Обзор исследований несуицидальных форм самоповреждений по шкалам и опросникам NSSI

N.A. Bokhan, V.D. Evseev, A.I. Mandel, A.G. Peshkovskaya

Mental health research institute, Tomsk national research medical center, Russian academy of sciences, Siberian state medical university

During the last decade, there has been an increased interest among foreign studies to the problem of non-suicidal self-injury (NSSI). The article presents the data on this phenomenon in clinical populations, the results of screening studies among adolescents and adults, as well as meta-analytical works. The aim of the article: a review of foreign researches on the diagnostics of non-suicidal forms of self-injury. Research methods: a comprehensive search for works in English in the databases PsycINFO, PubMed, SciELO published in 2006-2019 with keywords: non-suicidal self-injury, self- harming behavior, NSSI, auto-aggression, auto-aggressive behavior. Results: Non-suicidal self-injury (NSSI) is the deliberate infliction to physically harm one's body that is not associated with fatal outcome, is socially unacceptable and is implemented in order to reduce or cope with psychological discomfort. These disorders are more often registered between the ages of 12 and 15. The prevalence among adolescents is 15.9-20.5%, among adults - 2.5-5.4%. The relationship between NSSI and suicidal activity was evaluated. It is shown that the risk of suicide in the first year after self-harm can be 66 (!) times higher than the annual risk among the general population, the risk of suicide 5, 10 and 15 years after self-harm reaches 1.7%, 2.4% and 3,0% respectively. This determines the importance of developing and using validated diagnostic algorithms. Currently, foreign countries are actively searching for these universal tools, attempts are being made to standardize and adapt previously proposed methods. According to many studies, ABUSI and ISSIQ-A self-injury scales received the highest positive ratings. All foreign questionnaires for the analysis of NSSI are based on the DSM-5 criteria, but have heterogeneous psychometric properties and sensitivity to diagnostics. Researchers come to the conclusion that there is insufficient data on the psychometric properties of tools that evaluate self-injury among adolescents and adults in both general and clinical populations, which justifies the conduct of wider studies. In Russia, data on the prevalence, as well as the use of diagnostic algorithms of the NSSI, are very limited, which confirms the particular relevance of this topic and the need for its development.

Keywords: non-suicidal self-harm, self-harming behavior, NSSI, auto-aggression, auto-aggressive behavior, adolescents, young age

Введение

Психическое здоровье молодёжи остаётся одной из самых актуальных тем с особым вниманием исследователей к этой проблеме, как в России, так и за рубежом. Половина всех психических расстройств по современным данным ВОЗ манифестируют в возрасте до 14 лет, однако эти случаи заболевания остаются без внимания и, соответственно, без терапии. Согласно оценкам экспертов, около 10-20% подростков во всём мире страдают психическими расстройствами, при этом не проходят диагностику и лечение. По данным ВОЗ в 2015 г. около 800000 человек погибли от самоубийств, что стало второй причиной смерти после травматизма в результате ДТП. Мужчины умирают от самоубийств почти в два раза чаще, чем женщины. Суицид является второй по значимости причиной смерти среди людей в возрасте 15-29 лет. Наиболее высокие коэффициенты смертности от самоубийств отмечаются в Европейском регионе (14,1 на 100000 человек), а самые низкие в Восточно-Средиземноморском регионе (3,8 на 100000 населения) [1]. В результате чего, в ежегодном отчёте, опубликованном в 2018 - «Мониторинг показателей здоровья в отношении целей устойчивого развития, ВОЗ формирует глобальную цель - к 2030 г. уменьшить на треть преждевременную смертность от неинфекционных заболеваний посредством профилактики, лечения и поддержания психического здоровья и благополучия [2]. Среди возможных направлений работы речь может идти о близких, и нередко, малодифференцируемых в среде похожих формах девиантного поведения.

Так, в последнее десятилетие среди зарубежных исследователей отмечается повышенный интерес к проблеме несуицидальных повреждений. В иностранной литературе можно встретить массу данных, посвящённых изучению этого феномена в клинических популяциях, в рамках скрининговых исследований среди общих неклинических групп подростков и взрослых, а так же крупных метааналитических работах.

Цель работы: обзор зарубежных исследований по диагностике несуицидальных форм самоповреждающего поведения.

