in the past, 25 of them had multiple attempts. Instruments: Following instruments were used: Self-Compassion Scale, Future Self Scale, Multidimensional Scale of Perceived Social Support, Experience in Close Relationships - Revised, Past Positive and Past Negative scales from Zimbardo Time Perspective Inventory, Slaney's Almost Perfect Scale, Beck Hopelessness Scale, Psychache Scale. Results: The most prominent differences were found between people who practiced and didn't practice NSSH. They differed by the following scales: self-criticism (t(144)= -2.067, p= .04l), long-term future (t(144)=3.228, p= .002), positive past (t(144)=2.407, p= .017), hopelessness (t(144)= -2.734, p= .007) and maladaptive perfectionism (t(144)= -2.960, p= .004). Binary logistic regression showed the primary significance of the long-term future variable (overall fit of the model x2(5)=19.168, p= .002; Nagelkerke's R2= .166). Besides, the model yielded significance, which evaluated the input of perception of social support from significant others and avoidant style of attachment in NSSH (x2(3)=10.062, p= .018, Nagelkerke's R2= .09). For people with suicidal thoughts, who did and did not tried to end their life through suicide, the model was significant, which evaluated the input of mindfulness and thoughts about the future (x2(2)=13.208, p= .001, Nagelkerke's R2= .115). Conclusions: To evaluate the acuteness of the psychological state of a suicidal person, it is worth noting their tendency to NSSH, as this fact better differentiates patients on a range of psychological variables. Besides, their ability to imagine their long-term future and generally think about their future is an important factor to assess the severity of the psychological state of suicidal patients. Also their ability to balance their emotions and gen-eral awareness of them help people not to move from suicidal thoughts to suicidal acts.

Keywords: suicide, suicide attempt, suicidal crisis, non-suicidal self-harm, long-term future, mindfulness

Несуицидальные самоповреждения и суицидальные мысли являются серьёзной медицинской проблемой, поскольку несут в себе риск суицида [1, 2]. Их распространённость в популяции велика, но в последнее время, по данным зарубежных исследований, среди молодёжи возрастает [3]. При этом, если подростки чаще сообщают о суицидальных мыслях и чаще практикуют несуицидальные самоповреждения, то смертей вследствие суицида больше в периоде средней взрослости [4]. Так, в недавнем крупном национальном исследовании в Шотландии, несуицидальные самоповреждения преобладали среди людей 18-23 лет, а суицидальные попытки были больше распространены у людей 30-34 лет [5].

Несуицидальные самоповреждения и их связь с суицидальным поведением. самоповреждение пациент суицидальный кризис

Позиции исследователей по вопросу самоповре- ждений расходятся. Некоторые полагают, что суицидальное намерение представляет собой континуум, к тому же взгляд пациента и клинициста на событие может различаться, поэтому следует учитывать только факт нанесения человеком вреда самому себе [1]. Такие авторы, как правило, используют термин self-harm. Они предлагают модель айсберга для описания частоты встречаемости самоповреждений, указывая на огромную распространённость этого поведения в популяции, когда люди не обращаются за помощью к врачам, причём эта частота очень высока в раннем подростковом и юношеском возрасте [6]. Взгляд, отражённый в DSM-5, напротив, различает несуицидальные самоповреждения (non-suicidal self-injury / non-suicidal self-harm) - намеренные акты, совершённые без расчёта на то, что они повлекут смерть, и собственно суицидальные попытки [7]. От суицидальных попыток несуицидальные самоповреждения отличаются намерением, частотой и риском летальности [8].

Несуицидальное самоповреждающее поведение (НСП) начинается в 13-15 лет или несколько ранее, его частота растёт до 25 лет, а затем идёт на спад, предположительно, уступая место более адаптивному поведению, или же, напротив, переходу в суицидальные попытки, влекущие смерть [5]. Данные по гендерным различиям противоречивы: часть исследователей пишет о преобладании НСП у девушек, часть сообщает о равной представленности обоих полов [9]. Есть данные о том, что девушки отличаются более ранним началом такого поведения [1, 6].

Метааналитический обзор научной литературы [9] свидетельствует, что НСП является сильным предиктором суицидальных мыслей и поведения, и этот эффект сохранялся при учёте как демографических, так и психологических показателей (депрессии, безнадёжности, семейного уклада, пограничного личностного расстройства, ПТС и злоупотреблений в детстве). В некоторых исследованиях частота НСП предсказывала большую частоту суицидальных попыток. НСП пред сказывала будущие суицидальные попытки спустя полгода, в то время как предыдущие суицидальные попытки не являлись значимым предиктором последующего суицидального поведения, а также само суицидальное поведение не предсказывало НСП [10, 11]. Как тяжёлое, так и умеренное НСП предсказывало суицидальное поведение, но тяжелое НСП являлось более сильным предиктором [12].

Суицидальные пациенты с НСП предсказуемо демонстрировали большую тяжесть психологического состояния, чем пациенты и респонденты из общей популяции с НСП и без суицидальных попыток: у них был выше уровень депрессии, безнадёжности, импульсивности, ангедонии, негативной самооценки, они сообщали о меньшем количестве причин для жизни [9]. Они также отличались большей дезадаптацией и нежеланием обращаться за помощью [13]. Пациенты с НСП и суицидальными попытками также были больше уверены в летальности своего метода, сообщали о большей решимости и компетентности в исполнении суицидального намерения, демонстрировали повышенные показатели агрессивности, тревожности, безнадёжности, нейротизма, одиночества, чаще сообщали о семейном конфликте и опыте физических наказаний; хотя были и исследования, которые не находили значимых различий между этими двумя выборками [9]. Тем не менее, есть данные, что люди с суицидальными попытками и без НСП отличаются большей тяжестью симптоматики, чем люди с НСП и без суицидальных попыток [9]. Таким образом, есть указания на то, что люди, практикующие разнообразные формы самоповрежда- ющего поведения, как суицидального, так и несуицидального, являются более тяжёлой клинической группой, хотя люди с суицидальными попытками без НСП переживают больший психологический дистресс по сравнению с людьми только с НСП.

