Нейропсихологические особенности детей с расстройством координации движений: аналитический обзор зарубежных исследований

Размещено на http://www.allbest.ru/

Нейропсихологические особенности детей с расстройством координации движений: аналитический обзор зарубежных исследований

Агрис А.Р., Егорова О.И.

Представлен аналитический обзор современных зарубежных исследований расстройства координации движений (developmental coordination disorder, или developmental dyspraxia). Расстройство координации движений - широко изучаемая в зарубежной психологии аномального развития форма дизонтогенеза. В современных работах фокус исследования данной проблемы все больше расширяется и вовлекает не только детальный анализ собственно моторных функций, но и оценку различных параметров когнитивного функционирования в соответствии с гипотезой о комплексном нейропсихологическом характере данного расстройства. Показано, что для детей с расстройством координации движений характерны дефицит переработки зрительно-пространственной и кинестетической информации, слабость управляющих функций и внимания, модально-неспецифические нарушения памяти, дефицит темповой (динамической) составляющей деятельности. Особое внимание в данном обзоре уделяется проблеме автоматизации двигательных и интеллектуальных навыков и ее синдромообразующей роли для данного расстройства. Все указанные нарушения свидетельствуют о комплексном характере дефицита при расстройстве координации движений, выводящем его за пределы чисто моторной дисфункции.

Ключевые слова: нейропсихология, ребенок, нейрокогнитивные расстройства, координация движений, моторное развитие, зрительно-пространственное восприятие, кинестетическое восприятие, управляющие функции, внимание, обучение, динамические (темповые) характеристики деятельности, автоматизация навыков

Расстройство координации движений (developmental coordination disorder, или developmental dyspraxia) - диагноз, выставляемый детям, испытывающим стойкие трудности овладения навыками в сфере крупной и мелкой моторики, но не страдающим нарушениями периферической нервной системы, тяжелыми нарушениями моторного (ДЦП) или интеллектуального (умственная отсталость различного генеза) развития. В МКБ-10 [Всемирная организация здравоохранения, 1995] данное нарушение расположено в рубрике F82 - специфические расстройства развития моторной функции. Аналогичное нарушение предусмотрено и в классификации DSM-IV [American Psychiatric Association … , 2000], где также отмечается, что моторные навыки детей с расстройством координации движений должны заметно отставать от ожидаемых с точки зрения паспортного возраста и IQ. Оценка степени соответствия моторного и общего развития ребенка обычно осуществляется с применением стандартизированных батарей методик оценки моторной компетентности и опросников для родителей и педагогов [Larkin, Cermak, 2002; Hulme, Snowling, 2010].

Дети с расстройством координации движений (далее - РКД) характеризуются системными трудностями в самых разнообразных моторных задачах [Larkin, Cermak, 2002; Hulme, Snowling, 2010]. Традиционно неврологи и педагоги описывают таких детей как неуклюжих, моторно неловких, нередко при неврологическом обследовании у них отмечаются стертые неврологические знаки, гипо- или гипертонус. В быту эти дети заметны с детства по таким показателям, как замедленное или неравномерное становление моторных навыков (ползание, ходьба, прыжки), проблемы с обучением различным умениям в сфере крупной (езда на велосипеде, игра в мяч) и мелкой (обращение со столовыми приборами, завязывание шнурков) моторики.

Детей с РКД легко распознать по нарочито неловкому выполнению простых движений (например, такой ребенок может нести тяжелую для него сумку, согнув руку в локте и прижав к груди, что приводит к дополнительному напряжению всего корпуса и нагруженной конечности), они часто роняют или сбивают вещи, спотыкаются, случайно ломают хрупкие предметы, в общении с другими детьми могут нечаянно задевать их, наступать на ноги, причинять неудобство своей неловкостью в совместных играх.

Это свойство детей с РКД часто приводит к проблемам их вхождения в коллектив сверстников уже в дошкольных образовательных учреждениях. В школе такие дети могут испытывать проблемы как на уроках физкультуры (в командных играх, при сдаче нормативов), так и при освоении навыка письма. При этом обычные приемы по типу тренировки навыка часто не дают необходимого результата, что нередко приводит к трудностям не только в сфере академической успеваемости, но и социальной адаптации - хронически неуспешный в моторном плане ребенок нередко становится изгоем в школьном коллективе, объектом насмешек, что не может не сказываться на его личностном развитии. Часто эти проблемы усугубляются тем, что педагоги (учителя начальных классов, преподаватели физкультуры) не владеют информацией о данном нарушении и нередко игнорируют как трудности таких детей при освоении разнообразных моторных навыков, так и их вторичные проблемы социальной адаптации.

