Типология депрессивных расстройств при пенитенциарной дезадаптации у подростков с наличием и отсутствием сопутствующих аддиктивных состояний

Размещено на http://www.allbest.ru

ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Типология депрессивных расстройств при пенитенциарной дезадаптации у подростков с наличием и отсутствием сопутствующих аддиктивных состояний

Е.Н. Кривулин

Резюме

Изучена клиническая типология депрессивных расстройств при пенитенциарной дезадаптации у несовершеннолетних на этапе первоначальной адаптации (первые шесть месяцев социальной изоляции). Выделены тоскливый, астеноапатический, обсессивно-фобический, ипохондрический, тревожный, дисфориоподобный и делинквентный варианты депрессивного синдрома. Установлены критерии ранней диагностики депрессивных расстройств при ПД на начальном этапе социальной изоляции.

депрессивный расстройство дезадаптация

Summary

Clinical typology of depressive disorders in penitentiary disadaptation has been studied in inmates under age at the stage of initial adaptation for the first 6 months of social isolation. There have been distinguished depressed, asthenopathic, obsessive-phobic, hypochondriac, anxious, dysphasia-like and delinquentт variants of depressive syndrome. Criteria of early diagnosis of depressive disorders in PD at the initial stage of social isolation have been established.

Одной из актуальных проблем современных научных исследований является изучение расстройств психической деятельности, обусловленных психотравмирующими воздействиями. которые описываются как состояния психической дезадаптации (Александровский Ю.А., 1976; Семке В.Я., 1989). Особую группу риска формирования адаптационных состояний составляют несовершеннолетние, осужденные к лишению свободы. Помещение подростков в условия пенитенциарного учреждения является для них социально-стрессовой ситуацией и приводит к развитию депрессивного или иного аффективного расстройства.

В структуре психической патологии в популяции молодых заключенных особое место по причине высокой распространенности занимают депрессивные расстройства (40-59 %) и аддиктивные состояния (33,3-65,3 %). Отмечается высокая степень их сочетаемости (Буторина Н.Е., 1988, 2002; Бохан Н.А., 1997, 2002; Агаларзаде А.З. и др., 2000; Иванец Н.Н., Винникова А.А., 2000). Типологические варианты депрессивных расстройств описаны отечественными и зарубежными авторами в общепсихиатрической и судебно-психиатрической клинике (Вертоградова О.П., 1980; Усов М.Г., 1996; Антропов Ю.Ф., 2001; Счастный Е.Д., 2001; Симуткин Г.Г., 2004). Исследования депрессивных расстройств у подростков в условиях социальной изоляции немногочисленны (Кривулин Е.Н., 1998, 2001; Anderson H.S., 1996).

Цель - изучение типологии депрессивных расстройств у осужденных подростков с наличием и отсутствием зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) на этапе первоначальной адаптации (первые шесть месяцев социальной изоляции).

Сплошным методом изучены 246 подростков, отбывающих наказание за общественно опасные деяния в Челябинской воспитательной колонии в 2002 г., мужского пола, в возрасте 15-18 лет. Методы: клинико-анамнестический, клинико-психопатологический и клинико-динами-ческий. Для качественной и количественной оценок аффективных нарушений использованы шкалы Цунга для самооценки депрессии и тревоги (Zung W.W.K., 1980).

Среди обследованных выделены две основные и контрольная группы. В I группу вошли подростки с аддиктивными состояниями и соболезненной психической патологией (n=110). II группа - лица без признаков зависимости от ПАВ, но с преморбидными психическими расстройствами (n=92). В группу сравнения вошли 44 подростка, у которых в период судебно-следственного разбирательства и на момент интернирования в пенитенциарное учреждение не обнаружено психических и поведенческих расстройств (практически здоровые). В первые шесть месяцев социальной изоляции у 86 (78,2 %) подростков I группы, у 76 (86,2 %) II группы и 22 (50,0 %) контрольной группы развились депрессивные расстройства, соответствовавшие критериям рубрики F43,2 «Расстройства адаптации» (клинические варианты депрессивной реакции).

