Опыт применения кортексина в терапии вегетативных дисфункций при гастроинтестинальных заболеваниях у больных с пограничными психическими расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Опыт применения кортексина в терапии вегетативных дисфункций при гастроинтестинальных заболеваниях у больных с пограничными психическими расстройствами

И. Г.Карташова, В. Я. Семке, Н. П. Гарганеева, Л. А. Попова, А. К. Костин

Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Сибирский государственныймедицинский университет

Резюме

Описывается опыт применения кортексина в терапии гастроинтестинальных заболеваниях, сопровождающихся выраженными вегетативными дисфункциями у больных с психическими расстройствами невротического и аффективного уровней, что является патогенетическим и клинически обоснованным.

Ключевые слова: вегетативная дисфункция, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника, психосоматические расстройства.

Abstract: Experienceofapplicationofkortexinintherapyofgastrointestinaldiseasesaccompaniedbyseverevegetativedysfunctionsisdescribed in patientswithmentaldisordersofneuroticandaffectivelevelwhatisapathogeneticandclinicallyfounded. кортексин психическое расстройство гастроинтестинальный

Key words: vegetative dysfunction, duodenal ulcer illness, irritable bowel syndrome, psychosomatic disorder.

Кортексин («Герофарм», Россия) представляет собой комплекс полипептидов, выделенных из коры головного мозга телят. Клиническая эффективность кортексина представлена церебропротективным, ноотропным, антиоксидантным, вегетостабилизирующим действиями. Оказывая положительное влияние на функциональное состояние нервной системы посредством вегетативно-висцеральной и психовегетативной регуляции уровня ключевых систем через гипоталамо-лимбико-ретикулярный комплекс, препарат обладает нейропротективными и нейрометаболическими свойствами. Вегетотропные и вегетостабилизирующие эффекты кортексина вызывают интерес к более широкому использованию данного лекарственного средства в клинической практике, в частности в лечении вегетативных дисфункций при гастроинтестинальных заболеваниях.

Известна роль вегетативной нервной системы в регуляции трофики желудка и кишечника, дисбаланс которой является типичным для язвенной болезни нарушением. Однако механизм влияния вегетативных дисфункций на характер течения заболевания, до конца не изучен. Надсегментарные структуры вегетативной нервной системы (гипоталамус, лимбические структуры, ретикулярная формация) осуществляют взаимодействие между регуляторными механизмами соматической и вегетативной деятельности. По мнению А. М. Вейна (2000), эмоциональный стресс выполняет роль«моста», переброшенного между психическими и соматическими явлениями. Вегетативная дисфункция нервной системы во многом определяется конституциональными механизмами, которые обуславливают нарушения координирующей деятельности регулирующих систем организма, что и является фактором, способствующем развитию и действию местных патогенетических механизмов (Белобородова Э. И. и др., 2004). Ряд авторов (ХаритоновС. В., СемкеВ. Я., Покачалова В. Н., 2000) рассматривают комплекс психовисцеральных ощущений (ПВО), идентифицируемых человеком как идущие изнутри тела и возникающие в связи с психическими и поведенческими феноменами, как «общий психосоматический синдром».

Накоплен достаточный опыт практического применения кортексина у пациентов с заболеваниями периферической и центральной нервной систем, у лиц пожилого возраста, в педиатрической практике. Так, Н. Г. Заруцкий (1999) показал, что препарат оказывает позитивное воздействие на психоэмоциональное состояние, улучшает внимание, память. Кортексин позволяет повысить работоспособность, уменьшить усталость и сонливость в дневное время, что обуславливает его использование при астенических расстройствах. Необходимо отметить уменьшение реактивной тревожности и психического напряжения, улучшение настроения после использования препарата. Результаты нейрофизиологических исследований, проведенные В. С. Новиковым, В. С. Смирновым (1995), свидетельствуют о выраженном активирующем влиянии кортексина на нейродинамику за счет активации функционального состояния центральной нервной системы (Чутко Л. С., Фролова Н. Л., 2005). Кортексиноказывает положительное влияние на структуру сна в виде более быстрого засыпания, уменьшения количества ночных побуждений (Цыган В. Н., Богословский М. М., 2004; Цыган В. Н., 2005). В гериатрической практике препарат применяется для лечения психоорганического синдрома на фоне атрофических заболеваний и атеросклероза сосудов головного мозга. Ряд авторов описывают метаболический эффект кортексина, который проявлялся в достоверном уменьшение содержания липопротеидов низкой и очень низкой плотности крови, снижении коэффициента атерогенности(Рыжак Г. А., Малинин В. В., Платонов Т. Н., 2005). Препарат активно используется в комплексном лечении вегетативной дисфункций ввиду его положительного влияния на интегральное модулирование функций ЦНС (Соломин С. А. и др., 2005). Терапевтический эффект кортексина при неврастении обусловлен повышением дофаминергической активности и активациейсеротонинергической системы, свидетельствуя о церебропротекторной и антистрессовой активности препарата.

