Психогении в генезе боевой психической травмы у участников локальных боевых действий в зоне АТО

Размещено на http://www.allbest.ru/

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика

Национальный военно-медицинский клинический центр «Главный военный клинический госпиталь»

Психогении в генезе боевой психической травмы у участников локальных боевых действий в зоне АТОАТО - антитеррористическая операция (операция объединенных сил) в Донецкой и Луганской областях востока Украины.

Гриневич Е.Г., Друзь О.В., Черненко И.А.

Киев, Украина

РЕЗЮМЕ

В статье приведены результаты комплексного исследования влияния широкого спектра травматических агентов на психологический, психический статус участников локальных боевых действий в зоне АТО. Сопоставление частот их воздействия на военнослужащих позволило выделить психогенные факторы риска и антириска ПТСР, тесно связанные с особенностями военной обстановки в Донецкой и Луганской областях Украины. Оценены информативность и прогностическая ценность, а также возможность использования указанных факторов риска и антириска в структуре мер ранней диагностики, профилактики, психосоциальной реабилитации, направленных на снижение вероятности формирования ПТСР у военнослужащих ВСУ. Ключевые слова: боевая психическая травма, посттравматическое стрессовое расстройство, АТО в Украине, психотравма, факторы риска и антириска.

The Traumatic Events in the Genesis of Battle Mental Trauma in Participants of Local Combat Actions in ATO Zone

Grinevich E.1, Druz O.2, Chernenko I.2

Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine

National Military-Medical Clinical Center "Main Military Clinical Hospital", Kyiv, Ukraine

Abstract

The article provides the results of complex study of influence of the wide spectrum of traumatic agents on psychological status of combatants. Comparison of the frequencies of their impact let to identify the psychogenic risk factors and anti-risk factors of PTSD that are closely connected with the peculiarities of the military situation in the Donetsk and Lugansk regions of Ukraine. There were assessed the self-descriptiveness and prognostic value, and also the possibility to use the indicated risk and anti-risk factors in the structure of early diagnostics, prevention, rehabilitation measures in order to reduce the probability of PTSD in this contingent.

Keywords: combat mental trauma, post-traumatic stress disorder, ATO in Ukraine, psychotrauma, risk and anti-risk factors.

ВВЕДЕНИЕ

Психопрофилактика, лечение и психосоциальная реабилитация участников АТО с постстрессовыми психическими расстройствами (ППР) является приоритетной медико-социальной проблемой в Украине.

Исходя из регистра данной патологии, выделение психотравмирующих факторов - предикторов боевой психической травмы (БПТ), представляет собой важную задачу. Общеизвестно, что далеко не у всех военнослужащих, участвующих в боевых действиях, развивается БПТ. В том числе это связано с тем, что военные конфликты и войны существенно различаются, сопровождаются порой уникальными боевыми обстоятельствами, как, например, гибридность войны в нашей стране. При этом, несмотря на имеющиеся данные о тесной связи БПТ (в том числе ПТСР) с интенсивностью и тяжестью боев, патогенность их, а также других психогенных, социальных факторов риска БПТ у участников локальных боевых действий (УЛБД) в зоне АТО изучены недостаточно.

Комплексный анализ и оценка стрессоров в генезе БПТ у УЛБД необходимы клиницистам для адекватной профилактики и терапии ППР у данного контингента.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выделение психогенных факторов риска и антириска постстрессовых психических расстройств у участников локальных боевых действий в зоне проведения АТО и разработка на этой основе метода ранней скрининговой диагностики и прогноза ПТСР.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Рандомизированное случай-контроль серии случаев исследование проводили на базах клиники психиатрии с палатами для наркологических больных Национального военно-медицинского центра «Главного военного клинического госпиталя» и военной части А0139.

Выборку формировали методом простого вероятностного выбора, необходимый объем выборки определяли методом текущей оценки достоверности различий по Рафалес-Ламарку (при р<0,05) [1].

Обследовано 150 военнослужащих - УЛБД в зоне проведения АТО. По критерию наличия/отсутствия БПТ в виде ПТСР они были разделены на две группы сравнения. В 1-ю группу вошли 93 человека с диагнозом ПТСР (F 43.1, МКБ-10 [2]), во 2-ю группу - 57 условно здоровых лиц (без признаков состояний дезадаптации, ПТСР в структуре БПТ). УЛБД обеих групп стандартизированы по факту непосредственного участия в локальных боевых действиях / АТО в Донецкой и Луганской областях (в течение 2015-2017 гг.), гендерной принадлежности (мужчины), занимаемой должности (сержанты и рядовые, служащие по контракту), составу Вооруженных сил Украины (ВСУ) (общевойсковой), отсутствию коморбидных с БПТ травматического поражения головного мозга (сотрясение, контузия, травма и пр.), ранений, соматической патологии. Средний возраст УЛБД в 1-й группе составил 33,71±1,34 года, во второй - 27,88±1,69 года.

