Самоубийства среди врачей и медицинских работников: обзор литературы

Размещено на http://www.allbest.ru/

САМОУБИЙСТВА СРЕДИ ВРАЧЕЙ И МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

А.В. Филоненко, А.В. Голенков, В.А. Филоненко, Ф.В. Орлов, Е.С. Деомидов

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», г. Чебоксары, Россия БУ «Республиканская детская клиническая больница», г. Чебоксары, Россия

По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения, на самоубийство (СУ) приходится почти 1,5% всех смертей в мире, и оно входит в число 20 основных причин смерти населения. Суицидальное поведение заметно различается между полами, возрастными и профессиональными группами, что подчеркивает его вероятную этиологическую неоднородность. Целью исследования явилось обобщение сведений о распространённости, факторах, связанных с риском СУ среди врачей и медработников, а также о путях предотвращении у них суицидального поведения. Результаты: По данным литературы, уровень СУ среди врачей и медработников в 1,5-4 раза выше, чем среди представителей ряда других профессий и населения в целом. Причём это характерно как для женщин, так и для мужчин, работающих в здравоохранении. Уровень СУ среди медработников со свободным доступом к лекарствам выше, чем среди тех, кто не имеет такой возможности. Не случайно, что отравление являются одним из основных способов СУ среди врачей и медработников (в 3 -5 раз чаще, чем другие группы населения). По этому показателю данная профессиональная группа существенно отличается от популяции. Среди факторов, способствующих СУ у врачей и медработников, выделяют: стресс на рабочем месте, депрессивные состояния и другие психические расстройства (ПР), синдром эмоционального выгорания (СЭВ), низкую удовлетворённость от работы, ангедонию. Предпосылки к развитию депрессии прослеживаются со времени обучения в ВУЗе. Потом этому способствуют профессиональные стрессы, такие как длительный рабочий день, недосыпание, требования высокой степени профессионализма и ответственности за пациентов, ежедневные конфликты между этическими ценностями и экономическими целями, а также судебные иски о халатности (риски медицинских ошибок). В последние десятилетия работа врачей с пациентами стала более сложной из-за возросшей нагрузки, административных обязанностей и снижения автономии. СЭВ у врачей и медработников зависит: от специальности [чаще у неврологов (53-75%), хирургов (46-47%), акушер-гинекологов (45%), пола (чаще у женщин-врачей - 50%), еженедельной нагрузки (чем больше, тем СЭВ встречается чаще] и отсутствия уважения со стороны больных, администрации и коллег. Экономические вопросы, касающиеся стоимости лечения, снижение общественного имиджа и неуверенность в профессии, ответственность перед безнадежно больными пациентами, напряжённые межличностные отношения с коллегами влияют на восприятие удовлетворённости работой. Стратегией профилактики СУ у врачей и медработников являются раннее выявление и правильное лечение депрессивных расстройств (ПР), СЭВ, оптимизация межличностных отношений на работе и признание важности поддержки семьи (ближайшего окружения). Заключение. Суицидальное поведение считается предотвратимой причиной смерти. Своевременное психологическое и медикаментозное воздействие может способствовать его профилактике. Настороженность коллег о возможном СУ, социализация, поведенческое, суггестивное рефлексотерапевтическое пособие позволяют предотвратить реализацию суицидальных намерений у врачей и медработников. В России обсуждаемая в обзоре проблема пока мало изучена, хотя факторы, способствующие СУ, описаны в литературе. Поэтому есть все основания говорить о чрезвычайной актуальности суицидального поведения и его профилактике среди членов медицинского сообщества нашей страны.

Ключевые слова: самоубийство, врачи, медработники, факторы риска, профилактика

самоубийство врач медработник депрессия

Самоубийство (СУ) является важной медикосоциальной проблемой, затрагивающей не только семью, родных, друзей и коллег суицидента, но и всё общество, принося социально-экономический ущерб. Несмотря на тенденцию снижения уровня СУ в России в последние годы, показатели суицидальной смертности, по-прежнему, удерживаются на достаточно высоком уровне. Суммарные годы потерянной трудоспособной жизни вследствие суицидов в 2009 г. в России составили 723 на 100000 населения трудоспособного возраста или 0,46% Валового внутреннего продукта. Суммарные потери вследствие суицидов составили 145,788 млрд руб. (4,6 млрд долларов) [1].

СУ - это десятая по значимости причина смерти для всех возрастов в 2016 г. 44965 завершённых СУ в США, что соответствует 123 смертям от СУ в день. Экономическая стоимость смерти от СУ в стране в 2013 г. оценивалась в 58,4 млрд долларов [2].

Суицидальное поведение заметно различается между полами, возрастными группами, профессиональной принадлежностью, географическими регионами и социально-политическими условиями и по- разному ассоциируется с различными факторами риска, что подчеркивает вероятную этиологическую неоднородность [3]. Изучение связи СУ с родом занятий, влиянием социально-экономических, демографических и психиатрических различий, проведённого Е. Ageгbo и соавт. в 3195 случаях, показало, что среди 55 исследованных ими профессий риск СУ варьировал от 2,73 среди врачей до 0,44 среди архитекторов и инженеров. За исключением врачей и медсестер, СУ, связанные с конкретными профессиями, объясняются социально-экономическими характеристиками. Большая вероятность риска суицида врачей и медсестер связана со знаниями, которым они обладают, учитывая специфику профессии - это более частое использование самоотравления. Среди лиц, страдающих психическими расстройствами (ПР), профессия мало ассоциируется с СУ кроме врачей, чей риск в 3,62 раза выше. Большая часть существенных различий в риске СУ по профессиям объясняется социально - экономическими условиями [4]. Вероятно, специфичные для профессии факторы могут объяснить повышенный уровень СУ, несмотря на хорошее физическое здоровье. Личность и самооценка врачей тесно связаны с их профессией.

Целью работы явилось обобщение сведений о распространённости, факторах, связанных с риском СУ среди врачей и медработников, а также о путях предотвращении суицидального поведения.

Распространённость самоубийств среди врачей и медработников.

