Нозология психозов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Нозология психозов

Поиск совершенной нозологии психических болезней продолжается более века. Вершиной достигнутого в этом направлении стала нозология Крепелина, но ее общее признание объяснялось преимущественно прагматической потребностью, а не имело теоретических основ. Положение о том, что каждая отдельная причина вызывает только ей свойственные проявления психоза, столь же типическое течение, исход и морфологические изменения, отражало первые успехи микробиологии. Однако торжество линейного каузализма было непродолжительным. Это впоследствии признал и сам Kraepelin [21]. Непосредственная зависимость клинической картины психоза от особенностей вызвавшей его причины была довольно скоро опровергнута учением об экзогенном типе реакций [2]. Абсолютное противопоставление раннего слабоумия маниакально-депрессивному психозу создало камень преткновения для полного признания нозологической системы Крепелина. Ее ригоризм был шагом назад по сравнению с точкой зрения школы «единого психоза», выделявшей две болезни - «болезнь эмоций» и «болезнь духа» и допускавшей возможность при прогрессировании процесса перехода первой во вторую [29].

Многие положения нозологической системы психических болезней Крепелина до наших дней продолжают подвергаться атакам с самых различных позиций - в аспекте психопатологическом [19], с позиций синдромологии французских психиатров [18]. Непрерывно делаются попытки улучшения этой классификации с целью преодоления постоянно возникающих противоречий с фактами, обнаруживаемыми у больных.

Под обозначением смешанных психозов возрождается прежняя концепция «везаний»; выделяются шизоаффективные психозы. С привлечением конституционально-генетических факторов пытаются объяснить промежуточные по клиническим проявлениям случаи шизофрении и маниакально-депрессивного психоза (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, возникающие на гетерономной почве). С этой же целью обосновываются полидеменциональная диагностика и структурный анализ [12, 22].

Вместо стремления рационализировать классификацию психозов Крепелина возникли попытки ее видоизменить. Кроме двух эндогенных болезней, добавляется третья - циклоидные или эмоциональные психозы [26, 28], а в других случаях двигательные, со спутанностью, фантазиофрении, страха - счастья, системные и несистемные и др. [20, 23].

Наряду с умножением нозологических единиц психозов обнаружилась противоположная тенденция - обоснование единого эндогенного психоза [14] и единого общего психоза [27]. Последняя концепция, в частности, подкреплялась клиническими фактами - существованием эндоформных и так называемых промежуточных психозов экзогенного и органического происхождения [31].

Вместе с тем ни один психиатр не отнесет любую из приведенных классификаций к творчеству «письменного стола». Каждая из них может быть подтверждена клиническими фактами. Шизофрению, действительно, можно подразделить на системную и несистемную. Каждый психиатр неоднократно наблюдал отличающиеся от классической шизофрении и маниакально-депрессивного психоза циклоидные и эмоциональные психозы, психозы счастья - страха, фантазиофрению и онейрофрению. Он также может согласиться с их генетическим различием. Допустимо и принятие единого эндогенного психоза. Conrad [14], как и все психиатры, постоянно видел переходные случаи между маниакально-депрессивным психозом и различными формами шизофрении. Несомненно, изменение клиники и течения шизофрении у лиц пикнического телосложения, с синтонным складом психики или маниакально-депрессивного психоза у астеников-шизо-тимиков. В конце концов оправдан при существующей нозологии и отказ от нее ряда американских психиатров, заменяющих диагноз болезни диагнозом «реакции», или французских психиатров, предпочитающих синдромологическую классификацию психозов. Есть основания и для сужения психиатрической диагностики до уровня симптомов при исследовании эффективности психотропной терапии - так называемых мишень-симптомов [17] или состояний - полиморфных, мономорфных, аморфных [25].

Несовершенство нозологической системы психических болезней - проблема не только теоретическая, но и непосредственно практическая. Изучение распространенности психических болезней, сопоставление ее в различных странах мира, научный уровень Международной классификации психических болезней, применение ее в деятельности психиатров разных стран определяются научным уровнем нозологии психических заболеваний. От него часто зависит и судьба отдельных больных, так как в разных странах существуют ограничения в приеме в учебные заведения, на военную службу, промышленные предприятия, в страховании, определении степени инвалидности и т.д. На основе нозологического вида психоза.