Использованы следующие методы исследования: клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, социально-демографический, психодиагностический [3-16], методы математической статистики [17, 18].

В соответствии с разработанной нами «Унифицированной картой обследования военнослужащего» - модуль А «АТО (профессиональная военная деятельность и психотравмирующие факторы)» (далее Модуль А Карты обследования УЛБД), в спектр травматических воздействий в генезе ПТСР включены стрессогенные обстоятельства, связанные с условиями нахождения в АТО, в том числе длительность пребывания, особенности, вид боевых действий (БД) и пр., классические этиологические психотравмирующие факторы БПТ (в том числе ПТСР), профессиональные вредности, психогении, влияющие на УЛБД, в течение года перед участием в АТО [11]. Также учитывали особенности данных факторов, их значимость для личности. Проведено изучение планов УЛБД на будущее, связанных со службой в ВСУ. Оценку достоверности полученной информации осуществляли с использованием сведений из медицинской документации, со слов информантов (родственники, друзья, побратимы), других источников информации. травматический психологический военный

Обработку полученных данных проводили с использованием программ БРББ 15.0 и МБ Ехсе1 ^8.0.3 [17]. Для выделения психогений в генезе БПТ проведен компаративный межгрупповой анализ по признаку частоты их воздействия на УЛБД. Для всех показателей групп сравнения, частота которых достоверно различалась, рассчитывали диагностические коэффициенты (ДК) и меры информативности Кульбака (МИ) [18].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование проводили в три этапа. На первом этапе с помощью компаративного межгруппового анализа выявлены достоверные различия частоты воздействия травматических событий на военнослужащих.

Подтверждена связь БПТ с интенсивностью и тяжестью БД. Так, установлена более высокая частота участия УЛБД с ПТСР в БД, сопряженных с большей опасностью для жизни, а именно: в ближнем бою (58,06% случаев в 1-й группе и 24,56% - во 2-й, р=0,00006), беспокоящих (11,83% случаев в 1-й группе и 0,00% - во 2-й, р=0,00699) и решающих БД (30,11% случаев в 1-й группе и 8,77% - во 2-й, р=0,0022). И, наоборот, условно здоровые военнослужащие чаще воевали в дальнем бою (84,21% случаев во 2-й группе и 51,61% - в 1-й, р=0,00005) и в условиях БД, стимулирующих противника (82,46% случаев во 2-й группе и 65,59% - в 1-й, р=0,02556). По способу ведения БД (огневые, ракетные) достоверных различий в группах выявлено не было.

Практически все обследованные (90,32% случаев в 1-й группе и 92,98% - во 2-й, р=0,57410) отмечали значительное нервно-психическое перенапряжение в процессе выполнения профессиональных боевых обязанностей, тем не менее, не у всех из них развивалась БПТ. Нами выделены факторы боевой обстановки и профессиональные вредности, имеющие значение в этиологии ПТСР УЛБД, которые представлены в табл. 1 (в порядке убывания частоты).

Обследованные 1-й группы достоверно чаще находились под влиянием травматических агентов, указанных в табл. 1, что свидетельствует

Таблица 1 Распределение обследованных по частоте влияния психотравмирующих факторов боевой обстановки и профессиональных вредностей

Примечания: здесь и далее:

УЛБД - участники локальных боевых действий, ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство; буквенно-цифровые обозначения перед показателем соответствуют его порядковому номеру в разработанной «Унифицированной карте обследования военнослужащего» в формате: Модуль группа показателей. № показателя;

* достоверность различий в группах сравнения оценена с использованием критерия у2;

общее количество обследованных, подвергшихся воздействию группы психогений, превышает 100% в связи с множественным выбором.

о патогенности последних в развитии ПТСР. При этом наибольшая частота в этом списке зафиксирована для факторов, которые можно метафорически назвать «факторами прямого взаимодействия со смертью».