СУ врачей является актуальной проблемой общественного здравоохранения, поскольку уровень СУ среди них выше, чем среди населения. Из всех профессий медики находятся на вершине риска смерти от СУ. A.J. Milner и соавт. [5] сообщают, что показатели СУ среди женщин медицинских специальностей в Австралии выше, чем среди женщин других профессий более, чем в 2,5 раза. У практикующих женщин-врачей отношение шансов (ОШ) - 2,52, у медсестёр и акушерок - 2,65. Показатели СУ среди врачей-мужчин незначительно выше, чем для представителей других профессий, но уровень СУ среди мужчин-медбратьев и акушеров в 1,5 раза выше, чем среди мужчин, работающих вне медицинских профессий. Уровень СУ среди медработников, имеющих свободный доступ к лекарствам, отпускаемым по рецепту выше, чем среди медработников, не имеющих такой возможности.

E.S. Schernhammer и G.A. Colditz [6] подтверждают, что уровень СУ среди врачей чрезвычайно высок. Совокупный коэффициент СУ среди врачей-мужчин по сравнению с общей популяцией на 41% выше и составляет 1,41. Для женщин-врачей соотношение выше в 2,27 раза.

Сравнения уровня СУ среди женщин-врачей и других женщин США показали, что ОШ достигает 4:1. Хотя такие сообщения и основаны на небольших группах (17-49 случаев), они часто приводятся в качестве доказательства высокой распространённости психопатологии среди женщин-врачей. По оценкам исследований E. Frank и A.D. Dingle [7], из выборки в 4100 женщин, 61 врач (1,5%) пыталась покончить жизнь СУ, а 808 (19,5%) имели в анамнезе депрессию. Лица, подвергшиеся сексуальному и домашнему насилию, курящие и злоупотребляющие алкоголем, с плохим психическим здоровьем, семейным анамнезом ПР, значительно чаще сообщают о попытках СУ и депрессии. Они также были характерны для одиноких, бездетных, имеющих дома оружие, лиц со стрессовой ситуацией в семье, злоупотребляющих алкоголем, с нарушениями физического здоровья, расстройством пищевого поведения, ожирением, синдромом хронической усталости и токсикоманией.

По сообщению J. Albuquerque и S. Tulk [8] СУ среди врачей является единственной причиной, превышающей смертность населения в целом. Врачи-мужчины на 40% чаще, чем обычные люди, совершают суицид, а риск для женщин-врачей более чем удвоен. Выделены некоторые особенности СУ врачей. Во-первых, СУ является профессиональным риском. Врачи учатся быть сильными и стойкими, оказывать помощь, а не получать её. Во-вторых, среди населения стран с правом владения огнестрельным оружием, наиболее распространённым средством СУ является самострел. Однако врачи предпочитают использовать для ухода из жизни самоотравление. В-третьих, суицидальные мысли начинают проявляться во время получения профессионального образования, особенно у студентов- иностранцев. Согласно метаанализу 2016 г., распространённость суицидальных мыслей среди студентов- медиков составила 24%. В-четвёртых, текущие намерения также связаны с повышенным уровнем предыдущих суицидальных мыслей. Так, при опросе 8000 врачей в Великобритании они чаще сообщали о суицидальных мыслях (намерениях). При отсутствии каких- либо жалоб на здоровье мысли о СУ высказывали 2,5%, при их наличии показатель увеличивался до 9,3%, и у тех, кто имел суицидальные намерения в прошлом - до 13,4%. В-пятых, врачи-суициденты, как люди с проблемами психического здоровья, сталкиваются с нехваткой времени для обращения за медицинской помощью и отсутствием её дифференциации с учётом профессионального статуса. Они несут дополнительное бремя, связанное с конфиденциальностью и опасениями дискриминации, когда речь идёт об обращениях в лечебные учреждения по поводу депрессии (ПР) и различных суицидальных проявлений [8].

Способы суицида среди врачей и медработников.

В одной из ранних работ, посвящённых СУ среди врачей Северной Каролины (США), огнестрельное оружие и наркотики явились наиболее распространёнными методами для СУ [9]. СУ с применением огнестрельного оружия, по-видимому, остаются ведущей причиной смерти в США до настоящего времени. Известно, что показатели СУ среди населения, связанных с огнестрельным оружием в восемь раз выше в США по сравнению с другими странами мира [10]. Общие показатели смертности популяции, включая СУ, от огнестрельного оружия в 5-6 раз выше в странах с высоким и выше среднего уровнями дохода в Северной и

Южной Америке, чем в Европе или Океании, и в 95 раз выше, чем в Азии; большинство смертей от огнестрельного оружия - это СУ (71%) в странах с высоким уровнем доходов [11].

По данным 31636 жертв СУ K.J. Gold и соавт. [12], для 203 врачей (с правом владения огнестрельного оружия) применение самострела было наиболее распространённым методом (48%), за которым следовали отравление (23,5%), тупая травма (14,5%) и асфиксия, включая повешение (14%). Население (не врачи) также использовало огнестрельное оружие в качестве наиболее распространённого метода СУ (54%); асфиксия была второй наиболее распространенной причиной смерти (22%), за которой следовали отравление (18%) и тупая травма (6%). При этом врачи США с завершённым суицидом в 20-40 раз чаще принимали бензодиа- зепины или антипсихотические средства до смерти, чем население в целом, а также в три раза чаще испытывали проблемы на работе. Особый тревожный аспект СУ врача заключается в том, что знания фармакодинамики и дозировок препаратов повышают вероятность завершённой попытки СУ [13].

В Европейских странах (Нидерланды, Германия, Норвегия, Дания) врачи обоих полов часто использовали лекарства в качестве предпочтительного метода СУ, причём в два раза чаще, чем люди в общей популяции [14]. Лекарственные (психотропные) средства медработниками принимались перорально (в 29% случаев) и путём инфузии / инъекционно (18%; у врачей такой путь введения составлял 58%). Из других методов СУ среди врачей и медработников использовалось повешение (13%), отравление цианидом (10%), падение с высоты (10%) и утопление (8%). Среди населения лидировало повешение (32%), пероральный приём лекарств (16%), падение с высоты (13%), самострел (9%), утопление (8%) и железнодорожные СУ (7%) [15].

В странах Азии из методов СУ у тайских врачей встречались повешение, самострел, внутривенные инъекции лекарственных средств, падение с высоты, передозировка препаратами [16]. На Тайване основными методами СУ врачей были повешение (удушение), утопление, падения с высоты, сжигание угля (отравление угарным газом в комнате) и отравление наркотиками [17].