Одной из причин, исключающих совершенно нозологию психических болезней, является отрыв психиатрии от общего учения о болезнях человека, вторая причина состоит в игнорировании исторической преемственности развития психиатрии и, наконец, самая главная, третья, сводится к отставанию понимаемых в самом широком смысле биологических исследований природы психических болезней.

Понятие нозологии в психиатрии со времен Крепелина стереотипно идентифицируется с понятием этиологии. Между тем нозология - это единство этиологии и патогенеза, а болезнь - выражение причинно-следственных отношений [2]. Одна и та же причина может вызвать в организме разные следствия и, следовательно, разные проявления и развитие патологического процесса. Банальной иллюстрацией этого положения может быть сифилис, приводящий к разным последствиям. Наряду со многими формами висцерального сифилиса, исходя из особенностей следственных отношений, с полным основанием выделяют нозологически самостоятельные формы нервного сифилиса - эндартериит сосудов головного мозга, сифилитический менингоэнцефалит, гумму головного мозга, спинную сухотку, прогрессивный паралич. То же относится к алкоголю. Нозологически самостоятельны психозы - белая горячка, алкогольный галлюциноз, бред ревности пьяниц, болезнь Корсакова, болезнь Гайе-Верни-ке, алкогольный псевдопаралич. Одна и та же причина - психогения - влечет развитие и реактивной депрессии, и истерического психоза, и многих других нозологически различных заболеваний.

Причинно-следственные отношения в патологии гораздо сложнее приведенных здесь. Патогенез болезни, выражением которого является ее клиническая картина, представляет собой, как пишет И.В. Давыдовский, сложную корреляцию органов и систем организма, вовлекаемых в патологический процесс. Вопрос о корреляции, по И.В. Давыдовскому, есть вопрос о связи процессов, о неизбежности, закономерности такой связи в тех или иных условиях. В простейших случаях эта закономерность заключается в последовательном развитии одного процесса из другого, когда действие, возникшее по известной причине, само становится причиной нового действия. Образование тромба ведет в процессу его организации, воспаления - к регенерации. Как простые, так и сложные коррелятивные акты зависят от деятельности самых различных систем, обменных процессов, выделительных органов. Некоторые типы корреляций образуются как бы по проторенным путям, исторически закрепленным в процессе приспособления организмов к внешней среде. Сложность, разветвленность патогенетических механизмов, их корреляций является важнейшей предпосылкой исключительного разнообразия наблюдаемых болезненных форм [2].

Упрощенным примером корреляции патологических процессов могут служить формы старческого слабоумия. Наряду с простой формой сенильной деменции существует конфабуляторная (пресбиофреническая) форма, являющаяся следствием соучастия в атрофическом процессе атеросклеротиче-ских поражений головного мозга. Имеется также делириоз-ная форма (сенильная спутанность) - результат сочетания сенильного процесса с патологией внутренних органов. Особенности корреляционных патогенетических соотношений, обусловливающих различные формы прогрессивного паралича (простую циркуляцию, ажитированную, галопирующую), еще совершенно не ясны. Патогенетические корреляционные отношения заключаются не только в сложном соучастии в патологии различных органов и систем, но и в последовательном развитии одного патогенетического процесса из другого, обусловливающем особенности развития болезни. Формы старческого слабоумия и прогрессивного паралича различаются как по клинической картине, так и по течению, при этом имеется в виду не просто продолжительность болезни, но и иная последовательность смены патологических состояний. Так же различны клинические картины и их смена в развитии разных форм шизофрении - непрерывной, приступообразно-поступательной («шубообразной») и рекуррентной. Моделью одного из видов коррелятивных отношений может быть нередко встречающийся вариант формы приступообразной шизофрении, первоначально манифестирующий онейроидно-кататоническими или другими свойственными шизофрении расстройствами, а в дальнейшем протекающий в виде смены депрессивных и маниакальных фаз. В таких случаях действительно допустимо думать, что один патогенетический процесс (онейроидно-кататонический или иной) становится причиной другого (циклотимического). И.П. Павлов (7) рассматривал подобное возникновение аффективных расстройств как выражение следствия стойкого нарушения баланса между возбуждением и торможением высшей нервной деятельности. Нередко в период стойких аффективных расстройств таких больных со статически-синдромальной позиции рассматривают как страдающих циклотимией. С точки зрения общепатологической это правильно. И при приведенном заболевании, и при классической циклотимии речь идет об аффективной патологии, в основе которой, возможно, лежит один и тот же патогенез, но в разбираемом варианте заболевания коррелятивные отношения более сложные. Об этом свидетельствует не только последовательность развития болезни - предшествующее циклотимии возникновение шизофренических расстройств, но и наличие наряду с аффективными расстройствами пусть нерезко выраженных, однако достаточно явных изменений психического склада больных.