По данным масштабных исследований распространенности РКД [Kadesjo, Gillberg, 1999], в выраженной форме этим нарушением страдают около 5% детей в Европе и США, в средней степени - еще около 8,3%. Соотношение мальчиков и девочек составляет приблизительно 4:1 для тяжелых форм расстройства и 7,3:1 для форм средней степени выраженности. Важно отметить, что у современных исследователей нет уверенности в том, что дети со средней и с тяжелой степенью нарушения моторики демонстрируют сходную структуру дефекта и сходные механизмы, то есть что различие между ними только количественное [Hulme, Snowling, 2010].

Расстройство координации движений как нарушение развития

Исследования факторов этиопатогенеза РКД показывают, что данное нарушение тесно связано с преждевременными родами и низким весом при рождении. В то же время важно понимать, что эти факторы являются крайне неспецифичными и описаны как факторы риска для множества нарушений развития совершенно различной структуры и степени тяжести (трудности освоения школьных навыков, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВ(Г) или без гиперактивности, варианты детского церебрального паралича, расстройства аутистического спектра и т.п.) [Semrud-Clikeman, Ellison, 2009; Reynolds, Fletcher-Janzen, 2008; Hale, Fiorello, 2004; и др.].

Ряд современных работ по этиологии РКД показывают, что это нарушение с большой вероятностью может являться легкой формой детского церебрального паралича, образуя с ДЦП континуум моторных нарушений, сходных по происхождению (в частности, особо патогенной оказывается роль внутриутробной и родовой гипоксии) и мозговым механизмам [Pearsall-Jones, Piek et al., 2010]. В настоящее время РКД рассматривается как результат взаимодействия нейробиологических (обусловленных как генетикой, так и событиями сензитивных периодов развития) и средовых факторов, а не только как прямое следствие тех или иных нарушений функционирования нервной системы.

Большое количество работ посвящено оценке коморбидности РКД и других нарушений развития. Показано, что нарушение координации часто сочетается с трудностями освоения школьных навыков, СДВ(Г), специфическим расстройством развития языка и речи (specific language impairment, сокр. SLI), расстройствами аутистического спектра, тревожно-депрессивными расстройствами (в подростковом возрасте) и рядом других форм дизонтогенеза. Высокая частота встречаемости РКД сочетанно с другими нарушениями развития даже позволила поставить вопрос о том, является ли оно изолированным расстройством или только симптомом общего неблагополучия и аномалии развития нервной системы [Kaplan et al., 1998]. Однако до настоящего времени РКД все же выделяется в качестве отдельной синдромальной единицы.

Наибольшее количество данных в настоящее время получено по случаям сочетания СДВ(Г) и РКД - данный симптомокомплекс даже был выделен рядом исследователей в особую диагностическую категорию «нарушение внимания, моторного контроля и восприятия» (deficits in attention, motor control and perception, сокр. DAMP) [Gillberg, 2003 и др.; см. обзор на эту тему Агрис, 2013 (В печати)]. Интерес к сочетанию СДВ(Г) и РКД не случаен: двигательные нарушения у детей с СДВГ действительно крайне распространены [Kadesjo, Gillberg, 1999; Pitcher, Piek et al., 2003].

Авторы понятия DAMP и его исследователи указывают на то, что связь СДВ(Г) и РКД вряд ли может быть объяснена только за счет понятия коморбидности. Так, показано, что степень тяжести симптомов СДВ(Г) у детей с DAMP пропорциональна степени тяжести у них симптомов расстройства координации: дети с ярко выраженными признаками СДВ(Г) страдают расстройством координации в тяжелой форме, а низкая степень выраженности СДВ(Г) также соответствует низкой степени проявлений расстройств координации [Gillberg, 2003; Whitmont, Clark, 1996]. Важно, что эта степень связи даже выше, чем степень связи между отдельными группами симптомов самого СДВ(Г): менее половины всех детей с признаками невнимательности также имеют признаки импульсивности-гиперактивности.

Интересно, что связь различных симптомов СДВ(Г) - невнимательности и гиперактивности-импульсивности - и РКД неоднородна. Значимый дефицит моторики (ниже 15-го процентиля, по данным стандартной батареи оценки двигательной активности - Movement Assessment Battery for Children [Henderson, Sugden, 1992]) характерен для 58% детей с преобладанием симптомов невнимательности, 49% детей с преобладанием симптомов гиперактивности-импульсивности и 47% детей с СДВ(Г) комбинированного типа [Pitcher, Piek et al., 2003]. Тяжелый моторный дефицит (ниже 5-го процентиля по той же методике) отмечается у 42% детей с преобладанием симптомов невнимательности, 31% детей с преобладанием симптомов гиперактивности-импульсивности и 29% детей с СДВ(Г) комбинированного типа (там же). Таким образом, симптомы невнимательности являются более значимым предиктором моторного дефицита, чем симптомы гиперактивности-импульсивности, что согласуется с данными и более ранних работ [McGee, Williams et al., 1985].