В Новой Зеландии в течение 30 лет (1973-2004 гг.) высокие показатели СУ коррелировали с доступом к конкретным методам СУ и знакомству с ними. Так медсестры, врачи и фармацевты чаще прибегали к отравлению лекарственными средствами соответственно в три, четыре и пять раз чаще, чем люди других профессий. Оказалось, что доступ к сильнодействующим препаратам повлиял на выбранный метод СУ [18].

На судебно-медицинской экспертизе среди 9 случаев СУ врачей (возраст 30-69 лет; медиана - 41 год; мужчин: женщин = 3:1) в Южной Австралии в течение 14-лет (с января 1997 г. по март 2011 г.) выявлено следующее: восемь (88,9%) медиков умерло от смертельного приёма лекарств (внутривенное их введение было предпочтительным методом в 7 случаях), в одном было зарегистрировано падение (прыжок) с высокого здания. Депрессии и суицидальные мысли отмечены в 6 случаях (66,7%). Среди населения были распространены повешение, отравление угарным газом и огнестрельные ранения. Доказано, что наличие доступа и знание летальных эффектов лекарственных средств являются важными факторами, определяющими выбор методов СУ. Поэтому доступность к лекарствам должна тщательно контролироваться у врачей и медработников, имеющих в анамнезе депрессии и токсикомании [19].

С течением времени происходят изменения в распространённости СУ и используемых для этого методов. Отравление лекарственными и другими веществами представляет собой не самый эффективный способ добровольного ухода из жизни. Однако наличие доступа к лекарственным средствам и знания об их токсичности и механизмах действия остаётся существенным фактором (с высокой долей летальных исходов) для выбора врачами и медиками отравления (передозировка медикаментами) как одного из основных способов СУ.

Депрессия как предиктор суицида в профессии.

СУ почти всегда является результатом отсутствия или неадекватного лечения депрессии или другого ПР

[20] . Предполагается, что проявления депрессии могут закладываться в раннем детстве. A. Sourander и соавт.

[21] выяснено, что большинство мужчин, которые совершили или предприняли попытки СУ, имели психиатрические проблемы в возрасте до 8 лет. Это указывает на особую склонность, которая сохраняется в течение всей их жизни. СУ женщины не прогнозируется психопатологическими расстройствами в этом возрасте. Результаты дают дополнительные основания важности раннего выявления и лечения психиатрических проблем у врачей-мужчин.

Врачи и медработники на всех этапах своей карьеры имеют более высокий (в два раза) уровень депрессии, чем население в целом (39% врачей в США). Около 400 врачей завершают жизнь СУ каждый год.

Распространённость депрессии составляет 27% у студентов-медиков, 29% у врачей-ординаторов и до 60% у практикующих врачей [22]. Высокий профессиональный стресс и утомление среди врачей приводят к проблемам со сном, беспокойству, депрессии и СУ [23].

По наблюдениям W. Wurm и соавт. [24] из обследованных 5897 врачей 10,3% страдали депрессией: 0,9% - в лёгкой степени, 2,3% - в умеренной и 7,2% - в тяжёлой. У врачей с депрессией в 87,5% случаев также обнаруживались симптомы выгорания. Доля врачей, страдающих депрессией, увеличилась в зависимости от степени выгорания (при лёгкой - 6,8%, средней - 20,2%, тяжёлой - 53,6%). Следствием бремени депрессии является высокая распространённость СУ, при этом общий коэффициент СУ составил 1,41 для мужчин и 2,27 для женщин-врачей по сравнению с общей популяцией. Как социальные, так и личностные факторы влияют на симптомы депрессии у врачей. Врачи, имеющие собственную семью, показали более низкий риск умеренной или тяжёлой депрессии, чем их неженатые коллеги. Помимо личностных факторов и семейных стрессоров, также важны факторы, связанные с работой. Профессиональный стресс инициирует депрессию. К нему относят длительный рабочий день, недосыпание, требования высокой степени профессионализма и ответственности за пациентов, ежедневные конфликты между этическими ценностями и экономическими целями, а также риск медицинских ошибок и иски о халатности. В последние десятилетия работа врачей с пациентами стала более сложной из-за возросшей нагрузки, административных обязанностей и снижения автономии.

Сниженная работоспособность, ангедония, отсутствие энергии, апатия, трудности с концентрацией внимания, возникающие негативные мысли, потеря способности к планированию и изменения восприятия истины - это проявления депрессии и возможного риска СУ. Среди работников здравоохранения медсестры являются группой, наиболее подверженной проблемам с психическим здоровьем, депрессией и риском СУ. Работая у постели больного, они имеют дело с человеческими страданиями, болью, радостью, грустью и оказывают непосредственную помощь в сложных условиях труда при отсутствии профессионального признания. Семейные конфликты, конфликты на рабочем месте, молодой возраст, ночные смены, отсутствие безопасности относятся к предикторам депрессии. Поэтому необходимо раннее выявление проблемы и улучшение микроклимата на работе во избежание печальных исходов, а также предотвращение потери качества ухода за пациентом [25].

Связь синдрома эмоционального выгорания с суицидальной активностью.

Медицинская практика, характеризующаяся большим гуманизмом и заботой о пациентах, сопровождается напряжённым характером работы, терпением, сочувствием, физическим и психологическим противостоянием стрессовым факторам, выполнением своих профессиональных обязанностей под большим административным давлением, оформлением медицинской документации. Эти аспекты влияют на личную и профессиональную жизнь врачей. Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) определён как ПР, состоящее из эмоционального истощения, деперсонализации со склонностью к негативным и циничным мыслям по отношению к другим людям, в том числе к пациентам, и пониженного чувства личной успешности. СЭВ отличается от депрессии, поскольку относится к истощению, связанному с работой. Высокие уровни выгорания и деперсонализации, в дополнение к низкому уровню личных достижений, влияют на результативность медицинской работы, взаимоотношений с пациентом и качество жизни врачей [26].

Для СЭВ характерны эмоциональное истощение, деперсонализация или чувство отрешённости по отношению к людям и работе, а также снижение чувства выполненного долга. Выгорание связано с депрессией, суицидальными идеями, алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, а также с непрофессиональным поведением, сокращением времени, уделённой работе и разбору врачебных ошибок [26].