Учение об общепатологических и частнопатологических расстройствах психической деятельности исторически преемственно. Концепция «единого психоза» первой половины XIX в., к которой в последнее время все чаще возвращаются, представляет собой общепатологическое учение. Расстройство психической деятельности независимо от вида болезни развивается с последовательностью, впервые обнаруженной создателями учения о «едином психозе». Правда, они выделяли очень обобщенные градации или ступени (по Шюле) степени тяжести психического расстройства - меланхолию, манию, бред, слабоумие. Jackson [16], а в последующем Кгаереlin [21] значительно расширили формы общепатологических расстройств психической деятельности, выделив невротические, аффективные, делириозные, шизофренические, органические состояния (регистры Крепелина). Одновременно с углублением исследования частной патологии психических болезней интенсивно развивалась синдромология - учение о состояниях, свойственных не одной, а многим нозологически разным болезням. Вслед за Крепелином делались попытки на основании вида синдрома (психопатологического состояния) установить шкалу тяжести расстройства психической деятельности. Одна из наиболее известных попыток в этом направлении принадлежит Еу [15].

В результате прогресса в клиническом исследовании психозов было обнаружено наличие одинаковых психопатологических состояний при нозологически разных психозах (эндоформные, промежуточные синдромы). Это обстоятельство и стало поводом к обоснованию существования психопатологических синдромов, не зависящих от нозологических особенностей психических болезней. Произошло нечто вроде воскрешения средневекового реализма, утверждавшего существование универсалий, независимый от отдельных вещей.

Источником такого рода аберрации послужило смешение общепатологических и частнопатологических категорий. Действительно, на основе клинического исследования всех психических болезней могут быть выделены и абстрагированы присущие всем или многим психическим болезням психопатологические состояния (синдромы). Подобно учению в общей патологии болезней человека о лихорадке, воспалении в общей психопатологии также существуют основные психопатологические синдромы и их патогенез, без которых не могут быть познаваемы общие, свойственные всем болезням закономерности расстройства психической деятельности.

Психопатологические состояния (синдромы) вне нозоло-гически самостоятельных болезней не существуют. Это обобщенные понятия; синдром - это абстракция, писал в свое время В.Х. Кандинский [3]. Синдромы неотделимы от болезни. Напротив, сопоставление обобщенных состояний позволяет наиболее полно и глубоко исследовать особенности проявления и развития, следовательно, и патогенез нозологиче-ски самостоятельных болезней.

Одна из попыток моделирования соотношения общепатологических синдромов и нозологии отражена в схеме 2. В ней с использованием в какой-то мере логического модуса Barbara сопоставлены укрупненные позитивные синдромы в их соотношении с нозологически самостоятельными болезнями. Самым общим синдромом, свойственным всем болезням, является астенический (круг I). Он входит в синдромологию всех болезней. Синдромы типичного маниакально-депрессивного психоза ограничиваются кругами II и I. Более сложные картины маниакально-депрессивного психоза и его промежуточных с шизофренией форм включают невротические синдромы, паранойяльные и галлюциноз (круги III и IV). Круг V содержит все синдромы, входящие в клинику шизофрении, - астенические, аффективные, невротические, паранойяльные, вербальный галлюциноз, галлюцинаторно-бредовые расстройства, парафренические, кататонические, онейроидные. Круг VI включает синдромы, свойственные экзогенным психозам, - острым помрачениям сознания и протрагированным (промежуточным), т.е. входящие в нижеследующие круги. Круг VII - парамнестический, огранич-ный между экзогенными и органическими психозами. Круг VIII - расстройств, свойственных эпилепсии, помимо судорожных, включает все нижележащие синдромы, которые могут возникать в течении эпилептических психозов. Последний, IX, круг психопатологических расстройств характеризует возможный полиморфизм всех известных грубоорганических психозов.