Клинико-психопатологическое изучение преобладающего аффекта в структуре депрессивного синдрома, особенностей идеаторных и моторных нарушений, расстройств восприятия, влечения и поведения, соматопсихических, соматовегетативных и диссомнических нарушений позволило выделить клинические варианты депрессивных реакций: тоскливый, астеноапатический, обсессивно-фобический, ипохондрический, тревожный, дисфориоподобный и делинквентный.

В клинической картине тоскливого варианта ведущими являлись эмоциональные расстройства, сопровождающиеся двигательной заторможенностью. Свое настроение больные определяли как тоску, грусть, печаль, подавленность, сочетающиеся со слабостью, разбитостью, вялостью, плаксивостью. Патологического циркадного ритма не наблюдалось. Суточные колебания настроения были не выражены. Моторные нарушения проявлялись замедленностью движений, обеднением мимики, застывшим взглядом. Об идеаторном торможении свидетельствовали замедленность мышления, монотонная речь, снижение уровня внимания. Вектор переживаний был направлен в прошлое «о прежней жизни», «о доме», «о матери» с чувством собственной виновности, раскаянием, безнадежности будущего, иногда появлялись кратковременные суицидальные мысли. Среди соматовегетативных признаков доминировали диссомнические расстройства (трудное засыпание), аппетит чаще был нормальным, реже отмечалось снижение аппетита.

Астеноапатический вариант депрессивных расстройств имел тенденцию к затяжному течению и характеризовался медленным процессом редукции психопатологической симптоматики, сопровождался покушениями на самоубийство. Типичной особенностью больных являлись признаки аффективной симптоматики (вялость, апатия и безразличие). Преморбидные особенности характера больных были эмоционально-лабильного и смешанного типов. Больные субъективно отмечали снижение физической и интеллектуальной деятельности, жаловались на слабость, усталость, утомляемость в течение дня, чувство «разбитости» по утрам, трудности засыпания, поверхностный сон, сонливость в дневное время. Во время беседы истощались, отмечалась ипохондрическая фиксация на соматических ощущениях. Нередко наблюдалось безразличие к своему настоящему положению и будущему. Иногда к астеноапатическому присоединялись тревожный и дисфорический аффекты, на высоте этой симптоматики могли прослеживаться агрессивные и аутоагрессивные тенденции. Поведение несовершеннолетних чаще было экстравертированным, иногда они оставались отгороженными, замкнутыми, уединялись, искали покой. Аппетит чаще всего не нарушался. Ночной сон не всегда давал чувство бодрости. Основу данной группы больных составляли личности тормозимого круга: астенические, психастенические, комформные.

Обсессивно-фобический вариант возникал у больных с психастеническими и сенситивными чертами характера. Подростки жаловались на невозможность избавиться от мыслей и представлений, касающихся предстоящего перевода в основной отряд ИУ. Ведущими проявлениями являлись напряженное ожидание знакомства с отрядом, невозможность иной социализации, неуверенность, постоянные сомнения, опасения, стремление к общению, желание получить как можно больше информации об условиях жизни в отряде. Напряженное ожидание и страх перемежались с подавленностью и тревогой. Отмечались нарушения сна в виде трудного засыпания, ночного пробуждения, поверхностного сна. Аппетит зависел от ведущего эмоционального состояния.

Для группы больных с ипохондрическим вариантом депрессивных реакций ведущей была ипохондрическая фиксация на реально существующей соматической патологии, в частности, ВИЧ-инфицировании, в сочетании с тоской и тревогой. Нарастание тревожно-тоскливого аффекта способствовало возникновению патологической фиксации на соматовегетативных проявлениях (отсутствие аппетита, тахикардия, приливы жара и озноба, игра вазомоторов). Ипохондрические опасения нередко сочетались с идеями самообвинения по поводу аддиктивного поведения в прошлом. Высказывания подростков не были стойкими, им присуща волнообразность, связанная с выраженностью аффективной симптоматики. В поведении стремились к общению, обращались в медицинскую часть пенитенциарного учреждения для получения помощи. Характерны нарушения сна и аппетита. Подобные состояния имели склонность к пролонгированному течению. Преморбидными особенностями характера таких лиц были сенситивные, неустойчивые и смешанные черты.

