Клинические факторы формирования отношения к болезни у пациентов с фибрилляцией предсердий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский государственный педагогический университет

им. А.И. Герцена

Клинические факторы формирования отношения к болезни у пациентов с фибрилляцией предсердий

Алёхин А.Н.

Чумакова И.О.

Санкт-Петербург

Фибрилляция предсердий - одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердца. Данный вид тахиаритмии проявляется беспорядочным, хаотичным возбуждением и сокращением отдельных групп мышечных волокон предсердий, связанных с их некоординированной электрической активностью, и опасен повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) составляет 0,4-1% среди населения в целом и увеличивается с возрастом [Кушаковский, 2007]. Основными клиническими проявлениями ФП являются сердцебиение, одышка, головокружение, общая слабость, боли в области сердца, повышенная утомляемость, синкопальные состояния и пр. При этом характер жалоб больных весьма вариативен, в отдельных случаях отмечается практически бессимптомное течение заболевания.

Исследования свидетельствуют о выраженном снижении различных компонентов качества жизни при ФП [Яковенко и др., 2006; Thrall et al., 2006], обусловленном как особенностями течения болезни, так и эмоциональным состоянием пациентов [Ong et al., 2006]. В ряде работ показана связь данного нарушения ритма сердца и проявлений тревожно-депрессивного спектра, преимущественно нозогенного характера [Яковенко и др., 2006]. Сведения о специфике эмоциональных нарушений при разных формах ФП противоречивы, однако убедительно показано, что тревожные и депрессивные расстройства негативно сказываются на течении заболевания, ухудшают качество жизни пациентов и эффективность фармакологического лечения [Алёхин и др., 2011].

Исследования свидетельствуют, что адекватное отношение к болезни, информированность о ней является важным условием психологической адаптации пациента к заболеванию [McCabe, 2010] и эффективности как лекарственной терапии, так и высокотехнологичного интервенционного лечения. Последнее осуществляется преимущественно методом радиочастотной катетерной аблации (РЧКА) левого предсердия для электрической изоляции легочных вен. Катетерная аблация является минимально инвазивной процедурой, заключающейся в разрушении патологического «очага» аритмии высокочастотным током с помощью катетера, вводимого в сердце через периферический сосуд. Необходимость такого лечения при ФП связана прежде всего с недостаточно высокой результативностью применения антиаритмических препаратов более чем у половины больных [Бокерия, Ревишвили, 2009].

Как трудности лекарственного контроля ФП, так и ситуация госпитализации и ожидания предстоящего интервенционного лечения создают особые психотравмирующие условия для пациентов. Осложняющим обстоятельством является то, что лечение методом РЧКА, несмотря на относительно более высокую эффективность по сравнению с фармакотерапией, не исключает рецидивов нарушения ритма сердца. При этом существует проблема ухудшения результатов с течением времени [Оферкин и др., 2010]. Все это позволяет рассматривать больных с ФП, проходящих интервенционное лечение, как группу риска в отношении нарушения психической адаптации.

В отдельных исследованиях показано, что, несмотря на положительную динамику качества жизни пациентов в результате интервенционного лечения ФП методом РЧКА, у отдельных пациентов сохраняется повышенная тревожность, связанная с ожиданием рецидива либо фактическим возвращением аритмии и осложнениями при лечении [Лебедева, Лебедев, 2005]. Вместе с тем переживания и ожидания пациентов с ФП на этапе, предваряющем интервенционное лечение, а также факторы, влияющие на формирование их отношения к болезни и ситуации лечения, изучены недостаточно. Знание об особенностях реагирования на заболевание и лечение лиц разных клинических групп позволило бы обосновать дифференцированный подход в психологическом сопровождении лечения больных с ФП.

Это явилось основанием для планирования и проведения настоящего исследования с целью определения роли клинических факторов в формировании отношения к болезни у пациентов с ФП, проходящих интервенционное лечение (для обоснования дифференцированных подходов в психологическом сопровождении лечебно-восстановительного процесса).