Соотношение тяжести расстройств психической деятельности и вида позитивных симптомов психопатологических синдромов и зависимости последних от нозологической формы психической болезни

Из приведенного сопоставления общепатологических состояний и нозологических групп болезней вытекает последовательная градация (шкала, ступени) тяжести расстройства психической деятельности, общая для всех болезней. Если рассматривать перечень синдромов по вертикали, начиная снизу, то наиболее легким синдромом является астенический, далее по степени тяжести следуют аффективные, невротические (навязчивости, истерические, деперсонализационно-дереализационные, сенестопатически-ипохондрические), паранойяльные и вербальный галлюциноз, галлюцина-торно-параноидный (синдром Кандинского), парафренные, кататонические, онейроидные, помрачение сознания (делирий, аменция, сумеречные), парамнестические, судорожные, психоорганические.

Если в период первоначального развития психиатрии, как и во всем естествознании, сложилось знание общих, а в дальнейшем частных закономерностей, то в последующем в результате углубленного исследования частнопатологической области возникают более дифференцированные знания общих закономерностей психических расстройств (учение о синдромах, свойственных всем болезням, стереотипе их развития).

На схеме 3 синдромы, как и принято, обозначены по наименованию позитивных симптомов, входящих в их структуру, но каждый синдром представляет собой единство позитивных и негативных (преходящих или стойких) симптомов. Это совпадает с общими свойствами нервной системы - раздражением и выпадением.

На схеме негативных расстройств обнаруживается та же последовательность тяжести нарастающих расстройств, что и позитивных расстройств; ограничение их прогрессирования в зависимости от вида нозологической формы. Так, негативные расстройства при маниакально-депрессивном психозе исчерпываются кругами I и II, редко - кругом III; при шизофрении расстройства охватывают и круг VII, при экзогенных психозах и эпилепсии - круг VIII, при грубоорганиче-ских психозах - максимально круг IX.

Физиологическое толкование негативных симптомов впервые осуществил Jackson [16]. Он утверждал, что негативные симптомы клинически не распознаваемы. В дальнейшем негативные симптомы стали толковать крайне узко как симптомы дефекта, слабоумия, т.е. в смысле их необратимости, хотя в клинике достаточно известно наличие и обратимого, курабельного слабоумия. Признаки временного истощения психической деятельности обнаруживаются, в частности, в астеническом состоянии, в состоянии помрачения сознания, при аффективных расстройствах.

Негативные симптомы по сравнению с позитивными со времен Jackson рассматривались преимущественно как первичные расстройства, например падение энергетического (психического) потенциала в клинике шизофрении. В развитии ряда болезней дефект (выпадение) психической деятельности наступает раньше, чем появляются позитивные расстройства. «Да, процесс действительного развития всегда идет запутанно, высовывая кусочки эпилога раньше настоящего пролога». Нозологический диагноз, как правило, основывается преимущественно на единстве негативных и позитивных расстройств. Особенность негативных расстройств обусловливает возникновение присущего им круга позитивных симптомов. Последние в зависимости от особенностей негативных расстройств соответствующим образом видоизменяются. Паранойяльный синдром (систематизированный ин-терпретативный бред) не наступает при наличии грубого органического расстройства психической деятельности. Недержание аффекта характерно для органического снижения уровня личности. Фантастический бред величия (парафренный бред), сочетающийся с падением энергетического потенциала, иной, чем бред, возникающий на фоне органического изменения психической деятельности. Вместе с тем нет данных об абсолютной нозологической специфичности негативных расстройств. Еще неясно, ограничивается их специфичность видом болезни или распространяется на род болезней, при этом под последним объединяют группы болезней - эндогенные, экзогенные, психогенные, органические. Паралитическое слабоумие наступает в течение не только прогрессивного паралича, но и опухолей головного мозга, апоплексии и других грубоорганических процессов. Эпилептические изменения личности не ограничиваются генуионной эпилепсией; они развиваются в результате судорожных расстройств иного происхождения (травматического, интоксикационного и др.). Соотношение негативных и позитивных симптомов в самом обобщенном вмде может быть представлено в виде схемы, предложенной В.М. Гиндилисом (схема 4).