Материал и методы исследования: комплексный поиск трудов на английском языке, опубликованных в период 2006-2019 гг. по базам данных PsycINFO, PubMed, SciELO.

Результаты

Несуицидальное самоповреждение (НССП) - в зарубежной литературе - self-injurious thoughts and behaviors, non-suicidal self-injury или self-injury (NSSI) относится к любым преднамеренным самонаправленным действиям, которые приводят к повреждению тканей организма без суицидального риска [3-5]. Согласно B. Walsh [6], само- повреждение - это преднамеренное нанесение себе телесных повреждений, которое не связано с летальным исходом, социально неприемлемое по характеру и реализуемое с целью уменьшить или справиться с психологическим дискомфортом. Эти действия обычно реализуются множеством способов, такие как удары по телу, разрезы или другие повреждения кожи различными предметами, ожоги, создание препятствий для заживления ран [7]. НССП могут даже повлечь за собой ещё более серьёзные последствия, такие как перелом костей, глубокие повреждения мягкий тканей, травмы глаз и другие самоповреждения; обычно используется людьми для нивелирования тревожных, отрицательных эмоций, в частности гнева и депрессии, а также смешанных форм [4].

Распространённость самоповреждений варьируется в зависимости от изучаемой популяции, возрастной группы и критериев, используемых для верификации этого расстройства. Показатели среди взрослых были оценены в 4% для общей популяции и 21% для клинической популяции [8, 9], тогда как показатели для подростков составили от 16,1 до 18,0% для общей популяции [10] и 60% для клинической популяции [ 11]. Начальный возраст, в котором чаще зафиксируются са- моповреждения, составляет от 12 до 15 лет [12-15].

Более поздние крупные метааналитические исследования показали, что показатели распространённости НССП в общей популяции варьируются от 15,9 до 20,5% среди подростков и от 2,5 до 5,4% среди взрослых [16, 17]. Эмпирические исследования указывают на высокий рост распространённости среди молодёжи [18-20].

Кроме того, что несуицидальные повреждения представляют собой опасность для индивида, они могут стать фактором риска для будущих суицидальных действий [21-24]. В отдельных исследованиях [25] показано, что риск суицида в первый год после самоповреждения может быть в 66 (!) раз больше годового риска среди населения в целом, риск самоубийства через 5, 10 и 15 лет после самоповреждений составляет 1,7%, 2,4% и 3,0% соответственно.

В прошлом НССП рассматривалось в рамках DSM [26] как часть пограничного расстройства личности (BPD), но недавние исследования связывают НССП с многочисленными психопатологическими симптомами и синдромами, включая тревогу, депрессию, суицидальность, а также с множеством расстройств личности [19, 27, 28]. Таким образом, несуицидальные самоповреждения можно рассматривать как серьёзную проблему психического здоровья, именно по этой причине рабочая группа Американской психиатрической ассоциации DSM-5 по детским и подростковым расстройствам настаивала на классификации НССП с её собственными диагностическими критериями [19, 29], при этом особо отметив, что данная проблема требует дальнейшего уточнения и изучения. DSM-5 выделяет следующие диагностические критерии НССП [26]:

A. За прошедший год индивид, по крайней мере, 5 дней преднамеренно наносил себе телесные повреждения, не пытаясь совершить суицид.

B. Индивид совершает самоповреждающие действия по одной или нескольким из следующих причин: наносит самоповреждения, ожидая получить облегчение от негативных эмоций; чтобы разрешить внутриличностностный конфликт; пытается достичь положительного эмоционального состояния.

C. Предварять самоповреждающий акт должны (и/или): негативные мысли или чувства (C1a), конфликты с другими людьми (ОЬ), озабоченность поведением, которое трудно контролировать ^2), повторяющиеся мысли о самоповреждающем поведении (С3).

D. Совершённый акт является социально неприемлемым.

E. Самоповреждающее поведение или его последствия вызывают клинически значимый деструктивный стресс.

F. Действие не связано с психотическим эпизодом, делирием, опьянением или абстинентным синдромом, и не может быть причиной другого заболевания.

