Клинико-психопатологические и социально-психологические особенности больных с хроническим посттравматическим отстеомиелитом длинных костей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-психопатологические и социально-психологические особенности больных с хроническим посттравматическим отстеомиелитом длинных костей

Е.С. Боробова

Резюме: в статье рассматривается изучение условий формирования непсихотических психических расстройств, ассоциированных с хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных костей. Выявленные особенности являются определяющими низкий комплайенс с врачом, отстраненность от участия в терапевтическом процессе. Необходима разработка психокоррекционных мероприятий для поддержки мотивации к лечению, повышения личной ответственности пациента за своевременность обращения за медицинской помощью и четкое следование рекомендациям травматологов.

Clinical-psychopathological and social-psycho-logical features in patients with chronic eposttraumatic long bones ostomielitis

E. S. Borobova

The article studying conditions of formation nopsychotic mental disorders, аassociation with a chronic posttraumatic osteomyelitis of long bones is considered. The revealed features are defining low compliance with the doctor, dispassionateness from participation in therapeutic process. Development psychocorrect actions with the purpose of development of motivation to treatment, increase of the personal responsibility of the patient for timeliness of the reference behind medical aid and is necessary for precise following to recommendations of traumatologists.

Травматизм в настоящее время является важной и сложной междисциплинарной проблемой в связи с высокой распространенностью и тяжестью медико-социальных последствий. В России травмы находятся на 2-м месте среди причин временной нетрудоспособности и смертности, на 3-м - первичной инвалидности [1]. Среди госпитализированных больные с переломами конечностей составляют 70 %, повреждения связок и сухожилий встречаются в 15,25 % случаев, черепно-мозговые травмы - в 5 %, раны и ушибы - в 3 % случаев; у 6,75 % больных наблюдаются множественные и сочетанные повреждения [2]. Травмы верхних конечностей регистрируются у каждого пятого пострадавшего, травмы нижних конечностей - у каждого третьего. Доминируют переломы длинных костей [3]. Тяжелая травма вызывает сложные изменения во всех жизненно важных системах организма и развитие травматической болезни (ТБ) [4].

Наиболее грозным осложнением переломов костей в отдаленный период травматической болезни является остеомиелит. Хронический травматический остеомиелит (ХТО) - длительное, годами текущее заболевание с неспецифическим гнойно-воспалительным поражением кости и окружающих мягких тканей [5, 6]. Среди всех переломов, осложненных остеомиелитом, чаще встречаются поражения длинных костей - 78,7 % [8, 9]. Частота рецидивов гнойного процесса достигает 74,3 % [6, 7]. Более 70 % больных остеомиелитом на длительное время становятся нетрудоспособными [8]. В современной литературе освещен вопрос психических изменений у больных с патологией опорно-двигательного аппарата, вызванной дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, ампутациями, травмами конечностей в ранний посттравматический период [10, 11, 12, 13]. Однако данные о влиянии присоединения хронической гнойной инфекции на психическое состояние больных с переломами длинных костей в отдаленный период травматической болезни отсутствуют.

Цель настоящего исследования - изучение условий формирования непсихотических психических расстройств, ассоциированных с хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных костей. Группу обследованных составили 80 пациентов (54 мужчины и 26 женщин), находившихся на лечении в стационаре ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН. Средний возраст больных составил 36,6±1,2 года. В 50 % случаев причиной травматизации явилось дорожно-транспортное происшествие, в 39 % - бытовая травма, 11 % составила производственная травма. По локализации остеомиелитического процесса поражения нижней конечности наблюдались в 72 %, верхней конечности - в 8 %. Все пациенты имели в анамнезе 4,3±0,3 операции по поводу ХТО. Длительность заболевания колебалась от 0,5 года до 35 лет (в среднем 4,8±0,5 года). Инвалидность II группы имели 58,8 % обследованных, III группы - 15,8 %, длительность пребывания на инвалидности составила в среднем 2,6±0,3 года.