Соотношение тяжести расстройств психической деятельности и вида негативных симптомов психопатологических синдромов и зависимости последних от нозологической формы психической болезни

Изображенное на схеме соотношение позитивных и негативных расстройств отражает лишь типические случаи развития психических болезней. Это своего рода усредненные данные со значительными отклонениями в ту и другую сторону. Так, в каждой процессуальной болезни (прогрессивный паралич, сенильная деменция, шизофрения и др.) существуют бедные позитивными расстройствами, так называемые простые формы течения. Им свойственно в пределах, присущих данной нозологии, относительно медленное, но неуклонное усиление негативных расстройств, без соответствующего возникновения расстройств позитивных («холодное» течение, аморфные формы). Иное соотношение форм течения с преобладанием позитивных расстройств. В таких случаях негативные проявления выражены менее интенсивно; обнаруживается явная тенденция к ремиссиям (даже в случаях прогрессивного паралича и сенильной деменции). Подобная особенность издавна подчеркивалась народной мудростью: «Буйное сумасшествие излечимо, тихое - нет». Эта особенность наиболее отчетливо выражена при наличии полиморфных позитивных расстройств, когда тяжелые позитивные расстройства возникают вместе с легкими, например ката-тонические, парафренные, онейроидные или расстройства Кандинского-Клерамбо сосуществуют с аффективными. Такое соотношение образует сложную структуру синдрома (большой синдром) в отличие от мономорфной структуры (простой синдром), свойственной типическому развитию процессуальных процессов, в развитии которых по мере про-гредиентности одно позитивное расстройство стереотипно сменяется другим, например паранойяльное галлюцинатор-но-параноидным, далее - парафренным [24]. Обнаруживаемые отклонения от усредненных данных в клинике и течении психических болезней свидетельствуют о значительных различиях их патокинеза.

В приведенных схемах (графических моделях) явно выступает единство общепатологического и частнопатологическо-го: общепатологическое не отрывается от частнопатологиче-ского, а отражает его основные особенности. Вместе с тем в этих моделях общепатологическое выявляет универсальные, характерные всем болезням, свойства: единство позитивных и негативных расстройств, последовательность развития тяжести нарушения психической деятельности, свойственные психическим болезням формы течения - непрерывное и приступообразное, сложные и простые формы психопатологических состояний. Общепатологическое существует только в частнопатологическом - «единого психоза» в природе нет. Любое обобщение всегда связано со значительным обеднением многих свойств, присущих отдельному. Частнопатологическое (нозологически самостоятельные болезни) обладает многими свойствами, которые не находят отражения в общепатологическом. Но знание общепатологического позволяет лучше видеть, точнее оценить, познать частнопатологиче-ское - особые свойства отдельных болезней, без которых не может быть обнаружен их патогенез.

Только с общепатологической позиции может быть обнаружена и понята эквифинальность - «общий знаменатель» психического расстройства, т.е. патогенетическая нивелировка этиологических факторов, обусловленная биологически: природа достигает приспособления в измененных условиях жизни (болезни) с помощью скромных средств, материалов и способов действия [2].

Эквифинальность порождает в клинической психиатрии значительные затруднения и практического, и теоретического порядка [30]. Стоит вспомнить длительную полемику в связи с обнаруженной эквифинальностью психозов, вызванных различными энзогенными вредностями. Имеют значение экзогенные реакции [13], поздние симптоматические психозы, описанные советскими авторами; шизоформные расстройства (правильнее галлюцинаторно-параноидные и кататонические), возникающие в поздний период эпидемиологического энцефалита, герстмановские формы прогрессивного паралича, хронические алкогольные галлюцинозы и т.п. Эквифинальность находят в течении эпилепсии [5, 9], а также в развитии тяжелых органических психозов (псевдопаралитические состояния).

Вместе с тем в обнаружении эквифинальности решающая роль принадлежит так называемой точке отсчета. В тех случаях, когда исследование ограничивается данной манифестацией психоза, только существующим в момент исследования состоянием, неизбежен вывод об одинаковом, не зависящем от нозологических особенностей болезни, проявлении психических расстройств, т.е. об «едином психозе». Наоборот, при использовании той же самой «точки отсчета» обнаруживаются самые различные клинические картины в течении одной и той же болезни, и на этой основе порождается множество самостоятельных нозологических единиц (бесконечное число эндогенных психозов Клейста-Леонгарда) или самостоятельных их форм (гебефреническая, кататоническая, параноидная и другие так называемые самостоятельные формы шизофрении).

