Особенности формирования ремиссии у зависимых от опиоидов на этапе противорецидивной и поддерживающей терапии

Сравнительная динамика показателей ремиссии в экспериментальных группах 1-3 и соответствующих группах сравнения представлена на рисунке 1.

Из данных, представленных на рисунке 1, следует, что достоверные и существенные отличия в динамике основных показателей ремиссии в пользу экспериментальных групп имели место по каждому варианту ППТ и на всех этапах исследования - в продолжение активной фазы реализации ППТ, через 0,5 года и 1,0 год после ее завершения. При этом, относительно более благоприятные результаты (34,3% и 31,6%-й показатель годовой ремиссии) были достигнуты в 1-ой и 2-ой экспериментальной группах.

Сравнительная динамика показателей срывов в экспериментальных группах 1-3 и соответствующих группах сравнения представлена на рисунке 2.

Из данных, представленных на рисунке 2 следует, что достоверные и существенные отличия в пользу экспериментальных групп фиксировались по абсолютному большинству исследуемых этапов в каждом варианте ППТ.

Наиболее значительные результаты в отношении снижения показателя срывов, по отношению к аналогичным показателям соответствующих групп сравнения, были достигнуты в 3-ей экспериментальной группе.

а) ППТ1 б) ППТ2

в) ППТ3

Обозначения: а) ППТ1 - экспериментальная группа, б) ППТ2 - группа сравнения 1, в) ППТ3 - группа сравнения 2

Рисунок 1 - Сравнительная динамика показателей ремиссии в экспериментальных группах и группах сравнения

В таблице 1 приведена динамика представленности и выраженности в баллах основных психопатологических синдромов в 1-ой экспериментальной группе на основных этапах исследования. Из таблицы 1 видно, что наиболее распространенной и достаточно интенсивно представленной патологией на всех этапах исследования, являются аффективные синдромы (депрессивный и дистимический), а также - висцеропатический синдром.

а) ППТ1 б) ППТ2

в) ППТ3

Обозначения: а) ППТ1 - экспериментальная группа, б) ППТ2 - группа

сравнения 1, в) ППТ3 - группа сравнения 2

Рисунок 2 - Сравнительная динамика показателей срывов в экспериментальных группах и группах сравнения

Следует отметить неравномерную динамику аффективных проявлений по обоим регистрируемым синдромам. Так, после некоторого снижения общих объемов депрессивного синдрома на втором исследовательском этапе (51,2% против 64,8% в соотношении 0,79 при P<0,05), отмечается увеличение представленности данного синдрома на третьем этапе - до 58,2% (соотношение к предыдущему этапу - 0,9), и последовательное уменьшение объемов на этапах 4 и 5 (49,4% и 35,6%, соответственно). Интерпретация результатов по динамике депрессивного синдрома состоит в том, что пик адаптационного напряжения у пациентов, завершивших программу стационарной МСР, падает на 2-ой месяц (3-ий отслеживаемый этап) от момента выписки. Кроме того, весьма часто пациенты к этому времени прекращают прием поддерживающей терапии антидепрессантами, что ведет к актуализации депрессивной симптоматики.

Сходная динамика прослеживается и при оценке тяжести депрессивного синдрома. Так, наиболее тяжелые формы данного синдрома представлены на первом и третьем этапах (18,1% и 5,9%, соответственно).

Несколько иная динамика отмечается по профилю дистимического синдрома. Показатель объемов дистимических состояний нарастает от 1-го к 3-ему этапу, с одновременным уменьшением оценок тяжести данного состояния (что, в частности, прослеживается по достоверному увеличению объемов легких форм дистимического синдрома на 2-ом и 3-ем этапах). Далее, после некоторого снижения на 4-ом этапе, вновь отмечается существенный и достоверный рост объемного показателя (соотношение 5-го к 4-му этапу 1,76 психопатологический наркологический терапия

Таблица 1 - Динамика представленности и выраженности в баллах основных психопатологических синдромов в экспериментальной группе 1 (n=172)

при P<0,05), при сохранении общей структуры распределения данных объемов по степеням тяжести. Интерпретация полученных результатов заключается в том, что сложная динамика дистимического синдрома взаимосвязана с динамикой депрессивных состояний. Т.е. аффективная патология у зависимых от опиоидов, являясь наиболее стойким психопатологическим образованием, может переходить из одной формы в другую (например, при уменьшении тяжести и объемов депрессивного синдрома на последнем этапе - соответственно увеличиваются объемы дистимических расстройств).