Часть психогений, которые принято считать важными для формирования БПТ, по данным нашего исследования, оказались неактуальными в качестве причин ПТСР (достоверные различия по этим признакам в группах сравнения отсутствовали). К ним относились:

стрессоры, связанные с выполнением профессиональных обязанностей и действующие в течение всего периода участия в АТО - А 10.2 «стрелял в человека», А 10.3 «был под обстрелом, бомбардировкой»,

А 10.9 «чувствовал себя брошенным, преданным», А 10.10 «был взят в плен»;

реакции личности, возникающие непосредственно при БД - А 11.2 «чувствовал себя жертвой или беспомощным», А 11.3 «наблюдались различные реакции на стресс (плач, дрожь, рвота, отстраненность от товарищей и пр.)», А 11.4 «чувствовал отсутствие поддержки, помощи», А 11.6 «близкие находились в опасности или верил в это»;

общие психогении боевой обстановки - А 12.2 «угроза подрыва на взрывоопасных устройствах», А 12.4 «постоянное ожидание обострения ситуации», А 12.7 «состояние неопределенности, несоответствие или отсутствие достоверной информации о военной обстановке», А 12.8 «тяжелые бытовые условия, отсутствие воды, еды, возможности удовлетворения потребностей», А 12.10 «опасность неожиданных действий террористов, получение угроз, вызывающих мысли о расправе или гибели».

Следует отметить, что действие психотравмирующих факторов (табл. 1) у УЛБД 1-й группы было хроническим (11,83% случаев в 1-й группе против 0,00%, р=0,00699) или же они потенцировали уже имеющийся хронических дистресс (27,96% случаев в 1-й группе против 3,51% - во 2-й, р=0,00019), в то время как больше половины условно здоровых УЛБД воспринимали эти стрессоры как ожидаемое событие (59,65% случаев во 2-й группе против 29,03% - в 1-й, р=0,00021).

Учитывая эти данные, проведение специальных учений с последовательной, перманентной отработкой алгоритмов поведения, реагирования в условиях влияния экстремальных психотравмирующих обстоятельств боя является важным компонентом психопрофилактики БПТ. Тем более что 31,18% и 45,61% УЛБД (1-я и 2-я группа соответственно) расценивали их как особо значимые для личности.

Психотравмирующие события, потенцирующие БПТ у УЛБД (табл. 2), действовали на них в течение последнего года перед участием в АТО, были умеренными и выраженными по силе воздействия.

Установлено, что признаками психического здоровья военнослужащих было стремление продолжения службы в ВСУ (71,93% случаев во 2-й группе против 12,90% - в 1-й, р<0,00001), получить повышение (38,69% случаев во 2-й группе против 7,53% - в 1-й, р<0,00001).

УЛБД с ПТСР достоверно чаще хотели уволиться из рядов ВСУ (30,11% случаев в 1-й группе против 0,00% - во 2, р<0,00001), демобилизоваться (32,26% случаев в 1-й группе против 7,02% - во 2-й, р=0,00034), комиссоваться (47,31% случаев в 1-й группе против 0,00% - во 2-й, р<0,00001).

На следующем этапе все признаки, частота которых в группах сравнения достоверно различалась, были сведены в прогностические скрининговые таблицы факторов риска и антириска ПТСР в соответствии с их диагностической ценностью и мерой информативности (МИ) (при пороговом значении МИ>0,5 для каждого признака) (табл. 3).

В практической работе индивидуальный риск ПТСР у УЛБД с использованием данных, приведенных в табл. 3 и 4, устанавливается с помощью формальной последовательной процедуры Вальда в модификации Гублера. При этом ДК признаков (табл. 3, 4), имеющих наибольшую информативность, последовательно суммируются (от ДК с большим

Таблица 2 Распределение УЛБД по частоте влияния психотравмирующих факторов в течение года до участия в АТО

значением МИ к ДК с меньшим) до достижения достаточного уровня вероятности ПТСР, который устанавливается на уровне 90% при сумме ДК (!ДК) >9,5; 95% - !ДК>13 (р<0,05); 99% - !ДК>20 (р<0,01); 99,9% - !ДК>30 (р<0,001).

Использование данного метода позволило установить прямое влияние психотравмирующих событий на формирование ПТСР, а также сузить число анализируемых стрессоров при его ранней диагностике в процессе скрининга военнослужащих.

Приведенные данные ожидаемо свидетельствуют о роли длительной или серьезной психотравмы в этиологии БПТ, при этом имеется в виду субъективное личностное восприятие стрессора как экстремального, существенного.

Таблица 3 Диагностическая ценность и информативность психотравмирующих факторов как факторов риска и антириска ПТСР у участников АТО

Самостоятельное клиническое значение (с учетом значений МИ и ДК) также имеют следующие психогении, представленные в табл. 1: стремление комиссоваться или уволиться из рядов ВСУ, недостаточный уровень кислорода как профессиональная вредность, необходимость видеть тела погибших и прикасаться к ним, усиление конфликтов с супругой. Остальные факторы риска достигают необходимого уровня

достоверности прогноза БПТ только при совокупном влиянии и при обязательном условии достижения указанных выше степеней вероятности риска ПТСР.