Каждой нозологической самостоятельной болезни присуща своя форма течения. В общепатологическом аспекте это проявляется лишь универсальной формой течения - непрерывное, приступообразное (в форме «шуба», фазы, транзиторно). Нозологическая самостоятельность болезни выявляется в совокупности всех особенностей всего ее развития от начала и до конца, т.е. в собственном патокинезе (2). У каждой болезни свой объем [11] психических расстройств и своя последовательность их смены. Любой этап проявления болезни (состояние на данный момент исследования) - это продукт предшествующего ее развития, и в нем в свою очередь в потенциале содержатся возможные особенности дальнейшего ее течения, что свидетельствует о единстве динамики и статики болезни.

Даже в результате полного выздоровления организм, по И.В. Давыдовскому, не возвращается полностью к прежнему до болезни состоянию - в нем образуются новые свойства. Они особенно значительны в случаях выздоровления с дефектом. Последний нередко становится причиной образования нового, иной природы процесса в широком смысле так называемого психогенного развития личности - особого модуса приспособления больного к условиям его жизни. Форма такого приспособления обусловливается конституцией больного, типом образовавшегося вследствие перенесенной болезни дефекта и социальными условиями существования.

Смена проявлений болезни, особенность ее начала и окончания определяются причинно-следственными отношениями патологического процесса, лежащего в основе нозологически самостоятельного заболевания. В работах, посвященных патогенезу болезней, И.В. Давыдовский писал, что некоторый стереотип физиологических, по существу приспособительных процессов безраздельно сливается с патогенетическими механизмами. Последние и обусловливают закономерность развития болезни. Корреляция в некоторых случаях зависит непосредственно от этиологического фактора. Например, для заживления рентгеновского ожога имеют значение не только слабость организма, но и особенности этиологии [2].

Зависимость разнообразия форм психических болезней от сложности патогенетических механизмов столь же велика, как и всех болезней человека. Например, прогрессивный паралич и шизофрения в детстве, юности и старости протекают и проявляются иначе, чем в зрелом возрасте [6]. Приступообразная форма эндогенных психозов у женщин наблюдается значительно чаще, чем у мужчин; помимо этого, она обычно развивается при наличии подобного же течения в восходящем поколении больных. При замедленном развитии инфекционных болезней так же пролонгированно наступают психозы, возникающие на фоне ясного сознания больных. Ряд психических болезней не только начинается с рождения больного, но и распространяется на многих членов восходящего поколения. Так как каждый отдельный индивидуум является не каким-либо особняком, а заимствует основы своей душевной жизни от целого ряда предков, то без антропологии законы наследственности останутся бесплодными. Г. Шюле [11] указывал, что душевнобольного следует рассматривать не как нечто самостоятельное, а лишь как одно из звеньев целой антропологической цепи. Одним словом, у каждой нозологически самостоятельной болезни есть своя история, охватывающая у некоторых ее видов не одно, а несколько поколений.

Развитие симптоматики психических болезней привело на основе причинно-следственных отношений к выделению наряду с видом болезней их рода: эндогенные (преимущественно наследственные по происхождению), психогенные (в основном причинное выделение), экзогенные (вторичные, следственный принцип выделения), органические (первично церебральные, смешанный - и причинный, и следственный принцип выделения). В подразделении рода болезней на виды (нозологические единицы) также отсутствует единый принцип. Так, род экзогенных болезней одни исследователи подразделяют на виды по причинному принципу. В соответствии с этим классифицируются нозологически самостоятельные алкогольные психозы, малярийные психозы, ревматические и т.д. Другие исследователи исходят из патогенетического принципа и выделяют общие для всех болезней этого рода экзогенные типы реакций. То же происходит и с органическими психозами: наряду с классификацией отдельных видов на основе причины (прогрессивный паралич) сосуществует следственный принцип (психоорганические синдромы). Род эндогенных психозов обосновывается патогенетически, но в самом общем виде. Различные формы течения шизофрении и маниакально-депрессивного психоза (приступообразно поступательные, рекуррентные) известны давно [11, 24]. Многообразие форм шизофрении, названных вначале дегенеративными, а позднее шизоаффективными психозами, атипичными маниакально-депрессивными психозами, свидетельствует о далеко идущих патогенетических различиях. В практике при решении вопросов трудоспособности, профессиональной пригодности, образования, дееспособности, прогноза разделение эндогенных психозов на два вида нередко приводит к трагическим последствиям. Формальный диагноз просто «шизофрения» или «маниакально-депрессивный психоз» не отвечает ни требованиям практики, ни уровню современного развития психиатрии.

