О некоторых вопросах российской нейрореабилитации

Размещено на http://www.allbest.ru/

О некоторых вопросах российской нейрореабилитации

Н.А. Варако

доцент факультета психологии ГУ Высшей школы экономики, медицинский психолог «Национального медикохирургического центра им. Н. И. Пирогова Росздрава»

Представлен традиционный отечественный подход к нейрореабилитации высших психических функций больных с повреждениями мозга как в аспекте его исторического, так и содержательного формирования. Раскрываются некоторые трудности, «проблемные зоны» современной российской нейрореабилитации. Рассматривается комплексная работа с больными мультидисциплинарной команды специ алистов. Подчеркивается важность работы не только с когнитивными, но, что не менее важно, с эмоци ональными последствиями мозговых повреждений. нейрореабилитация мозг психический

Ключевые слова: нейрореабилитация больных с различными повреждениями мозга, А. Р. Лурия, Л. С. Выготский, концепция системной динамической локализации функций, высшие психические функции, интериоризация, экстериоризация.

The article presents traditional native approach to higher mental functions neurorehabilitation of patients with brain injuries in aspects of its historical and substantial formation. Some difficulties, «problem zones» of the modern Russian neurorehabilitation are shown. Complex work with patients by the multi discipline spe cialists' team is described. The importance of working not only with cognitive, but also emotional consequences of brain injuries is emphasized.

Keywords: neurorehabilitation of patients with different brain injuries, A.R. Luria, L.S. Vygotsky, con ception of system dynamic functions localization, higher mental functions, interiorization, exteriorization.

Основы российской нейрореабилитации были за ложены Л. С. Выготским [2--4], который зани мался формированием различных знаний, умений и навыков у детей, имеющих дефицит в какойлибо сенсорной сфере (например, недоразвитие слуха, зрения или опорнодвигательного аппарата). Основ ная идея Л. С. Выготского заключалась в восстанов лении нарушенного звена с опорой на сохранные си стемы путем перестройки всей функциональной си стемы, обслуживающей выполнение данной задачи. Он ввел понятия экстериоризации/интериоризации, обозначающие «развертывание»/«свертывание» психической функции за счет введения/сокращения дополнительных звеньев функциональной системы [там же]. Эта идея и лежит в основе концепции ней рореабилитации, разработанной в российской пси хологической школе [4; 11].

Следующий этап развития российской нейрореа билитации относится к периоду Второй мировой войны, когда, работая на Южном Урале в восстано вительном госпитале для бойцов, получивших раз личные мозговые ранения и нуждающихся в реаби литации и возвращении к трудовой деятельности, А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьев, А. В. Запорожец и дру гие выдающиеся отечественные психологи разраба тывали и сразу же внедряли в практику конкретные методы восстановления когнитивных функций [14]. К этому же периоду относится и создание науки ней ропсихологии, центральным понятием которой яв ляется понятие фактора -- единицы психической ак тивности (так называемое звено функциональной системы), имеющей определенный мозговой субст рат (мозговую локализацию). Концепцией, связыва ющей психические функции с их локализацией в ко ре головного мозга, является «теория системной ди намической локализации функций». Под системной локализацией понимается закономерное распреде ление звеньев какойлибо когнитивной функции в различных участках мозга, когда локализуется не вся функция, а только ее звено, обеспечивающее оп ределенную составляющую этой функции. Под ди намической локализацией понимается наличие ин вариантных и вариативных звеньев системы, позво ляющей «сворачивать», автоматизировать или «раз ворачивать» выполнение определенной задачи [15]. Само нейропсихологическое обследование и анализ его результатов предполагают в первую очередь ка чественную оценку нарушенных и сохранных звень ев. Собственно говоря, именно на сохранных функ циях и звеньях функциональной системы и строится процесс реабилитации по Л. С. Выготскому-- А. Р. Лурии [11, 13].