Синдром патологического влечения - один из стержневых психопатологических проявлений химической зависимости - также интенсивно и стабильно представлен на основных исследовательских этапах среди пациентов 1-ой экспериментальной группы. Исключением здесь является показатель заключительного 5-го этапа - 16,4% (при соотношениях 0,36 при P<0,01 - с предыдущим этапом; 0,3 при P<0,01 - со стартовым показателем). Что свидетельствует о стойкости данного психопатологического феномена. Динамика оценки степени тяжести основных проявлений синдрома патологического влечения была сравнительно более интенсивной. Так, исчезновение тяжелых проявлений патологического влечения отмечалось уже к концу 1-го месяца реализации ППТ.

Полная редукция постабстинентного синдрома также отмечается в продолжение 1-го месяца активной фазы ППТ. При этом следует отметить отсутствие тяжелых степеней проявления данного синдрома. Что вполне естественно после полноценных курсов стационарного лечения.

Динамика постабстинентных проявлений была неравновесной на отслеживаемых этапах с 3-го по 5-й. Пик объемных значений данного состояния приходился на 4-й этап - через 0,5 года после завершения активной фазы ППТ (соотношение с объемными значениями предыдущего этапа - 1,26; соотношение объемных значений 5-го и 4-го этапов - 0,53). Эти закономерности прослеживаются и в соотношениях представленности средних и легких степеней тяжести постабстинентного синдрома (при наличии существенной и достоверной разницы по параметру средней степени тяжести).

Интерпретация данных результатов заключается в том, что актуализация постабстинентного синдрома, как правило, связана с какой-либо психотравмирующей ситуацией, когда адаптационное напряжение нарастает до пиковых значений. Такого рода адаптационные кризисы чаще имеют место на 3-ем и 4-ом этапах, когда навыки стрессоустойчивости у резидентов реабилитационных программ еще не достаточно сформированы. В тоже время в активной фазе ППТ (на 3-ем этапе) существуют возможности более эффективной профилактики и раннего вмешательства, что и объясняет сравнительно менее интенсивную представленность данного синдрома на 3-ем этапе.

Что касается динамики астенического синдрома, то здесь отмечается последовательное снижение объемных показателей на каждом этапе, относительно более интенсивное - на заключительном 5-ом этапе (соотношение 0,37 к объемному показателю 4-го этапа). Особенности динамики представленности различных степеней тяжести данного синдрома, в целом, сопоставимы с динамикой постабстинентного и псевдоабстинентного синдрома. Динамика снижения объемных соотношений психопатического синдрома на 2-ом и 3-ем исследовательских этапах, до показателя 6,8% - на 4-ом этапе, является еще одним свидетельством в пользу того, что зависимые от опиоидов с относительно более тяжелыми, субкомпенсированными и декомпенсированными формами психопатических проявлений плохо удерживаются в рамках какого-либо терапевтического режима, в том числе и режима ППТ. Они гораздо более уязвимы для адаптационного кризиса первых двух месяцев, характерного для пациентов, завершивших курсы стационарной МСР.

Такая же закономерность прослеживается и в отношение психопатоподобных проявлений, связанных с последствиями хронической интоксикации и сопутствующей коморбидной патологией. Объемные показатели психопатоподобного синдрома, как и показатели тяжести, последовательно снижаются на всех отслеживаемых этапах, за исключением 5-го. С достижением пика такого снижения от 3-го к 4-му этапу (соотношение 0,46 при P<0,05).

Что касается динамики психоорганического и висцеропатического синдромов, то она заключается в последовательном и нерезком снижении как объемных показателей, так и тяжести проявлений на каждом последующем этапе, свидетельствующем о достаточной стойкости данных симптомокомплексов и возможностях полноценной компенсации лишь на отдаленных этапах общей реабилитационной программы.

Таким образом, полученные по настоящему фрагменту, результаты свидетельствуют о том, что наркотическая, в частности - опиоидная зависимость, является достаточно тяжелым и стойким психическим и поведенческим расстройством, для которого характерны массированные психопатологические проявления и на сравнительно отдаленных этапах (через 0,5 года и 1,0 год после завершения активного лечения - в условиях полной абстиненции).