Материалы и методы

Выборка

На базе отделения рентген-хирургии аритмий и электрокардиостимуляции N 1 и кардиологического отделения N 2 Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова было обследовано 50 пациентов с фибрилляцией предсердий (24 мужчины и 26 женщин в возрасте от 40 до 69 лет, средний возраст 56,9 ± 6,6 лет), госпитализированных в связи с плановым лечением методом радиочастотной катетерной аблации (РЧКА). Основные клинические характеристики обследованной группы представлены в табл. 1.

У большинства пациентов (36 чел. / 72%) диагноз был поставлен от 0,5 до 5 лет назад, у 6 пациентов (12%) - 6-10 лет назад, у 8 пациентов (16%) - более 10 лет назад. Средняя давность заболевания - 5,8 ± 5,8 лет.

У 43 пациентов (86%) ФП развилась на фоне сердечно-сосудистой патологии (гипертоническая болезнь различной степени - 23 чел., ишемическая болезнь сердца - 2 чел., сочетание гипертонической болезни и ишемической болезни сердца - 18 чел.), в остальных случаях (7 чел. / 14%) была диагностирована идиопатическая форма ФП. Различия между мужчинами и женщинами по клиническим характеристикам были выявлены только по доле малосимптомных пациентов (p < 0,05).

Таблица 1 Клинические характеристики обследованных больных

Исследование проводилось с информированного согласия пациентов в день госпитализации, до проведения процедуры РЧКА.

Методы психологического обследования

Клинико-психологический метод: анализ медицинских карт и беседа, направленная на оценку эмоционального статуса, общего самочувствия, переживаний, связанных с заболеванием, информированности о нем, приверженности лечению и образа жизни в целом. В настоящем исследовании при количественном анализе данных учитывались следующие характеристики, оцениваемые по результатам беседы:

- количество и качество (сердечные / внесердечные) симптомов по самоотчетам пациентов;

- информированность о заболевании - оценивалась по 3-балльной шкале на основании осведомленности пациента о диагнозе, сути заболевания и предстоящего лечения, принимаемых лекарственных препаратах и их действии;

- приверженность к лечению - оценивалась по 3-балльной шкале на основании самоотчетов пациентов с учетом мнения лечащих врачей.

В рамках обследования были использованы следующие психодиагностические методики.

«Интегративный тест тревожности» (ИТТ) [Бизюк и др., 2003]. Методика направлена на оценку ситуационной и личностной тревожности, содержит две соответствующие шкалы, в составе которых - по пять субшкал, отражающих различные компоненты тревожности;

«Шкала самооценки депрессии» Зунга (Self-Rating Depression Scale - SDS). Методика разработана W.Zung [Zung, 1965] для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, используется в психиатрической клинике и клинике соматических (психосоматических) заболеваний;

«Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» (ТОБОЛ) [Вассерман и др., 2005]. Методика разработана в институте им. В.М.Бехтерева и предназначена для диагностики вариантов личностного реагирования на болезнь и значимых отношений личности, связанных с болезнью. Опросник позволяет диагностировать 12 типов отношения к болезни, а также смешанный и диффузный варианты реагирования на болезнь.

Методы анализа данных

Методы математико-статистического анализа данных: анализ описательных статистик (частота, среднее арифметическое, стандартное отклонение); метод оценки нормальности распределения (критерий Колмогорова-Смирнова); методы выявления различий (критерий U-Манна-Уитни, критерий хи-квадрат); методы выявлений связей (коэффициент корреляции Спирмена). Данные обрабатывались с помощью пакета статистических программ SPSS Statistics 19.0.

Результаты

Качественный анализ результатов беседы позволил заключить, что, несмотря на высокую вариативность в ощущениях и переживаниях пациентов в связи с болезнью и предстоящим интервенционным лечением, выделяются относительно устойчивые формы личностного реагирования, которые могут рассматриваться как точки на континууме между полярными состояниями сверхвовлеченности в ситуацию болезни и компенсаторными контрафобическими реакциями.

Гипернозогнозическое отношение к болезни

Типичным является переживание пациентом невозможности преодоления болезни или смирения с ней, состояние эмоциональной напряженности, тревожной бдительности либо раздражительной слабости, «усталости от болезни». Данный тип реагирования и качественно близкие к нему варианты выявлялись у подавляющего большинства пациентов (36 чел. / 72%). При использовании тест-опросника ТОБОЛ у больных выявлялись диффузный тип отношения к болезни (10 чел. / 20%), смешанные типы с сочетаниями тревожных, неврастенических, сенситивных тенденций (11 чел. / 22%), а также эргопатический, предполагающий в данном случае стремление «переломить» болезнь (14 чел. / 28%). У всех пациентов выявляется либо средний, либо повышенный уровень личностной и ситуационной тревожности (по методике ИТТ). Признаки субдепрессивного состояния были выявлены по результатам беседы и экспериментально-психологического исследования (шкала депрессии Зунга) у одного пациента.