Исследования возрастной динамики РКД [Cantell, Smyth et al., 2003; Losse et al., 1991; Helgren et al., 1993] показывают, что в 16-17 лет молодые люди с выставленным в начальной школе диагнозом «расстройство координации движений» продолжают значимо хуже справляться с навыками, требующими достаточного развития крупной и мелкой моторики. Различие между данной категорией испытуемых и группой нормы отмечается всеми авторами как для параметров академической успеваемости (и по основным, и по дополнительным предметам), так и для показателей успешности социальной адаптации (от бытовых навыков и возможностей заниматься спортом до зрелости самооценки и представлений о себе, своих возможностях, своем будущем).

Для взрослых (от 18 до 65 лет) пациентов с РКД также характерно сохранение трудностей в выполнении многих моторных задач, отражающееся в увеличении времени выполнения и повышении вариабельности выполнения. Наибольшие трудности взрослые пациенты продемонстрировали в задачах на серийную организацию движений (sequencing tasks) и на выполнение интерферирующих друг с другом программ (dual tasks). Моторный дефицит у данной категории обследуемых отражается и на их социальной и бытовой активности [Cousins, Smyth, 2003]. В то же время это утверждение, по всей видимости, верно только для пациентов с тяжелой формой расстройства - те, кто в 6-7 лет оценивались как дети со средней степенью выраженности моторных трудностей, к юношескому возрасту мало отличаются или вообще не отличаются по различным показателям от группы нормы (в том числе в освоении различных видов спорта, навыках письма, бытовой адаптации и др.) [Cantell, Smyth et al., 2003].

Дефицит мозговых структур при расстройстве координации движений

Существуют данные о дефиците ряда мозговых структур при РКД. Метаанализ исследований мозговых коррелятов данного нарушения [Zwicker, Missiuna et al., 2009] показывает, что наибольшее количество данных свидетельствует в пользу дисфункции мозжечка, базальных ганглиев, мозолистого тела и теменных отделов коры больших полушарий.

Авторы, поддерживающие мозжечковую гипотезу [Ivry, 2003; и др.], ссылаются в первую очередь на симптоматику данного расстройства - как на собственно нарушение координации движений, так и на характерные для детей с данным нарушением трудности выполнения заданий с точными временными параметрами (что проявляется в увеличении и колебании времени реакции в таких задачах). Все эти трудности в первую очередь заставляют задуматься о мозжечковом поражении, для которого в клинической неврологии и нейропсихологии традиционно описываются именно эти симптомы. Данные о коморбидных для РКД нарушениях (о которых говорилось выше) также склоняют многих авторов в пользу мозжечковой гипотезы [Zwicker, Missiuna et al., 2009].

В то же время большинство современных нейровизуализационных данных заставляют отказаться от гипотезы единого и узко локализованного мозгового коррелята РКД. Нейровизуализационные исследования указывают на наличие у детей с данным расстройством отклонений в развитии нормативной межполушарной специализации. По данным оценки корково-корковых и корково-подкорковых связей при этом отмечается избыточная активация ряда отделов левого полушария (в частности, связей между передней поясной извилиной, средними лобными отделами и нижнетеменными отделами) и пониженная активность некоторых правополушарных структур (в особенности связей между стриатумом и теменными отделами) [Querne et al., 2008].

Исследования процессов моторного научения с применением фМРТ указывают на дефицит у детей с расстройством координации движений систем нейронных связей между мозжечком и теменной и лобной корой, а также различных структур мозжечка, теменно-височно-затылочных отделов (двусторонне, несколько больше слева) и префронтальных отделов (больше справа) [Zwicker et al., 2011].

расстройство координация движение ребенок

Моторные и сенсорные нарушения при расстройстве координации движений

Наибольшее количество исследований по проблеме РКД связано с попытками понять конкретные механизмы их моторныхсложностей. Многочисленные исследования выполнения разнообразных двигательных задач детьми с РКД показывают, что точность движений при данном нарушении в большинстве заданий (кроме заметно усложненных) значимо не отличается от нормы, зато отмечаются увеличение времени выполнения и избыточная вариабельность различных динамических параметров движений, их нестабильность, медленное улучшение показателей выполнения в ходе тренировки, то есть трудности автоматизации двигательных навыков [Piek, Pitcher, 2004; Hulme, Snowling, 2010; Albaret, Chaix, 2012]. Ранее указывалось, что с точки зрения мозговых механизмов проблемы динамической (временной) регуляции и стабилизации движений, а также их силы и точности могут быть тесно связаны с мозжечковым дефицитом и слабостью базальных ганглиев. Как уже отмечалось выше, дефицит этих параметров является высоко стабильным в онтогенезе лиц с РКД и сохраняется в зрелом возрасте [Cousins, Smyth, 2003].