Среди обследованных среднее образование имели 35,7 %, среднеспециальное - 30,2 %, неполное среднее - 17,5 %, начальное - 11,5 %, высшее - 5,3 % больных. Несмотря на то что большинство пациентов находились в трудоспособном возрасте, только 31,5 % были адаптированы в трудовом отношении; имели семью - 31 %.

Черепно-мозговые травмы различной степени тяжести в анамнезе отмечались у 33 % пациентов. Переломы длинных костей сочетались с ЧМТ в 62 % случаев (без потери сознания - у 10 %, с потерей сознания - у 52 % обследованных пациентов). В 43,75 % случаев отмечалась коморбидность ХТО длинных костей с соматическими заболеваниями: хронический бронхит - 11 %, артериальная гипертония - 9 %, хронический пиелонефрит - 7,5 %, хронический гастрит - 5 %, желчнокаменная болезнь - 2,5 %, хронический аднексит - 2,5 %, миома матки - 2,5 %, сахарный диабет II типа - 2,5 %, язвенная болезнь желудка - 1,25 %.

Основные методы исследования: клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, статистический.

Оценку психического состояния проводили в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Психические расстройства квалифицировались соответственно на следующие основные группы: органические психические расстройства (F00--F09), алкоголизм (F1), аффективные расстройства (F30--F39), невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40--48), психические, поведенческие расстройства, связанные с болезнями (F54), расстройства личности и поведения (F60--F69).

Так, в 11,5 % случаев установлена сопряженность ХТО длинных костей с аффективными расстройствами. В структуре аффективной симптоматики у пациентов преобладали дисфория, дистимия, расстройство сна, ухудшение взаимоотношений с окружающими. У 15 % пациентов диагностировались невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства: тревожно-фобические расстройства, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, расстройства адаптации в виде депрессивных реакций, ипохондрическое расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция. Психические, поведенческие расстройства, связанные с болезнями, составили 8 %. Личностные расстройства определялись в 12,8 % случаев, преимущественно у пациентов молодого возраста. Органические психические расстройства (52,7 %) чаще встречались в более старшей возрастной группе и с длительностью заболевания более 3 лет (органическое астеническое, тревожное расстройства; органическое расстройство личности). Коморбидная алкогольная зависимость (46 % пациентов) неблагоприятно влияла на течение основного заболевания и выявляемых психических расстройств (у 25 % была выявлена I стадия, у 21 % - II стадия; злоупотребление алкоголем было зафиксировано в 19 % случаев).

В соответствии с синдромальным рангом психических расстройств астенический синдром является ведущим в клинической картине больных ХТО длинных костей (72,3 %); депрессивный, ипохондрический и тревожно-фобический синдромы составили соответственно 27,7 %.

Алгоритм исследования предусматривал использование шкалы уровня личностной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина, шкалы самооценки уровня депрессии Бека (Bek A. T., 1961), Торонтской алекситимической шкалы (ТАS-26) G. Taylor (1985), личностного опросника «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) Л. И. Вассермана, Э. Б. Карповой (1987), сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) Ф. Б. Березина и др. (1976).

Определение уровня тревожности по шкале Спилбергера-Ханина выявило следующее: высокая (45 и более баллов) личностная тревожность - у 44 % пациентов, умеренная (31--44 балла) - у 46 %, низкие показатели (до 30 баллов) - у 10 %; у большинства пациентов (52,5 %) показатели ситуативной тревоги были низкими, у 37,5 % пациентов - умеренными, высокие показатели имели место у 10 %. В среднем показатели личностной тревожности у данных пациентов были умеренными (42,8±3,9 балла), а ситуативной тревоги - низкими (30,0±4,7 балла).