Обобщая имеющиеся сведения литературы об использованиикортексина в клинической практике, нам не удалось найти работ о применении препарата в лечении вегетативных дисфункций у больных с гастроинтестинальными заболеваниями (язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника), что и определяет актуальность выполненного исследования.

Научная новизна исследования заключается в том, что в данной работе впервые проводится изучение использования кортексина у больных с гастроинтестинальными заболеваниями (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника), относящимися к группе психосоматических заболеваний, сложный патогенез которых представляет взаимодействие множества факторов различной природы между регуляторными механизмами соматической и психовегетативной деятельности, обусловливая специфику висцеро-вегетативных соотношений.

Несмотря на ведущую роль в этиологии язвенной болезни хеликобактерной инфекции, психосоматические аспекты не утратили актуальности и активно обсуждаются (Коркина М. В., Марилов В. В., 1998; Смулевич А. Б., 2000;Гарганеева, Н. П., 2002, 2006; Leonhardt T., 1999). С этих позиций язвенная болезнь рассматривается как системное гастроэнтерологическое заболевание, в развитии которого принимают участие наследственно-конституциональные факторы, психосоматические, психосоциальные и иммунологические механизмы (Циммерман Я. С., 2003). Так же как и язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника представляет «идеальную модель» для изучения вегетативных дисфункций, а разработка новых методов лечения психосоматических и психовегетативных расстройств с учетом влияния на патогенетические звенья относится к перспективным направлениям в гастроэнтерологии (DrossmanD.A.,1999)Терапевтическая тактика пациентов с гастроинтестинальными заболеваниями нуждается в новом подходе и требует использования в лечебном процессе препаратов, корригирующих нарушения вегетативной нервной системы, психотропных средств и психотерапии.

В определении особенностей коморбидной (соболезненной) патологии и ее клинических проявлений можно выделить главные, стержнем которых является личность пациента (Семке В. Я., 2001; Белобородова Э. И., 2002). Более 50 % пациентов с язвенной болезнью реагируют на стрессовые ситуации обострением как гастроэнтерологической, так и психопатологической симптоматики.

Таким образом, в терапии гастроинтестинальных расстройств при язвенной болезни и синдроме раздраженного кишечника, относящихся к психосоматическим заболеваниям и имеющих в своей структуре выраженные соматовегетативные и психовегетативные симптомокомплексы, необходим поиск новых интегративных подходов к комплексному лечению с применением препаратов, воздействующих на дисфункциональные нарушения вегетативной нервной системы.

Цель - оценка клинической эффективности кортексина в терапии вегетативных дисфункций при комплексном подходе к лечению гастроинтестинальных заболеваний у пациентов с расстройствами невротического и аффективного уровней.

Материал и методы. Исследование выполнено на базе клиник ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (директор - академик РАМН В. Я. Семке). В группу наблюдения были включены 40 пациентов отделения пограничных состояний и амбулаторно-поликлинического отделения (мужчин - 18, женщин - 22) с верифицированным диагнозом психического расстройства в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 31,5±1,57 года). В соответствии с МКБ-10 у18 (45 %) пациентов выявлялись невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (расстройства адаптации в виде пролонгированной депрессивной реакции, смешанной тревожной и депрессивной реакции, нозогенные реакции; соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы); у 13 (32,5 %) - аффективные расстройства (депрессивный эпизод различной степени тяжести); у 4 (10 %) - органические расстройства (астеническое эмоционально-лабильное расстройство, органическое тревожное расстройство), у 5 (12,5 %) - личностные, психологические и поведенческие расстройства. Соматическая патология была представлена гастроинтестинальными заболеваниями: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК)диагностирована у 21 пациента (52,5 %), синдром раздраженного кишечника (СРК) - у 19 (47,5 %). Все больные ранее проходили обследование и лечение у врача-гастроэнтеролога общесоматической сети. На момент госпитализации в отделение пограничных состояний в клинической картине наблюдаемых пациентов преобладала психопатологическая симптоматика, послужившая причиной их обращения к психиатру.