Отметим, что с точки зрения биомеханики и физиологии движений Н.А.Бернштейна [Бернштейн, 1990], которая в настоящее время активно привлекается и в зарубежных работах для обсуждения проблемы освоения двигательных навыков, такие параметры движений характерны в первую очередь для неавтоматизированных движений, выполняемых с максимально развернутым контролем. Точность движений напрямую связана с отладкой автоматических механизмов выполнения движений (внекорковых и даже зачастую внемозговых, связанных с особенностями функционирования всей мышечно-суставной системы), тогда как развернутое, «корковое» выполнение движения представляет собой необходимую, но энергетически затратную и неэргономичную форму его реализации. В современных исследованиях повышенной вариабельности выполнения заданий также подчеркивается неэффективный характер такого способа выполнения, обсуждаются нейробиологическая составляющая подобной вынужденной дезавтоматизации и ее возможные негативные влияния на процессы обучения [Russell et al., 2006].

Современные нейровизуализационые данные показывают, что у детей с РКД отмечается более интенсивное, избыточное по сравнению с нормой вовлечение в освоение и выполнение двигательных задач различных отделов коры больших полушарий, тесно связанных с работой управляющих функций (в первую очередь - передней поясной извилины) [Querne et al., 2008]. Это может служить важным подтверждением обсуждаемой гипотезы.

Особую роль на этапе автоматизации движений играют такие структуры, как мозжечок и базальные ганглии [Penhune, Doyon, 2002]. Именно они, как показывают нейровизуализационные исследования, часто страдают при РКД. Таким образом, особенности функционирования мозговых систем у детей с данным нарушением подтверждают гипотезу о дезавтоматизации как важном механизме их моторных дефицитов.

Проблемы автоматизации подтверждаются не только в работах с применением методов нейровизуализации. Ряд исследований становления навыков письма при различных нарушениях развития показывают, что при расстройстве координации движений обучение письму и другим навыкам тонкой моторики наталкивается у детей с данным нарушением на проблему преодоления синкинезий и общей недифференцированности движений [Smits-Engelsman et al., 2001].

В норме развитие двигательных навыков протекает от генерализованной двигательной активности «всем телом» в сторону возможности построения избирательного и точного движения с участием только необходимых мышечно-суставных соединений. При РКД наблюдается явление долгого сохранения генерализованного, «зашумленного» избыточными моторными паттернами (то есть избыточными моторными командами от ЦНС) способа реализации движения, что приводит к неэргономичному, неэффективному, энергоемкому выполнению любых моторных задач. При этом у детей с таким нарушением нередко развивается компенсаторная стратегия обучения письму: контроль избыточных, «лишних» движений оказывается возможен за счет повышенной негибкости руки - ребенок либо делает избыточно быстрые движения (фазическая негибкость), либо усиливает сокращение мышц, повышает их тонус (тоническая негибкость) [Smits-Engelsman et al., 2001, 2003].

Таким образом, можно говорить о системном нарушении процессов автоматизации навыков (причем не только двигательных) у детей с РКД, что приводит к проблеме развернутого, произвольно контролируемого и крайне энергоемкого выполнения заданий как с точки зрения субъективных усилий и поведенчески замеряемых показателей, так и со стороны вовлеченных в выполнение мозговых структур. Заметим, что нарушения автоматизации характерны для большого количества различных нарушений - в частности, современные исследования трудностей освоения школьных навыков уделяют этой проблеме особое внимание [Waber, 2010].

Более детальное исследование процессов научения в моторной сфере также позволило сделать ряд интересных предположений относительно сенсорных механизмов моторных нарушений при РКД. Так, было показано, что в зрительно-моторных задачах с искаженной обратной связью относительно положения руки в пространстве дети с РКД демонстрируют меньшую зависимость от неверной обратной связи и значительно меньшие эффекты обратной перестройки к восприятию верной информации после окончания эксперимента, чем дети группы нормы [Kagerer et al., 2004].

Это позволяет предположить, что РКД связано с относительной слабостью ментальных репрезентаций движений и информации, связанной с регуляцией двигательной активности (схема тела, кинестетические сигналы, моторные образы движений и т.п.). Аналогичные данные получены и другими авторами [Wilson et al., 2001], которые указывают на дефицит формирования при РКД так называемых эфферентных копий движений: при совершении движения мозг не только направляет команду к рабочему органу, но и формирует эфферентную копию этой команды - своеобразный контрольный образец совершаемого движения, на основании которого с использованием данных от обратной связи осуществляется контроль результата движения и при необходимости - его коррекция (подробнее см. [Бернштейн, 1990] и др.).