Нарушение деятельности сердца воспринимается пациентами этой группы весьма болезненно, подчеркивается чуждость и непрогнозируемость симптоматики. Тема потери контроля над своим состоянием является доминирующей и касается не только собственно пароксизмов или постоянно нарушенного ритма сердца с ощущением диссоциации («сердце будто не мое»), но и возникающих на их фоне повышенной утомляемости, обессиленности («голова ясная, а тело не слушается», «понимаю, что надо, но не могу встать»). Начало болезни также в большинстве случаев запоминается как внезапное, без предвестников, нередко на фоне покоя, что усиливает впечатление неожиданности.

Больные предъявляют разнообразные жалобы, подробно описывают нарушение сердечной деятельности, используя в том числе метафоры («внутри все переворачивается», «сердце будто повисло на сосудах», «машинка крутится в груди и что-то задевает»). Несмотря на усвоенное представление об отсутствии непосредственной угрозы для жизни в связи с ФП, для некоторых пациентов (10 чел. / 20%) остаются актуальными фобические переживания: осознаваемое тревожное ожидание приступа и страх смерти в результате неправильной работы сердца.

В концепции болезни пациентов отражены безуспешные попытки освоить способы контроля нарушенной деятельности сердца: больные сообщают о различных провокаторах приступов (физических, психологических), ни один из которых не является в достаточной степени надежным, об эпизодах самолечения, изменения дозы лекарственных препаратов и уровня физической активности, об опыте взаимодействия с разными специалистами. Большинство пациентов находят определенные приемы облегчения состояния во время приступа помимо лекарственных препаратов (положение лежа, ходьба, рассасывание конфет и т.п.), однако эти способы оказываются не в полной мере удовлетворительными. Во время приступа больные испытывают потребность остаться в одиночестве, становятся более раздражительными, нетерпеливыми, сосредоточиваются на симптомах, погружаются в процесс совладания с физическим дискомфортом.

Сбой в ритме сердца соотносится для пациентов со сбоем в ритме жизни: приступ нередко вызывает досаду как помеха, вмешательство в планы. Для больных трудоспособного возраста ситуацию осложняет невозможность полноценной профессиональной деятельности, вынужденный переход на менее напряженную работу. Фрустрированность снижением работоспособности сопровождается раздражением и ограничением активности либо попытками самопреодоления на пределе физических возможностей.

Примечательно, что, несмотря на обеспокоенность болезнью и немалый практический опыт борьбы с нею, пациенты не проявляют устойчивого интереса к медицинской информации, имеют фрагментарные представления о сути заболевания и предстоящего интервенционного лечения, при этом испытывают тревогу и смущение в связи с недостаточной осведомленностью. В данной группе 23 пациента (64%) испытывали затруднения в припоминании названий принимаемых препаратов и их назначения, неточно описывали суть предстоящей процедуры и диагностированной у них формы аритмии. Остальные больные (13 чел. / 36%) в целом были адекватно информированы о заболевании и лечении.

Предстоящая процедура РЧКА воспринимается пациентами как шанс освободиться от бремени болезни, однако при этом оптимистический настрой сочетается со страхом, надежда - с боязнью как самого вмешательства (страх смерти во время операции, страх не прийти в сознание после наркоза), так и его недостаточной результативности, осложнений, рецидивов. У 5 пациенток отмечалась выраженная предоперационная тревога с проявлениями дезорганизации поведения и психического регресса (чувство беспомощности и беззащитности, слезливость, эмоциональная неустойчивость, потребность в бегстве).

