Функциональная модель организации медико-социальной помощи подросткам допризывного возраста с нервно-психическими расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Функциональная модель организации медико-социальной помощи подросткам допризывного возраста с нервно-психическими расстройствами

Агарков А.А., Скороходова Т.Ф.

Проанализированы данные Томской областной клинической больницы по военно-врачебной экспертизе юношей допризывного и призывного возрастов за 2008 г. На основе полученных данных разработана оптимальная модель организации медико-социальной помощи лицам допризывного возраста, направленная на выявление групп риска по психической патологии структурами разных ведомств с предложениями по профилактике развития заболеваний, а также раннее выявление психических расстройств, их адекватную поэтапную комплексные терапию и реабилитацию лиц с выявленными нарушениями. Ключевые слова: допризывники, подростки, психическое здоровье, медико-социальная помощь.

Functional model of organization of medico-social assistance for adolescents at pre-conscription age with neuro-mental disorders. Agarkov A. A., Skorokhodova T. F. Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. We have analyzed data of Tomsk District Clinical Hospital on military medical expertise of boys of pre-conscription and conscription age for 2008. Based on obtained data we have developed optimal model of organization of medico-social assistance for persons of pre-conscription age, referral to revealing of risk groups in mental pathology by structures of various departments with proposals on prevention of development of diseases as well as early revealing of mental disorders, their appropriate gradual complex therapy and rehabilitation of persons with revealed disturbances. Key words: prospective conscripts, adolescents, mental health, medico-social assistance.

Актуальность исследования. Социальная значимость и актуальность проблемы психического здоровья подросткового контингента как потенциального источника комплектования Вооруженных Сил определяет интерес к ней широкого круга исследователей [1, 2, 3, 4, 5]. Одной из ведущих проблем является весьма низкий уровень психического здоровья подростков, выражающийся в значительной распространенности психопатологических нарушений и преморбидных психических отклонений в данной возрастной группе [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Среди освобожденных от службы около одной трети имеют выраженные психические расстройства, почти 30 % страдают хроническими соматическими болезнями, а менее одной трети - последствиями различных травм [15]. Психические расстройства вследствие органических поражений головного мозга стабильно составляют 20--21 %. Имеют устойчивую тенденцию к повышению распространенность среди призывников личностных расстройств - с 9,6 до 15,5 %, злоупотребление алкоголем и токсическими веществами - с 9,4 до 13,0 %.

На сегодняшний день нет единого комплексного подхода в решении проблем укрепления и сохранения психического здоровья лиц призывного возраста. Кроме того, профессиональный психологический отбор, санитарно-эпидемиологический надзор, лечебно-профилактические мероприятия разобщены, осуществляются разными ведомствами и подразделениями, не имеют единой направленности и преемственности. Все это приводит к тому, что медико-психологическое обеспечение профессиональной работоспособности и адаптации к условиям военной службы и коррекции нарушенных состояний военнослужащих и лиц призывного возраста как действующая система в настоящее время отсутствует [16].

В связи с этим актуальным представляется создание действующей модели организации помощи лицам допризывного возраста, имеющим разного уровня проблемы с психическим здоровьем.

Материал и методы. Сравнительный анализ нозологической структуры, а также социально-демографических и конституционально-биологических характеристик лиц, прошедших военно-психиатрическую экспертизу в Томской областной клинической психиатрической больнице (единственное учреждение по проведению военно-медицинской экспертизы в Томской области), не выявил различий между группами лиц допризывного и призывного возрастов, что позволило сформировать группу исследования с включением всех прошедших военно-врачебную экспертизу в течение 2008 г. в возрасте от 16 до 18 лет (994 человека). Лишь у 25 подэкспертных не было обнаружено психических нарушений, у 12 - психические нарушения были представлены расстройствами шизофренического спектра. Были сформированы три группы по рубрикам МКБ-10, всего вошло в исследование 957 человек, что составило 96,28 % от всех прошедших экспертизу. Большая доля (61,34 % - 587 человек) пришлась на патологию, относящуюся к группе формирующихся расстройств личности; в 33,75 % случаев (323 человека) была диагностирована умственная отсталость. Третью группу составили пациенты с органическими нарушениями (4,91 % - 47 пациентов).