Клиническое частнопатологическое и общепатологическое изучение психозов открывает возможность для нейрофизиологических, психофармакологических, генетических, биохимических, иммунологических, биофизических, морфологических и других мультидисциплинарных биологических исследований. Существующая нозология психозов будет окончательно апробирована или реконструирована при расширении объема исследований в прогрессе естествознания, а также в результате установления материальных основ причинно-следственных отношений болезней. Полученные результаты биологических исследований все еще представляют первое приближение. В большинстве случаев речь идет о констатации вторичных изменений в жидкостях организма (кровь, моча, спинномозговая жизкость) больных психическими болезнями [1]. Первично-церебральные изменения, непосредственно обусловливающие расстройство психической деятельности, все еще малодоступны познанию.

Наиболее совершенной нозология психозов станет в результате обнаружения всех особенностей материального субстрата психических болезней и его локализации в головном мозге, т.е. в итоге полного знания причинно-следственных отношений психических патологических процессов. Но клинические симптомы психических болезней, по всей вероятности, невозможно будет и в будущем непосредственно выводить из места локализации патологического процесса в головном мозге. Они не непосредственно локальны, а опосредованы. Клинические проявления психоза обусловлены расстройством деятельности «функциональных психических органов и их созвездий» [8], образующихся в головном мозге в процессе онтогенеза человека в социальной среде.

Расстройство психической деятельности (процесса отражения) начинается с наиболее высших уровней ее развития и последовательно прогрессирует в направлении ранее образовавшихся [4, 16]. В наиболее легких случаях расстройства психики наступает чрезмерная чувствительность к обыденным раздражителям и замедленность восстановления психической деятельности (астения). В последующем при продолжающемся патологическом процессе возникает неадекватное отношение к внешнему миру - отрицательное или положительное (аффективные расстройства). Далее начинают расстраиваться коммуникации с внешним миром (явления навязчивости, деперсонализация, дереализация, ипохондрия). Прогрессируя, расстройство психики приводит затем к изменению отражения внутренних связей внешнего мира (паранойя), затем - к расстройству ассоциативного процесса и внутренней речи (вербальный галлюциноз). В дальнейшем процесс распространяется на всю психическую деятельность: нарушаются процессы представления, фантазии, памяти. Наконец, все более выступают уже лолкальные расстройства речи, моторики. Подобная последовательность расстройства психической деятельности в зависимости от вида патологии различна и по интенсивности развития, и по объему, и по всем присущим каждой отдельной болезни особенностям. Но все изложенное при приложении его непосредственно к больному, ко всем особенностям клиники его психического заболевания оказывается отвлеченной схемой, сухой конструкцией. При этом невольно охватывают сомнения пушкинского Сальери: «Звуки умертвив, музыку я разъял, как труп. Поверил я алгеброй гармонию». Индивидуальное направленно богаче, изменчивей, разнообразней, наглядней, жизненней, вещественней, чем частно- и общепатологическое. Клиника психической болезни каждого больного во многих проявлениях неповторима, присуща только ему, единственности склада его личности. Индивидуальность клинической картины зависит от особенностей патогенеза патологического процесса и от наследственно-конституциональных особенностей, пола, возраста, - совокупности социальных условий, существовавших в прошлом и существующих теперь. И все же отдельный больной не может противопоставляться болезни и данным общей патологии. Лишь* в результате абстрагирования и обобщения явлений патологического процесса у отдельных больных могут быть обнаружены общие, свойственные всем больным закономерности возникновения, развития и исхода болезни. В свою очередь это открывает возможность распознавания всех особенностей их реализации у каждого больного [10]. Иначе, только через знание болезни могут быть познаны все особенности патологии больного. Если верно утверждение, что нет болезней, а есть больные, то несомненно и другое - если есть больные, то существуют и болезни.

Из всего сказанного следует неделимость больного и болезни, частнопатологического и общепатологического. Речь может идти о разных аспектах рассмотрения патологии, при этом следует помнить, что каждый из них, взятый в отдельности, односторонен. Диагноз любой медицинской специальности есть результат интегративного распознавания патологического состояния, болезни и особенностей их реализации у отдельного больного.