СЭВ врачей достиг масштабов эпидемии и продолжает расти, хотя в других профессиях его показатели более-менее стабильны [27]. Симптомы выгорания начинаются формироваться во время обучения в медицинском ВУЗе и усиливаются во время постдипломного образования. В Северной Америке выгорание зарегистрировано у 49,6% студентов-медиков, а 11,2% сообщили о суицидальных идеях в течение года [28].

Основным фактором развития СЭВ является профиль врачебной специальности, а также условия труда и социальная составляющая, стоящие на второй и третьей позициях [29]. Обзор С Peckham [30] показал, что выгорание является одним из основных факторов риска СУ врачей. В 2019 г. 44% врачей сообщили о выгорании, 11% - о подавленности и блюзе, а 4% - о клинической депрессии. Наиболее «выгораемые» специальности - это неврология (53%), хирургия (46%), акушерство-гинекология (45%). Среди наименее «сожжённых» - отоларингологи (36%,) офтальмологи (34%), патологоанатомы (28%). Женщины -врачи признаются в выгорании чаще (50%), чем мужчины (39%).

В публикации Е.В. Елфимовой с соавт. [31] констатируется, что СЭВ страдают до 68% отечественных медиков, с начинающимся формированием недуга ещё у 10,5%. Проявления СЭВ отмечаются у 75% невропатологов, у 57% наркологов, у 50% стоматологов, у 47% хирургов, у 43% психиатров и у 40% терапевтов.

Состояние обусловлено наличием административных и организационных системных причин, не зависящих от конкретных врачей. Они включают в себя ограничения, связанные с оформлением электронной медицинской карты, продолжительным временем работы и значительным образовательным финансовым долгом, допущенными ошибками. Обвинения и изоляция перед лицом медицинских ошибок, неутешительные результаты лечения приводят к эмоциональной травме врача и так называемому синдрому «второй жертвы», что является как причиной, так и следствием выгорания. Кроме того, врачи страдают от интенсивной клинической нагрузки, высокого риска судебных разбирательств, хронической усталости и от нарушения циркадного ритма [32].

К факторам, вызывающим СЭВ, кроме того, относятся большие объёмы и количество административных задач (59%), многочасовая работа и компьютеризация рабочего места (34%), отсутствие уважения со стороны администрации и коллег (30%), недостаточная компенсация (29%). Число «сожжённых» врачей растёт с увеличением количества часов, отработанных за неделю при недостатке сна: при нагрузке 31-40 часов в неделю - 36%, 71 час и более - 57%. Более 51 часа в неделю работают общие хирурги (77%), акушеры - гинекологи (60%) и анестезиологи (54%) [33].

Почти треть врачей сократили бы своё время работы, чтобы уменьшить СЭВ. Многие врачи довольны своей работой. Наиболее счастливыми являются офтальмологи (39%), дерматологи (34%) и педиатры (31%). Отсутствие СЭВ является показателем хорошего самочувствия врача, что выражается в вовлечённости и удовлетворённости работой, чувством процветания в физическом, эмоциональном и социальном здоровье. СЭВ, напротив, приводит к ошибкам при назначении лекарств и, как следствие ведёт, к увеличению вреда для пациентов. На личном уровне выгорание нередко сопровождается депрессией и СУ среди врачей. Учитывая личные и профессиональные последствия неле- ченного СЭВ, СУ является самым ужасным профессиональным императивом [33].

В литературе описываются ещё такие предикторы СЭВ, как личностные качества экстраверсии, невротизма и связанные с работой стрессовые факторы окружающей среды - тип медицинского учреждения и отношения с коллегами и начальством, а также личные проблемы, связанные с партнерскими отношениями [26].

Индивидуальные факторы, связанных с выгоранием и депрессией, включают пол, объём социальной поддержки и расстройства психического здоровья. Системные факторы, которые играют роль в СЭВ и депрессии, включают «оптимизацию» и сокращение персонала, требования оформления электронных медицинских карт, производственное давление и отсутствие личного контроля над профессиональной жизнью. Оформление получения медицинской лицензии включают вопросы, которые усиливают стигму психологических стрессов и не позволяют врачам обращаться за соответствующей помощью [33].

СЭВ вызывает такие последствия, как - снижение качества медицинской помощи, рост врачебных ошибок, неудовлетворённость пациентов и поставщиков услуг, истощение медицинской практики, усугубление нехватки и неправильного распределения врачебного персонала. «Сгоревшие» врачи не обращаются за профессиональной помощью, а пытаются справиться с депрессией и суицидальными мыслями самостоятельно [32].

Выгорание трудно распознаётся и преодолевается. Немногие врачи, которые идентифицируют себя с выгоранием, обращаются за помощью, а сотрудники с осторожностью относятся к сообщению о проблемных коллегах. Это объясняется тем, что стигма отрицания и избегания общения воспринимается как стратегии выживания из-за возможных проблем с лицензированием, прохождением конкурсного отбора и заключением (продлением) последующих контрактов. Стратегию улучшения здоровья врачей рекомендуется нацелить на организационные моменты, а также на отдельных врачей. Вмешательства, направленные на организацию рабочего процесса, например, увеличение автономии и изменения в графике работы, связаны с умеренным, но существенным снижением выгорания врача. Эти мероприятия более эффективны, чем личностные, ориентированные на врача, такие как внимательность, повышение квалификации, управление стрессом, хотя комбинированные подходы, вероятно, являются наиболее успешными [34].

Между тем, в систематическом обзоре L.S. Rotenstein и соавт. (182 исследования с участием 109628 человек в 45 странах, опубликованных с 1991 по 2018 гг.) были отмечены существенные различия в оценках распространённости выгорания (от 0 до 86,2%), деперсонализации (от 0 до 89,9%) и показателях низких достижений врача (от 0 до 87,1%). Констатируются заметные различия в определении СЭВ и методах его оценки. Эти результаты пока исключают окончательные выводы о распространённости СЭВ и подчеркивают важность достижения консенсуса по определению СЭВ, стандартизации инструментов его измерения и оценки воздействия хронического профессионального стресса на врачей [35].

Низкая личная удовлетворённость и самоубийства.

Принятие решения о совершении добровольного ухода из жизни на всех этапах суицидальной динамики не носит спонтанного характера. Реализация суицидальных замыслов возможна при актуализации какого- либо внешнего события / фактора, выделенного самим суицидентом, и представляющее собой индивидуально значимое психологическое образование, названное П.Б. Зотовым «внешним ключом». «Внешний ключ» обычно осознаваем суицидентом, и является объектом психор- рекционной работы [36].