Регистрация у УЛБД сочетания любых двух факторов антириска свидетельствует об отсутствии вероятности возникновения ПТСР на уровне от 90% до 95,5%.

Аналогичным образом выносится заключение о риске ПТСР в зависимости от длительности участия в боевых действиях, в том числе в зависимости от их вида. Эти сведения полезны при планировании ротации войск с целью сохранения психического здоровья военнослужащих (табл. 4).

Третий этап исследования заключался в установлении силы взаимосвязей достоверно значимых психотравмирующих агентов с психологическим, психическим статусом УЛБД, что актуально для проведения мер психопрофилактики и психосоциальной реабилитации, а также оценки их эффективности.

В результате оценки среднего суммарного влияния всего массива изученных данных, представленных в классической корреляционной матрице, в том числе показателей Модуля А Карты обследования УЛБД, установлено, что клинические проявления ПТСР в наибольшей степени связаны с длительной или серьезной психотравмой, полученной при боевых действиях. Выявлено ее непосредственное влияние на вегетативные и психосоматические, аффективные проявления ПТСР, а также наибольшее воздействие на показатели, представленные в табл. 5.

Факторами, снижающими интенсивность влияния психогении, являются отсутствие проблем с соматическим здоровьем как по мнению УЛБД, так и лечащего врача, а также планы на получение повышения по службе.

Использование результатов, полученных на данном этапе исследования, позволило отграничить влияние психотравмирующих агентов на клинику ПТСР от других факторов риска, проводить патогенетически

Таблица 4 Диагностическая ценность и информативность длительности участия в боевых действиях и их различных видах как факторов риска и антириска ПТСР у участников АТО

Таблица 5 Сила корреляций между длительной или серьезной психотравмой, полученной при боевых действиях, и симптомами ПТСР военнослужащих

Примечания:

значения коэффициента корреляции;

дополнительные вопросы включают в себя 7 пунктов: плохой аппетит, трудности засыпания, мысли о смерти, бессонница с утра, неспокойный тревожный сон, чувство вины.

ориентированную психо- и фармакотерапию УЛБД, осуществлять адекватную профилактику хронизации и рецидивов БПТ.

ВЫВОДЫ

В результате комплексного исследования действия широкого спектра травматических агентов на участников локальных боевых действий в зоне АТО выделены психогенные факторы риска и антириска ПТСР, тесно связанные с особенностями военной обстановки в Донецкой и Луганской областях Украины. При этом существенная часть факторов, традиционно постулируемая в качестве причин ПТСР в структуре боевой психической травмы, не влияла на его формирование у украинских военных.

Разработан метод ранней скрининговой диагностики и прогноза ПТСР, основанный на выявлении этиологических психотравмирующих факторов. Данный метод позволяет оценить их роль в структуре боевой психической травмы в каждом конкретном случае, а также учитывать разные степени вероятности ее формирования под воздействием событий боевой обстановки, ранее пережитых

психогений. Его использование дает возможность сузить число анализируемых стрессоров при ранней диагностике ПТСР в процессе скрининга военнослужащих.

Основными имеющими самостоятельное клиническое значение факторами риска ПТСР у участников локальных боевых действий являются: длительная или серьезная личностно значимая психотравма, стремление комиссоваться или уволиться из рядов ВСУ, недостаточный уровень кислорода как профессиональная вредность, необходимость видеть тела погибших и прикасаться к ним, усиление конфликтов с супругой.

В качестве факторов антириска выступают планы на будущее, связанные со службой в ВСУ (продолжение службы на имеющейся должности, планирование повышения по службе, изменения должности), а также изменение привычек проведения досуга, отдыха. Однако для достижения уверенного прогноза резистентности военнослужащего к ПТСР требуется сочетанное воздействие как минимум двух из указанных факторов.

