Комплексная терапия пограничных психических расстройств у пациентов, перенесших сочетанную травму

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комплексная терапия пограничных психических расстройств у пациентов, перенесших сочетанную травму

О.В. Краля, Ю. В. Дроздовский

Омск, ГОУ ВПО Омская государственная

медицинская академияРосздрава

Резюме

Политравма является значимой современной медико-социальной проблемой, при этом у определенного количества больных обнаруживаются пограничные психические расстройства. В лечении и реабилитации пациентов с сочетанной травмой, выявивших пограничные психические расстройства, сочетание психофармакологического и психотерапевтического комплексов является оптимальным.

Complex therapy of boundary mental frustration at patients, who have transferred the combined trauma

O. V. Kralja, Yu. V. Drozdovsky, Omsk state medical academy). Abstract

Politravma is a significant modern mediсo-social problem, thus mental frustration are found out in certain quantity of patients boundary. In treatment and rehabilitation of patients with politravmae, revealed boundary mental frustration, application of a combination of psychopharmacological and psychotherapeutic complexes is optimum.

Введение

Одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем является рост травматизма, связанный споследствиями интенсивной урбанизации, сувеличивающимисятемпами и ритмом жизни. Сочетанная травма, связанная с развитием технических средств общества, из года в год возрастает во всех экономически развитых странах по частоте и тяжести телесных повреждений. Политравмы являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у пострадавших в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место, при этом приблизительно 25--30 % от всех травм составляют травматические повреждения головного мозга (Селезнев С. А., Черкасов В. А., 1999). По данным ВОЗ (2003), число больных с отдалёнными последствиями черепно-мозговых травм увеличивается в среднем на 2,0 % в год.

В настоящее время не оставляет сомнений наличие пограничной психопатологии у подавляющего большинства лиц с сочетанной травмой, при этом психические нарушения, возникающие при соматической патологии, негативно влияют на качество жизни и адаптационные способности пациентов (Смулевич А. Б., 2001; Александровский Ю. А., 2006; Смулевич А. Б., Васильев Б. А.,2007). Клинико-патогенетические аспекты возникновения психических нарушений при соматической патологии у пациентов хирургического профиля достаточно сложныи в неполной мере изучены. Так, при сочетанной травме возникновение и развитие пограничной психической патологии обусловливается в основном наличием тяжелого состояния, вызванного множественными переломами, черепно-мозговой травмой, травмами мягких тканей, болевым синдромом. В свою очередь, возникновение пограничных психических расстройств ухудшаеттечение сочетанной травмы, усложняя ее клиническую картину, определяя различные соматовегетативные симптомы, в результате чего клиническая картина дополняется функциональными расстройствами, при этом усложняются диагностика заболевания, процесс лечения травмы. При наличии черепно-мозговой травмы в структуре сочетанного поражения, что наблюдается весьма часто, возникает риск негативных ее последствий в остром, подостром и отдаленном периодах (астенизация,психопатизация личности и др.). психическое нарушение реабилитация травма

По данным В. Я. Семке (2003), А. Б. Смулевича (2001), Б. Д. Карвасарского (2002), в развитии и клинической динамике формирующихся пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой ведущее значение имеют соматогенные воздействия: тяжесть и полилокальность травматического поражения, скорость течения репаративных процессов, наличие осложнений, в том числе инфекционных. Имеют свое значение и другие группы факторов - конституционально-биологические и социально-психологические.

Материал и методы

Нами было обследовано 139 больных в возрасте от 18 до 70 лет с политравмой в реабилитационном периоде травматической болезни, обнаруживших пограничные психические расстройства, среди которых преобладали астенические и депрессивные расстройства (F30, F32, F38), а также фобические и ипохондрические состояния (F43, F45.2, F41.1, F41.2). У 64,7 % обследованных пациентов наблюдалась черепно-мозговая травма. Основными методами являлись клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический и статистический.

Целью и задачами исследования являлось изучение основных предпосылоки закономерностей возникновения, клинической типологии психических нарушений при сочетанной травме у хирургических больных и разработка на этой основе принципов ранней диагностики, реабилитации и психопрофилактических мероприятий.