В зарубежной литературе используется термин «сорванная принадлежность» (thwarted belongingness. Указанный фактор запускает программу реализации суицидальных действий. «Сорванная принадлежность» - это психологически болезненное состояние психики, которое возникает, когда человек отчуждён от социальной среды, референтной группы, например, врачебного «сословия». В результате этого фундаментальная потребность в «необходимости принадлежать» является неудовлетворённой. Предполагается, что различные показатели социальной изоляции - жизнь в одиночестве, низкая социальная поддержка и общение (профессиональное, бытовое) - связаны с депрессией и СУ на протяжении всей жизни, и являются признаками того, что потребность в принадлежности была «сорвана» и перспективы самореализации отсутствуют. Одиночество ассоциируется с личностными расстройствами и другими ПР, СУ, ухудшением когнитивных функций, повышенным риском развития болезни Альцгеймера, снижением исполнительного контроля и усиливает симптомы депрессии [37].

Медицинская практика, изменившаяся за последние годы, привела к неудовлетворённости врачей своей работой. Работать приходится в больших коллективах с оценкой, касающейся выбора методов лечения. Доказательная медицина привела к снижению автономии и самостоятельности. Экономические вопросы, касающиеся стоимости лечения, влияют на восприятие удовлетворённости работой. В модель стрессового опыта врача факторным анализом, проведённым М. Pedrazza и соавт. [38] внесены личные и судебные издержки, снижение общественного имиджа и престижа, неуверенность в профессии, ответственность перед безнадежно больными пациентами, напряжённые межличностные отношения с коллегами и администрирование.

Развитие юридической системы при оказании врачебной помощи существенно изменило общие условия медицинской практики. Связанный с судебными разбирательствами стресс провоцирует депрессию и суицидальное поведение. Иски о халатности тесно связаны с СЭВ, депрессией и мыслями о СУ, особенно среди хирургов. В многопараметрическом моделировании депрессия и выгорание были независимо связаны с недавним иском о халатности. Часы работы, ночные вызова и специальность также связаны с недавними исками о злоупотреблениях. Хирурги, которые столкнулись с иском о халатности, сообщали о меньшей удовлетворённости карьерой и реже рекомендовали хирургическую или медицинскую карьеру своим детям [39].

Ангедония и суицидальное поведение.

Взаимосвязь между различными видами суицидальной активности (мыслями, намерениями, попытками) и ангедонией (снижением или утратой способности получать удовольствие) исследована в большой выборке врачей с использованием межличностной психологической теории СУ. О. Ьоа8 и соавт. (2018) подтвердили две гипотезы: во-первых, что существует выраженная связь между ангедонией и СУ, и, во-вторых, что ангедония может опосредовать отношения между суицидными идеями или попытками СУ и «сорванной принадлежностью» [40].

В перекрёстном исследовании 557 врачей заполнили анкеты для оценки риска СУ, депрессии, используя сокращённую версию шкалы депрессии Бека, а также демографические и связанные с работой опросники. Обнаружены значительные связи между ангедонией, суицидальными идеями и попытками СУ, даже когда были приняты во внимание значительные переменные и ковариаты, в частности, депрессивные симптомы. Анализ показал, что ангедония опосредовала отношения между суицидальными идеями (в течение жизни или недавними) и воспринимаемым бременем «сорванной принадлежности». Для попыток СУ также была найдена взаимосвязь между ангедонией и «сорванной принадлежностью». Когда были приняты во внимание различные компоненты ангедонии, неудовлетворённость имела существенную ассоциацию с суицидальным представлением, тогда как запрет работы имел отношение к попыткам СУ. Ангедония и её компонент неудовлетворённости являются фактором риска суицидальных мыслей и опосредуют связь между ними и «сорванной принадлежностью» врачей. Неудовлетворённость, особенно на рабочем месте, рассматривается как сильный предиктор суицидальных мыслей врачей и работников здравоохранения [40].

Фактически, врачи многих стран страдают от бремени повышенного уровня СУ. Исследование M. Wall и соавт. [41] показало наличие суицидальных идей в течение года у 18% (из 149) итальянских и у 12% (из 272) шведских хирургов. Самая сильная связь с мыслями о СУ в обеих странах вызвана унизительным опытом и преследованием со стороны администрации учреждения (старшего врача). Болезнь, перенесённая «на ногах», истощение и разобщённость коллектива связаны с возникновением идеи СУ среди итальянских хирургов. Для их шведских коллег преследование и унижение на работе связаны с недавними суицидальными намерениями. Регулярные обсуждения конфликтных и проблемных ситуаций на работе способствуют редукции суицидальных мыслей (тенденций).

Профилактика суицидального поведения.

Профилактика СУ лежит в основе оперативной программы ВОЗ, цель которой - снизить показатели СУ на 10% к 2020 г. Важность выявления риска в профилактике СУ очевидна из того факта, что 91% из тех, кто погибает в результате СУ, в какой-то момент общались с врачами и/или медработниками в течение года до смерти, и что 66% участвуют в сетях психического здоровья, в основном в амбулаторных центрах [42].

Некоторые проблемы делают профилактику СУ у врачей весьма сложной. Врачи, традиционно не хотят обращаться за помощью. Когда сталкиваются с проблемами, пытаются решить их путём самолечения. В свете повышенного уровня СУ это может указывать на то, что врачи редко просят о помощи, и действуют исходя из своих суицидальных мыслей. Таким образом, есть веская причина для особой настороженности при обнаружении или подозрении, что кто-то из коллег борется с суицидом.

Для снижения риска СУ среди врачей Норвегии реализуются следующие стратегии помощи. Доступны два варианта, когда врачи, подверженные стрессу, обращаются за советом и помощью. Во всех округах врачи имеют доступ к специально назначенным коллегам по поддержке. Кроме того, врачи обращаются за помощью в Ресурсный центр, финансируемый Норвежской медицинской ассоциацией. У большинства врачей есть собственный врач общей практики, а в некоторых округах действует схема «врач для врача» для лечения коллег. Во-вторых, ответственностью коллег. Важнознат ь лиц, у которых есть проблемы с психическим здоровьем, включая злоупотребление психоактивными веществами, и вносить свой вклад в обеспечение того, чтобы они проходили лечение и были защищены от выполнения обязанностей, которые могут усугубить ситуацию. Важно определить тех, кто борется с суицидом на ранней стадии, чтобы убедиться, что они получают помощь, прежде чем их проблемы приобретут такие масштабы, что возникает завершённый суицид [43].