Стержневыми и наиболее интенсивно представленными психопатологическими симптомокомплексами в период после завершения стационарной МСР среди зависимых от опиоидов, находящихся в состоянии ремиссии, являются: 1) аффективные синдромы (депрессивный и дистимический); 2) синдром патологического влечения; 3) висцеропатический синдром (связанный с общим повреждающим действием хронической интоксикации опиоидами). Данные синдромы должны представлять одну из главных терапевтических мишеней ППТ (патологический психический статус зависимых от опиоидов). Дифференцированная и активная терапия в отношение данной мишени должна проводиться, по крайней мере, в течение 1 года после завершения активной фазы ППТ.

Особого внимания требует период от 2-х до 4-х месяцев после завершения стационарной МСР - пик адаптационного кризиса зависимых от опиоидов, связанный с обострением депрессивных расстройств и манифестацией псевдоабстинентных состояний. Совокупность данных обстоятельств является главной причиной отсева пациентов из программы ППТ на 3-ем и 4-ом этапах.

Наиболее объемными и стойкими психопатологическими проявлениями в продолжение всего исследуемого периода являются синдромы патологического влечения; аффективные (депрессивный и дистимический), висцеропатический. При этом, при наличии достаточно отчетливых тенденций к уменьшению объемных показателей по абсолютному большинству отслеживаемых синдромов (за исключением дистимического) на каждом анализируемом этапе, необходимые критерии достоверных различий в пользу 1-ой экспериментальной группы были получены по параметрам оценки тяжести в баллах. Существенные и достоверные отличия по большинству анализируемых синдромов здесь чаще фиксировались на 2-ом и 3-ем этапах исследования. И реже - на 4-ом и 5-ом этапах, что связано с уменьшением количества пациентов в соответствующих каждому отслеживаемому синдрому микрогруппах.

В таблице 2 приведены данные о динамике основных психопатологических синдромов (объемы, степень тяжести) во 2-ой экспериментальной группе и группе сравнения 2 на отслеживаемых этапах. Видно, что основными по интенсивности (объем и тяжесть) на всех этапах во 2-ой экспериментальной группе являются аффективные синдромы (депрессивный и дистимический), синдром патологического влечения, а также - висцеропатический синдром. При этом для каждого из вышеназванных синдромов (за исключением дистимического) характерна динамика в сторону уменьшения объемов на каждом последующем этапе. А также - редукции наиболее тяжелых проявлений, начиная со 2-3 этапов, за исключением висцеропатического синдрома, полное отсутствие относительно тяжелых проявлений, которого отмечалось лишь на 4-ом отслеживаемом этапе. При этом, следует отметить, что наличие существенных и достоверных отличий, как по объему, так и по тяжести проявлений вышеназванных синдромов фиксировались, в основном, на 4-ом, 5-ом этапах исследования - между показателями данных этапов и стартовыми значениями. Для депрессивного синдрома достоверная разница по данным параметрам достигалась, начиная с 3-го этапа. Наиболее ригидным в плане редукции первоначальных объемов из вышеприведенных основных психопатологических синдромов оказался висцеропатический. Соотношение объема данного синдрома на заключительном и стартовом этапе составляет 0,69 при P<0,01 (по депрессивному синдрому - 0,43 при P<0,01; по синдрому патологического влечения - 0,35 при P<0,01).

В динамике дистимического синдрома отмечалось некоторое снижение объемного показателя на 2-ом - 3-ем этапах, и его увеличение на 4-ом этапе без должных критериев достоверности.

В динамике постабстинентного и псевдоабстинентного синдромов отмечалась закономерная преемственность, с возрастанием объемных значений и тяжести проявлений постабстинентного синдрома на 4-ом этапе, т.е. - в период наибольшей выраженности адаптационного кризиса. На 5-ом этапе отмечается существенная редукция обоих показателей постабстинентного синдрома с достижением требуемых критериев достоверности по отношению к

Таблица 2 - Динамика представленности и выраженности в баллах основных психопатологических синдромов в экспериментальной группе 2 (n=152)

аналогичным показателям 4-го этапа (соотношение объемов - 0,41 при P<0,01; соотношение по средней степени тяжести - 0,72). А на заключительном этапе имеют место лишь легкие проявления психопатоподобного синдрома.