В исследование были включены больные, состояние которых соответствовало следующим диагностическим критериям: возраст от 18 до 70 лет с основным диагнозом «Сочетанная травма», с соответствующей клинической картиной, сопровождавшейся психическими расстройствами непсихотического уровня

Из исследования исключались пациенты в остром состоянии травматической болезни, находившиеся в палатах интенсивной терапии; страдавшие тяжелой сопутствующей соматической патологией, затруднявшей обследование пациентов,в том числе с черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени; обнаружившие признаки тяжелой психической патологии; отказывавшиеся по каким-либо причинам от консультации психиатра и психотерапевтической работы.

Результаты

Для решения целей и задач реабилитация пациентов, получивших сочетанную травму и обнаруживших пограничную психическую патологию, проводилась с учетом принципов дифференцированности, комплексности и поэтапности реабилитационного воздействия (Семке В. Я., 1988;Гурьева В. А., Семке В. Я.,Гиндикин В. Я., 1994; Семке В. Я., 2001). Выявленные соотношения между социально-психологическими, конституционально-биологическими, экзогенно-органическими и соматогенными факторами способствовали разработке индивидуальных комплексных реабилитационных программ с учетом личностных особенностей и клинической картины пограничного состояния.

Реализация патогенетической направленности ранней реабилитации больных осуществлялась с помощью психофармакологического и психотерапевтического комплексов. Из психофармакологических средств назначались транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропные препараты, адаптогены растительного и животного происхождения, использовавшиеся как самостоятельно, так и в комплексе с другими препаратами. Назначались они для купирования тревожных расстройств, астенических, астеносубдепрессивных проявлений,для ликвидации нарушений вегетативной нервной системы, нормализации сна, для купирования аффективных, патохарактерологических и психопатоподобных реакций.

Комплекс психотерапевтического воздействия создавался с позиций современного полимодального психотерапевтического направления, базирующегося на принципах синергетики. Опираясь в своей работе на теорию автопоэтическогопонимания человеческого организма как сложной живой системы и психосоматических и соматопсихических взаимовлияний, созданную H. Maturana и F. J. Varelaв русле синергетического подхода к изучению живых систем, мы выделили три основных точки воздействия психотерапевта при лечении пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанным повреждением: 1) личность больного в целях терапии личностных реакций и нозогенных психических нарушений; 2) соматический базис травмы с целью ускорения процесса репарации через психонейроиммунные и психонейроэндокринные механизмы взаимодействия (Breutigam W.,Kristian P.,Rade M., 1999; Simonthon C., 2001; Grof S.,Halifax J. 2003; Bodenheimer B.,Hall M., 2004; Аксенов М. М., СемкеВ. Я., 2007); 3) психотерапевтическая работа с пограничными психическими расстройствами в личностном аспекте, которая способна улучшить соматическое состояние пациента в связи со снижением аффективной напряженности состояния, что можетповысить иммунный статус организма и уменьшить возможность развития инфекционных осложнений (Смулевич А. Б., 2001).

Основываясь на автопоэтической концепции, мы использовали методики психотерапии, которые пациенты могли бы усваивать во время занятий с психотерапевтом и использовать в режиме аутотренинга в любое удобное для них время, т. е. происходило своеобразное обучение во время психотерапии, что сокращало время занятости психотерапевта с каждым отдельным больным без потери качества работы. Подобная система психотерапевтической помощи экономически оправдана ввиду невысоких временных затрат, а следовательно, и охвата одним специалистом большего количества больных.

В качестве основных психотерапевтических методик нами были выбраны: рациональная психотерапия, аутотренинг, управляемая визуализация по К. Саймонтону, нейролингвистическое программирование; элементы гештальттерапии и недирективная гипнотерапия.

По результатам лечения наблюдалось купирование выявленной пограничной психопатологии (оценка по шкалам Шихана, BDI, PANSS) в 87,1 %; значительное снижение психопатологической активности в 12,9 %, а также ускорение сроков репарации и уменьшение сроков пребывания в стационаре в среднем на 7,3 дня. Эффективность реабилитационных мероприятий проводилась путем оценки, в основу которой была положена клинико-патогенетическая прогностическая шкала В. Я. Семке (1981), согласно которой состояние «А» приравнивалось к полному выздоровлению (полное восстановление психического и социально-трудового статусов); «В» - к практическому выздоровлению (с необходимостью проведения эпизодических психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий); «С» - к неполному выздоровлению и восстановлению трудоспособности, способности к обучению (с наличием отдельных невротических симптомов, нерезких нейрофизиологических сдвигов); «Д» - к незначительному улучшению (с элементами послабления астенических и аффективных расстройств, частичным восстановлением социально-трудовой адаптации).