Следует отметить, что в российской традиции нейрореабилитация подразумевает работу в основ ном с когнитивными нарушениями и не затрагивает такой пласт реабилитации, как работа с эмоциональ ноличностной сферой, с трудовой, социальной и бытовой адаптацией. Реабилитацией в эмоциональ ноличностной сфере может заниматься либо врач психотерапевт (психиатр по образованию), либо клинический психолог, работающий в сфере психо терапевтических услуг, однако на практике это про исходит нечасто. Нейропсихолог, будучи клиничес ким психологом, имеет право на такого рода деятель ность, но в российской традиции эти вещи разделе ны между разными специалистами.

Нужно также отметить, что в российской реа билитационной системе предусмотрены такие спе циалисты, как социальный работник и трудотера певт. Трудотерапевт помогает больным освоить какуюлибо деятельность, связанную с практичес кими навыками (например, шитье, вышивание, вя зание, работа со столярными и плотницкими инст рументами, конструирование, оригами, апплика ция и т. п.). Задачей социального работника является помощь в социальной адаптации, в воз вращении в социальную среду и организация этой социальной среды в соответствии с нуждами паци ента. Однако роль социального работника и кон кретное воплощение его функций остаются слабо проработанной частью отечественного реабилита ционного процесса.

В итоге можно говорить, что на сегодняшний день нейропсихологическая реабилитация в России претерпевает кризис, связанный c целым комплек сом проблем. Первая связана с несовершенством диагностической части работы нейропсихолога. В арсенале психолога, занимающегося нейрореаби литацией, имеется только комплексное нейропси хологическое обследование по системе А. Р. Лурии [13; 19; 8; 18]. Не умаляя значения такого обследо вания (оно просто необходимо!), следует сказать, что этого недостаточно для понимания целого ряда проблем пациента и его семьи и для помощи в адап тации к болезни. Так, например, отсутствуют оп росники по поводу бытовой адаптации (может ли больной сам умываться, есть, готовить, выполнять элементарную работу по дому и т. д.) и опросники, тесты для больных в остром периоде болезни, когда провести классическое нейропсихологическое об следование по системе А. Р. Лурии просто не пред ставляется возможным. Также отсутствуют подоб ные опросники, использовать которые могли бы не только профессионалы, но и родственники, меди цинские сестры, сиделки, неквалифицированный персонал. Подключение неспециалистов к диагнос тическому процессу упрощало бы и сокращало ру тинную работу квалифицированных специалистов, а неспециалистам было бы проще ориентироваться в состоянии пациента.

Второй, очень большой комплекс проблем свя зан с самой нейрореабилитацией. Как уже говори лось выше, нейрореабилитация в России -- это в первую очередь реабилитация когнитивных функ ций. Однако почти единственное на сегодняшний день направление, по которому существуют практи ческие материалы для работы с больными, -- это разработки по восстановлению речевых функций, уже многие годы применяемые логопедами. Надо отметить, что, используя принципы нейропсихоло гии, логопеды стали активно развивать их и созда вать практические пособия по работе с речевыми больными [20; 25; 26].

Если же говорить не о логопедической, а о ней ропсихологической реабилитации, то все работы по нейропсихологической реабилитации являются, скорее, изложением общей методологии восстанов ления, задают курс, направление, по которому дол жен двигаться нейропсихолог, нежели являются го товым практическим пособием по реабилитации [7; 21; 22; 23; 24]. Хорошие пособия и методические разработки сейчас активно создаются в области детской нейропсихологической коррекции, однако их нельзя напрямую использовать во взрослой кли нике, так как специфика мозговых поражений и возможностей восстановления/развития высших психических функций у взрослых и у детей сущест венно различаются [1; 17; 18].

Другой проблемной зоной отечественной реа билитационной системы является организация по мощи в сфере «бытовой» адаптации. В этом отно шении интересен опыт нейрореабилитационной службы, широко используемый во многих странах мира. Так, для решения вопросов, связанных с бы товой адаптацией, в Германии еще в годы Первой мировой войны была введена специальность «эр готерапевта» -- педагогаклинициста, в компетен цию которого входят занятия с пациентом, направ ленные на преодоление, приспособление к возни кающим «бытовым трудностям» [27]. В современ ных клиниках Западной Европы, США и других стран в отделениях нейрореабилитации организо ваны специальные эргозоны, имитирующие до машние условия (например, кухня). Благодаря си стеме эргозон и квалифицированной помощи спе циалистов пациент получает возможность еще до выписки научиться обслуживать себя и адаптиро ваться к своему дефекту. В российской системе часть функций эрготерапевта традиционно берет на себя нейропсихолог (например, работа по пре одолению трудностей, связанных с левосторонним игнорированием). Однако другая часть функций эрготерапевта остается не охваченной никакими специалистами. Возможно, эти функции могли бы взять на себя медицинские психологи.