В 89,24 % случаев патология была диагностирована при проведении стационарной экспертизы. Обращает внимание, что диагноз группы личностных расстройств выставлялся лишь при данном виде экспертизы. Показателен и факт первичной постановки диагноза у подавляющего большинства больных (92,9 %). Лишь в единичных случаях пациенты состояли на учете в психиатрическом диспансере (7,1 %), прошли лечение (7,7 %) или им оказывалась социальная поддержка (9,2 %). Средний возраст начала заболевания составил для лиц с умственной отсталостью 1,65±2,89 года, с органическими расстройствами - 9,64±5,93 года, с личностными девиациями 17,71±7,12 года. Данный показатель наряду с предыдущими является ярким свидетельством позднего выявления и оказания своевременной помощи детям и подросткам с психическими нарушениями.

В связи с этим главной целью организации медико-социальной помощи лицам допризывного возраста является раннее выявление детей и подростков с наличием психических заболеваний и формирование групп риска по данной патологии для оказания своевременной, качественной помощи, направленной на предупреждение дальнейшего развития патологии, социальной дезадаптации и первичную профилактику данных явлений. Достижение этой цели возможно при соблюдении следующих принципов: комплексности, дифференцированности, поэтапности, междисциплинарности, преемственности. Решение поставленной задачи возможно при участии различных структур и ведомств, сопровождающих формирование личности, в том числе его психическое здоровье, на разных этапах.

Первый этап - функциональные связи соединяют все структурные подразделения, участвующие в процессе - детские лечебно-профилактические учреждения, психолого-медико-педагогические комиссии (ПМПК), районные военкоматы, дошкольные и школьные заведения, семья, центры социальной помощи, комиссии по делам несовершеннолетних. Ведущая роль на данном этапе отводится семье. Основной задачей всех участников является создание благоприятной обстановки для формирования здоровой и гармоничной личности, что должно начинаться с исключения воздействия выявленных факторов риска по психической патологии - это патология беременности, родов и ранней новорожденности (основной составляющей экзогенно-органического фактора).

При наличии патогенных факторов и появлении первых признаков психической дисгармонии развития ребенка - их коррекция, при необходимости терапия в условиях детских лечебно-профилактических учреждений. Залогом эффективности мероприятий будет их профилактическая направленность по повышению психиатрической грамотности населения, созданию оптимального для развития ребенка психологического климата, как в семье, так и в дошкольных и школьных учреждениях. Основным направлением данного вектора в работе с подростками будет знание особенностей психологии данного периода развития, соматического и психического реагирования на различные внешние воздействия, повышенный риск по появлению признаков психических расстройств. Появление различных форм отклоняющегося поведения, неадекватного эмоционального ответа будет критерием включения данного подростка в группу риска. С раннего возраста необходимо формирование полоролевых функций у детей, социальной направленности, развитие мускулинных черт у мальчиков-подростков. Основными инструментами работы на данном этапе являются психогигиенические программы, профосмотры, санаторно-курортное лечение, психологические диагностика и тренинги, при необходимости коррекция, терапия детей и подростков при наличии соматической патологии.

Второй этап - круг участников сужается, основной центр тяжести переносится на центры семьи, детские лечебно-профилактические учреждения, психологические службы образовательных учреждений для группы риска и детско-подростковые отделения специализированных (психиатрических) учреждений для лиц с психической патологией. Ведущая роль в данном случае принадлежит специалистам психологам (педагогическим, клиническим) и психиатрам. Психологическая коррекция нарушений поведения, эмоций, коммуникаций является основной задачей специалистов, работающих с группой риска, особое внимание требуют дисгармоничные семейные взаимоотношения, формирование ответственности у подростков, что определяет необходимость использования с соблюдением этических норм методов семейной терапии, индивидуальных и групповых тренингов, психокоррекционных занятий. Для мальчиков подросткового возраста важным является включение в описанные программы мероприятий, направленных на снятие негативного и формирование адекватного отношения к службе в армии.

Лица, имеющие психические заболевания, нуждаются в дифференцированной специализированной помощи в соответствии с принципами комплексности и преемственности. В отделении детской и подростковой психиатрии НИИПЗ СО РАМН на базе подросткового центра ОГУЗ ТКПБ разработаны комплексные программы реабилитации подростков с расстройствами личности, умственной отсталостью, органическими заболеваниями ЦНС.