Факторы риска ПТСР тесно связаны с его клинической картиной (вегетативные и психосоматические, преимущественно в виде нарушений сна, аффективные, преимущественно тревожно-депрессивная симптоматика, астенические проявления). В свою очередь, к факторам, снижающим интенсивность влияния психогении, относятся отсутствие проблем с соматическим здоровьем как по мнению УЛБД, так и лечащего врача, а также стремление получения повышения по службе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Rafales-Lamarck E.E., Nikolaev V. (1971) Nekotoryye metody planirovaniya i matematicheskogo analiza biologicheskikh eksperimentov [Some methods of planning and mathematical analysis of biological experiments]. K.: Naukova Dumka, 283 p. (in Russian)

2. Churkin A., Martyushov A. (2002) Kratkoe rukovodstvo po ispolzovaniyu MKB-10 v psihiatrii i narkologii [Brief guide on the use of ICD-10 in psychiatry and narcology]. Moscow: Triada-H. (in Russian)

3. Keane N.M., Caddell J.M., Taylor K.L. (1988) Mississippi Scale for Combat-Related PTSD: Three Studies in Reliability and Validity. J. Consulting and Clin. Psychol., vol. 56, no 1, pp. 85-90.

4. Babor T.F., Higgins-Biddle J.C., Saunders J.B. (2001) AUDIT: the Alcohol Use Disorders Identification Test: guidelines for use in primary care, Geneva: World Health Organization.

5. Tarabrina N. (2001) Praktikum po psikhologii posttravmaticheskogo stressa [Workshop on the psychology of post-traumatic stress]. SPb: Piter, pp. 228-232. (in Russian)

6. Likert R.A. (1932) Technique for the Measurement of Attitudes. Archives of Psychology, vol. 140, pp. 1-55.

7. Derogatis L.R., Lipman R.S., Covi L. (1973) SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale - Preliminary report. Psychopharmacology Bulletin, vol. 9, no 1, pp. 13-28.

8. Zigmond A.S., Snaith R.P. (1983) The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Psychiatr. Scand., vol. 67, pp. 361-370.

9. Montgomery S.A., Asberg M. (1979) A new depression scale designed to be sensitive to change. Br JPsychiatry, vol. 134, pp. 382-389.

10. Levin Ya. (2005) Insomniya: sovremennyye diagnosticheskiye i lechebnyye podkhody [Insomnia: modern diagnostic and therapeutic approaches]. M.: Medpraktika, 116 p. (in Russian)

11. Raygorodsky D. (2001) Prakticheskaya psikhodiagnostika. Metodiki i testy. Uchebnoye posobiye [Practical psychodiagnostics. Methods and tests. Tutorial], Samara: BAHRAH-M, pp. 149-156, 174-180, 298-311. (in Russian)

12. Sobchik L. (1999) Differentsial'nyye metody psikhologicheskoy diagnostiki nevroticheskikh rasstroystv. Individual'no-tipologicheskiy oprosnik (ITO) (Posobiye dlya vrachey) [Differential methods of psychological diagnosis of neurotic disorders. Individual typological questionnaire (ITQ) (Manual for doctors)], M.: SSC SFP named V.P. Serbsky, 32 p. (in Russian)

13. Posner K., Brown G.K., Stanley B. (2011) The Columbia - Suicide Severity Rating Scale: Initial Validity and Internal Consistency Findings From Three Multisite Studies With Adolescents and Adults. Am J Psychiatry, vol. 168, no 12, pp. 1266-1277.

14. Korsakova N., Balashov E., Roshchina I. (2009) Ekspress-metodikaotsenkikognitivnykh funktsiypri normal'nom starenii [Rapid method for assessment of cognitive functions during normal aging]. J Nevrol. and Psychiatry, vol. 2, pp. 44-50.

15. Agayev N., Kokun O., Pishko I., Lozinskaya N., Ostapchuk V., Tkachenko V. (2016) Zbirnyk metodyk dlya diahnostyky nehatyvnykh psykhichnykh staniv viys'kovosluzhbovtsiv: Metodychnyy posibnyk [Collection of methods for diagnostics of negative mental states of servicemen: methodical manual], K.: SSC GP MFU, pp. 189-193. (in Ukrainian)

16. Agazade N. (2013) Psikhologicheskoye pritesneniye (kharassment) na rabochem meste iproblemy psikhicheskogo zdorov'ya, soprovozhdayushchiyesya suitsidal'nymi tendentsiyami [Psychological harassment (harassment) in the workplace and mental health problems associated with suicidal tendencies]. Medical Psychology in Russia: Electron. Scientific J, vol. 3, no 20

17. Lapach S., Chubenko A., Babich P. (2000) Statisticheskie metodyi v mediko-biologicheskih issledovaniyah s ispolzovaniem Excel [Statistical methods in biomedical research using Excel]. Kiev: Morion. (in Russian)

18. Gubler E. Vychislitel'nyye metody analiza i raspoznavaniya patologicheskikh protsessov [Computational methods of analysis and recognition of pathological processes], M.: Medicine, 294 p. (in Russian)

Размещено на Allbest.ru