Верификация гастроинтестинальных заболеваний (ЯБДПК, СРК) проводилась в соответствии с диагностическими стандартами, включающимиклинические, клинико-лабораторные исследования, методы ультразвуковой и эндоскопической диагностики (Григорьев П. Я., Ивашкин В. Т. и др., 1998). Оценка психического состояния больных и диагностика психических расстройств осуществлялась сотрудниками отделения пограничных состояний с использованием клинико-психопатологического, экспериментально-психологического методов исследования (Миннесотскиймногопрофильный тест исследования личности MMPI) (Березин Ф. Б. и др., 1976; Собчик Л. Н., 2000) и оценочной шкалы тревоги Гамильтона (HARS). Исследование функции надсегментарного отдела вегетативной нервной системы проводилось с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений»(ВейнА. М., 2000).

Кортексин назначался больным в дозе 10 мг/сут для внутримышечного введения, курсом в течение 10 дней. В комплексной терапии больных применялись психотропные препараты (анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики), а также соматотропные противоязвенные средства, препараты, оказывающие действие на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и влияющие на моторику кишечника. Контрольную группу составили 20 пациентов отделения пограничных состояний соответствующего возраста, которым проводилась комплексная соматотропная и психотропная терапия, но не получавшие кортексина. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании. Результаты выполненной работы основывались на методах статистического анализа полученных данных.

Результаты

В выполненной работе проводилась сравнительная оценка клинических проявлений различных психопатологических расстройств у больных с коморбидной психической и соматической патологией, характеризующих терапевтическую эффективность препарата до начала и после завершения курсовой комплексной терапии, в состав которой был включен кортексин. Психопатологическая картина психического расстройства у больных с соматическими заболеваниями внутренних органов дополняется соматовегетативными и психовегетативными симптомокомплексами, являющимися признаками коморбидной (соболезненной) психической и соматической патологи.

В результате данного исследования установлены клинико-психопатологические особенности ЯБ и СРК у пациентов в зависимости от текущего психического состояния и характера функциональных нарушений ЖКТ.

Структура психических расстройств у больных с ЯБ ДПК и СРК представлена на рис.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Невротические расстройства были наиболее частыми психопатологическими проявлениями, встречающимися у больных с гастроинтестинальными заболеваниями, при этом у пациентов с ЯБ ДПК в 38,1 % случаев, тогда как у пациентов с СРК - в 52,6 %. Аффективные расстройства были диагностированы у больных ЯБ в 33,3 % случаев, у больных с СРК - в 31, 6 %. Отмечена тенденция к преобладанию аффективных расстройств депрессивного характера у пациентов с язвенной болезнью. Преобладание органических расстройств (органическое астеническое расстройство) обнаружено в группе больных с ЯБ ДПК в сравнении с группой пациентов с СРК (14,3против 5,3 %), также как личностных расстройств (14,3против 10,5 %).

Аффективные расстройства с ведущим депрессивным синдромом, диагностированные в 13 случаях, были выявлены у 7 (53,8 %) пациентов с ЯБ ДПК, тогда как сопряженность СРК с аффективными расстройствами наблюдалась у 6 (46,2 %) больных. У больных с расстройствами депрессивного спектра преобладаютабдоминалгии и запоры, которые отягощаются как симптомами депрессии (подавленное настроение, слезливость, анергия), так и другими соматическими и вегетативными проявлениями (сухость во рту, снижение аппетита, ощущение неприятного привкуса во рту, потливость, тахикардия, нарушение сна, астения). Значительное место в структуре аффективного синдрома занимали соматовегетативные проявления (кардиалгии в 87 % случаев, колебание артериального давления - в 78 %, ощущение нехватки воздуха при волнении - в 92,5 %, потливость - 81 %).

Доля невротических расстройств, связанных со стрессом и соматоформными расстройствами, наблюдаемая у 18 больных, составила 55,6 % случаев в группе из 10 больных с СРК против 44,4 % случаев у 8 больных ЯБ. Особенность клинических симптомов СРК у этих пациентов заключалась в миграции абдоминалгий, упорном дискомфорте, сопровождающемся вздутием живота, внезапными позывами на дефекацию. Течение ЯБ в этом случае отличалось атипичностьюалгического синдрома, его мозаичностью, полиморфизмом проявлений психопатологического синдрома.