Существует несколько теорий, связывающих НСП и суицидальное поведение. Во-первых, это теория входа (gateway theory) [14, 15]. В ней предполагается, что самоповреждения - это континуум, который начинается с НСП и заканчивается суицидом, что подтверждается эмпирически: НСП предшествует суицидальным попыткам онтогенетически, лучше предсказывает суицидальные попытки, чем демографические, психопатологические и психологические переменные. Теория третьей переменной [16] предполагает, что существует латентная переменная, которая объясняет как НСП, так и суицидальные попытки, и этой переменной разные исследователи считают психиатрический диагноз, или психологический дистресс, или биологические факторы, например, ген, который отвечает за обратный з а- хват серотонина. Теория приобретаемой способности к суициду Т. Joiner считает НСП подготовкой к суицидальным действиям [17]. Она отличается от теории входа тем, что рассматривает НСП лишь как одно из возможных действий, усиливающих способность к суициду. Автор также не считает, что НСП достаточно для появления суицидального поведения: для этого необходимы ещё такие факторы как ощущение себя обузой и социальная изоляция. C. Hamza и коллеги ин-тегрировали все перечисленные модели в одну, предположив, что все перечисленные факторы вносят вклад в суицидальное поведение [9].

Психологические компоненты НСП

Кроме того, существует ряд моделей эмоциональной регуляции, объясняющих НСП. Отдельные исследователи применяют к НСП процессуальную модель эмоциональной регуляции [18], в которой выделяется два типа стратегии регуляции эмоций: одна начинает действовать до того, как эмоция возникает и воспринимается (эмоциональная переоценка), а другая - уже после (подавление эмоций). Было показано, что преобладание стратегии подавления эмоций повышает интенсивность негативных переживаний и способствует НСП, а обучение эмоциональной переоценке, напротив, снижает такое поведение [19]. Последователи модели трудностей эмоциональной регуляции [20] утверждают, что люди с НСП меньше склонны осознавать и принимать свои эмоции, что косвенно подтверждается нехваткой внимательности (осознанности, mindfulness) у людей с НСП [21]. Модель избегания переживаний (Ex-periential Avoidance Model) [22] утверждает, что некоторые люди проявляют тенденцию к избеганию переживаний и вовлекаются в соответствующие действия (злоупотребление алкоголем, подавление мыслей), и это особенно ярко проявляется при НСП. Модель эмоционального каскада неуправляемого поведения Т. Joiner [23] основывается на работах М. Linehan [24] о людях с пограничным расстройством личности. По мнению авторов, злоупотребление ПАВ, нарушения питания и НСП отвлекают от негативных переживаний и запускают цикл «эмоциональных каскадов». Все начинается с эмоциональных стимулов, которые усиливаются циклом руминаций - повторяющихся мыслей о причинах, ситуационных факторах и последствиях негативного эмоционального опыта. Кроме того, недавно была предложена когнитивно-эмоциональная модель НСП, интегрирующая вышеперечисленные модели [25]. В ней утверждается, что люди со склонностью к эмоциональной реактивности, негативными схемами «я», ожиданиями, что НСП поможет им достичь желаемого эмоционального состояния и убеждённостью в своей способности к НСП, а также со слабыми способностями к регуляции эмоций, более склонны к такому поведению.

Исследования мотивов НСП у канадских подростков в неклинической выборке показало, что они различны у мальчиков и девочек 13-18 лет [26]: девочки чаще сообщали о чувстве отчаяния вследствие интра- пунитивных факторов (ненависти к себе, самонаказания, подавленности, одиночества, деперсонализации), в то время как мальчики чаще действовали для взаимодействия с другими, чтобы повлиять на кого-то, или из скуки. Девочки чаще наносили себе повреждения, когда были одни, а мальчики - со сверстниками, в качестве «проверки силы воли». Учёные отмечают, что их исследование не поддерживает убеждение, будто НСП по своей сути манипулятивно и производится для привлечения внимания. Они придерживаются версии, что самоповреждение несёт в себе функцию регуляции эмоций, хоть оно и неадаптивно, поскольку после акта подростки склонны испытывать вину, стыд и отвращение. Трудности регуляции эмоций при НСП подтверждаются и на российской выборке [27, 28].

Тем не менее, ряд исследований отмечает важность социального мотива в НСП, особенно в запуске такого типа поведения [29]: молодые люди отмечали, что злились на кого-то или хотели, чтобы кто-то заметил их дистресс. Другие авторы отмечают дефицит межличностных навыков [30] и трудности в разрешении социальных проблем [31]. О межличностных трудностях сообщает и недавнее дневниковое исследование [32]: группа с НСП меньше общалась с родственниками и друзьями, ощущала меньше поддержки от них после взаимодействия с ними. Эти различия объяснялись базовым уровнем социальной тревожности и меньшим использованием поддержки для совладания со стрессом. Люди с НСП были более склонны полагаться на внутриличностные, чем на межличностные копинг- стратегии. Однако они имели больший контакт с романтическими партнерами, не различались от контрольной группы по восприятию поддержки в романтических отношениях. И чем больше социальной тревожности и избегания ровесников проявляли молодые люди с НСП, тем больше они полагались на романтических партнеров для поддержки и подтверждения чувств партнера. Исследователи воспринимают это как тревожный факт: такое поведение (reassurance seeking, требование подтверждения чувств) может перегружать отношения и плохо влиять на них в долгосрочной перспективе.

Суицидальные мысли и переход к суицидальным попыткам

Существует несколько моделей суицидального поведения, объясняющих переход от мыслей к действиям [17, 33, 34]. R. O'Connor в своей модели диатез-стресса полагает, что к мыслям о самоубийстве человека подводит сочетание средовых факторов и индивидуальной ранимости, а переход от мыслей к действиям осуществляется через волевую фазу [33]. В частности, последнее исследование подтвердило способность волевых факторов (готовность к суициду, суицид близких и импульсивность) различать людей, которые только думают о самоубийстве, от тех, кто совершал суицидальные попытки, в то время как различные мотивационные факторы отличали суицидальных людей в целом от контрольной группы и не дифференцировали их между собой [35]. Т. Joiner пишет об ощущении себя обузой и нарушенном чувстве принадлежности, которые являются ключевыми факторами возникновения суицидальных мыслей, а переход к попыткам осуществляется через приобретаемую готовность к суициду [17]. D. Klonsky основными переживаниями, способствующими развитию суицидальных мыслей, считает душевную боль и безнадёжность, а переход, по его мнению, опять-таки осуществляется через готовность к суициду (врожденную и / или приобретенную) [34].