Тревожный вариант наблюдался чаще у подростков с органической стигматизацией и ВИЧ-инфицированных. Ведущими являлись тревожный фон настроения, беспокойство, волнение, чувство внутреннего напряжения, ожидание несчастья, неприятностей со стороны окружающих. Нередко тревожный аффект доходил до состояния ужаса и сопровождался суицидальным поведением. Вектор переживаний был направлен на ближайшее и отдаленное будущее. Подростки думали о своей дальнейшей жизни, близости смерти, их мысли концентрировались на предстоящем интернировании в основной отряд пенитенциарного учреждения. При утяжелении аффективных расстройств тревога достигала ажитации с нарушением целенаправленной деятельности, назойливостью. Иногда отмечались соматовегетативные и ипохондрические нарушения. Мимика и темп речи менялись в течение короткого времени в зависимости от окружающей ситуации. Типичны нарушения сна в виде трудного засыпания, кошмарных сновидений, поверхностного сна, частых пробуждений. Аппетит зависел от выраженности аффекта, чаще существенно не нарушался. Предрасполагающими и патопластическими факторами являлись эмоционально-лабильные, неустойчивые и смешанные черты.

Дисфориоподобный вариант депрессивных реакций определялся связанными между собой проявлениями аффективных и патохарактерологических расстройств (эксплозивный, эпилептоидный, истерический или смешанный варианты). Настроение таких больных характеризовалось тоскливо-злобным аффектом, угрюмым брюзжанием, сварливостью, недовольством, придирчивостью, раздражением с повышенной чувствительностью к внешнему стимулу. Иногда присоединялась дистимическая симптоматика в виде плаксивости, переживания бесперспективности будущего. В беседу вступали без желания, на вопросы отвечали раздраженно, часто в грубой форме. Отмечалась фиксация переживаний на психогенной ситуации, обеднение ассоциаций. Нередко высказывали идеи самообвинения, заявляли об ощущениях собственной беспомощности, были недовольны окружающими и собой, своей прошлой жизнью. К общению обычно не стремились, отличались повышенной обидчивостью, подозрительностью, склонностью к эксплозивным вспышкам со злобой и агрессией. Типичны жалобы на нарушения сна, трудности засыпания, снижение аппетита.

Делинквентный вариант депрессивных реакций свойствен подросткам с неустойчивыми, эпилептоидными, истероидными, эксплозивными и смешанными преморбидными чертами. Данный вариант характеризовался агрессивно-деструктивными реакциями. В этих случаях поведение несовершеннолетних принимало антисоциальный характер, доминировали грубость, злобность, неуживчивость, нетерпимость к происходящему. Они нарушали режим содержания, проявляли интерес к употреблению ПАВ, имели склонность к агрессии и аутоагрессии, часто помещались в штрафной изолятор. Фон настроения определялся угрюмостью и озлобленностью. Подавленность и угнетенность отрицались, а депрессивные переживания выражались идеями неполноценности, самоуничижения, стремлением к наказанию. Типичны нарушения сна, трудности засыпания, ночные пробуждения.

Изучение распространенности депрессивных реакций при ПД у подростков с наличием и отсутствием соболезненных аддиктивных состояний показало, что в группе наблюдения с зависимостью от ПАВ (I группа) чаще отмечались тоскливый (18 чел., 20,93 %), астеноапатический (18 чел., 93 %), дисфориоподобный (15 чел., 17,44 %) и тревожный (14 чел., 16,25 %) варианты депрессивных реакций.

Таблица

Типология депрессивных реакций при ПД у подростков с наличием и отсутствием зависимости от ПАВ

Примечание. Звездочкой (*) обозначены данные с достоверностью Р<0,05. Цифрами обозначены варианты: 1 - тоскливый, 2 - астеноапатический, 3 - обсессивно-фобический, 4 - ипохондрический, 5 - тревожный, 6 - дисфориоподобный, 7 - делинквентный, 8 - всего.

В группе несовершеннолетних без признаков аддиктивных состояний, но с сопутствующей психической патологией (II группа) чаще встречались астеноапатический (34 чел., 4,74 %), дисфориоподобный (15 чел., 19,74 %) и тревожный (14 чел., 18,42 %) варианты. Астеноапатический (6 чел., 27,28 %) и обсессивно-фобический (6 чел., 27,28 %) клинические варианты депрессивных реакций преобладали в группе психически здоровых осужденных (контрольная группа). Тоскливый вариант депрессивной реакции типичен для обследованных I группы, астеноапатический - для II группы, а обсессивно-фобический - для контрольной.