Нейропсихологические (нейрокогнитивные) нарушения при расстройстве координации движений

Данные о сочетанных сенсорных и моторных нарушениях при РКД и их неоднородности в рамках клинической выборки заставляют исследователей обратиться к детальной оценке различных компонентов системы построения движений, как афферентных, так и эфферентных. При этом целесообразным является анализ нейропсихологических профилей детей с расстройством координации движений, поскольку именно он позволяет произвести точную компонентную оценку особенностей функционирования как системы движений, так и других психических процессов, выделить наиболее сильные и наиболее слабые звенья ВПФ. Для понимания структуры дефекта при данном нарушении, имеющем как нейробиологические, так и средовые факторы этиопатогенеза, важно анализировать дефициты не только в моторной сфере, но и во всех других сферах активности, поскольку велика вероятность того, что дефицит на уровне ЦНС будет провоцировать у данной категории пациентов не только моторные трудности.

Это теоретическое предположение подтверждается проведенными в данном направлении исследованиями.

Комплексная диагностика когнитивного и социального функционирования детей РКД и детей группы риска по данному нарушению в сравнении с детьми группы нормы того же возраста показала, что для данной клинической категории детей характерны дефицит процессов внимания, проблемы освоения новых навыков (оценивалось обучение детей чтению и письму), а также трудности социальной адаптации и повышенная частота соматических заболеваний [Dewey et al., 2002]. Аналогичные данные показаны и в более поздних исследованиях с применением лонгитюдных методов [Lingam et al., 2010].

Интересные данные получены в кросс-культурном исследовании нарушений письма и чтения при РКД [Cheng et al., 2011]: страдающие РКД дети из Тайваня с родным китайским языком и англоговорящие дети в одинаковой степени трудно обучаются письму на родном языке, но только для англоязычных детей показано также наличие трудностей чтения. По всей видимости, это связано с различной стратегией переработки информации при освоении идеографического и алфавитного письма.

Исследование успешности освоения математики у детей с РКД [Pieters et al., 2012] показывает значимые трудности в овладении этими детьми как в задачах на оперирование последовательностями чисел (к примеру, расположение их в правильном порядке по возрастанию и убыванию), так и в задачах на устный счет, причем по показателям оперирования последовательностями чисел дети с незначительным моторным дефицитом отстают от своих сверстников приблизительно на 1 год, а дети с более выраженными двигательными трудностями - на 2 года.

Таким образом, по ряду показателей дети с РКД крайне близки к детям с трудностями освоения школьных навыков (learning disabilities), о чем уже говорилось выше при обсуждении коморбидности расстройства координации движений.

Метаанализ экспериментальных данных по 50 различным исследованиям показывает, что дети с РКД отличаются выраженным дефицитом процессов переработки зрительно-пространственной информации и в менее выраженной степени - переработки кинестетической информации и кросс-модальной интеграции данных от кинестетической и зрительной модальности (cross-modalprocessing) [Wilson, McKenzie, 1998]. Заметим, что кросс-модальная интеграция тесно связана с функционированием третичных теменно-височно-затылочных отделов коры больших полушарий, которая также обеспечивает процессы зрительно-пространственного анализа и синтеза [Лурия, 1969]. При этом зрительно-пространственный дефицит выявляется во всех заданиях вне зависимости от наличия или отсутствия в них моторного компонента.

Более поздние исследования детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста подтверждают эти данные [Piek, Pitcher, 2004]. По всей видимости, дефицит переработки зрительно-пространственной информации и зрительно-моторной интеграции оказывает большое влияние на проблемы развития навыка чтения [Fletcher-Flinn et al., 1997] и письма [Maeland, 1992] в младшем школьном возрасте при данном расстройстве.

Исследование сложных форм двигательной активности при РКД [Lewis et al., 2008] выявляет трудности в реализации символических движений (в задачах показать движение «понарошку» - представить, что в руках мяч, и «кинуть» его, представить, что в руках ложка, и показать, как ею едят, и др.). Это заставляет соотносить расстройство координации движений с описанной в клинике локальных поражений мозга идеомоторной апраксией.

В отечественной классификации апраксий признаки идеомоторной апраксии соотносят с симптоматикой регуляторной, или префронтальной апраксии, связанной с поражением управляющих функций и лобных долей, а также с симптомами поражения нижнетеменных отделов, тесно связанных с процессами зрительно-пространственного анализа и синтеза [Лурия, 1969, 1973; и др.]. И регуляторная, и пространственная природа этих нарушений хорошо соотносится с нейропсихологическими и нейровизуализационными данными о мозговых механизмах нарушений при РКД.

Большое количество данных говорит в пользу наличия при РКД отклонений в функционировании таких процессов, как внимание и управляющие функции (executive functions). Так, в задании по типу go - no go, классическом для исследования такого компонента управляющих функций, как произвольное оттормаживание нежелательных реакций (inhibition), дети с РКД демонстрируют ту же точность ответа, что и их здоровые сверстники, но отличаются повышенной вариабельностью времени реакции и общим увеличением времени ответа [Querne et al., 2008]. В других исследованиях также показаны значительные проблемы обеспечения оптимальной скорости выполнения заданий у этой категории испытуемых [Piek et al., 2007]. Как уже отмечалось выше, эти показатели являются крайне характерными для оценки различных типов движений у данной диагностической категории. Описанные выше проблемы выполнения задач на регуляцию движений у взрослых пациентов с РКД [Cousins, Smyth, 2003] также говорят в пользу дефицита программирования и контроля как одного из существенных симптомов для данного нарушения.