Существенной особенностью 2-ой экспериментальной группы является сравнительно менее выраженная интенсивность психопатологической симптоматики (показатели объемов и тяжести) основных психопатологических синдромов, и, особенно, депрессивного. Что, во-первых, объясняется значительным отсевом лиц с отягощенной психопатологией на предварительном этапе амбулаторной МСР. Во-вторых - более приемлемыми условиями реализации этого предварительного этапа, предусматривающих поддержку ближайшего окружения и отсутствие изоляции от привычных бытовых условий.

Еще одной особенностью является более мягкое прохождение резидентами 2-ой экспериментальной группы адаптационного кризиса первых месяцев. Что, по-видимому, также связано с поддержкой ближайшего окружения, менее тяжелым биологическим фоном, характерным для пациентов амбулаторной МСР, а также тем обстоятельством, что основные адаптационные проблемы у существенной части резидентов были решены на предыдущих предварительных этапах амбулаторной МСР.

Из данных, следует, что наиболее объемными и стойкими психопатологическими проявлениями в продолжение всего исследуемого периода здесь, так же как и в предыдущем исследовательском фрагменте, выступают аффективные (депрессивный, дистимический) синдромы, синдром патологического влечения и висцеропатический синдром. При наличии тенденций к уменьшению объемных показателей каждого анализируемого синдрома на отслеживаемых этапах, необходимые критерии достоверности в пользу 2-ой экспериментальной группы были получены лишь по параметрам депрессивного и дистимического синдромов на 3-ем этапе - к моменту завершения активной фазы ППТ. По параметрам оценки тяжести в баллах достоверные и существенные различия в пользу 2-ой экспериментальной группы отслеживались по профилям псевдоабстинентного и депрессивного синдромов - на 3-ем этапе; псевдоабстинентного астенического и дистимического синдромов - на 4-ом этапе; псевдоабстинентного синдрома - на 5-ом этапе.

Следует отметить, что общая интенсивность психопатологических проявлений, как и динамика их редукции на основных отслеживаемых этапах, во 2-ой экспериментальной группе, по сравнению с аналогичными показателями 1-ой экспериментальной группы, имела тенденцию к снижению. Что объясняется естественным отсевом лиц с отягощенной психопатологией на предварительном этапе прохождения амбулаторной МСР.

В таблице 3 приведены данные о динамике основных психопатологических синдромов в 3-ей экспериментальной группе и группе сравнения 3 на отслеживаемых этапах. Как видно из таблицы 3, наиболее интенсивно, по параметрам объемов и тяжести, основные психопатологические синдромы представлены на 1-ом и 2-ом отслеживаемых этапах.

Таблица 3 - Динамика представленности и выраженности в баллах основных психопатологических синдромов в экспериментальной группе 3 (n=187)

Что вполне естественно для данного контингента зависимых от опиоидов, не получивших курсы медико-социальной реабилитации. На первых двух этапах, в связи со сказанным, доминируют синдромы патологического влечения (объемные показатели - 94% и 90,6% соответственно) при существенной динамике снижения наиболее тяжелых проявлений ко 2-му этапу (от 30,1% к 5,7% при соотношении 0,19 и P<0,01); постабстинентный синдром (объемные показатели - 93,6% и 82,7% соотношении 0,88, P<0,01) при аналогичной динамике снижения тяжелых проявлений; астенический синдром (объемные показатели - 93,6% и 80,6% соответственно, соотношение 0,86, P<0,01), при существенной и достоверной динамике снижения тяжелых проявлений (от 40,2% к 15,0%, соотношении 0,38, P<0,01).

При анализе интенсивных показателей на всех отслеживаемых этапах, наиболее стабильной и объемной представляется аффективная патология (депрессивный и дистимический синдромы), синдром патологического влечения и висцеропатический синдром. Данные синдромы, являясь стержневыми для наркотической зависимости в целом, и для опиоидной зависимости в частности, представляют одну из основных мишеней ППТ - мишень патологического психического статуса.