Цели и гипотезы исследования

Хотя зарубежные работы сообщают о важности различения мотивационных и волевых факторов, в предыдущем исследовании мы обнаружили, что пациенты в остром постсуициде с отказом, одной и несколькими попытками различались именно по психологическим характеристикам [36]. Мы поставили перед собой цель исследовать психологические характеристики суицидальных пациентов в остром психологическом кризисе, думающих о суициде, имеющих опыт суицидальных попыток, в том числе недавний (в течение последнего месяца), практикующих и не практикующих НСП.

В качестве переменных для сравнения мы выбрали психологические характеристики, которые заявили себя как значимые факторы в развитии суицидального поведения: сочувствие к себе [37], перфекционизм [38], ощущаемая социальная поддержка [39], безнадёжность и душевная боль [34, 40]. Мы также включили в блок методик опросники, исследующие временную перспективу прошлого и будущего, а также стили привязанности, поскольку в предыдущем исследовании они зарекомендовали себя как важные переменные [36].

Мы предположили, что, поскольку все пациенты находятся в остром суицидальном кризисе, они будут больше различаться по склонности к НСП, чем по непосредственно суицидальному опыту. Гипотеза заключалась в том, что тяжесть психологического состояния будет усиливаться при наличии суицидальных попыток и несуицидальных самоповреждений.

Материалы и методы

Характеристика выборки. В исследовании участвовали 146 пациентов Кризисного суицидологического стационара, у которых наблюдались суицидальные мысли или попытки суицида. Исследование было добровольным. Оно являлось частью диагностического процесса и психологического консультирования при лечении, однако пациенты могли отказаться и 6 человек это сделали - они не вошли в окончательную выборку. Пациентам давалась обратная связь о результатах обследования.

Было опрошено 105 женщин (71,9%) и 41 мужчина (28,1%), возраст от 16 до 48 лет (средний - 23,1±5,9). Хотя мы решили не ограничиваться периодом до 30 лет, и опрашивать и пациентов до 50 лет, первых оказалось большинство - П=131 (90%). Половина - 54,8% (П=80) человек не имели пары на момент обследования, 45,2% (П=66) - встречались, жили с партнером или состояли в браке. 17,1% (n=25) человек имели среднее школьное образование, ещё 17,1% (n=25) - среднее специальное, 65,8% (n=96) - высшее или неоконченное высшее. Работали или учились, включая академический отпуск 66,4% человек (n=97). У 15,7% пациентов (n=23) была диагностирована непатологическая ситуационная реакция, у 8,9% (n=13) - расстройство шизофренического спектра (шизоаффективное или шизотипическое расстройство), у 32,9% (n=48) - расстройство личности (преимущественно эмоционально неустойчивое расстройство, импульсивный или пограничный тип), у 42,5% (n=62) - аффективное расстройство (тревожное или депрессивное, а также биполярное расстройство).

У большей части - 59,6% (n=87) пациентов был опыт несуицидальных самоповреждений, 40,4% (n=59) его не имели. Пациенты чаще всего прибегали к само- порезам, реже сообщали об ожогах и нанесении себе ушибов, царапин, укусов и препятствии заживлению ран. НСП часто воспринималось пациентами как замена суицидального поступка, нанесение себе более лёгкого повреждения, чтобы снять напряжение из-за желания убить себя.

24% (n=35) человек признавали, что злоупотребляют алкоголем, 16,4% (n=24) - наркотиками. Попытки суицида совершали 73 человека (50%), из них 25 человек совершили несколько попыток. Каждый четвёртый (n=35) находился в остром постсуициде (месяц после попытки самоубийства).

Методики (в порядке предъявления):

1. Опросник «Сочувствие к себе» (Self-Compassion Scale) [41, адаптация 42]. Опросник состоит из 6 шкал, 26 пунктов, оценивающихся по шкале Ликерта от 1 (почти никогда) до 5 (почти всегда), которые озаглавлены «Как я отношусь к себе в трудные времена». Шкалы: доброта к себе («Я стараюсь относиться к себе с любовью, когда испытываю душевную боль»), самокритика («Я не одобряю и осуждаю свои недостатки и промахи»), общность с человечеством («Когда дела идут плохо, я рассматриваю трудности как часть жизни, через которую проходят все»), самоизоляция («Когда я думаю о своих промахах, я чувствую себя отделенным, отрезанным от остального мира»), внимательность («Когда меня что-то огорчает, я стараюсь уравновешивать свои эмоции»), чрезмерная идентификация («Когда меня что-то огорчает, чувства захлестывают меня»). Нами был проведён конфирматорный факторный анализ опросника на материале выборки нормы (n=498), и структура опросника была подтверждена (Х2(184) =452,074; CFI=0,956; TLI=0,923; RMSEA=0,055 (0,048; 0,061), SRMR=0,028). Мы анализировали результаты как по отдельным шкалам, так и по сводному баллу сочувствия к себе.

2. Шкала «Будущего я» [модифицированная методика 43, адаптация 42] состоит из 4 пунктов с 3 подпунктами каждый (как я вижу себя спустя неделю, месяц, год), оцениваемых по шкале Ликерта от 1 до 9, ответы делятся на 3 шкалы: способность представлять своё краткосрочное будущее (неделя и месяц), долгосрочное будущее (год) и склонность думать о будущем в целом (что будет через неделю, месяц и год).

3. Многомерная шкала восприятия социальной поддержки (Multidimensional Scale of Perceived Social Support), [44, адаптация 45]. Шкала содержит 12 утверждений и оценивает восприятие наличия и эффективности социальной поддержки по 3 шкалам: поддержка семьи, друзей, значимого близкого. Пункты оцениваются по шкале Ликерта от 1 (совершенно не согласен) до 7 (полностью согласен).

4. Краткая версия «Переработанного опросника - Опыт близких отношений» (Experience in Close Relationships - Revised) [46, адаптация 47]. Опросник состоит из 14 утверждений, 2 шкал: тревожность и избегание, и оценивает преобладание данных переживаний в близких отношениях (с любимым человеком или близким другом), пункты оцениваются по шкале Ли- керта от 1 (совершенно неверно) до 7 (совершенно верно). Примеры утверждений для шкалы «Тревожность»: «Мои отношения с любимым человеком часто дают мне повод сомневаться в себе», для шкалы «Избегание»: «Я предпочитаю не слишком доверять любимым людям».