Заметим, впрочем, что дефицит именно временных параметров выполнения регуляторных задач, описанные в большинстве процитированных работ, может указывать на возможность вторичного характера регуляторной дисфункции у детей с РКД. Низкий темп выполнения задания или его нестабильность, то есть динамические характеристики деятельности, могут быть связаны с уже описанными выше проблемами автоматизации навыков, которая может отражаться не только в моторных задачах, а проблемы автоматизации, в свою очередь, тесно связаны с дефицитом подкорковых структур и корково-подкоркового взаимодействия.

Показано, что дети с этим нарушением отличаются комплексными мнестическими дефицитами: оценка вербальной и зрительно-пространственной памяти в двух вариантах для каждой модальности - кратковременной и рабочей - показала, что дети с РКД справляются со всеми 4 субтестами на уровне ниже возрастных нормативов. При этом группа сравнения - дети с речевыми нарушениями (specific language impairment, или SLI), уравненные с экспериментальной группой по возрасту и уровню интеллекта, - показала низкие результаты только в двух вербальных субтестах [Alloway, Archibald, 2008]. Впрочем, в этом направлении исследований также было продемонстрировано более значимое отличие показателей зрительно-пространственной памяти и рабочей памяти от нормы по сравнению с кратковременной слухоречевой памятью [Alloway, 2007], причем зрительно-пространственная память оказалась тесно связанной с остальными показателями продуктивности деятельности детей вне зависимости от их уровня интеллекта. При этом для вербальной рабочей памяти была показана значимая связь ее показателей, показателей общей успешности и показателей вербального интеллекта.

Современные данные указывают также на дефицит повседневной памяти на обычные бытовые события у детей с РКД [Chen et al., 2013], причем в данной работе вновь показана слабость запоминания как в зрительной, так и в слухоречевой модальности. Отметим, что с точки зрения отечественной нейропсихологии дефицит памяти вне зависимости от модальности и от особенностей мнестической задачи традиционно описывается как повышенная чувствительность следа памяти к интерферирующим воздействиям, характерная для вовлечения в патологический процесс подкорковых структур мозга [Корсакова, Московичюте, 1985, 2003].

Подтипы расстройства координации движений

В настоящее время предпринимаются попытки выделить подтипы РКД с точки зрения их механизмов. В классической работе по этой теме [Machab et al., 2001] выделены 5 подтипов данного нарушения: 1) крупная и мелкая моторика ниже нормы, но мелкая нарушена больше при нормальных показателях поддержания баланса тела и зрительной перцепции; 2) трудности кинестетического восприятия и поддержания баланса при нормальной скорости и ловкости в движениях рук, зрительно-моторной интеграции и зрительной перцепции; 3) наиболее плохие во всей выборке показатели моторики при одновременном снижении продуктивности кинестетического и зрительного восприятия; 4) снижение показателей зрительного восприятия и моторной ловкости при нормальном кинестетическом восприятии; 5) снижение скорости реакции и темпа движений при нормальных показателях зрительной перцепции.

Как видно из этой классификации, можно выделить варианты расстройства с преобладанием кинестетических трудностей (2), зрительно-пространственных проблем (4), динамических (темповых) характеристик (5), а также сочетанный вариант трудностей с наибольшим поражением моторики (3) и вариант с нечетко выделенными нейропсихологическими механизмами (1).

В более современных работах обсуждается подтверждаемое различными методами обработки разделение расстройства координации движений на идеомоторный (с преобладанием дефицита усвоения и поддержания выполнения двигательных программ) и зрительно-пространственный подтипы с наличием также смешанного по механизму варианта данного нарушения [Vaivre-Douret et al., 2011; Lalanne et al., 2012].

Важно, что попытка выделить подтипы расстройства координации движений также показала, что степень нейропсихологических дефицитов находится в прямой связи со степенью и типом двигательных нарушений. Это в значительной степени дополняет предположения о едином синдроме нейрокогнитивных дефицитов при расстройстве координации движений, проявляющихся и в моторных, и в интеллектуальных процессах.

В проведенном Д.Дьюи и Б.Дж.Капланом исследовании [Dewey, Kaplan, 1994] с помощью кластерного анализа результатов оценки моторных навыков были выделены 3 категории детей с РКД - с преимущественным дефицитом планирования движений (усвоение двигательных программ, их запуск для выполнения), со слабостью компонентов, связанных с выполнением движений (позно-тонические компоненты, поддержание баланса тела и т.п.), и дети с сочетанием обоих типов нарушений. Было показано, что дети с сочетанным типом нарушений наиболее сильно отличаются от группы нормы как по показателям академической успеваемости, так и по успешности выполнения методик на оценку зрительно-моторной координации и зрительно-пространственных функций.