Таким образом, исследование показало, что в клиническом аспекте психопатологическая симптоматика у больных с гастроинтестинальными заболеваниями была представлена ведущими синдромами тревоги, депрессии, астении. Так, депрессивные проявления незначительно чаще наблюдались у больных ЯБ ДПК. Астенические симптомы превалировали у пациентов с язвенной болезнью. В группе больных с СРК на первый план выступала тревожная симптоматика. Характерная черта абдоминальных болей у больных с невротическими расстройствами - наличие сопутствующих полисистемных вегетативных проявлений в виде яркого психовегетативнолго синдрома в структуре тревожных и фобических расстройств.

Обследование больных ЯБ ДПК и СРК позволило выявить наличие разнообразных соматовегетативных и психовегетативных проявлений по типу гипервентиляционного синдрома в 94 % случаев, кардиального (тахикардия, лабильности артериального давления, кардиалгии) - в 92 %, цефалгического - в 83 %, астенического - в 86 %, наличие парастезий и зябкости - в 72 %, потливости - в 71 %. Психоэмоциональные нарушения проявлялись в виде эмоциональной неустойчивости и раздражительности, наблюдавшейся у всех больных в 100 % случаев, ощущения внутреннего напряжения - в 90 %, тревожности - в 97,5 %, пароксизмов страха смерти и других расстройств. У пациентовс преобладанием астенической симптоматики наиболее частыми были цефалгический и агрипнический синдромы, при этом в 89 % случаев разнообразные по характеру и интенсивности головные боли. Инсомния встречалась в 88 % случаев.

Таким образом, анализируя результаты исследования, было установлено наличие сложной коморбидной соматической и психической патологии у больных, в клинической картине которых выявлялись общие соматовегетативные и психовегетативные симптомы и симптомокомплексы, перекрывающие классические признаки гастроинтестинальных заболеваний, что затрудняло дифференциальную диагностику и лечение ЯБ и СРК.

Наличие выраженных дисфункций вегетативной нервной системы в структуре психопатологических расстройств и в структуре гастроинтестинальных заболеваний позволило нам обосновать и включить в комплексную терапию больных коморбидной патологией, наряду с препаратами психотропного и соматотропного действий, нейропептидкортексин, обладающий вегетостабилизирующим, анксиолитическим, седативным, антиастеническим эффектами.

Рис. Сравнительная динамика показателей выраженности тревоги по шкале Гамильтона (в баллах)

На рис. отражена динамика показателей выраженности тревоги у пациентов по шкале Гамильтона. Отчетливое снижение общего уровня тревоги на фоне приема кортексина регистрировали на 3--4-й день. Редукция тревожных расстройств происходила преимущественно за счет соматической составляющей тревоги и была особенно заметна к завершению курсовой терапии (динамика среднего бала по шкале Гамильтона с 16,1 до 9,0 за период 10-дневного наблюдения). Кроме того, были отмечены и другие клинические эффекты, которые проявлялись в уменьшении частоты и интенсивности болевого синдрома, метеоризма, в тенденции стабилизации и нормализации стула. У больных ЯБ отмечалось улучшение аппетита, редукция диспептических явлений (тошноты, дискомфорта в области эпигастрия).

В результате проведенного исследования было выявлено значительное снижение уровня вегетативных нарушений, которые оценивалисьспомощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» [ВейнА. М., 2000] в баллах. По данным «Вопросника» количество баллов в каждой группе больных ЯБ ДПК и СРК значительно превышало норму (в норме количество баллов менее 15) и составило от 20 до 25 баллов. На фоне терапии кортексином отмечалась явная положительная динамика вегетативного состояния пациентов в виде снижения суммы баллов после лечения до 16--17 (p<0,001).

Результаты экспериментально-психологи-ческого исследования подтверждают наличие выявленных психопатологических расстройств и личностных особенностей больных ЯБ ДПК и СРК. В актуальном состоянии по шкале MMPI отмечались массивные вегетативные расстройства с ипохондрической переработкой переживаний, фиксацией на своих неприятных соматических ощущениях (рис.)

Рис. Профиль MMPI, характерный для пациентов с ЯБ и СРК

Для пациентов с ЯБ и СРК было характерно наличие пиков по шкалам 1 и 3 (ипохондричности и демонстративности), образующих «конверсионную пятерку». Это свидетельствовало о том, что внутренние переживания у пациентов с СРК вытеснялись в бессознательную сферу и выражались на телесном уровне при помощи соматических симптомов. Однако вытеснение тревоги неполное, в связи с чем оставались высокими значения шкалы 7 (тревожности). Характерно также достаточно высокий уровень шкалы 6 (ригидности). Низкие значения шкалы 4 (импульсивности) свидетельствуют о склонности этих пациентов к сдерживанию агрессивных проявлений, что также способствовало формированию соматических симптомов. Этих пациентов отличали высокая агрессивность переживаний, эмоциональная зависимость от близких или окружающих людей. Для больных ЯБ и СРК характерной чертой является повышенная уязвимость к воздействию как внешних, так и внутренних факторов.