Добиться значительного клинического улучшения, полного и практического выздоровления (состояния «А» + «В») удалось у 79,5 % пациентов; состояния «С» с улучшением показателей адаптации - у 13,2 %; состояния «Д» с незначительным улучшением уровня адаптивных возможностей - у 7,3 % пациентов.

Оценка эффективности проведенных психотерапевтических, социотерапевтических и медико-педагогических воздействий в зависимости от выделенных клинико-динамических вариантов пограничных нервно-психических расстройств показала, что наиболее полное восстановление психического, социального и трудового статусов (состояние «А») достигнуто при ведущем астеническом синдроме (65,8 %). При депрессивных, ипохондрических и фобических расстройствах показатели были приблизительно равными (42,3, 47,1 и 45,2 %). Практическое выздоровление (состояние «В») с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий отмечено в 21,9, 31,3, 11,8и 25,8 % случаев. Неполное выздоровление (состояние «С») имело место в 8,6, 19,4, 17,7 и 19,4 %. Незначительное улучшение (состояние «Д») установлено в соответствующих клинико-динамических вариантах в 5,7, 3,0, 29,4и 9,6 %.

Выводы

1. В лечении и реабилитации пациентов с сочетанной травмой, обнаруживших пограничные психические расстройства, обоснованно сочетание психофармакологического и психотерапевтического комплексов. 2. Созданный психотерапевтический комплекс является достаточно оптимальным в условиях травматологического/хирургического стационара ввиду отсутствия особых условий для проведения психотерапевтического воздействия, быстроты обучения медицинских работников и возможности частичного его проведения пациентами самостоятельно в режиме аутотренинга. 3. Сочетание психофармакотерапии и психотерапии является взаимно потенцирующим, что благотворно сказывается на психическом и соматическом состояниипациента. Результаты катамнестических наблюдений показали, что применение вышеуказанного сочетания психотерапевтического и психофармакологического комплексов способствует эффективной реабилитации и психопрофилактике пограничных расстройств у пациентов, перенесших сочетанную травму.

Литература

1. Александровский Ю. А. Некоторые узловые вопросы современной пограничной психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т. 11, № 2.

2. Александровский Ю. А. О системном подходе к пониманию патогенеза непсихотических расстройств и обоснованию рациональной терапии больных с пограничными состояниями// Терапия психических расстройств. - М., 2006. - №1. - С. 5--10.

3. Аксенов М. М., Семке В. Я. Психотерапевтическое взаимодействие при целительстве душевных расстройств // Акт.вопр. психиатрии и наркологии / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке. - 2007. - Вып. 13. - С. 17.

4. Селезнев С. А., Черкасов В. А. Сочетанная травма и травматическая болезнь. (Общие и частные вопросы патогенеза, клиники и лечения). -Пермь, 1999. - 332 с.

5. Семке В. Я. Психогении современного общества. Томск: Изд-во Том.ун-та, 2003.

6. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине. - М., 2001.

7. Смулевич А. Б., Васильев Б. А. Типология ипохондрических развитий в соматической клинике// Материалы Пленума правления Рос.общества психиатров. - М., 2007. - С. 87--88.

8. BodenheimerB., HallM. Победи свой страх. - М. : Изд-во Астрель, 2004.

9. Breutigam W., Kristian P., Rade M.Психосоматическаямедицина. -М.:Гэотар-медицина, 1999.

10. Grof S., Halifax J. The human encounterwithdeath. (Гроф С., Хэлифакс Д. Человек перед лицом смерти). - М. : ООО «АСТ», 2003. - 296 с.

11. Maturana H., Varela F. J. The tree of human understanding. -Berne, Munich, Vienna :SherzVerlag, 2004. - 224 p.

12. SimonthonC., SimonthonS. Восхождение к здоровью. Новый взгляд на тяжелые болезни. - СПб, 1996.

13. SimonthonC., SimonthonS. Психотерапия рака. - СПб., 2001. - 288 с.

Размещено на Allbest.ru