При высоком уровне депрессии, выгорания, меж- и внутриличностных проблем и СУ, лечение получают лишь меньшинство врачей и медработников. Опасения относительно конфиденциальности, потенциальных последствий для карьеры, а также затрат и временных ограничений упоминаются в качестве основных барьеров. Важной стратегией профилактики СУ врачей и медработников являются раннее выявление и оптимальное лечение ПР, особенно депрессивных состояний, СЭВ, оптимизация межличностных отношений на работе, и признание важности поддержки семьи, начиная со студенчества [16].

Типичные способы лечения депрессии варьируют и включают применение антидепрессантных препаратов первой линии - ингибиторов моноаминоксидазы; трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Отсутствие результативности препарата первой линии требует назначения второго (другого) средства. Лекарства имеют разную степень эффективности, а побочные эффекты могут варьировать от сексуальной дисфункции до тревоги, бессонницы и СУ [44].

Кокрановский обзор показывает, что психотерапия, добавленная к лечению антидепрессантами пациентов с депрессией, является приемлемой для смягчения её симптомов и становления ремиссии [45]. Е.Б. Любовым, П.Б. Зотовым [46] разработан и внедрён персонифицированный алгоритм диагностики и профилактики суицидального поведения, применимый и к работникам здравоохранения.

Предоставлены доказательства, что различные нефармакологические вмешательства могут улучшать симптомы депрессии с эффективностью, сравнимой с антидепрессантами. Например, когнитивно-поведенческая терапия эффективна при лёгкой, умеренной и тяжелой депрессии [46]. Светотерапия, комплексное применение метафорической суггестии и акупунктуры, которые обладают свойством малых антидепрессантов и обеспечивают регуляцию сна, купирование тревоги и суицидальных наклонностей.

Предотвращение выгорания обеспечивается претворением организационных мероприятий, включая адаптацию цифровых стратегий здравоохранения. Личная неудовлетворённость преодолевается мотивацией и повышением уровня притязаний, налаживанием межличностных отношений и общения. Психиатру (психотерапевту) необходимо помочь своему врачу-пациенту определиться, следует ли ему продолжать врачебную практику [49].

S. Pospos и соавт. [49] напоминают, что существующие Веб- и мобильные приложения смягчают стресс, истощение, депрессию и купируют суицидальные мысли (тенденции). Определены категории онлайн программ с высокой эффективностью - это когнитивно-поведенческая и дыхательная терапия, медитация, методы повышения внимательности и расслабления, видеоигры и приложения для предотвращения СУ.

Самоубийства среди врачей и медработников в России.

Статистика СУ среди представителей врачебного и медицинского сообщества в нашей стране на сегодняшний день отсутствует. Однако с учётом обсуждаемого в обзоре материала есть все основания говорить о чрезвычайной важности этой проблемы. В средствах массовой информации, включая электронные ресурсы и Интернет, нередко упоминаются случаи СУ среди врачей и медработников. Главные причины СУ - это возбуждение уголовных дел против врачей за допущенные врачебные ошибки (халатность) при выполнении своих профессиональных обязанностей, проявления коррупции (получение взяток), наличие неизлечимых болезней; среди среднего медперсонала - семейные (личные) и межличностные проблемы. В России есть все основания предполагать схожие с зарубежными странами факторы, способствующие суицидальной активности среди врачей и медработников. Более того, в условиях продолжающихся реформ (оптимизации) здравоохранения продолжают ухудшаться условия работы: резко возрастает нагрузка при достаточно низкой зарплате и повышенной ответственности за результаты своего труда. Все это ускоряет развитие СЭВ, повышает уровень стресса, снижает показатели удовлетворённости от работы, способствует формированию депрессивных состояний [50] и повышению суицидальной активности [19]. Существенным факторам совершения СУ можно рассматривать злоупотребление алкоголем, другими психоактивными веществами и снотворными препаратами. Е.А. Бодагова и Н.В. Говорин указывают, что у 10,6% врачей имелась наркологическая патология, высокая доля невротических (стрессовых) расстройств; СЭВ был сформирован у 67,6% [51]. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что распространённость алкогольной зависимости среди врачей сопоставима с показателями официальной статистики среди населения региона [52]. Можно прогнозировать достаточно высокую суицидальную активность среди врачей и медперсонала по сравнению с их зарубежными коллегами. Высокие показатели СУ среди населения России, возможно, снижают остроту СУ среди врачей и медработников (ниже, чем в населении). Кроме того, злоупотребление кодами «Повреждение с неопределенными намерениями» (по МКБ-10) приводит к невозможности объективно оценить структуру смертности от внешних причин, существенно затрудняет анализ СУ в профессиональных группах и получение объективных оценок [53]. Отсутствие исследований по указанной проблеме делает пока невозможным разработку дифференцированных профилактических мероприятий в медицинских организациях нашей страны.

Заключение. Суицидальное поведение весьма распространённое явление среди врачей и медработников за рубежом, превосходящее в 1,5-4 раза показатели СУ среди населения этих стран. Однозначно просматривается комплекс связанных с профессией факторов, которые способствуют суицидальной активности работников системы здравоохранения. Большая распространённость различных и повторяющихся стрессов участвует в развитии депрессивных состояний, СЭВ, сопровождается неудовлетворённостью работой и ан- гедонией у врачей и медработников. Их профессиональные знания о сильнодействующих лекарственных средствах и довольно свободный доступ к ним является одной из возможностей к реализации, возникающих и имеющихся суицидальных тенденций.

Суицидальное поведение является предотвратимой причиной смерти врачей и медработников. Своевременное обнаружение, психологическое и медикаментозное пособие могут способствовать профилактике суицидального поведения, обусловленного депрессией, выгоранием, неудовлетворённостью, особенно на работе. Настороженность коллег, социализация, поведенческое, персонализированное суггестивное рефлексотерапевтическое воздействие позволяют предотвратить реализацию суицидальных намерений персонала медицинских учреждений. Ограничение доступа к смертельным средствам является важной стратегией в предотвращении СУ.