Отсутствие работы с эмоциональноличностны ми проблемами пациентов, перенесших мозговые по ражения (о чем говорилось ранее), оставляет непро работанным целый комплекс вопросов в рамках ней рореабилитации. Известно, что пережить инвалиди зацию нелегко любому человеку, и каждый нуждает ся в помощи, прежде всего в профессиональной по мощи психолога. Тем более это относится к боль ным, перенесшим мозговые поражения: «ведь после повреждения у человека остается меньше когнитив ных и личностных ресурсов для преодоления возни кающих противоречий и боли» [28].

Одним из направлений психологической работы в этой ситуации должна быть работа по преодоле нию личностного кризиса, связанного с изменени ем образа своего телесного и духовного «Я», с огра ничением своих возможностей, в том числе и воз можностей компенсации [16]. И здесь очень важ ным оказывается информирование пациента о его болезни, о заболевании мозга. В России работа та кого рода практически не ведется, хотя ее необхо димость и полезность не оставляют никаких сомне ний. Безусловно, психолог, работающий с подобны ми больными, невольно знакомит пациента с его ог раничениями и возможностями, но это «знакомст во» носит поверхностный, несистемный характер, и в основном включает нейропсихологический ас пект проблемы и мало учитывает общепсихологи ческий, а также анатомофизиологический и невро логический аспекты. Подобным образом обстоит дело и с информированием о психологическом строении функции. Очевидно, что для успешной реабилитационной работы важно, чтобы пациент хорошо представлял, какое именно звено функцио нальной системы и каким образом у него нарушено. Например, многие больные жалуются на плохую память, но очень немногие из них хорошо себе представляют, что такое память, какие бывают ви ды памяти и отдельные звенья памяти как сложной функциональной системы. Правильная и своевре менная информированность поможет как психоло гу, так и самому больному оптимизировать процесс реабилитации и добиться более высоких результа тов в ходе занятий. Например, пациент сам может придумать какойлибо способ, позволяющий ему совладать со своими проблемами или просто лучше адаптироваться благодаря пониманию ошибок, ко торые он допускает, а также, что немаловажно, осо знанной готовности отслеживать эти ошибки в сво ей деятельности.

Кроме того, необходимо информировать родст венников пациентов о заболевании их родных, о строении и функционировании мозга и когнитив ных функций, чтобы они лучше понимали труднос ти своих близких и правильно помогали им в про цессе адаптации, а также адекватно реагировали на ряд особенностей и «странностей», характерных для больных с повреждениями мозга и не всегда воспринимаемых обществом как прямые следствия болезни, а иногда интерпретируемых как негатив ные изменения в характере или просто лень. (По добный случай описан у Э. Голдберга в его книге «Управляющий мозг» [6]).

Нет нужды говорить о том, что большинство лю дей, имеющих серьезные заболевания мозга, испы тывают трудности коммуникации. Это может быть связано с нарушениями речи, памяти, внимания, движения, трудностями программирования и кон троля, а также, возможно, и с неврологическими проблемами. Такие больные, безусловно, нуждают ся в специализированной помощи по преодолению коммуникативных сложностей. Помощь может быть оказана в форме тренингов, программ по пре одолению барьеров и обучению новым способам коммуникации. Одной из главных задач в этом на правлении будет также демонстрация, раскрытие иных возможностей коммуникации: общение воз можно, несмотря на существующий дефект (извест но, что многие больные не представляют себе воз можности общаться какимлибо другим способом, кроме того, который был им привычен до болезни). К сожалению, в России в рамках нейрореабилита ции специализированного направления по преодо лению трудностей общения (не связанного с рече выми расстройствами) у больных с поражениями мозга как такового пока что нет. Как нет и программ по презентации окружению своих проблем, связан ных с болезнью.