Таким образом, диагностика психозов повторяет предшествующий путь развития психиатрии - от распознавания психопатологического состояния (описательное, всеобщее - «единый психоз») к нозологии (историческое - ход развития, отдельное, подобное самой себе, казуальное) и, наконец, к больному (единичное, кондициональное: конституция, наследственность, пол, возраст, социальные условия). Психиатрическая диагностика до будущих существенных успехов биологического исследования психических болезней остается эмпирической. Тем не менее: «…таким образом, с помощью фактов, доставленных самим эмпирическим естествознанием, можно в довольно систематической форме дать общую картину природы как связного целого» (Ф. Энгельс).

Список литературы

1. Вартанян М.Е. - В кн.: Шизофрения. - М., 1972. - С. 338.

2. Давыдовский И.В. Патогенез // БМЭ. - Изд. 2-е. - Т. 23.

3. Кандинский В.Х.К. вопросу о невменяемости. - М., 1890.

4. Модели (Маудсли) Г. Физиология и патология души. - СПб., 1871.

5. Морозов В.М. // Журн. невропатол. и психиатр. - 1967. - №7. - С. 1070.

6. Наджаров Р.А., Штернберг Э.Я., Брано М.С. // Материалы V-ro Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. - Т. 2. - М., 1969. - С. 321-323.

7. Павлов И.П. // Полное собрание сочинений. - Изд. 2. - Т. III. - М.-Л., 1951.

8. Ухтомский А.А. Очерки физиологии нервной системы // Собр. соч. - Т. IV. - Л., 1954.

9. Фаворина В.Н. // Журн. невропатол. и психиатр. - 1968. - №П. - С. 1656.

10. Шепуто Л.Л. Вопросы диалектического материализма в медицине. - М., 1981.

11. Шюле Г. Руководство к душевным болезням. - Харьков, 1880.

12. Birnbaum К. Der Aufban der Psychose. - Berlin, 1923.

13. Bonhoeffer K. New Folg, 1909, 20.

14. Conrad K. Das Problem der «Nosologischen Einheit» in der Psychiatrie Der Nervenarzt. Heff. Berlin, 1959.

15. Ey H. Psychiatrie - Berlin: Gegenwart. - 1963. - Bd 1.

16. Jackson J. Selected Writings. - London, 1931. - Vol. 1.

17. M. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. Sechste Aliflage. - Berlin,

1953.

18. FreyhanF.J. //Psychiatr. - 1959. - Vol. 7. - P. 115.

19. Hoche K. //Neurol. Psychiatr. - 1912. - Vol. 12. - P. 540.

20. Kleist R. // Кlin. Wschr. - 1923. - Bd 2. - S. 962.

21. Kraepelin Ј. //Neurolog. Psychiatric. - 1920. - Vol. 62. - P. 1.

22. KretschmerE.Z //NeuroI. Psychiatr. - 1919. - Vol. 46. - P. 370.

23. Leonhard K. Aufteilung der andogenen Psychosen. - Berlin, 1966.

24. Magnan V. Psychiatrische Vorlesungen. - Paris, 1891.

25. Ptetrllovitsih N. Die Tihologie der Schizofrenien unter prognostisch - therapeutischen Aspekten Nosologie der Psychosen. (Beithefte zur Zeitsch. Psych. Neur. und Medizinische Psychologie). - Leipzig, 1972. - S. 80.

26. Polonio P. Cycloid //Monastschr. Psychiatr. Neurol. - 1954. - Vol. 128, №5/6. - P. 354.

27. Rennert H. Zur Nosologic Genetik und Therapie der endogenen Psychosyndrome aus-einheitspsychotischer Sicht (Universalgenese der Psychonen). Nosologic der Psychosen (Beihefte zur Zeitschr. Psych. Neur. und medizinische. Psychologie). - Leipzig, 1972. - S. 12.

28. Starring G. Zyklothimie, Emotions psychosen, Schisophrenic Schtzophrenie und Zyklothimie. - Stuttgart: Herasgegeben Huber, 1969.

29. Wachsmuth A. Allgemeine Patliologie der Seele. - Hamm, 1862.

30. Weitbrecht H. Fortschritte der Neurologie Psychiatr. - Stutthart, Heft 1., 1957. - S. 41-56.

31. Wieck N. Lehrbuch der Psychiatrie. - Stuttgart, 1967.

Размещено на Allbest.ru