Анализ данных количественного и качественного измерения депрессии и тревоги с помощью шкал Цунга и сопоставление их с клинико-психопатологической симптоматикой типологий депрессивных реакций при ПД позволил установить признаки ранней диагностики депрессивных расстройств в подростковом возрасте на первом этапе социальной изоляции. К ним относятся: плохое самочувствие или подавленное настроение утром; более выраженное чувство нервозности и тревожности, чем обычно; ощущение напряженности и ожидания; чувство беспокойства и неусидчивость; нарушение сна (трудности засыпания и поверхностный сон); ощущение неспособности к выполнению привычной работы; раздражительность; трудности в принятии решения; чувство пустоты и бессмысленности жизни; потеря интереса к вещам, которые раньше доставляли удовольствие; чувство разбитости и усталости.

Таким образом, клинический полиморфизм и выраженность депрессивных реакций у подростков на первом этапе социальной изоляции определяют уровень и динамические проявления пенитенциарной дезадаптации. Для подростков с аддиктивными состояниями типичен тоскливый вариант депрессивной реакции, для лиц без зависимости от ПАВ, но с сопутствующей психической патологией - астеноапатический, а для психически здоровых - обсессивно-фобический. Критерии ранней диагностики депрессивных расстройств при ПД дисгармоничны. Депрессивная триада характеризуется недостаточной оформленностью и неустойчивостью депрессивного аффекта с преобладанием астеноапатической или тревожной симптоматики в сочетании с ощущениями напряженности и ожидания, обсессивно-фобическими переживаниями, идеями самообвинения, чувством бессмысленности жизни с суицидальными тенденциями, поведенческими и диссомническими нарушениями.

Литература

Агаларзаде А.З., Гонопольский А.М. Структура психических расстройств у осужденных к лишению свободы.- М., 2000.- 208 с.

Антропов Ю.Ф. Невротические депрессии у детей и подростков.- М.: Медпрактика, 2001.- 151 с.

Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация.- М., 1976.- С. 98-127.

Бохан Н.А., Мандель А.И., Ветлугина Т.П. Проблема реабилитации в контексте клинико-патогенетической гетерогенности аддиктивных расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2002.- № 1 (23) .- С. 15-22.

Буторина Н.Е., Макаров С.А., Буторин Г.Г. Многоосевая система классификации болезней и диагностика наркологических заболеваний у детей и подростков // Вопр. наркологии.- 2002.- № 2.- С. 38-42.

Вертоградова О.П., Войцех В.Ф., Волошин В.М. и др. К психопатологической структуре депрессий // Депрессия (психопатология, патогенез).- М., 1980.- С. 16-23.

Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания.- М.: Медпрактика, 2000.- 122 с.

Кривулин Е.Н. Расстройства адаптации у осужденных несовершеннолетних с резидуальной церебральной патологией // Материалы междунар. конф. психиатров.- М., 1998.- С. 150.

Кривулин Е.Н., Хотяновская Н.Б, Кондратов А.С. и др. Аффективные расстройства у подростков как проявления пенитенциарной дезадаптации // Конгресс по дет. психиатрии: Материалы конгр.- М., 2001.- С. 190-191.

Семке В.Я., Савиных А.Б. Типология и психопрофилактика донозологических форм пограничных состояний, возникающих в условиях Севера Сибири // Журн. невропатологии и психиатрии.- 1989.- Вып. 11.- С. 78-84.

Симуткин Г.Г. Клинико-динамические характеристики сезонных и несезонных аффективных расстройств с учетом конституциональных факторов и течения // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2004.- № 2.- С. 18-21.

Счастный Е.Д. Распространенность и клинико-конституциональные закономерности полиморфизма депрессивных расстройств: Автореф. дис. … д.м.н.- Томск, 2001.- 44 с.

Anderson H.S., Segtoft D. Prevalence of JCD-10 psychiatric morbidity in random samples of prisoners on remand // Jnt. J. Law & Psychiat.- 1996.- № 19.- Р. 61-74.

Размещено на Allbest.ru