Кроме того, необходимо отметить следующую особенность российской реабилитации: недостаточ ный учет желаний самого субъекта, нуждающегося в реабилитации. Здесь происходит достаточно пара доксальная вещь -- российская, а точнее, советская психология всегда декларировала принцип активно сти субъекта в любой выполняемой им деятельнос ти: вся культурноисторическая теория Л. С. Выгот ского [2] и тем более теория деятельности А. Н. Ле онтьева [9; 10] провозглашают этот принцип как ве дущий. На основе этого принципа построена и тео рия обучения, разработанная крупнейшим россий ским психологом, специалистом в области педагоги ческой психологии -- П. Я. Гальпериным [5]. Со гласно его концепции, необходимым условием пол ноценного обучения является формирование моти вации обучения, а также активное участие самого субъекта в обучающем процессе. Однако в реабили тационной практике пациент не привлекается к ак тивному обсуждению плана реабилитационных ме роприятий. Конечно, если пациент изъявляет жела ние чемулибо научиться и хочет согласовывать с психологом свои собственные реабилитационные задачи, ему обязательно пойдут навстречу и будут сотрудничать. Вместе с тем проблема заключается не в нежелании психолога или пациента действо вать на основе своего рода партнерских отношений, а в отсутствии механизма, системы, налаживающей это взаимодействие и задающей определенный «формат» процессу нейрореабилитации. В россий ской традиции принято идти от логики «нарушен ных и сохранных звеньев», не задаваясь вопросом, надо ли конкретному пациенту восстанавливать не которые из утраченных возможностей или же он не хочет этого, и тогда нет смысла тратить время на ра боту с ним в том направлении, в котором пациент не заинтересован. Безусловно, многие из психологов, работающих с такого рода больными, интуитивно начинают действовать так, чтобы учитывать поже лания больных, но следует подчеркнуть, что это не носит системного характера.

Говоря о нейрореабилитации в России, нельзя обойти вниманием еще одну сторону этого процесса. Мировой опыт показывает, что работа по нейрореа билитации в составе мультидисциплинарных ко манд оказывается гораздо более эффективной, чем работа в одиночку [28; 29]. Состав мультидисципли нарной команды может варьироваться, но главная идея заключается именно в коллективном подходе, в совместном обсуждении и решении проблем пациен та. Выше уже говорилось о структуре реабилитации в России -- к ней привлекаются различные специа листы, однако ее недостатком является разобщен ность этих специалистов: они не работают как еди ное целое, а достаточно автономно занимаются с больным.

Обозначив кризис, который претерпевает на сего дняшний день нейрореабилитация, нельзя не сказать о достоинствах, которые всегда отличали отечест венную реабилитационную систему и в целом ней ропсихологический подход, существующий в рос сийской нейропсихологической школе. Согласно те ории системной динамической локализации функ ций Л. С. Выготского и А. Р. Лурии [15; 2], любая функция для своей полноценной реализации требует участия целого комплекса управляемых нируемых звеньев. Правда, одно и то же звено может являться составляющей и совсем иной функцио нальной системы (например, входить в речь, движе ние, память, мышление). В таком случае при «по ломке» этого звена будут страдать самые разные функции, но страдать закономерно. Напротив, це лый ряд других составляющих этих же функций мо жет быть абсолютно или относительно сохранен. Нейропсихологическое обследование по системе А. Р. Лурии позволяет выявить структуру дефекта, а также относительно сохранные составляющие пси хической деятельности.