5. Опросник временной перспективы Ф. Зимбардо (Zimbardo Time Perspective Inventory), [48 адаптация 49], шкалы позитивного (9 пунктов, пример утверждения «Знакомые с детства картины, звуки, запахи часто приносят с собой поток замечательных воспоминаний») и негативного прошлого (11 пунктов, пример «Я часто думаю о том, что должен был сделать в своей жизни иначе»), которые оценивались по шкале Ликерта от 1 (совершенно неверно) до 5 (совершенно верно).

6. «Почти совершенная шкала» (Almost Perfect Scale) [50, адаптация 51], короткий вариант. Состоит из 36 пунктов и 2 шкал: адаптивный («Я организованный человек») и дезадаптивный перфекционизм («То, что я делаю очень хорошо, никогда не кажется мне достаточно совершенным»); пункты оцениваются по шкале Ликерта от -3 (совершенно неверно) до 3 (совершенно верно).

7. Шкала безнадежности А. Бека (Beck Hopelessness Scale), [52, адаптация 53], состоит из 20 утверждений, которые отражают отношение респондентов к своему будущему, формирующееся на основе их настоящего и прошлого опыта. Возможны ответы нет; скорее нет, чем да; скорее да, чем нет; да, которые затем переводятся в четырехбалльную шкалу Ликерта.

8. Шкала душевной боли (The Psychache Scale) [54, адаптация 55]. Шкала разработана на основе концепции душевной боли Э. Шнейдмана [56]. Опросник содержит 13 утверждений, 9 оценивают наличие и характеристику душевной боли («У меня щемит внутри»), а 4 - её интенсивность («Я не могу больше терпеть эту боль»). Оценивание происходит по пятибалльной шкале Ликерта: чем выше балл, тем сильнее душевная боль.

9. Кроме того, после заполнения опросников, клиницист заполнял индивидуальную анкету на каждого пациента, уточняя его семейный статус, образование, занятость, аддикции (алкогольную и наркотическую), склонность к самоповреждениям, наличие суицидальных попыток и их количество, а также время последней попытки.

Обработка результатов

Анализ данных производился в программе SPSS 20.0 с использованием критерия согласия Пирсона, t- критерия Стьюдента для независимых выборок, d Коэна, однофакторного анализа ANOVA с post hoc анализом Геймса-Хоуэлла и бинарной логистической регрессии.

Результаты исследования

1. Анализ демографических характеристик выборки.

Значимые взаимодействия между демографическими переменными показаны в таблицах 1 -3. Как видно из Табл. 1, люди с несуицидальными самоповреждениями отличались более молодым возрастом: пик приходился на 21-25 лет, 70,4%, и частота резко падала после 30 лет (31 год и выше - 20% с самоповреждениями), в юношеском возрасте их распространённость также велика, 58,9%. Этот тип поведения мужчины практиковали реже (56,1% мужчин и только 34,3% женщин не осуществляли НСП), НСП превалировал у людей с личностными расстройствами (79,2%), меньше всего их наблюдалось у пациентов с расстройствами шизофренического спектра (38,5%).

Таблица 1 / Table 1

Таблицы сопряженности для людей с несуицидальными самоповреждениями и без них

Cross-tables for people with and without NSSH

Признак Parameter	Без НС Without NSSH (n=59, %)	НС With NSSH (n=87, %)	x2	p
	n	%	n	%
Диагноз / Diagnosis:					12,213	0,007
Ситуационная непатологическая реакция	11	47,8	12	52,2
Situational nonpatological reaction
Расстройства шизофренического спектра	8	61,5	5	38,5
Schizophrenia spectrum disorder
Личностные расстройства	10	20,8	38	79,2
Personality disorders
Аффективные расстройства	30	48,4	32	51,6
Affective disorders
Пол / Gender:					5,826	0,016
Женщины / Females	36	34,3	69	65,7
Мужчины / Males	23	56,1	18	43,9
Возраст / Age:					12,426	0,006
До 20 лет / 20 years and less	23	41,1	33	58,9
21-25 лет / 21-25 y.a.	16	29,6	38	70,4
26-30 лет / 26-30 y.a.	8	38,1	13	61,9
31 год и старше / 31 and older	12	80,0	3	20,0

НС - несуицидальные самоповреждения / NSSH - non-suicidal self-harm

Таблица 4 / Table 4

Сравнение суицидальных пациентов с несуицидальными самоповреждениями и без них, t-тест для независимых выборок

Comparison of suicidal patients with and without NSSH, t-test for independent samples

Переменная Variable	Без НСП Without NSSH (n=59)	НСП With NSSH (n=87)	t(144)	p	CI	d
Доброта к себе / Self-kindness	2,15(±0,79)	1,99(±0,77)	1,181	нз / ns
Самокритика / Self-criticism	3,82(±0,75)	4,07(±0,71)	-2,067	0,041	(-0,49; -0,01)	0,34
Общность / Common humatity	2,31(±0,70)	2,20(±0,79)	0,857	нз / ns
Изоляция / Isolation	3,79(±0,90)	3,97(±0,71)	-1,305	нз / ns
Внимательность Mindfulness	2,61(±0,78)	2,63(±0,86)	-0,187	нз / ns
Чрезмерная идентификация Over-identification	4,23(±0,71)	4,31(±0,67)	-0,641	нз / ns
Сочувствие к себе Self-compassion	2,20(±0,45)	2,07(±0,50)	1,606	нз / ns
Краткосрочное будущее Short-term future	5,96(±1,77)	5,51(±1,96)	1,383	нз / ns
Долгосрочное будущее Long-term future	5,14(±2,14)	4,06(±1,83)	3,228	0,002	(0,42; 1,73)	0,54
Мысли о будущем Future thoughts	5,50(±2,51)	4,78(±2,51)	1,700	нз / ns
Негативное прошлое Past Negative	3,63(±0,71)	3,65(±0,61)	-0,156	нз / ns
Позитивное прошлое Past Positive	3,14(±0,77)	2,81(±0,85)	2,407	0,017	(0,06; 0,60)	0,41
Безнадежность Hopelessness	2,36(±0,54)	2,62(±0,59)	-2,734	0,007	(-0,45; -0,07)	0,46
Душевная боль Psychache	3,45(±0,77)	3,68(±0,79)	-1,765	нз / ns
Поддержка семьи Family support	4,11(±1,86)	4,05(±1,65)	0,823	нз / ns
Поддержка друзей Friends support	4,02(±2,05)	4,33(±2,15)	-0,881	нз / ns
Поддержка значимого близкого Support of significant other	4,44(±1,91)	5,02(±1,68)	-1,867	0,065
Тревожность / Anxiety	4,14(±1,25)	4,45(±1,49)	-1,318	нз / ns
Избегание / Avoidance	3,06(±1,22)	3,40(±1,44)	-1,513	нз / ns
Дезадаптивный перфекционизм Maladaptive perfectionism	5,14(±0,98)	5,61(±0,92)	-2,960	0,004	(-0,78; -0,16)	0,49
Адаптивный перфекционизм Adaptive perfectionism	4,88(±1,31)	4,72(+1,12)	0,795	нз / ns