В целом у пациентов преобладает пассивно-доверяющее отношение к врачам, склонность полностью полагаться на их знание и опыт при недостаточности конструктивного интереса собственно к процессу лечения, недооценке роли систематического выполнения медицинских рекомендаций относительно лекарственной терапии и образа жизни. В некоторых случаях (5 чел.) стремление к обретению контроля над ситуацией распространяется на сферу отношения к медицинской помощи и приобретает дезадаптивную форму оппозиционности, разработки собственных «концепций» и «методов», увлечения «альтернативными» подходами в лечении.

Гипонозогнозическое отношение к болезни

Больные с таким типом реагирования (в настоящем исследовании - 6 чел. / 12%) не склонны предъявлять жалобы, скупо описывают симптомы болезни, в трех случаях - полностью отрицают наличие какого-либо физического дискомфорта в связи с нарушением ритма сердца, считают себя в целом здоровыми даже при наличии серьезных заболеваний и опыта хирургического лечения, склонны к «нормализации» своего состояния («в моем возрасте это нормально», «ничего страшного»), уклоняются от обсуждения темы болезни. Выявление заболевания, как правило, происходит случайно, на плановых обследованиях, в процессе лечения других соматических нарушений. На госпитализацию и интервенционное лечение больные соглашаются преимущественно по настоянию родственников либо под влиянием авторитета врача. Пациенты тяготятся вынужденным ограничением активности в больничной обстановке, испытывают настойчивую потребность в скорейшем завершении лечения, фактически не осведомлены о заболевании и не мотивированы к поиску медицинской информации, как правило, не отдают себе отчета в том, что предстоящая процедура РЧКА, несмотря на минимальную инвазивность, может иметь осложнения.

На этапе амбулаторной подготовки к интервенционному лечению больные нередко пропускают необходимые обследования, в назначенный день госпитализации поступают без предписанного набора документов. В целом отмечается недостаточная интегрированность темы болезни в систему переживаний и отношений больных, что создает внутреннюю конфликтность: с одной стороны, больные стремятся сохранить образ Я как здорового, благополучного человека, с другой - наблюдают очевидные свидетельства серьезности ситуации (обеспокоенность со стороны окружающих, необходимость госпитализации, вмешательства на сердце и др.). Внутренний конфликт, создающий малоосознаваемое эмоциональное напряжение, определяет защитные реакции пациентов в форме бравады, шутливости, нарочитого скепсиса и др.

При использовании тест-опросника ТОБОЛ в данной группе больных выявлялись анозогнозический (3 чел. / 6%) и эргопатический типы отношения к болезни (3 чел. / 28%) при пониженном уровне личностной и ситуативной тревожности.

Адекватный тип отношения к болезни

Адекватный тип отношения к болезни характеризуется прежде всего позицией сознательного и активно содействия успеху лечения, отсутствием генерализации тревожных переживаний в связи с болезнью на другие сферы жизнедеятельности, принятием факта недостаточной подконтрольности течения аритмии. Этот тип отношения отмечался у 8 пациентов (16%). По результатам методики ТОБОЛ, у пациентов данной группы выявлялся преимущественно гармоничный (6 чел. / 12%) и эргопатический (2 чел. / 4%) типы отношения к болезни при умеренной личностной и ситуативной тревожности. Большая часть пациентов адекватно информирована о заболевании и лечении (6 чел. / 75%).

Для уточнения роли клинических факторов в формировании отношения к болезни был проведен анализ субъективного плана переживания болезни у пациентов в зависимости от следующих характеристик:

- количество соматических жалоб в связи с ФП;

- характер соматических жалоб в связи с ФП: сердечные / внесердечные / сочетание сердечных и внесердечных;

- форма течения ФП: пароксизмальная / постоянная;

- этиологическая форма ФП: на фоне сердечно-сосудистой патологии / идиопатическая; фибрилляция предсердие психологический тревожность

- давность постановки диагноза ФП;

- отсутствие / наличие опыта лечения методом РЧКА.

Отношение к болезни и клинические характеристики заболевания

Количество и качество симптомов. Было установлено, что пациенты с малосимптомной формой ФП более эмоционально стабильны и склонны к недооценке серьезности заболевания: по методике ИТТ у них отмечается существенно более низкий уровень ситуативной (средний ранг 8,3 vs. 27,0, U = 23, p < 0,05) и личностной (средний ранг 6,0 vs. 27,2, U = 23, p < 0,01) тревожности, чем у пациентов, предъявляющих хотя бы одну жалобу, меньше степень выраженности проявлений депрессивного спектра (средний ранг по шкале депрессии Зунга 3,6 vs. 27,4, U = 4,5, p < 0,001), более выражены анозогнозические тенденции (средние ранги по шкале анозогнозического отношения в методике ТОБОЛ составляют 24,3 vs. 39,5, U = 36, p < 0,05) и в целом меньше информированность о заболевании и лечении (ч2 = 7,3, p < 0,05).