Нейропсихолог, занимающийся реабилитацией, имея у себя заключение, содержащее все описанное выше, строит программу реабилитации именно с учетом нарушенных и сохранных звеньев, т. е. ис пользуя принцип системности. Например, восста навливая речь, он одновременно может восстанавли вать и праксис, и заниматься преодолением интел лектуальных нарушений (конечно, если все они име ют общее нарушенное звено, называемое фактором (по Лурии [15]). При этом используется принцип интериоризации -- экстериоризации функций [4]. Иначе говоря, при нарушении какойлибо функцио нальной системы для ее восстановления необходимо сначала как бы «развернуть» все входящие в ее со став звенья, а затем вместо нарушенного, которое уже невозможно восстановить, выстраивается так называемый «обходной» путь, включающий в себя как сохранные звенья старого пути, так и новые, ко торые до этого момента не использовались для реа лизации поставленной задачи. Так, например, А. Р. Лурия в своей книге «Потерянный и возвра щенный мир» [12] описывает повреждения и способ преодоления дефекта у одного из своих пациентов, который получил ранение в темен нозатылочную область левого и правого полушарий мозга и в результате ранения не мог ни читать, ни пи сать, ни запоминать. Побуквенное письмо было не доступно больному, однако автоматизированный на вык написания многих слов и буквосочетаний оста вался относительно сохранным. И А. Р. Лурия вы брал способ восстановления письма через реализа цию функции на этом сохранном уровне: т. е., говоря языком нейропсихологии, при нарушенной оптико пространственной составляющей письма он выбрал обходной путь через опору на сохранную кинетичес кую составляющую.

Еще одна особенность российской нейрореабили тации состоит в ее «точечном» подходе к больному. Это означает, что, работая с больным, психолог каж дый раз выстраивает систему реабилитации для кон кретного больного, т. е. работает не по шаблону. По добная гибкость позволяет подстраиваться под па циента, под изменения и динамику его восстанови тельного процесса. Другой важный момент связан с возможностью и способностью мозга к обучению: мозг человека, даже будучи поврежденным, способен обучаться. И именно качественный анализ, который лежит в основе российского нейропсихологического подхода, позволяет увидеть эту обучаемость и отсле дить ее благодаря имеющемуся категориальному ап

В заключение хотелось бы отметить, что нейроре абилитация -- это творческий процесс, реализуемый совместными усилиями самых разных специалистов и, безусловно, в первую очередь самим пациентом и его близкими. И главная задача реабилитационного процесса -- это вернуть человеку утраченную в ре зультате болезни веру в себя, в осмысленность и цен ность своей жизни.

Литература

1. Лурия А. Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. М., 1948.

2. Лурия А. Р. Потерянный и возвращенный мир. М.,

3. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга. М.,

4. Лурия А. Р. Этапы пройденного пути (научная авто биография) / Под ред. Е. Д. Хомской. М., 2001.

5. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.

6. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на

7. Пылаева Н. М., Ахутина Т. В. Школа внимания. Ме тодика развития и коррекции внимания у детей 5--7 лет: Метод. пособие и рабочая тетрадь. М., 2004.

8. Семенович А. В. Нейропсихологическая диагности ка и коррекция в детском возрасте. М., 2002.

9. . Схема нейропсихологического исследования / Под ред. А. Р. Лурии. М., 1973.

10. Храковская М. Г. Резервные способы восстановления высших психических функций у больных с афазией // I Меж дународная конференция памяти А. Р. Лурии: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. М., 1998.

11. Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилита ция больных. М.; Воронеж. 2004.

22. Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при ло кальных поражениях мозга. М., 1972.

23. Цветкова Л. С. Афазиология -- современные про блемы и пути их решения. М.; Воронеж, 2002.

24. Цветкова Л. С. Нарушение и восстановление счета при локальных поражениях мозга. М., 1972.

25. Шкловский В. М., Визель Т. Г. Нейролингвистичес кое направление в нейрореабилитации // I Международ ная конференция памяти А. Р. Лурии. Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. М., 1998.

26. ШохорТроцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. М., 1972.

27. Goldstein, K. Aftereffects of brain injury in war. N. Y. 1942.

28. Prigatano G. P. Principles of neuropsychological reha bilitation. N. Y., 1999.

References

1. Ahutina T. V., Manelis N. G., Pylaeva N. M., Hotyleva T. Yu. Skoro shkola. Puteshestvie s Bimom i Bomom v stranu Matematiku: Metod. posobie i rabochaya tetrad'. 2e izd. M., 2006.