Таблица 2 / Table 2

Прочие значимые взаимодействия переменной возраста

Other significant interactions of the age variable

Признак Parameter	До 20 лет < 20 years n=56	От 21 до 25 21-25 y.a. n=54	От 26 до 30 26-30 y.a. n=21	Старше 31 31 and> n=15	x	P
	n	%	n	%	n	%	n	%
Наличие партнера / Romantic partner									8,041	0,045
Нет / Absent	37	66,1	30	55,6	8	38,1	5	33,3
Есть / Present	19	33,9	24	44,4	13	61,9	10	66,7
Образование / Education									12,20	0,058
Среднее / Secondary	16	28,6	8	14,8	1	4,8	0	0
Среднее специальное / College	10	17,9	10	18,5	3	14,3	2	13,3
Высшее и неоконченное
высшее / University	30	53,6	36	66,7	17	81,0	13	86,7
Занятость / Employment									8,083	0,044
Нет / Absent	11	19,6	22	40,7	9	42,9	7	46,7
Есть / Present	45	80,4	32	59,3	12	57,1	8	53,3

Кроме того, было показано (Табл. 2), что до 20 лет опрошенные реже находились в близких отношениях (66,1% без пары), чаще партнер был у людей в возрасте 26-30 и старше 31 года (61,9% и 66,7%, соответственно). Работали или учились чаще люди младшего возраста (80,4%).

Погранично значимо было взаимодействие переменных возраста и образования: людей с высшим образованием было больше в возрасте от 26 до 30 и старше 31 года (81% и 86,7%, соответственно). То есть в целом пациенты позже находили себе романтического партнера, однако чаще оказывались социально не занятыми в зрелом возрасте. Люди с высшим образованием чаще были заняты - работали или учились (Табл. 3).

Таблица 2 / Table 2

Таблица сопряженности образования и занятости Cross-table for education and employment

Признак Parameter	Не работает и не учится Doesn't study or work n=49	Работает или учится Works or studies n=97	x2	P
	n	%	n	%
Образование / Education					6,083	0,048
Среднее / Secondary	10	40,0	15	60,0
Среднее специальное / College	13	52,0	12	48,0
Высшее и неоконченное высшее
University	26	27,1	70	72,9

Никаких значимых взаимодействий демографических переменных с наличием или отсутствием суицидальных попыток не наблюдалось (анализ проводился для дихотомической переменной - есть / нет попыток, и для деления на мысли, 1 попытку и несколько).

Анализ психологических различий у суицидальных пациентов с несуицидальными самоповреждениями и без них

Как видно из Табл. 4, наблюдались значимые различия между людьми с и без НСП: пациенты, склонные к самоповреждениям, отличались повышенным дезадаптивным перфекционизмом, большей безнадёжностью, меньшей склонностью оценивать свое прошлое позитивно и использовать его как ресурс, они хуже представляли свое долгосрочное будущее и были более склонны к самокритике. Различия были значимы на среднем уровне.

Выделение наиболее значимых переменных, предсказывающих попадание в группу с несуицидальными самоповреждениями.

При форсированном введении в уравнение всех значимых переменных, выделенных с помощью анализа независимых выборок, значимой переменной осталась только способность пациентов представлять своё долгосрочное будущее ( = -0,195, 8.Е. =0,099, Вальда Х2(1)=3,886, р=0,049, Ехр(В)=0,822 (0,677; 0,999); тест Хосмера-Лемешова х2(8)=10,194, р=0,252; общая оценка модели х2(5)=19,168, р=0,002; Я2 Нейджелкерка =0,166). Сензитивность данной модели оказалась равна 80,5%, однако специфичность была невелика - 40,7%; общая точность отнесения пациентов к верным группам на основе данных переменных составила 64,4%.

Мы также решили проверить переменные, касающиеся близкого общения (поддержка значимого близкого и стили привязанности, Табл. 5), поскольку они были погранично значимы при проведении 1-теста, а также выделялись в качестве значимых переменных в некоторых исследованиях [32].

Сензитивность модели составила 86,2%, однако специфичность опять была невелика - 27,1%, общая точность - 62,3%. Это значит, что хотя большинство пациентов с самоповреждениями были склонны к избегающему стилю привязанности и наличию особого значимого человека в их жизни, в значительной степени такой паттерн отношений наблюдался и у других суицидальных пациентов без самоповреждений.

Анализ психологических различий пациентов с суицидальными мыслями, одной и несколькими попытками

Как видно из Табл. 6, различить по психологическим характеристикам людей с суицидальными мыслями и попытками оказалось гораздо сложней. Тем не менее, они различались по выраженности такой важной характеристики, как внимательность к своим эмоциональным состояниям (осознанность): способность балансировать свои переживания и склонность рассматривать свои чувства и ситуацию с любопытством и непредвзятостью оказалась ключевым фактором.