Для подростков допризывного возраста с формирующимися расстройствами личности предложена программа реабилитации, целью которой являются коррекция симптомов нарушенного поведения и патологических защитных механизмов, купирование основных проявлений дезадаптации, решение семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенческими нарушениями, совершенствование копинг-стратегий.

Фармакотерапия для данного контингента подростков назначается непродолжительными курсами при купировании симптомов тревоги, дисфории, гипомании и депрессии. Достаточно часто используются нейролептики (тиоридазин, неулептил), антидепрессанты преимущественно с седативным действием (амитриптилин, феварин), транквилизаторы (диазепам, атаракс и др.), нормотимики (карбамазепин) в возрастных дозировках.

Наиболее важными формами психотерапевтической работы с подростками, у которых выявлены личностные расстройства, являются индивидуальная психотерапия, групповая психотерапия, консультирование и психотерапия родителей, семейная психотерапия. Одним из основных направлений индивидуальной психотерапии, помогающей подросткам приобрести навыки поведения в проблемных ситуациях, является когнитивно-поведенческая психотерапия. С целью воздействия на состояние психоэмоционального и мышечного напряжения используются техники релаксации и визуализации. Групповая психотерапия подростков допризывного возраста с расстройствами личности интегрирует приемы гештальттерапии, клинических ролевых игр, когнитивно-поведенческой психотерапии. Обязателен поиск ресурсов и позитивных сторон личности подростков, расширение временной перспективы.

Родительское консультирование при работе с семьей подростка решает следующие задачи: коррекция позиции родителя по отношению к подростку, психологическая поддержка родителей при выражении их собственных чувств, формирование мотивации к личной и семейной психотерапии. Основные цели семейной психотерапии при личностных расстройствах у подростков заключаются в терапевтической коррекции семьи как этиопатогенетического фактора возникновения поведенческих нарушений, в разрешении семейных конфликтов и травм, связанных с проблемным состоянием подростка.

Цель программы заключается в оказании медицинской и психолого-социальной помощи подросткам допризывного возраста, страдающим умственной отсталостью - улучшение социализации (личная адаптация и интеграция в общество), развитие самооценки и самопонимания, умения независимого функционирования, редукция осложняющей психопатологической симптоматики.

Психолого-психотерапевтическая помощь сочетается с лечебно-педагогическими приемами и осуществляется в комплексе мероприятий, направленных на реабилитацию подростков с умственной отсталостью. Основная роль в коррекции умственной отсталости принадлежит психолого-педагогическому процессу. Подросток своевременно должен получать образование по программе, доступной уровню его интеллекта. Большое значение имеют выявление и развитие у подростков с умственной отсталостью сохранных способностей.

Медикаментозное лечение во всех случаях направлено в первую очередь на повышение предпосылок интеллекта и на осложняющую симптоматику, а также должно быть связано с характером и патогенезом нарушений. Выбор терапии (препарат, дозировка, длительность лечения) производится в соответствии со структурой психопатологического синдрома, возрастом, соматическим состоянием, индивидуальной переносимостью препаратов. Медикаментозная терапия включает препараты нейрометаболического, дегидратирующего, цереброваскулярного действия, транквилизаторы, «малые» нейролептики, противосудорожные, антидепрессивные, общеукрепляющие средства.

Психолого-психотерапевтическая работа с данным контингентом подростков включает индивидуальные и групповые психолого-психоте-рапевтические мероприятия для подростков с легкой формой умственной отсталости. Подросткам допризывного возраста с умственной отсталостью предлагается индивидуальная рациональная и групповая когнитивно-бихевиоральная психотерапия в виде тренингов, направленных на коррекцию поведения, формирование адекватной самооценки, развитие речи, тренировку резервных возможностей организма, установку новых устойчивых социальных контактов. Психокоррекционная работа с семьей подростка допризывного возраста осуществляется в следующих формах: 1) родительское консультирование; 2) семейная психотерапия с целью коррекции дисгармоничных семейных отношений, отрицательно влияющих на психическое здоровье подростка; 3) образовательная программа для родителей подростков с умственной отсталостью с целью повышения родительской медико-психологической грамотности.