2. Vygotskii L. S. Psihologiya. M., 2000.

3. Vygotskii L. S. Osnovy defektologii. SPb., 2003.

4. Vygotskii L. S.Razvitie vysshih psihicheskih funkcii. M., 1956.

5. Gal'perin P. Ya. Psihologiya myshleniya i uchenie o poetapnom formirovanii umstvennyh deistvii // Psihologiche skaya nauka v SSSR. 1959. T. 1.

6. Golberg E. Upravlyayushii mozg. Lobnye doli, liderstvo i civilizaciya. M., 2003.

7. Grigor'eva V. N., Kovyazina M. S., Thostov A. Sh. Kognitivnaya neiroreabilitaciya bol'nyh s ochagovymi porazheniyami golovnogo mozga: Ucheb. posobie. M., 2006.

8. Korsakova N. K., Moskovichyute L. I. Klinicheskaya neiropsihologiya. M., 2003.

9. Leont'ev A. N. Deyatel'nost'. Soznanie. Lichnost'. M., 1977.

10. Leont'ev A. N. Problemy razvitiya psihiki. M., 1972.

11. Luriya A. R. Vosstanovlenie funkcii mozga posle voen noi travmy. M., 1948.

12. Luriya A. R. Poteryannyi i vozvrashennyi mir. M., 1971.

13. Luriya A. R. Vysshie korkovye funkcii cheloveka i ih narushenie pri lokal'nyh porazheniyah mozga. M., 1969.

14. Luriya A. R. Etapy proidennogo puti (nauchnaya avto biografiya) / Pod red. E. D. Homskoi. M., 2001.

15. Luriya A. R. Osnovy neiropsihologii. M., 1973.

16. Nikolaeva V. V. Vliyanie hronicheskoi bolezni na psi hiku. M., 1987.

17. Pylaeva N. M., Ahutina T. V. Shkola vnimaniya. Metodika razvitiya i korrekcii vnimaniya u detei 5--7 let: Metod. posobie i rabochaya tetrad'. M., 2004.

18. Semenovich A. V. Neiropsihologicheskaya diagnostika i korrekciya v detskom vozraste. M., 2002.

19. Shema neiropsihologicheskogo issledovaniya / Podred. A. R. Lurii. M., 1973.

20. Hrakovskaya M. G. Rezervnye sposoby vosstanovleniya vysshih psihicheskih funkcii u bol'nyh s afaziei // I Mezhdunarodnaya konferenciya pamyati A. R. Lurii: Sb. dok ladov / Pod red. E. D. Homskoi, T. V. Ahutinoi. M., 1998.

21. Cvetkova L. S. Neiropsihologicheskaya reabilitaciya bol'nyh. M.; Voronezh, 2004.

22. Cvetkova L. S. Vosstanovitel'noe obuchenie pri lokal'nyh porazheniyah mozga. M., 1972.

23. Cvetkova L. S. Afaziologiya -- sovremennye problemy i puti ih resheniya. M.; Voronezh, 2002.

24. Cvetkova L. S. Narushenie i vosstanovlenie scheta pri lokal'nyh porazheniyah mozga. M., 1972.

25. Shklovskii V. M., Vizel' T. G. Neirolingvisticheskoe napravlenie v neiroreabilitacii // I Mezhdunarodnaya konfer enciya pamyati A. R. Lurii. Sb. dokladov // Pod red. E. D. Homskoi, T. V. Ahutinoi. M., 1998.

26. ShohorTrockaya M. K. Logopedicheskaya rabota pri afazii na rannem etape vosstanovleniya. M., 1972.

27. Goldstein, K. Aftereffects of brain injury in war. N. Y.,1942.

28. Prigatano G. P. Principles of neuropsychological rehabilitation. N. Y., 1999.

29. Wilson B. A., Evans J., Brentnall S., Bremner S.,Keohane C., & Williams H. The Oliver Zangwill Centre for Neuropsychological Rehabilitation: A partnership between health care and rehabilitation research // A.L. Christensen & B. P. Uzzell (еds.) International handbook of neuropsycholog ical rehabilitation. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers., 2000.

Размещено на Allbest.ru