Таблица 5 / Table 5

Биномиальная логистическая регрессионная модель, оценивающая паттерны общения суицидальных пациентов с несуицидальными самоповреждениями и без них / Binomial logistic regression model, which estimates patterns of communication of suicidal patients with and without NSSH

Переменные Variables	B	S.E.	Wald's x2(1)	P	Exp(B), CI
Поддержка значимого близкого Support of significant other	0,257	0,104	6,099	0,014	1,294 (1,055; 1,587)
Тревожность / Anxiety	0,173	0,127	1,853	0,173	1,189 (0,927; 1,525)
Избегание / Avoidance	0,274	0,139	3,895	0,048	1,316 (1,002; 1,728)
Константа / Constant	-2,460	0,968	6,452	0,011	0,085

Общая оценка данной модели %2(3)=10,062, p=0,018, тест Хосмера-Лемешова %2(8)=1,394, p=0,994, R2 Нейджелкерка =0,09 / Overall model fit %2(3) = 10.062, p= .018, Hosmer-Lemeshov test %2(8)=1.394, p= .994, Nagelkerke's R2= .09

Таблица 6 / Table 6

Сравнение групп пациентов с суицидальными мыслями, одной и несколькими попытками, ANOVA, критерий post hoc Геймса-Хоуэлла / Comparison of groups of patients with suicidal thoughts, one and several attempts, ANOVA, Games-Howell post hoc

Переменные Variables		Мысли Thoughts (n=73)	1 попытка 1 attempt (n=48)	Несколько Several attempts (n=25)	F2,143	Мысли - 1 попытка Thoughts - 1 attempt	Мысли - несколько Thoughts - several att.	1 попытка - несколько 1 attempt - several att.
Доброта к себе/ Self-kindness	М	2,19	1,96	1,82	2,703
	SD	0,86	0,72	0,56
Самокритика /Self-criticism	М	3,89	4,00	4,12	1,010
	SD	0,79	0,67	0,68
Общность с человечеством /Common humanity	М	2,33	2,22	2,07	1,143
	SD	0,81	0,68	0,73
Изоляция/ Isolation	М	3,84	3,97	3,94	0,450
	SD	0,84	0,80	0,65
Внимательность /Mindfulness	М	2,81	2,47	2,34	4,539*	0,35*
	SD	0,86	0,68	0,90
Чрезмерная идентификация /Over-identification	М	4,30	4,22	4,32	0,223
	SD	0,64	0,78	0,68
Сочувствие к себе /Self-compassion	М	2,21	2,07	1,97	3,056*
	SD	0,53	0,38	0,46
Краткосрочное будущее /Short-term future	М	5,58	6,07	5,29	1,657
	SD	1,93	1,76	1,99
Долгосрочное будущее/ Long-term future	М	4,46	4,70	4,50	0,476
	SD	1,95	2,10	2,16
Мысли о будущем /Future thoughts	М	5,52	4,53	4,79	2,419
	SD	2,39	2,52	2,77
Негативное прошлое /Past Negative	М	3,55	3,58	4,01	5,185**		-0 46***	-0,42**
	SD	0,64	0,73	0,35
Позитивное прошлое/Past Positive	М	2,93	3,14	2,62	3,345*			0,52*
	SD	0,76	0,88	0,84
Безнадежность/Hopelessness	М	2,54	2,48	2,51	0,156
	SD	0,53	0,57	0,75
Душевная боль/Psychache	М	3,53	3,63	3,66	0,368
	SD	0,78	0,75	0,90
Поддержка семьи/Family support	М	4,26	4,22	3,26	3,470*
	SD	1,67	1,69	1,82
Поддержка друзей/Friends support	М	4,30	4,22	3,88	0,372
	SD	2,03	2,22	2,18
Поддержка значимого другого Support of significant other	М	4,63	5,22	4,40	2,334
	SD	1,70	1,76	2,02
Тревожность/Anxiety	М	4,43	3,98	4,66	2,378
	SD	1,26	1,43	1,66
Избегание/Avoidance	М	3,29	3,36	2,99	0,653
	SD	1,26	1,50	1,38
Дезадаптивный перфекционизм Maladaptive perfectionism	М	5,38	5,41	5,53	0,206
	SD	0,95	0,91	1,15
Адаптивный перфекционизм Adaptive perfectionism	М	4,73	4,81	4,90	0,197
	SD	1,30	1,01	1,25

Достоверность: p<0,05 - *, p<0,01 - **, p<0,001 - *** / Levels of significance: p<0,05 - *; p<0,01 - **; p<0,001 - ***

Таблица 7 / Table 7

Биномиальная логистическая регрессионная модель, оценивающая значимость способности к внимательному отношению к своим чувствам и размышлениям о своем будущем для пациентов с мыслями о суициде и с суицидальными попытками / Binomial logistic regression model, estimating the significance of mindfulness and thoughts about the future for patients with suicidal thoughts and suicide attempts

Переменные Variables	B	S.E.	Wald's x2(1)	p	Exp(B), CI
Внимательность Mindfulness	-0,617	0,219	7,945	0,005	0,539 (0,351; 0,829)
Мысли о будущем Future thoughts	-0,148	0,070	4,551	0,033	0,862 (0,752; 0,988)
Константа Constant	2,367	0,710	11,111	0,001	10,669

Общая оценка данной модели %2(2)=13,208, p=0,001, тест Хосмера-Лемешова %2(8) = 4,610, p=0,798, R2 Нейджелкерка =0,115 / Overall model fit %2(2)=13.208, p= .001, Hosmer-Lemeshov test %2(8)=4.610, p= .798, Nagelkerke's R2 = .115

Отношение к прошлому различало людей с суицидальными мыслями и несколькими попытками (негативное прошлое) и людей с одной и несколькими попытками (негативное и позитивное прошлое).

Люди с несколькими попытками были более склонны воспринимать свое прошлое как травматичное, в котором они хотели бы очень многое изменить, и в котором они не находят теплых воспоминаний.

Выделение наиболее значимых переменных, предсказывающих попадание в группу с суицидальными попытками

Мы решили проверить модель, предсказывающую попадание в группу людей с суицидальными попытками, с независимыми переменными внимательности и мыслей о будущем (последняя была погранично значима в однофакторном анализе АКОУА). Сензитивность данной модели составила 61,6%, специфичность - 60,3%, общая точность - 61,0%. Таким образом, она с умеренной точностью позволяла определить, совершал ли человек суицидальную попытку.

Модель с позитивным и негативным прошлым, напротив, оказалась незначимой (%2(2)=3,170; р=0,205). Предположительно, эти переменные лучше дифференцируют людей с одной и несколькими попытками, чем людей с попытками и суицидальными мыслями.