МКБ-10 [30, 31] не имеет подобных критериев и кодирует только виды аутоагрессивного поведения в зависимости от характера повреждений в рубриках X и Y. При этом в руководстве указано, что «данный класс, который в предыдущих пересмотрах МКБ являлся дополнительным, позволяет классифицировать происшествия, условия и обстоятельства в качестве причины травмы, отравления и другого неблагоприятного воздействия. В тех случаях, когда используется код из данного класса, подразумевается, что он должен применяться как дополнение к коду из другого класса, указывающему на характер состояния» (табл. 1).

Таблица 1 / Table 1

Рубрики МКБ-10, кодирующие самоповреждения / ICD-10 rubrics that code self-injury

Наряду с существованием критериев Б8М-5, предложенных Американской психиатрической ассоциацией [26] для диагностики НССП, зарубежными исследователями ведётся активный поиск психометрических алгоритмов, способных качественно и исчерпывающе оценить самоповреждающее поведение, сформировать представление о факторах риска и его дальнейших последствиях для пациента.

В связи с высоким уровнем распространённости НССП и серьёзного риска для здоровья подростков и взрослых, число исследований и разработка различных инструментов оценки (включая интервью и инструменты самоотчета) возросли с 1990-х годов [32-35].

Комплексное и тщательное исследование НССП позволяет правильно определить тактику диагностики и лечения в клинической практике. Кроме того, авторы отмечают, что разработка и использование валидизированных алгоритмов гарантировало бы дальнейшее теоретическое развитие и преемственность между исследованиями [13, 34, 36].

По данным одного из метааналитических исследований [37] авторы проанализировали психометрические свойства психодиагностических инструментов, опубликованных на английском или испанском языках с 1990 по 2016 год, с учётом стандартизированных критериев качества. Поиск осуществлялся в базах данных PsycINFO, PubMed, ISI Web of Knowledge, Scopus, SciELO, ScienceDirect и EBSCO. В результате было отобрано 18 исследований, которые создали или адаптировали 11 шкал. Большинство из них были разработаны в Соединенных Штатах и Канаде. Несколько исследований не представили доказательств психометрических свойств созданных инструментов.

Среди оценённых шкал были такие как: «Интервью о суицидальных мыслях и поведении» (the Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview, SITBI) [38] с одной адаптацией [39]; «Вопросник о самоповреждающем поведении» (Self-Harm Behavior Questionnaire, SHBQ) [40]; «Функциональная оценка самоповреждений» (Functional Assessment of Self - Mutilation, FASM) [15] с тремя адаптациями [41-43]; «Шкала мотивации самоповреждения, версия для подростков» (Self-Injury Motivation Scale Adolescent, SIMS-A) [17, 44]; «Оценка самоповреждений братьев Alexian» (Alexian Brothers Assessment of Self- Injury, ABASI) [45]; «Шкала стремления к самоповреждениям братьев Alexian» (Alexian Brothers Urge to Self-Injure Scale, ABUSI) [46]; четыре адаптации инструмента «Оттавская шкала самоповреждений» (Ottawa Self-Injury Inventory, OSI) [47-50]; «Мониторинг (инвеноризация) рисков и самоповреждений подростков» (Risk-taking and self-harm inventory for adolescents, RTSHIA) [51]; «Опросник повторяющихся несуицидальных самоповреждений» (Repetitive Non-Suicidal Self-Injury Questionnaire, R-NSSI-Q) [52]; тест из 6 пунктов Принштейна и опросник «Идеи импульсивности, самоповреждения и суицида для подростков» (Impulse, Self-harm and Suicide Ideation Questionnaire for Adolescents, ISSIQ-A). Шкалы самоповреждений ABUSI и ISSIQ-A получили самые высокие положительные оценки.

Из 18 включённых исследований 11 были выполнены в Соединенных Штатах, 4 в Канаде. Восемь были адаптированы кросс-культурально. Из общего числа исследований 6 были выполнены с клиническими группами, 10 выполнены со студентами, 1 - с общей популяцией, и 1 на материале клинической популяции и студентах. Три исследования провели разведочный факторный анализ, 8 - подтверждающий факторный анализ (табл. 2).

Авторы метаанализа приходят к выводу, что использование неоднородных параметров для верификации, различные способы анализа, отсутствие адекватных стандартизированных и проверенных инструментов оценки могут вызвать потенциальные искажения [10], что ограничивает знания о распространённости несуицидальных самоповреждений [55].