Дети с преобладанием дефицита планирования отличаются, по данным этого исследования, значимыми трудностями в задачах на чтение и понимание речи на слух. К сожалению, в данной работе не проводится анализ механизмов данного дефицита, что затрудняет определение первичности трудностей переработки слухоречевой информации у данной категории детей или ее вторичного по отношению к регуляторному дефициту характера.

Заключение

Таким образом, с точки зрения нейропсихологического анализа дети с расстройством координации движений отличаются такими особенностями, как слабость позно-тонической регуляции движений и обеспечения их скоординированности, а также динамической (временной) регуляции, дефицит различных видов памяти вне зависимости от модальности, проблемы автоматизации моторных и когнитивных навыков (признаки дисфункции I блока мозга - процессов регуляции активности), дефицит процессов переработки зрительно-пространственной информации, кинестетического гнозиса и кросс-модального синтеза (функции II блока мозга - приема, переработки и хранения информации), а также слабость управляющих функций и внимания в аспекте его регулирующей роли (функции III блока мозга - программирования, регуляции и контроля психической деятельности).

Имеющиеся на данный момент нейровизуализационные исследования подтверждают роль дисфункции подкорковых структур (в особенности мозжечка и базальных ганглиев) и внутрикорковых и корково-подкорковых связей (в первую очередь с участием теменной и лобной коры) в этиопатогенезе РКД, что согласуется с нейропсихологическими данными о структуре дефекта при данном нарушении.

Указанные симптомы крайне близки к тем нарушениям, которые описываются при трудностях освоения школьных навыков (счета, чтения, письма), дефиците внимания с гиперактивностью и без гиперактивности и других нейрокогнитивных расстройствах развития.

На наш взгляд, дальнейшие перспективы изучения РКД (в особенности - в рамках отечественной патопсихологии и нейропсихологии аномального развития) тесно связаны с рассмотрением данного нарушения как системной проблемы обучения и освоения новых навыков и с комплексной оценкой нейрокогнитивного профиля функционирования данной категории детей, в том числе - в сопоставлении с другими изучаемыми в детской нейропсихологии трудностями обучения.

Литература

1. Агрис А.Р. Диагностическая категория «Дефицит внимания, двигательного контроля и восприятия» (Deficits in Attention, Motor Control and Perception (DAMP)) в зарубежной литературе. Психологическая наука и образование, 2013. (В печати)

2. Бернштейн Н.А. Физиология движений и активность. М.: Наука, 1990.

3. Всемирная организация здравоохранения. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: 10-й пересмотр. Женева: ВОЗ, 1995.

4. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. М.: Моск. гос. университет, 1985.

5. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. М.: Академия, 2003.

6. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: Моск. гос. университет, 1969.

7. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии: М.: Моск. гос. университет, 1973.

8. Albaret J.M., Chaix Y. Neurobiological bases and neurophysiological correlates of developmental coordination disorders [Abstract]. Neurophysiolgie Clinique, 2012, 42(1-2), 11-17. doi:10.1016/j.neucli.2011.07.001

9. Alloway T.P. Working memory, reading, and mathematical skills in children with developmental coordination disorder. Journal of Experimental Child Psychology, 2007, 96(1), 20-36.

10. Alloway T.P., Archibald L. Working memory and learning in children with developmental coordination disorder and specific language impairment. Journal of Learning Disabilities, 2008, 41(3), 251-262. doi:10.1177/0022219408315815

11. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.

12. Cantell M.H., Smyth M.M., Ahonen T.P. Two distinct pathways for developmental coordination disorder: persistence and resolution. Human Movement Science, 2003, 22(4-5), 413-431.

13. Chen I.C., Tsai P.L., Hsu Y.W., Ma H.I., Lai H.A. Everyday memory in children with developmental coordination disorder. Research in

14. Developmental Disabilities, 2013, 34(1), 687-694. doi:10.1016/j.ridd.2012.09.012

15. Cheng H.C., Chen J.Y., Tsai C.L., Shen M.L., Cherng R.J. Reading and writing performances of children 7-8 years of age with developmental coordination disorder in Taiwan. Research in Developmental Disabilities, 2011, 32(6), 2589-2594. doi:10.1016/j.ridd.2011.06.017

16. Cousins M., Smyth M.M. Developmental coordination impairments in adulthood. Human Movement Science, 2003, 22(4-5), 433-459.

17. Larkin A., Cermak S.A. (Eds.). Developmental coordination disorder. Albany, NY: Delmar, 2002.

18. Dewey D., Kaplan B.J. Subtyping of developmental motor deficits. Developmental Neuropsychology, 1994, 10(3), 265-284.