Цель программы для подростков с экзогенно-органическими поражениями ЦНС - коррекция аффективных и поведенческих расстройств, развитие когнитивных функций, улучшение адаптации. Комплексная медикаментозная терапия экзогенно-органических нарушений ЦНС включает: 1) антидепрессанты (седативного, сбалансированного или активирующего действия) в зависимости от структуры аффективных расстройств, при этом предпочтительны средства с минимальными побочными эффектами; 2) транквилизаторы; 3) нейролептики (целесообразно избегать высоких доз или применять средства без выраженных экстрапирамидных и иных побочных эффектов); 4) ноотропы. При необходимости назначались ангиопротекторы, вазоактивные средства, витамины, метаболические препараты, гипотензивные препараты, противосудорожные средства, диуретики, антигипоксанты.

Для данного контингента подростков основными формами и методами психолого-психотерапевтической работы являются индивидуальные и групповые мероприятия в форме релаксационных и арттерапевтических занятий, семейное консультирование. Задачи психокоррекционной работы с семьей подростка допризывного возраста с экзогенно-органическим поражением ЦНС определены следующим образом: 1) помочь родителям понять и принять особенности психической патологии подростка; 2) сформировать правильную установку на адаптацию подростка в будущем; 3) настроить на сотрудничество со специалистами, оказывающими помощь подростку; 4) создать благоприятный психологический климат в семье.

Эффективность внедрения предлагаемой модели будет способствовать улучшению психического здоровья лиц допризывного возраста, снижению показателей непригодности к службе в армии через профилактику психических заболеваний в детско-подростковом возрасте, а при их наличии оказание адекватной терапии и социальной адаптации. Разработанная функционально-организационная модель помощи допризывникам (на материале Томской области) может быть использована специалистами административных субъектов России при учете особенностей организации различных видов помощи (степени централизации и децентрализации), наличии других структурных подразделений в рамках рекомендуемой модели.

Литература

психотерапевтический допризывной подросток социальный

1. Миронов Н. Е. Психическое здоровье детей и подростков в Чувашской Республике : метод. пособие. - Чебоксары, 2000. - 20 с.

2. Иванова И. Н. Социально-тревожное расстройство у детей и подростков (этиологический, клинико-динамический и реабилитационный аспекты) : автореф. дис. … к. м. н. - Томск, 2005.

3. Алтынбекова Г. И. Расстройства личности у больных опийной наркоманией и возможности реабилитации в условиях терапевтического сообщества : автореф. дис. … к. м. н. - Томск, 2005. - 25 с.

4. Мальцев В. С. Клиническая динамика личностных расстройств, вызванных семейной дезадаптацией : автореф. дис. … к. м. н. - Томск, 2005. - 25 с.

5. Черняк Н. Б. Типы течения расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте (данные 10-летнего катамнеза) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 3. - С. 66--68.

6. Дроздовский Ю. В. Клиническая динамика, принципы ранней диагностики, реабилитации и психопрофилактики патохарактерологических отклонений у подростков с девиантным и делинквентным поведением : автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Томск, 2003.

7. Гурьева В. А., Семке В. Я., Гиндикин В. Я. Психопатология подросткового возраста. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1994. - 310 с.

8. Крылов Д. Н. Психогигиена и ее роль в охране здоровья детей и подростков // Вест. РАМН. - 1993. - № 5. - С. 28--33.

9. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста : руководство для врачей. - М. : Медицина, 1995. - 560 с.

10. Громбах С. М. Роль школы в формировании психического здоровья учащихся // Школа и психическое здоровье учащихся. - М. : Медицина, 1988. - С. 9--32.

11. Миневич Н. А. Обследование юношей призывного возраста для определения годности к прохождению службы в армии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 4 (51). - С. 43--45.

12. Links P. S., Boyle M. N., Offord D. R. The prevalence of notional disorder in children // J. nerv. Ment. Dis. - 1989. - Vol. 177. - P. 85--91.

13. Marcelli D., Braconnier A. Psychopathology de I'adolessent. - Paris : Masson, 1998. - 487 p.

14. Puskar K. R., Wargoe K. Difficulties with teens can nursling consultation help // J. Child. Adolesc. Psychiatr. - Health Nurs. - 1992. - Jul.-Sep. - Vol. 5, N 3. - P. 34--41.

15. Чиж И. М. Итоги работы медицинской службы Вооруженных Сил в 1998 году и основные направления ее совершенствования // Военно-мед. журн. - 1999. - № 7. - С. 4--19.

16. Брызгин М. Б. Клинические и социальные аспекты психических расстройств у лиц призывного возраста (на модели Тверского региона) : автореф. дис.. … к.м.н. - М., 2000.

Размещено на Allbest.ru