По шкале самооценки уровня депрессии Бека у 60 % пациентов не было выявлено депрессивных переживаний (0--9 баллов), такие больные недооценивали тяжесть возникшего повреждения и не видели перспективы своего выздоровления, были малоадаптированы к жизненным условиям, социальным контактам. Легкие депрессивные проявления на субклиническом уровне (10--15 баллов) обнаружены у 24 %; пациенты в большинстве своем объективно оценивали тяжесть своего состояния и свои перспективы, xорошо адаптировались к жизненным условиям, сохраняли здоровый контакт с окружающими. Умеренно выраженная (16--19 баллов) и депрессия средней тяжести (20--29 баллов) прослеживались у 11 и 5 % пациентов соответственно, тяжесть повреждения такие больные чаще оценивали неадекватно, гипертрофированно переживали физический недостаток, нарушение социальных связей с окружающими. Проявлений тяжелой депрессии у пациентов не было.

Уровень алекситимии по ТАS-26 у большинства пациентов (47,6 %) был высоким (74 балла и выше), промежуточную группу (63--73 балла) составили 30,9 % случаев, у 21, 5 % алекситимия отсутствовала (до 62 баллов). «Алекситимическим» пациентам были свойственны низкая способность к вербализации, идентификации и экспрессии своих эмоций, затруднения в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями, сниженная способность к символизации, фиксированность внимания личности в большей степени на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Пациенты данной категории проявляли чаще анозогностическую (21,4 %), эргопатическую (18,3 %) и гармоничную (11,1 %) реакции на болезнь. Эти типы, составляющие 50,8 % всех реакций, характеризуются меньшей выраженностью социальной дезадаптации больного в связи с заболеванием. Вторую группу (25,2 %) составили типы реагирования личности на болезнь с преимущественно интерпсихической направленностью - сензитивный (7,2 %), сензитивно-неврастенический (5 %) и сензитивно-тревожный (13 %). Они отражают сенсибилизированное отношение к болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени связано с преморбидными особенностями личности больных. Третья группа (20,9 %) - это типы реагирования с интрапсихической направленностью: ипохондрический (8,7 %), смешанный ипохондрически-меланхолический (6 %), неврастенический (3,1 %) и тревожный (3,1 %). Эмоционально-аффективный аспект отношений у больных с этими типами реагирования клинически выражается в реакциях по типу раздражительной слабости, подавленном, угнетенном состоянии, «уходе» в болезнь, отказе от борьбы, «капитуляции» перед заболеванием. Диффузный тип реакции на болезнь был выявлен у 3,1 % обследованных пациентов.

При анализе личностных характеристик больных с помощью СМОЛ (рис.) по усредненным результатам выявлено относительное повышение личностного профиля по шкалам: 1 «ипохондрии» (65,1 Т-балла), 7 «психастении» (61,8 Т-балла) и 8 «шизоидности» (61,2 Т-балла). Повышение оценки по шкале 1 свидетельствует о стремлении таких пациентов снискать сочувствие у окружающих, они пассивны, медленно приспосабливаются, плохо переносят смену обстановки, легко теряют равновесие в социальных конфликтах, раздражительны, пессимистичны в отношении своих проблем, отличаются требовательностью и неудовлетворенностью проводимым лечением. Высокие значения по шкалам 7 и 8 объясняются преобладанием склонности к волнениям, боязливости, нерешительности, постоянным сомнениям, раздражительности, общей слабости, вялости, отходу от социальных обязанностей, отгороженностью, неуверенности, отсутствия внутреннего равновесия, эмоциональной отчужденности и сложности установления социальных контактов. Сочетание повышения оценки по шкале психастении и снижение оценки по шкале 9 СМОЛ (45,4 Т-балла) является прогностическим фактором неблагоприятного течения заболевания и длительной нетрудоспособности больных.

Рис. Усредненный профиль личности больных по тесту СМОЛ (в Т-баллах).