Метаанализ показал, что имеется недостаточно данных о психометрических свойствах инструментов, оценивающих самоповреждения среди подростков, что оправдывает проведение более широких исследований, поскольку именно в подростковом возрасте наблюдаетсяболее высокая распространённость НССП как в общей, так и в клинической популяции. Этот факт относится и к инструментам, оценивающим НССП у взрослых.

Ниже представлены описания некоторых диагностических инструментов.

Опросник ABUSI («Шкала стремления к самоповреждениям братьев Alexian» (Alexian Brothers Urge to Self- Injure Scale) оценивает частоту, интенсивность и продолжительность мотивации к самоповреждающим действиям. Ответы по 7-балльной шкале с максимальным общим баллом 30 и выше оценивают интенсивность мотивации к совершению самоповреждений. ABUSI был разработан, чтобы оценить серьёзность побуждения к несуицидальному самоповреждению.

психометрический диагностика несуицидальный самоповреждение

Таблица 2 / Table 2

Анализ диагностических инструментов NSSI [37] / Analysis of NSSI Diagnostic Tools [37]

Примечание / Note: ПФА - подтверждающий факторный анализ, РФА - разведочный факторный анализ, SD - стандартное отклонение / CFA - confirmatory factor analysis, EFA - exploratory factor analysis, SD - standard deviation

В исследовании участвовали 386 подростков и взрослых пациентов (90,7% женщин, 86,3% неиспаноязычных белых), проходивших лечение в психиатрическом стационаре с диагнозом несуицидальные самоповреждения. Пациентам предлагали заполнить опросник, а также измеряли частоту самоповреждений, качество жизни и удовлетворённости, функциональные нарушения и суицидальные мысли при поступлении и выписке в рамках обычной клинической оценки. ABUSI продемонстрировал адекватную внутреннюю согласованность, надёжность повторного тестирования, чувствительность к изменениям, а также конвергентную, прогнозную и инкрементную достоверность. Полученные данные свидетельствуют о том, что ABUSI является перспективным инструментом как для клинической оценки, так и для исследований [46].

M.K. Nock и M.J. Prinstein [15] провели функциональную оценку самоповреждений (Functional Assessment of Self - Mutilation, FASM) среди 89 подростков, совершивших НССП. FASM - это анкета для самоотчё- тов, которая включает 22 причины нанесения самоповреждений [56]. Авторы использовали подтверждающий факторный анализ для изучения структуры 22 причин и пришли к выводу о том, что мотивы НССП лучше всего концептуализировать четырьмя факторами: автоматический-отрицательный (нанесение самоповреждений для уменьшения негативных эмоций), автоматический-положительный (аутоагрессия для получения позитивных переживаний), социально-негативный (использование самоповреждений для ухода от требований социума) и социально-позитивный (самоповреждения для привлечения внимания или манипулирования окружающими). Важно отметить, что авторы [15] также создали двухфакторную модель функций НССП, состоящую из автоматического и социального факторов. Эта двухфакторная модель полностью соответствует данным и является более коротким вариантом первого опросника, однако авторы сохранили последний по теоретическим соображениям.

Исследование китайской версии FASM показало, что четырёхфакторная структура, о которой сообщили M.K. Nock и M.J. Prinstein [15], обеспечивала неверную оценку [43]. Два других исследования FASM нашли эмпирическую поддержку трёхфакторного решения: (1) автоматическое, (2) социальное влияние / социальные контакты, (3) мнение сверстников / соответствие социуму. В частности, R. Young и соавт. [57] сформировали такую структуру, используя анализ основных компонентов 170 15-летних студентов, и Ц. Dahlstrцm с соавт. [42] обнаружили эту структуру, используя разведочный и подтверждающий факторные анализы у 836 подростков. Авторы также посчитали обоснованным четырёхфакторную модель, состоящую из одного автоматического и трёх социальных факторов (социальное влияние, мнение сверстников и соответствие требованиям социума).