Количество предъявляемых пациентом жалоб оказалось положительно связано с информированностью о заболевании (r(s) = 0,47 p < 0,01), а также на уровне тенденции - с выраженностью эгоцентрических тенденций в отношении к болезни (r(s) = 0,25 p = 0,08). Таким образом, пациенты, отмечающие больше проявлений физического дискомфорта вследствие заболевания, в целом более информированы о нем и в то же время более склонны использовать свой недуг для привлечения внимания окружающих.

Примечательно, что пациенты, при описании физического дискомфорта предъявлявшие исключительно сердечные жалобы (сердцебиение, сбой ритма, боль в области сердца и т.п.), даже при их меньшем количестве имеют более высокие показатели ситуативной тревожности, чем пациенты, описывавшие проявления болезни как через сердечные, так и через внесердечные жалобы (например, слабость, головокружение, одышка, внутренняя дрожь и т.п.) (средний ранг 31,4 vs. 19,6, U = 98,5, p < 0,01). Таким образом, качество симптомов выступает не менее значимым коррелятом эмоционального состояния, чем их количество: преобладание локализированного дискомфорта в области сердца сопряжено с более выраженной тревогой, нежели наличие разнообразных, относительно менее дифференцированных ощущений.

Форма течения ФП. Единственное выявленное различие между подгруппами пациентов с разными формами течения ФП состоит в большей выраженности меланхолического (депрессивного) компонента отношения к болезни у пациентов с постоянной формой по сравнению с пациентами с пароксизмальной формой ФП (средний ранг 23,5 vs. 33,4, U = 121,5, p < 0,05). Пациенты с постоянным нарушением ритма сердца более пессимистичны, в меньшей степени верят в успех лечения, более склонны испытывать чувство подавленности и беспомощности в связи с болезнью.

Этиологическая форма ФП. Данные о различиях в отношении к болезни пациентов с ФП, развившейся на фоне сердечно-сосудистой патологии и без объективно регистрируемых причин, представлены в табл. 2.

Таблица 2 Отношение к болезни пациентов с фибрилляцией предсердий разной этиологии (по методике ТОБОЛ)

Как следует из табл. 2, у пациентов с идиопатической формой ФП более выражены тенденции реагирования, связанные с интерпсихической конфликтностью, в частности сенситивные, эгоцентрические, паранойяльные, а также на уровне тенденции - тревожные и дисфорические. Пациенты с идиопатической формой ФП более чувствительны к реакциям окружающих на их заболевание, чаще испытывают недоверие к врачам, настороженно относятся к назначаемым диагностическим процедурам и лечению, более требовательны и конфликтны, чаще тревожатся о возможных врачебных ошибках, нуждаются в особом внимании и поддержке со стороны окружающих в связи с «необычностью» протекания болезни и неопределенным характером ее причин.

Примечания. Типы отношения к болезни по методике ТОБОЛ: Г - гармоничный; Р - эргопатический; З - анозогнозический; Т - тревожный; И - ипохондрический; Н - неврастенический; М - меланхолический; А - апатический; С - сенситивный; Э - эгоцентрический; П - паранойяльный; Д - дисфорический. Жирным шрифтом выделены различия при p < 0,05.

Давность постановки диагноза. По результатам корреляционного анализа было установлено, что чем больше давность постановки диагноза ФП, тем более выражен ипохондрический компонент отношения к болезни (r(s) = 0,29, p < 0,05), тем большее количество жалоб предъявляют пациенты (r(s) = 0,28, p < 0,05), тем более они информированы о заболевании (r(s) = 0,41, p < 0,01) и привержены лечению (r(s) = 0,32, p < 0,05).