Таким образом, группа больных с переломами длинных костей, осложненными ХТО, представлена преимущественно мужчинами трудоспособного возраста, со средним образованием, несемейными, получившими черепно-мозговую травму с потерей сознания и перелом голени в ДТП, с длительностью заболевания 4,8±0,5 года, имеющими в анамнезе 4,3±0,3 операции по поводу ХТО и инвалидность II группы. У таких пациентов преобладают анозогностическая реакция на болезнь, высокая частота встречаемости алекситимии, низкий уровень депрессивных переживаний, умеренный уровень личностной и низкий уровень ситуативной тревожности. Пациенты чаще пассивны, медленно приспосабливаются, плохо переносят смену обстановки, пессимистичны в отношении своих проблем, отказываются от обследования и лечения, пренебрежительно, легкомысленно относятся к болезни и лечению, склонны к нерешительности, сомнениям, для них характерны общая слабость, раздражительность, вялость, отход от социальных обязанностей, отгороженность, сложность установления социальных контактов.

В структуре непсихотических психических расстройств у больных с ХТО длинных костей преобладают органические расстройства, коморбидные с алкогольной зависимостью. Ведущим в клинической картине является астенический синдром. Выявленные особенности социального и личностного статусов больных с переломами длинных костей, осложненными ХТО, определяют низкий комплайенс с врачом, отстраненность от участия в терапевтическом процессе и, как следствие, частые рецидивы инфекционного процесса. Для оптимизации реабилитационной тактики необходима разработка психокоррекционных мероприятий с целью формирования мотивации к лечению, повышения личной ответственности пациента за своевременность обращения за медицинской помощью и четкое следование рекомендациям травматологов.

Литература

травматический психологический перелом

1.Журавлев С. М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость - приоритетная медицинская и демографическая проблема: Актовая речь. - М., 1997.

2.Гембицкий Е. В., Кпячкин Л. М., Кириллов М. М. Патология внутренних органов при травме. - М., 1994.

3.Дерябин И. И, Насонкин О. С. Травматическая болезнь. - Л. : Медицина, 1987. - С. 291.

4.Андреева Т. М., Огрызко Е. В., Редько И. А. Травматизм в российской федерации в начале нового тысячелетия стопы // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2007. - № 2. - С. 59--63.

5.Аранович A. M., Шляхов В. И., Тимофеев В. Н. Внеочаговый остеосинтез при лечении больных с остеомиелитом голени и стопы // Анналы травматологии и ортопедии. - 1998. - № 1. - С. 72--76.

6.Житницкий Р. Е., Виноградов В. Г., Шапурма Д. Г. Хронический травматический остеомиелит длинных костей. - Иркутск : Изд-во Иркут. ун-та, 1989. - С. 108.

7.Виноградов В. Г. Резекция кости изнутри в комплексном лечении хронического остеомиелита костей конечностей. - Иркутск : Изд-во Иркут. ун-та, 2000. - С. 188.

8.Сидорова Г. В., Гаркуша Л. Г., Гришин М. П. Вопросы реабилитации инвалидов с травматическим остеомиелитом длинных костей // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - № 2 (12). - С. 57--58.

9.Patzakis M. J., Wilkins J., Moore T. M. Considerations in reducing the infection rate in open tibial fractures // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1983. - N 178. - P. 36--41.

10.Клюшин М. Н. Психические нарушения у больных ахондроплазией : автореф. дис. … к.м.н. - Томск, 2002. - 22 с.

11.Каменченко П. В. Психические нарушения при травматических ампутациях конечностей (клиника, динамика, типология и терапия) : автореф. дис. … к.м.н. - М., 1992. - 20 с.

12.Зубарева О. В. Клинические особенности психических расстройств при стрессе, вызванном травмой опорно-двигательного аппарата и роль психотерапии в их лечении : автореф. дис. … к.м.н. - М., 2006. - 27 с.

13.Лукутина А. И. Психические нарушения у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата : автореф. дис. … к.м.н. - М., 2008. - 22 с.

Размещено на Allbest.ru