Анкета «Идеи импульсивности, самоповреждения и суицида для подростков» (ISSIQ-A) [54] - это инструмент для самоотчётов, соответствующий принципам валидности. Его цель состоит в том, чтобы оценить поведение и функции NSSI, в дополнение к импульсивности, рискованному поведению и суицидальным идеям, поскольку несколько исследований показали связь суицидального поведения с самоповреждающим [58-62]. Он был разработан в Португалии с выборкой из 1722 подростков в возрасте от 14 лет до 21 года. Опросник сформирован из 56 пунктов, а варианты ответа состоят из шкалы Лайкерта, которая обеспечивает четырёхбальную оценку. Чтобы гарантировать достоверность методики, авторы тщательно проанализировали литературу. До того как были составлены и отобраны вопросы, проведены интервью с целевой группой населения, чтобы убедиться, что вопросы и инструкции понятны. Опросник доступен на португальском и английском языках. Что касается его психометрических свойств, то есть доказательства его конструктивной обоснованности с помощью подтверждающего факторного анализа, результаты которого показали четырёхмерную модель с положительными качественными результатами. Кроме того, достоверность конвергенции была подтверждена на основе положительных и отрицательных корреляций с другими инструментами [54].

При разработке RTSHIA («Мониторинг рисков и са- моповреждений подростков») [51] авторы создали и выбрали элементы, которые выявляют тенденции рискованного и суицидального поведения как прямым, так и косвенным путём. В работе обследован 651 человек из клинической и общей популяции подростков. Методика состоит из 27 вопросов. В опроснике есть пункты о злоупотреблении алкоголем, которые были выбраны из исследования, посвящённого подростковой травме и злоупотреблению психоактивными веществами [63]. Некоторые пункты частично взяты из FASM [56]. Двенадцать

связанных с рискованным поведением пунктов варьируются от умеренного поведения, такого как курение табака и употребление алкоголя до серьёзного риска, например, участие в драках, совершение преступлений и риск сексуального насилия. Вопросы, связанные с суицидальным поведением варьируются от более мягкого, такого, как ковыряние в ранах и выдергивание волос до более серьёзных поступков, таких как попытка самоубийства. В методику включён вопрос, разработанный L.G. Lundh и соавт. [64], который оценивает суицидальное поведение, приводящее к госпитализации или к тяжёлой травме. В большинстве случаев речь идёт о членовредительстве (порезы, ожоги, укусы, царапины кожи и т.д.), включён вопрос о части (частях) тела, которые были умышленно повреждены. Три пункта касаются неупорядоченного питания (голодание, использование слабительных), два пункта о самоуничижительном поведении. Вопросы оцениваются по 4-балльной шкале Лайкерта. Методика создана на большой выборке, в качестве доказательной базы использован факторный анализ.

Заключение

Подводя итоги обзора, стоит обратить внимание на высокую распространённость самоповреждающего поведения в различных популяциях, что подтверждено крупными метанализами (от 15,9% до 20,5% среди подростков и от 2,5% до 5,4% среди взрослых). Зарубежными учёными ведётся активный поиск универсальных инструментов диагностики несуицидальных самоповре- ждений, предпринимаются попытки стандартизации и адаптации ранее предложенных алгоритмов. Все опросники для анализа НССП основаны на критериях DSM-5, при этом имеют разные психометрические свойства и диагностическую чувствительность. В зарубежной литературе встречаются крупные метааналитические работы по анализу уже разработанных и используемых в практической и исследовательской работе опросников самоповреждающего поведения. Исследователи приходят к выводу, что имеется недостаточно данных о психометрических свойствах инструментов, оценивающих самоповреждения среди подростков и взрослых как в общей, так и в клинической популяции, что оправдывает проведение более широких исследований.

В России данные о распространённости, а так же использовании диагностических алгоритмов несуицидальных самоповреждений весьма ограничены. За последние 10 лет в научной базе РИНЦ на эту представлены лишь единичные работы. Например, исследование Н.А. Польской (2014, 2015). Автор определяет гендерные и возрастные особенности самоповреждений в неклинической популяции школьников и студентов (643 человека) в возрасте от 13 до 23 лет и разрабатывает собственный инструмент диагностики, который является на данный момент единственным стандартизированным опросником для верификации самоповреждающего поведения в России [65-67]. Проведённый нами целевой поиск, к сожалению, свидетельствует о том, что в России и странах СНГ не предпринимались попытки адаптировать валидизированные шкалы зарубежных исследователей. Таким образом, ограниченное количество стандартизированных русскоязычных диагностических инструментов самоповреждающего поведения, отсутствие диагностических критериев в МКБ-10, крайне ограниченные данные о распространённости этого феномена в клинических и неклинических популяциях, обеспечивают особую актуальность данной темы и необходимость её дальнейшей разработки.