Опыт лечения методом РЧКА. По результатам сравнительного анализа было выявлено, что пациенты, повторно проходящие лечение методом РЧКА, имеют более выраженные сенситивные тенденции в отношении к болезни (средний ранг 22,6 vs. 31,8, U = 172, p < 0,05): более склонны скрывать факт болезни от окружающих, испытывают боязнь стать обузой для близких, более ранимы и чувствительны к замечаниям и оценкам окружающих, в особенности врачей, демонстрируют внешний «стоицизм» при множественности опасений и страхов.

Обсуждение

Настоящее исследование было направлено на выявление качественных особенностей переживания ситуации болезни пациентами с ФП, проходящими интервенционное лечение методом РЧКА, а также роли клинических характеристик в формировании их отношения к заболеванию и лечению.

В исследовании было установлено, что большинство пациентов испытывают трудности в психологической адаптации к заболеванию, что обусловлено невозможностью обретения контроля над его течением, опытом неэффективного совладания с недугом, семантикой диагноза (заболевание сердца) и характером симптомов. Эмоциональный дискомфорт проявляется у пациентов преимущественно тревогой, беспокойством, эмоциональным напряжением на фоне повышенной утомляемости и явлений раздражительной слабости.

В исследовании была установлена тесная взаимосвязь сенситивного (субъективные ощущения), эмоционального и интеллектуального компонентов отношения к болезни у обследованных пациентов. Было показано, что как количество, так и качество симптомов ФП сопряжено с особенностями эмоциональной реакции, представлений, суждений и оценок пациентов в связи с заболеванием.

Пациенты с малосимптомным течением заболевания, отрицающие наличие физического дискомфорта в связи с нарушением ритма сердца, имеют повышенный порог эмоционально-негативного реагирования, эмоционально стабильны, характеризуются повышенным фоном настроения, что, в частности, согласуется с выводами ряда авторов [Savelieva et al., 2001] о более высоком качестве жизни пациентов с «немой» формой ФП. Вместе с тем пациенты этой группы имеют низкий уровень информированности о заболевании, склонны игнорировать либо крайне избирательно выполнять медицинские рекомендации, что формирует риск неблагоприятного течения и осложнений болезни.

Наличие множественных проявлений физического дискомфорта в связи с ФП ассоциировано с повышенной тревожностью пациентов и одновременно склонностью к неосознанному использованию болезни для привлечения внимания, получения определенных эмоциональных и «материальных» привилегий, к эксплуатации темы болезни при решении внутри- и межличностных проблем. Данный результат представляет интерес в том числе в связи с результатами исследования [Sears et al., 2005], доказавшими, что количество предъявляемых пациентами жалоб в связи с ФП в большей мере связано с их актуальным эмоциональным состоянием, нежели с объективно регистрируемыми отклонениями в работе сердца.

Как показало исследование, при высокой симптомности болезни отмечается более высокий уровень информированности о заболевании и приверженности к лечению. Эти данные согласуются с когнитивно-поведенческой моделью комплаенса [Janz, Becker, 1984], в рамках которой неприятный симптом (в особенности болевой или несущий семантику угрозы для жизни) рассматривается как мощный стимул / предиктор соблюдения врачебных рекомендаций. С другой стороны, возможна и обратная интерпретация - в русле семиотической модели телесности, подчеркивающей влияние когнитивной модели заболевания (знания о нем) на характер интрацептивных ощущений и предъявляемых жалоб [Тхостов, 1993].

Анализ зависимости личностного реагирования на заболевания от качества симптомов позволил установить, что наибольшим психотравмирующим потенциалом обладает симптоматика, четко локализированная в области сердца. Пациенты, указывающие на сердечные симптомы как на единственные проявления болезни, более тревожны и эмоционально лабильны, а также испытывают больший страх перед предстоящим лечением, чем пациенты, описывающие физический дискомфорт через сердечные и внесердечные жалобы. Можно предположить, что больные, акцентирующие внимание на сердечных симптомах, столь тяжело переносят заболевание и столь охвачены тревогой по поводу нарушенной работы сердца, что игнорируют и не указывают остальные проявления болезни. Вместе с тем этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении и указывает на значимость анализа содержания жалоб пациентов для оценки качества их жизни и прогноза психической адаптации.