Обсуждение

Таким образом, данное исследование подтвердило гипотезу, что суицидальные люди с опытом и без опыта НСП больше отличаются друг от друга, чем по наличию или отсутствию суицидальной попытки в анамнезе. НСП является одним из волевых факторов в моделях перехода от мыслей к действию, и это важное указание, что острота психологического неблагополучия и суицидальная готовность лучше оценивается по такому формальному признаку, как наличие у суицидального пациента несуицидальных самоповреждений.

В нашей выборке, пациентов с НСП было больше среди женщин, что соответствует ряду исследований [1], и с возрастом проявлений такого поведения становилось меньше. Таким пациентам чаще ставили диагноз личностного расстройства, хотя у многих обнаруживали аффективное расстройство, что также соответствует данным других учёных [24]

Среди психологических переменных, указывающих на принадлежность пациентов к группе с НСП, наиболее значимой оказалась характеристика, о которой писал ещё В. Франкл [57] - способность представлять свое долгосрочное будущее (в нашем исследовании, год). Эта простая, но важная оценка - может ли человек вообразить, будет ли он себе нравиться спустя год, насколько воплощёнными окажутся его планы, насколько быстро, по его мнению, пройдёт этот отрезок времени - оказывается решающей для людей с НСП, более важной, чем перфекционизм, самокритика, безнадежность, недостаток позитивной оценки прошлого. Это говорит о важности развития навыков планирования и активного воображения будущего у пациентов с таким типом поведения, умения вовремя отказываться от недостижимых целей и переключаться на другие значимые задачи [58, 59, 60].

Кроме того, подтвердились данные другого исследования [32], что люди с НСП более склонны выделять одного значимого близкого, но при этом недостаточно доверять даже ему. Такие отношения не являются равновесными и достаточно надёжными в психологическом смысле [61], и, предположительно, способствуют внутреннему ощущению одиночества, а когда этот значимый человек оказывается недоступен или не в состоянии помочь, это, вероятно, может приводить к суицидальным переживаниям и НСП. Такие отношения также нуждаются в мягкой психологической коррекции - в обучении доверию и в поиске и расширении сети социальных связей.

Пациенты с суицидальными мыслями отличались от людей с суицидальными попытками только более развитой способностью к внимательному отношению к своим переживаниям и большей склонностью размышлять о своём будущем в целом. Второе, на наш взгляд, может указывать на большее отчаяние пациентов с попытками, на реакцию сдачи, ощущение тупика [33, 60, 62]. Первая переменная показывает, что обучение суицидальных пациентов практикам внимательности (осознанности) действительно может быть благотворно и способно препятствовать переходу от суицидальных мыслей к действиям [63].

Отношение к прошлому оказалось важно для различения людей с одной и несколькими попытками, и это объяснимо, поскольку с количеством попыток усиливается негативный, травматический опыт и ухудшается оценка прошлого как ресурса. Кроме того, исследования автобиографической памяти суицидальных пациентов показали, что такие люди более склонны вспоминать позитивные события сверхобобщенно, что влияет на продуктивность принятия решений [64].

В целом, хотелось бы отметить значимость временной перспективы, проявившейся в данном исследовании, не только прошлого, но и будущего. На наш взгляд, суицидальные поступки и несуицидальные самоповреждения представляют собой травматические переживания, прерывающие длительность «я», мешающие планировать будущее и способствующие негативной переоценке прошлого, приводящие к парадоксальной позитивной оценке смерти [65, 66, 67]; и восстановление человека должно происходить с учётом этого факта.

Ограничения и сильные стороны работы. Ограничением данной работы является корреляционный характер исследования, что не даёт возможности выносить заключения о причинно-следственных связях. Кроме того, наличие НСП оценивалось дихотомично, без учёта давности опыта, частоты и тяжести этого поведения, что могло бы способствовать большей точности в определении значимых психологических переменных, сопутствующих данному типу поведения. Тем не менее, исследователям удалось выявить основные значимые факторы, вносящие вклад в формирование НСП и перехода от суицидальных мыслей к суицидальным попыткам.

Литература / References

1. Hawton K., Saunders K.E.A., O'Connor R.C. Self-harm and suicide in adolescents. The Lancet. 2012; 379: 2373-2382. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60322-5

2. Mars B., Heron J., Klonsky E.D., Moran P., O'Connor R.C., Tilling K., Wilkinson P., Gunnell D. Predictors of future suicide attempt among adolescents with suicidal thoughts or non-suicidal self-harm: a population-based birth cohort study. Lancet Psychiatry. 2019; 6: 327-337. DOI: 10.1016/S2215-0366(19)30030-6

3. McManus S., Gunnel D. Trends in mental health, non-suicidal self-harm and suicide attempts in 16-24-year old students and non-students in England, 2000-2014. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 2019. DOI: 10.1007/s00127-019-01797-5

4. Nock, M.K., Borges, G., Bromet, E.J., Cha, C.B., Kessler, R.C., Lee, S. Suicide and suicidal behavior. Epidemiologic Reviews. 2008; 30: 133-154. DOI: 10.1093/epirev/mxn002

5. O'Connor R.C., Wetherall K., Cleare S., Eschle S., Drummond J., Ferguson E.. O'Connor D.B., O'Carrol R.E. Suicide attempts and non-suicidal self-harm: National prevalence study of young adults. BJPsych Open. 2018; 4: 142-148. DOI: 10.1192/bjo.2018.14

6. Geulayov G., Casey D., McDonald K., Foster Pauline, Pritchard K., Wells C., Clements C., Kapur N., Ness J., Waters K., Hawton K. Incidence of suicide, hospital-presenting non-fatal self-harm, and community-occurring non-fatal self-harm in adolescents in England (the iceberg model of self-harm): a retrospective study. Lancet Psychiatry. 2018; 5: 167-174. DOI: 10.1016/S2215- 0366(17)30478-9

7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5 th ed.). Arlington, VA: APA, 2013. DOI:10.1176/appi.books.9780890425596.dsm05

8. Baetens I., Claes L., Muehlenkamp J., Grietens H., Onghena P. Nonsuicidal and suicidal self-injurious behavior among Flemish adolescents: A web-base survey. Archives of Suicide Research. 2011; 15: 56-57.