Динамика основных психопатологических и соматовегетативных симптомов по оценке субъективных ощущений пациентами, принимавшими кортексин в течение 10 дней, представлена на рисунке, где отмечены сроки начала клинической эффективности лекарственного средства с учетом степени выраженности симптоматики и статистической значимости полученных результатов.

На фоне курсовой терапии в сравнении с группой контроля наблюдалось значительное уменьшение выраженности психопатологической и соматовегетативной симптоматики, проявляющейся в постепенной редукции каждого отдельного симптома у больных с 3--7-го дняи ее полное купирование за 10-дневный курс лечения.

Рис. Динамика психопатологических расстройств при терапии кортексином больных ЯБ и СРК

На момент начала исследования степень выраженности субъективных ощущений (симптомов) у пациентов была достаточно высокой. За период использования препарата у наблюдаемых пациентов не зарегистрировано случаев появления побочных или иных отрицательных эффектов. Все больные отметили отличную и очень хорошую переносимость препарата кортексин.

Выводы

Таким образом, высокая эффективность препарата кортексина в терапии коморбидной патологии, вероятно, обеспечивается его регулирующим воздействием на уровень надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, препятствующим формированию соматоформных дисфункций в структуре невротических и аффективных расстройств и соматовегетативных проявлений у больных гастроинтестинальными заболеваниями, что позволяет предполагать его применение патогенетическим и клинически обоснованным. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что кортексин оказывает положительное терапевтическое действие при гастроинтестинальных заболеваниях, сопровождающихся выраженными соматовегетативными нарушениями у больных психическими расстройствами с преобладанием астенической, тревожной, депрессивной симптоматики. Применение кортексинав терапии вегетативных дисфункций при комплексном подходе к лечению гастроинтестинальных заболеваний у пациентов с расстройствами невротического и аффективного уровней является целесообразным. Его несомненными достоинствами являются отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость и сочетаемость с препаратами психотропного и соматотропного действий.

Литература

1. Вегетативные и психосоматические расстройства при заболевании органов пищеварения / Э. И.Белобородова, Л. А. Ласточкина, Е. Ю. Плотникова, Е. Л. Наумова. - Кемерово, 2004. -142 с.

2. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. А. М. Вейна. - М. : Медицинское информационное агентство, 2000. -752 с.

3. Гарганеева Н. П. Особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больной с психопатологическими расстройствами пограничного уровня // Врач. - 2006. - С. 34--37.

4. Коркина М. В., Марилов В. В. Роль психосоматических циклов в генезе психосоматических заболеваний // Журн. неврологии и психиатрии. - 1998. - Вып. 11. - С. 30--32.

5. Семке В. Я. Клиническая персонология. - Томск: РАСКО, 2001. - 376 с.

6. Скоромец А. А., Дьяконова М. М. Кортексин - пятилетний опыт отечественной неврологии / под ред. А. А. Скоромца, М. М. Дьяконова. - СПб. : Наука, 2005. -224 с.

7. Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - Т. 2, № 2. - С. 36--40.

8. Харитонов С. В., Семке В. Я., Покачалова В. Н. Общий психосоматический синдром. - Барнаул-Томск, 2000. - 111 с.

9. Циммерман Я. С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний. - Пермь, 2003. - С. 153--169.

10. Чутко Л. С., Фролова Н. Л. Психовегетативные расстройства в клинической практике. - СПб., 2005. - 176 с.

11. Шелухин И. К.Кортексин в поликлинической практике // TerraMedicanova. - 2003. - №1. - С. 45--46.

12. DrossmanD. A., Corrazziari E., TalleyN. J.RomeII :Amultinationalconsensusdocumentonfunctionalgastrointestinaldisordes // Gut. - 1999. - V. 45, № 2. - Suppl. 11. - Р. 1--81.

13. Leonhardt T. Psychosomatic disease or infection? Peptic ulcer in the light of history of ideas and of the philosophy science // Sven. Med. Tidskr. -1999. - V. 3, № 1. - P. 133--161.

Размещено на Allbest.ru