В противоположность результатам целого ряда исследования [Алёхин и др., 2011] в настоящей работе не было обнаружено существенных различий в эмоциональном статусе больных с различными формами течения ФП за исключением несколько большей выраженности пессимистических тенденций в отношении к болезни и лечению у пациентов с постоянной формой ФП по сравнению с пациентами с пароксизмальной формой ФП. Можно предположить, что указанные тенденции определяются развитием постоянной формы ФП вследствие длительных и безуспешных попыток лекарственного контроля заболевания на этапе его пароксизмального течения; отсутствием периодов нормальной работы сердца, создающим ощущение постоянного бремени; представлением пациента об объективно меньшей эффективности лечения постоянной формы ФП. Важно отметить, что в обследованной выборке пациенты с постоянной формой ФП по возрасту и продолжительности заболевания не отличались от пациентов с пароксизмальной ФП, что позволяет предположить самостоятельную роль характера течения заболевания в формировании личностной реакции на болезнь. Давность же постановки диагноза оказалась связана с изменением отношения к болезни в направлении большей информированности и приверженности к лечению, но при этом - на фоне большей сосредоточенности на симптомах, неоправданных самоограничений, чрезмерной вовлеченности в процесс лечения и принятия роли больного.

В качестве самостоятельных групп риска в отношении нарушений психической адаптации по результатам настоящего исследования могут рассматриваться пациенты, повторно проходящие лечение методом РЧКА (в связи с недостаточной эффективностью первой процедуры), а также пациенты с идиопатической формой ФП. В обоих случаях, по-видимому, важную роль в формировании отношения к болезни играет опыт получения врачебной помощи.

В случае с неудовлетворительным эффектом РЧКА неблагоприятный опыт лечения способствует закрытости пациентов, уклонению от обсуждения переживаний и опасений в связи с заболеванием и повторной процедурой КА, возможно, для избегания психологической ретравматизации. Больные чувствительны к реакциям окружающих на свою болезнь, внимательны к нюансам поведения врача, стремятся демонстрировать спокойствие, испытывая при этом множественные опасения.

У больных с идиопатической формой ФП опыт лечения связан с фрустрацией потребности в авторитетном объяснении причин ощущаемого недомогания. Дефицит информации, отсутствие объективных, понятных больному предпосылок для развития заболевания способствует формированию у него недоверия к врачебным заключениям, стремление к поиску «виновных» на фоне общей обеспокоенности и сосредоточенности на симптомах болезни. Неожиданность и необъяснимость болезни становятся для пациентов источником не меньшей тревоги, чем собственно симптомы. Больные испытывают растерянность, эмоционально неустойчивы, чаще испытывают досаду и раздражение в связи с трудностями контроля ритма сердца, более остро переживают чуждость симптоматики и непрогнозируемость пароксизмов.

Таким образом, в исследовании были получены данные, свидетельствующие о взаимосвязи личностной реакции пациентов на заболевания с его клиническими характеристиками. Результаты исследования могут быть использованы для разработки дифференцированных подходов к взаимодействию медперсонала с соответствующими категориями больных, а также психологического сопровождения диагностического и лечебно-восстановительного процессов.

Выводы

1. Пациенты с фибрилляцией предсердий, проходящие интервенционное лечение методом радиочастотной катетерной аблации, характеризуются повышенной тревожностью и фрустрированностью ситуацией болезни.

2. Интенсивность и качество симптомов фибрилляции предсердий связаны с особенностями переживания пациентом ситуации болезни:

- больные с малосимптомной формой фибрилляции предсердий более эмоционально стабильны, однако менее информированы о заболевании, недооценивают его серьезность, склонны нарушать медицинские рекомендации;

- высокая симптомность фибрилляции предсердий сопряжена с адекватной информированностью больных о заболевании и одновременно со склонностью к использованию его для привлечения внимания окружающих;

- пациенты с четкой локализацией неприятных ощущений при фибрилляции предсердий в области сердца более тревожны, чем пациенты с разнообразными специфическими и неспецифическими жалобами;

- постоянный характер нарушения ритма сердца связан с пессимистическим настроем пациента в отношении лечения.

3. Отсутствие объективно регистрируемых причин фибрилляции предсердий (при идиопатической форме) способствует возникновению у пациентов опасений и настороженности в отношении диагностических процедур и лечения, недоверия к медперсоналу и потребности в повышенном внимании.