В России обсуждаемая в обзоре проблема пока мало изучена, не известна распространённость СУ среди врачей и медработников, с учётом особенностей в медицинских организациях и специальностей, хотя факторы, способствующие преждевременному и добровольному уходу их из жизни, совпадают с данными зарубежной литературы. Поэтому есть все основания говорить о чрезвычайной актуальности суицидального поведения и его профилактике среди представителей медицинских профессий в нашей стране.

Литература / References:

1. Любов Е.Б., Морев М.В., Фалалеева О.И. Экономическое бремя суицидов в Российской Федерации. Суицидология. 2012; 3 (3): 3-10. [Lyubov E.B., Morev M.V., Falaleeva O.I. The economic suicide burden in Russian Federation. Suicidology. 2012; 3(3): 3-10.] (In Russ)

2. Aladag A.E., Muderrisoglu S., Akbas N.B., et al. Detecting suicidal ideation on forums: proof-of-concept study. J. Med. Internet Res. 2018; 20 (6): e215. doi: 10.2196/jmir.9840.

3. Turecki G., Brent D.A. Suicide and suicidal behaviour. Lancet. 2016; 387 (10024): 1227-1239. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00234-2.

4. Agerbo E., Gunnell D., Bonde J.P., Mortensen P.B., Nordentoft M. Suicide and occupation: the impact of socio-economic, demographic and psychiatric differences. Psychol. Med. 2007; 37 (8): 1131-1140. doi: 10.1017/S0033291707000487.

5. Milner A.J., Maheen H., Bismark M.M., Spittal M.J. Suicide by health professionals: a retrospective mortality study in Australia, 2001-2012. Med. J. Aust. 2016; 205 (6): 260-265. doi: 10.5694/mja15.01044.

6. Schernhammer E.S., Colditz G.A. Suicide rates among physicians: a quantitative and gender assessment (meta-analysisj. Am. J. Psychiatry. 2004; 161 (12): 2295-2302. doi: 10.1176/appi.ajp.161.12.2295.

7. Frank E., Dingle A.D. Self-reported depression and suicide attempts among U.S. women physicians. Am. J. Psychiatry. 1999; 156 (12): 1887-1894. doi: 10.1176/ajp.156.12.1887.

8. Albuquerque J., Tulk S. Physician suicide. CMAJ. 2019; 191 (18): 505. doi: 10.1503/cmaj.181687.

9. Revicki D.A., May H.J. Physician suicide in North Carolina. South Med. J. 1985; Oct. 78 (10): 1205-1207.

10. Grinshteyn E., Hemenway D. Violent Death Rates: The US Compared with Other High-income OECD Countries, 2010. Am. J. Med. 2016; Mar. 129 (3): 266-273. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.10.025.

11. Krug E.G., Powell K.E., Dahlberg L.L. Firearm-related deaths in the United States and 35 other high- and upper-middle- income countries. Int. J. Epidemiol. 1998; Apr. 27 (2): 214-221.

12. Gold K.J., Sen A., Schwenk T.L. Details on suicide among US physicians: data from the National Violent Death Reporting System. Gen. Hosp. Psychiatry. 2013; 35 (1): 45-49.

13. Collier R. Physician suicide too often «brushed under the rug». CMAJ. 2017; 189 (39): 1240-1241. doi: 10.1503/cmaj.1095498.

14. Lagro-Janssen A.L., Luijks H.D. Suicide in female and male physicians. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2008; 4.152 (40): 2177-2181.

15. Grellner W., Kukuk M.,Glenewinkel F. About suicide methods of physicians, medical personnel and related professions. Arch. Kriminol. 1998; Mar-Apr. 201 (3-4): 65-72.

16. Visanuyothin T., Srivaranundh K., Siriwej P., et al. Risk factors for suicide among Thai physicians. J. Med. Assoc Thai. 2004; 87 (Suppl 4): 14-18.

17. Shang T.F., Chen P.C., Wang J.D. Mortality of doctors in Taiwan. Occup. Med. (bond). 2011; Jan. 61 (1): 29-32. doi: 10.1093/occmed/kqq159.

18. Skegg K., Firth H., Gray A., Cox B. Suicide by occupation: does access to means increase the risk? Aust. NZJ. Psychiatry. 2010; May. 44 (5): 429-434. doi: 10.3109/00048670903487191.

19. Austin A.E., van den Heuvel C., Byard R.W. Physician suicide. J. Forensic Sci. 2013; 58 (s1): 91-93.

20. Gagnй P., Moamai J., Bourget D. Psychopathology and Suicide among Quebec physicians: a nested case control study. Depress. Res. Treat. 2011; 2011: 936327. doi: 10.1155/2011/936327.

21. Sourander A., Klomek A.B., Niemela S., et al. Childhood predictors of completed and severe suicide attempts: findings from the Finnish 1981 birth cohort study. Arch. Gen. Psychiatry. 2009; 66 (4): 398406. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2009.21.

22. Bailey E., Robinson J., McGorry P. Depression and suicide among medical practitioners in Australia. Intern. Med. J. 2018; 48 (3): 254-258. doi: 10.1111/imj.13717.

23. Huang C.L., Weng S.F., Wang J.J., et al. Risks of Treated Insomnia, Anxiety, and Depression in Health Care-Seeking Physicians: A Nationwide Population-Based Study. Medicine (Baltimore). 2015; 94 (35): e1323. doi: 10.1097/MD.0000000000001323.

24. Wurm W., Vogel K., Holl A., Ebner C., Bayer D., Morkl S., Szilagyi I.S., Hotter E., Kapfhammer H.P., Hofmann P. Depression-burnout overlap in physicians. PLoS One. 2016; 11 (3): e0149913. doi: 10.1371/journal.pone.0149913.

25. Silva Ddos S., Tavares N.V., Alexandre A.R., et al. Depression and suicide risk among nursing professionals: an integrative review. Rev. Esc. Enferm. USP. 2015; 49 (6): 1027-1036.

26. Iorga M., Socolov V., Muraru D., Dirtu C., Soponaru C., Ilea C., Socolov D.G. Factors influencing burnout syndrome in obstetrics and gynecology physicians. Biomed Res. Int. 2017; 2017: 9318534. doi: 10.1155/2017/9318534.

27. Rothenberger D.A. Physician burnout and well-being: a systematic review and framework for action. Dis. Colon. Rectum. 2017; 60 (6): 567-576. doi: 10.1097/DCR.0000000000000844.