Как видно из таблицы 3, объемные показатели по параметру депрессивного синдрома последовательно уменьшаются на каждом этапе, демонстрируя существенные и достоверные различия значений данных показателей на первых трех этапах. На 4-ом и 5-ом этапах, при соотношениях с показателями предыдущих этапов в 0,76 и 0,72 соответственно, в силу недостаточного числа резидентов должных критериев достоверности получено не было. В то же время на каждом этапе, включая 4-й и 5-й этапы, получены достоверные различия со стартовым показателем. При этом следует иметь ввиду, что объемный показатель депрессивного синдрома на заключительном 5-ом этапе - 34,5% был наиболее высоким среди всех анализируемых синдромов.

Аналогичная последовательная динамика снижения интенсивности анализируемых показателей отмечалась и при оценке тяжести депрессивного синдрома.

Следующими по интенсивности (показатели объема и тяжести) на всех отслеживаемых этапах являются астенический и психоорганический синдромы (в отношение последнего синдрома - оценивались, в первую очередь, интеллектуально-мнестические нарушения). Примерно равных по объему на старте (36,8% и 33,5%, соответственно), последующая динамика анализируемых синдромов была различна. Для астенического синдрома была характерной достаточно интенсивная динамика снижения объемных показателей и редукция относительно более тяжелых проявлений на каждом этапе. Достоверные различия по объемному показателю здесь были достигнуты на 3-ем этапе (соотношение со стартовыми показателями - 0,58 при P<0,01). На заключительном 5-ом этапе, при уровне 8,3%, показатель соотношения со значением 1-го этапа составил 0,23 при P<0,01. Для психоорганического синдрома была характерной существенно менее интенсивная динамика терапевтических изменений. Это говорит, во-первых, о том, что группа пациентов с относительно неглубоким (средним и легким) уровнем интеллектуально-мнестических нарушений, в целом, неплохо удерживается в состоянии полной абстиненции при условии предварительного прохождения амбулаторной МСР и последующего прохождения экспериментальной программы ППТ. Во-вторых, следует иметь ввиду, что пациенты с наиболее тяжелыми проявлениями психоорганического синдрома отсеивались еще на этапах прохождения амбулаторной МСР, либо эти проявления были достаточно успешно купированы на этом же предварительном этапе. Все вышесказанное объясняет незначительную динамику снижения объемных показателей и показателей тяжести, начиная со 2-го отслеживаемого этапа. Так, соотношение объемного показателя на 5-ом этапе по отношению к стартовому, по параметру психоорганического синдрома, составило 0,74 при отсутствии должных критериев достоверности.

Такой же различной была динамика психопатического и психопатоподобного синдромов. Для психопатического синдрома была характерна неравновесная динамика объемного показателя, который, с учетом всех отслеживаемых этапов, был наименее интенсивным из всех анализируемых синдромов. Данный факт объясняется, прежде всего, активным выходом из предварительной программы амбулаторной МСР пациентов с относительно тяжелыми психопатическими проявлениями. Чему способствовал более свободный режим данной программы.

Что же касается динамики психопатоподобного синдрома, то при существенно более высоких объемных показателях на 1-ом этапе (31,5% против 9,2% по параметру психопатического синдрома), на всех последующих этапах отмечается достаточно существенное снижение объемного показателя, с достижением требуемых критериев достоверности, начиная со 2-го этапа. На 5-ом, заключительном этапе соотношение объемного показателя со стартовым значением составило 0,26 при P<0,01. Начиная с 3-го этапа, отмечается полная редукция относительно тяжелых проявлений психопатоподобного синдрома.

Динамика по профилю дистимического синдрома была обратной, т.е. имело место последовательное увеличение объемных показателей и показателей тяжести на отслеживаемых этапах. Что вполне закономерно с учетом обратной взаимозависимости депрессивного и дистимического синдромов.

Аналогичной (последовательное снижение анализируемых показателей интенсивности по объему и тяжести, с достоверными отличиями между этапами и показателями каждого этапа со стартовыми показателями) была динамика синдрома патологического влечения и астенического синдрома. Здесь так же не было достигнуто полной редукции психопатологических проявлений на заключительном этапе - по параметру синдрома патологического влечения конечный объемный показатель составил 27,6%; по параметру астенического синдрома - 13,8%.