4. По мере увеличения продолжительности заболевания у пациентов повышается информированность о нем и приверженность к лечению, однако одновременно возрастает склонность к чрезмерной сосредоточенности на симптомах и необоснованному ограничению активности.

5. Наличие опыта недостаточно эффективного лечения методом радиочастотной катетерной аблации способствует формированию и заострению сенситивных тенденций в отношении к болезни: повышенной ранимости и чувствительности к реакциям окружающих на заболевание, склонности скрывать переживания в связи с болезнью и лечением, повышенной тревожности при внешнем «стоицизме».

Выражение признательности

Авторы приносят благодарность сотрудникам отделения рентген-хирургии аритмий и электрокардиостимуляции N 1 и кардиологического отделения N 2 Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова, а также психологу Т.А.Самойловой за помощь и содействие в проведении исследования.

Литература

1. Алёхин А.Н., Трифонова Е.А., Лебедев Д.C., Михайлов Е.Н. Психологические проблемы в аритмологии (на модели фибрилляции предсердий) // Вестник аритмологии. 2011. N 63. С. 45-54.

2. Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ). Методические рекомендации. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2003.

3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Фибрилляция предсердий: новые подходы к интервенционному лечению // Вестник Российской Академии медицинских наук. 2009. N 1. С. 4-9.

4. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2005.

5. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости. М.: Фолиант, 2007.

6. Лебедева У.В., Лебедев Д.С. Психологические аспекты и качество жизни пациентов при хирургическом лечении аритмий // Вестник аритмологии. 2005. N 38. С. 23-28.

7. Оферкин А.И., Петш А.И., Шпилева М.П., Гущин И.В. Увеличение объема повреждения повышает эффективность катетерной аблации пароксизмальной фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. 2010. N 62. С. 5-14.

8. Тхостов А.Ш. Болезнь как семиотическая система // Вестник Московского университета. Серия 14, Психология. 1993. N 1. С. 3-16.

9. Яковенко Т.В., Шубик Ю.В., Костюк Г.П., Крятова Т.В. Структура и динамика нозогенных психических реакций у больных с различными формами фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. 2006. N 44. С. 26-29.

Аннотация

Цель исследования: оценка соотношения клинических характеристик и отношения к болезни пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Обследованная выборка: 50 больных c ФП (24 мужчин и 26 женщин в возрасте от 40 до 69 лет; пациенты с пароксизмальной формой ФП - 80%, с постоянной формой ФП - 20%), впервые (68%) и повторно (32%) проходящих лечение методом радиочастотной катетерной аблации. Методы: метод беседы, анализа медицинских карт; стандартизированные опросники «Интегративный тест тревожности», «Шкала самооценки депрессии» Зунга, «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» (ТОБОЛ). Результаты. Пациенты характеризовались повышенной тревожностью и фрустрированностью ситуацией болезни. Выявлены взаимосвязи между клиническими характеристиками ФП и психологическими характеристиками пациентов. Больные с малосимптомной формой ФП менее тревожны, чем симптоматичные пациенты, однако менее информированы о заболевании, менее привержены лечению. Пациенты с четкой локализацией симптомов в области сердца более тревожны, чем пациенты с разнообразными специфическими и неспецифическими жалобами. У пациентов с постоянной формой ФП более выражены пессимистические тенденции в личностной реакции на заболевание и лечение, чем у пациентов с пароксизмальной формой ФП. При идиопатической форме ФП более выражены сенситивные, эгоцентрические и паранойяльные тенденции в отношении к болезни. Продолжительность заболевания положительно связана с информированностью о нем и приверженностью к лечению, но при этом также со склонностью к чрезмерной сосредоточенности на симптомах и необоснованному ограничению активности. У пациентов, имеющих опыт недостаточно эффективного лечения методом катетерной аблации, в отношении к болезни более выражены сенситивные тенденции. Выводы. Данные о взаимосвязях между клиническими и психологическими характеристиками пациентов с ФП могут быть использованы для разработки дифференцированных подходов к психологическому сопровождению лечебно-восстановительного процесса.

Ключевые слова: отношение к болезни, аритмия, фибрилляция предсердий, качество жизни, психическая адаптация к болезни, личность

Размещено на Allbest.ru