28. Dyrbye L.N., Thomas M.R., Massie F.S., Power D.V., Eacker A., Harper W., Durning S., Moutier C., Szydlo D.W., Novotny P.J., Sloan J.A., Shanafelt T.D. Burnout and suicidal ideation among U.S. medical students. Ann. Intern. Med. 2008; 149 (5): 334-341. doi: 10.7326/0003-4819-149-5-200809020-00008

29. Малыгин В.Л., Искандирова А.Б., Пахтусова Е.Е., и др. Социальные и профессиональные факторы риска формирования эмоционального выгорания у врачей психиатров и наркологов. Прикладные информационные аспекты медицины. 2008; (11) 1: 71-75. [Malygin V.L., Is- kandirova A.B., Pakhtusova E.E., et al. Social and professional risk factors of formation of emotional burning out of doctors of psychiatris and addictors. Applied informational aspects of medicine. 2008; (11) 1: 71-75. (In Russ)

30. Peckham C. Medscape national physician burnout & depression report 2019. Medscape. 2019. [Accessed February 23, 2019]. Available at: https://www.medscape.com/slideshow/2019-lifestyle-burnout-depression-6011056#2.

31. Елфимова Е.В., Елфимов М.А., Березкин А.С. Как предотвратить синдром эмоционального выгорания у медицинских работников? Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2016; 5 (129): 83-87. Elfimova E.V., Elf- imov M.A., Berezkin A.S. How to prevent emotional burnout syndrome in health professionals? Experimental and clinical gastroenterology. 2016; 5 (129): 83-87. (In Russ)

32. Stehman C.R., Testo Z., Gershaw R.S., Kellogg A.R. Burnout, drop out, suicide: physician loss in emergency medicine, Part I. West J. Emerg. Med. 2019; 20 (3): 485-494. doi: 10.5811/westjem.2019.4.40970.

33. Kuhn C.M., Flanagan E.M. Self-care as a professional imperative: physician burnout, depression, and suicide. Can. J. Anaesth. 2017; 64 (2): 158-168. doi: 10.1007/sl2630-016-0781-0.

34. Ruzycki S.M., Lemaire J.B. Physician burnout. CMAJ. 2018; 190 (2): 53. doi: 10.1503/cmaj.170827.

35. Rotenstein L.S., Torre M., Ramos M.A., et al. Prevalence of Burnout Among Physicians: A Systematic Review. JAMA. 2018; Sep. 18. 320 (11): 1131-1150. doi: 10.1001/jama.2018.12777.

36. Зотов П.Б. Суицидальное поведение: роль «внешнего ключа», как элемента суицидальной динамики и объекта психотерапии. Российский медико-биологический вестник им. Акад. И.П. Павлова. 2015; 23 (4): 133-137. [Zotov P.B. Suicidal behavior: the role of the “foreign key” as an element of suicidal dynamics and the object of psychotherapy. Russian Medical and Biological Bulletin named after Acad. I.P. Pavlova.. 2015; 23 (4): 133-137.] (In Russ)

37. Hawkley L.C., Cacioppo J.T. Loneliness matters: a theoretical and empirical review of consequences and mechanisms. Ann. Behav. Med. 2010; 40 (2): 218-227. doi: 10.1007/s12160-010-9210-8.

38. Pedrazza M., Berlanda S., Trifiletti E., Bressan F. Exploring physicians' dissatisfaction and work-related stress: development of the PhyDis scale. Front. Psychol. 2016; 7: 1238. doi: 10.3389/fpsyg.2016.01238.

39. Balch C.M., Oreskovich M.R., Dyrbye L.N., et al. Personal consequences of malpractice lawsuits on American surgeons. J. Am. Coll. Surg. 2011; 213(5): 657-667. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2011.08.005.

40. Loas G., Lefebvre G., Rotsaert M., Englert Y. Relationships between anhedonia, suicidal ideation and suicide attempts in a large sample of physicians. PLoS One. 2018; 13 (3): e0193619. doi: 10.1371/journal.pone.0193619.

41. Wall M., Schenck-Gustafsson K., Minucci D., et al. Suicidal ideation among surgeons in Italy and Sweden - a cross-sectional study. BMCPsychol. 2014; 2 (1): 53. doi: 10.1186/s40359-014-0053-0.

42. Munoz-Sanchez J.L., Sanchez-Gomez M.C., Martm-Cilleros M.V., et al. Addressing suicide risk according to different healthcare professionals in Spain: a qualitative study. Int. J. Environ Res. Public Health. 2018; 15 (10): 2117. doi: 10.3390/ijerph15102117.

43. Hem E. Suicide among doctors. Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2015; 135 (4): 305. doi: 10.4045/tidsskr.15.0176.

44. Russoniello C.V., Fish M.T., O'Brien K. The efficacy of playing videogames compared with antidepressants in reducing treatment-resistant symptoms of depression. Games Health J. 2019. doi: 10.1089/g4h.2019.0032.

45. Ijaz S., Davies P., Williams C.J., et al. Psychological therapies for treatment-resistant depression in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; 5: CD010558. doi: 10.1002/14651858.CD010558.pub2.

46. Любов Е.Б., Зотов П.Б. Диагностика суицидального поведения и оценка степени суицидального риска. Сообщение II. Суицидология. 2018; 2 (31): 16-29. [Lyubov E.B., Zotov P.B. Diagnostics of suicidal behavior and suicide risk evaluation. Report II. Suicidology. 2018; 2 (31): 16-29.] (In Russ)

47. Nakagawa A., Mitsuda D., Sado M., et al. Effectiveness of supplementary cognitive-behavioral therapy for pharmacotherapy- resistant depression: a randomized controlled trial. J. Clin. Psychiatry. 2017; 78 (8): 1126-1135. doi: 10.4088/JCP.15m10511.

48. Sargent D.A., Jensen V.W., Petty T.A., Raskin H. Preventing physician suicide. The role of family, colleagues, and organized medicine. JAMA. 1977; 237 (2): 143-145. doi: 10.1001/jama.237.2.143.

49. Pospos S., Young I.T., Downs N., et al. Web-based tools and mobile applications to mitigate burnout, depression, and suicidality among healthcare students and professionals: a systematic review. Acad. Psychiatry. 2018; 42(1): 109-120. doi: 10.1007/s40596-017-0868-0