9. Hamza C.A., Stewart S.L., Willoughby T. Examining the link between nonsuicidal self-injury and suicidal behavior: A review of the literature and an integrated model. Clinical Psychology Review. 2012; 32: 482-495. doi:10.1016/j.cpr.2012.05.003

10. Asarnow J.R., Porta G., Spirito A., Emslie G., Clarke G., Wagner K.D., Vitiello B., Keller M., Birmaher B., McCracken J., Mayes T., Berk M., Brent D.A. Suicide attempts and nonsuicidal self-injury in the treatment of resistant depression in adolescents: Findings from the TORDIA study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2011; 50: 772781. DOI: 10.1016/j.jaac.2011.04.003

11. Wilkinson P., Kelvin R., Roberts C., Dubicka B., Goodyear I. Clinical and psychosocial predictors of suicide attempts and non- suicidal self-injury in the Adolescent Depression Antidepressants and Psychotherapy Trial (ADAPT). The American Journal of Psychiatry. 2011; 168: 495-501.

12. Tang J., Yu Y., Wu Y., Du Y., Ma Y., Zhu H., Zhang P., Liu Z.

Association between non-suicidal self-injuries and suicide attempts in Chinese adolescents and college students: A crosssectional study. PLoS One. 2011; 6: e17977. DOI: 10.1371/journal.pone.0017977

13. Whitlock J., Knox K.L. The relationship between self-injurious behavior and suicide in a young adult population. Archives of

Pediatrics & Adolescent Medicine. 2007; 161: 634-640. DOI:10.1001/archpedi.161.7.634

14. Brausch A.M., Gutierrez P.M. Differences in non-suicidal selfinjury and suicide attempts in adolescents. Journal of Youth and Adolescence. 2010; 39: 233-242. DOI: 10.1007/s10964-009- 9482-0

15. Linehan M.M. Suicidal people: One population of two? Annals

New York Academy of Science. 1986; 487: 16-33. DOI:

10.1111/j.1749-6632.1986.tb27882.x

16. Cavanagh J.T., Carson A.J., Sharpe M., Lawrie, S.M. Psychological autopsy studies of suicide: A systematic review. Psychological Medicine. 2003; 33: 395-405. DOI: 10.1017/S0033291702006943

17. Joiner T. Why people die by suicide. Cambridge, MA: Harvard University Press, 2005.

18. Gross J.J. The emerging field of emotion regulation: An integrative review. Review of General Psychology. 1998; 2: 271-299. DOI: 10.1037/1089-2680.2.3.271

19. Voon D., Hasking P., Martin G. Change in emotion regulation strategy use and its impact on adolescent non-suicidal self-injury: A three-year longitudinal analysis using latent growth modelling.

Journal of Abnormal Psychology. 2014; 123: 487-498. DOI: 10.1037/a0037024

20. Gratz K.L., Roemer L. Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the Difficulties in Emotional Regulation Scale. Journal of Psychopathology and Behavioural Assessment. 2004; 26: 41-54. DOI:10.1023/B:JOBA.0000007455.08539.94

21. Heath N.L., Carsley D., De Riggi M., Mills D., Mettler J. The relationship between mindfulness, depressive symptoms and non- suicidal self-injury amongst adolescents. Archives of Suicide Research. 2016; 20: 635-649.

22. Chapman A.L., Gratz K.L., Brown M.Z. Solving the puzzle of deliberate self-harm: The experiential avoidance model. Behaviour Research and Therapy. 2006; 44: 371-394. DOI: 10.1016/j.brat.2005.03.005

23. Selby E.A., Joiner T.E. Cascades of emotion: The emergence of Borderline Personality Disorder from emotional and behavioural dysregulation. Review of General Psychology. 2009; 13: 219229. DOI: 10.1037/a0015687

24. Linehan M. Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Publication, 1993.

25. Hasking P., Whitlock J., Voon D., Rose A. A cognitive-emotional model of NSSI: using emotion regulation and cognitive processes to explain why people self-injure. Cognition and Emotion. 2017; 31: 1543-1556. DOI: 10.1080/02699931.2016.1241219

26. Laye-Gindhu A., Schonert-Reichl K.A. Nonsuicidal self-harm among community adolescents: Understanding the “whats” and “whys” of self-harm. Journal of Youth and Adolescence. 2005; 34: 447-457. DOI:10.1007/s10964-005-7262-z

27. Абрамова А.А., Ениколопов С.Н., Ефремов А.Г., Кузнецова С.О. Аутоагрессивное несуицидальное поведение как способ совладания с негативными эмоциями. Клиническая и специальная психология. 2018; 7: 21-40.

DOI:10.17759/psyclin.2018070202 [Abramova A.A., Enikolopov S.N., Efremov A.G., Kuznetsova S.O. Autoagressive non-suicidal behavior as the way of coping with negative emotions. Clinical Psychology and Special Education. 2018; 7: 21-40] (In Russ)

28. Польская Н.А. Эмоциональная дисрегуляция в структуре самоповреждающего поведения. Консультативная психология и психотерапия. 2018; 26: 65-82.

DOI:10.17759/cpp.2018260405 [Polskaya N.A. Emotion dysregulation in the structure of self-injurious behavior. Counseling Psychology and Psychotherapy. 2018; 26: 65-82.] (In Russ)

29. Muehlenkamp J., Brausch A., Quigley K., Whitlock J. Interpersonal features and functions of non-suicidal self-injury. Suicide and Life-Threatening Behavior. 2013; 43: 67-80. DOI: 10.1111/j.1943-278X.2012.00128.x

30. Claes L., Houben A., Vandereychen W., Bijttebier P., Muehlenkamp J.J. Brief report: The association between non-suicidal self-injury, self-concept and acquaintance with self-injurious peers in a sample of adolescents. Journal of Adolescence. 2010; 33: 775778. DOI: 10.1016/j.adolescence.2009.10.012

31. Nock M.K., Mendes W. Physiological arousal, distress tolerance, and social problem-solving deficits among adolescent self- injurers. Journal of Consulting and Clinical. 2008; 76: 28-38.

32. Turner B.J., Wakefield M.A., Gratz K.L. Chapman A.L., Characterizing interpersonal difficulties among young adults who engage in nonsuicidal self-injury using a daily diary, Behavior Therapy. 2017; 48: 363-379. DOI: 10.1016/j.beth.2016.07.001

33. O'Connor R.C., Kirtley O.J. The integrated motivational- volitional model of suicidal behaviour. Philos. Trans. R. Soc. Biol. Sci. 2018; 373: 20170268. DOI: 10.1098/rstb.2017.0268.