19. Dewey D., Kaplan B.J., Crawford S.G., Wilson B.N. Developmental coordination disorder: associated problems in attention, learning, and psychosocial adjustment. Human Movement Science, 2002, 21(5-6), 905-918.

20. Fletcher-Flinn C., Elmes H., Strugnell D. Visual-perceptual and phonological factors in the acquisition of literacy among children with congenital developmental coordination disorder. Developmental Medicine and Child Neurology, 1997, 39(3), 158-166.

21. Hale J., Fiorello C.A. School neuropsychology: A practitioner's guide. New York, NY: Guilford Press, 2004.

22. Hellgren L., Gillberg C., Gillberg I.C., Enerskog I. Children with deficits in attention, motor control and perception (DAMP) almost grown up: general health at 16 years. Developmental Medicine and Child Neurology, 1993, 35(10), 881-892.

23. Henderson S.E., Sugden D.A. Movement Assessment Battery for Children. New York, NY: Psychological Corporation/Harcourt, 1992.

24. Hulme C., Snowling M.J. Developmental disorders of language learning and cognition. Chichester, UK: Wiley-Blackwell, 2009.

25. Ivry R.B. Cerebellar involvement in clumsiness and other developmental disorders. Neural Plasticity, 2003, 10(1-2), 141-153.

26. Kadesjц B., Gillberg C. Developmental coordination disorder in Swedish 7-year-old children. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1999, 38, 820-828.

27. Kagerer F.A., Bo J., Contreras-Vidal J.L., Clark J.E. Visuomotor adaptation in children with developmental coordination disorder. Motor Control, 2004, 8(4), 450-460.

28. Kaplan B., Wilson B., Dewey D., Crawford S. DCD may not be a discrete disorder. Human Movement Science, 1998, 17(4), 471-490.

29. Lalanne C., Falissard B., Golse B., Vaivre-Douret L. Refining developmental coordination disorder subtyping with multivariate statistical methods. BMC Medical Research Methodology, 2012, 12, 107. doi:10.1186/1471-2288-12-107

30. Larkin A., Cermak S.A. Issues in identification and assessment of developmental coordination disorder. In: A. Larkin, S.A. Cermak (Eds.), Developmental coordination disorder. Albany, NY: Delmar, 2002.

31. Lewis M., Vance A., Maruff P., Wilson P., Cairney S. Differences in motor imagery between children with developmental coordination disorder with and without the combined type of ADHD. Developmental Medicine and Child Neurology, 2008, 50(8), 608-612. doi:10.1111/j.1469-8749.2008.03030.x

32. Lingam R., Golding J., Jongmans M.J., Hunt L.P., Ellis M., Emond A. The association between developmental coordination disorder and other developmental traits. Pediatrics, 2010, 126(5), 1109-1118. doi:10.1542/peds.2009-2789

33. Losse A., Henderson S.E., Elliman D., Hall D., Knight E., Jongmans M. Clumsiness in children - do they grow out of it? A 10-year follow-up study. Developmental Medicine and Child Neurology, 1991, 33(1), 55-68.

34. Macnab J.J., Miller L.T., Polatajko H.J. The search for subtypes of DCD: is cluster analysis the answer? Human Movement Science, 2001, 20(1-2), 49-72.

35. Maeland A.F. Handwriting and perceptual-motor skills in clumsy, dysgraphic, and “normal” children. Perceptual and Motor Skills, 1992, 75(3 Pt. 2), 1207-1217.

36. McGee R., Williams S.M., Silva P.A. Factor structure and correlates of ratings of inattention, hyperactivity, and antisocial behavior in a large sample of 9-year-old children from the general population. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1985, 53(4), 480-490.

37. Pearsall-Jones J.G., Piek J.P., Levy F. Developmental Coordination Disorder and cerebral palsy: categories or a continuum? Human Movement Science, 2010, 29(5), 787-798. doi:10.1016/j.humov.2010.04.006

38. Penhune V.B., Doyon J. Dynamic cortical and subcortical networks in learning and delayed recall of timed motor sequences. Journal of Neuroscience, 2002, 22(4), 1397-1406.

39. Piek J.P., Dyck M.J., Francis M., Conwell A. Working memory, processing speed, and set-shifting in children with developmental coordination disorder and attention-deficit-hyperactivity disorder. Developmental Medicine and Child Neurology, 2007, 49(9), 678-683.

40. Piek J.M., Pitcher T.M. Processing Deficits in Children with Movement and Attention Problems. In: D. Dewey, D.E. Tupper (Eds.), Developmental motor disorders: A neuropsychological perspective. London: Guilford Press, 2004. pp. 313-327.

41. Pieters S., Desoete A., Van Waelvelde H., Vanderswalmen R., Roeyers H. Mathematical problems in children with developmental coordination disorder. Research in Developmental Disabilities, 2012, 33(4), 1128-1135. doi:10.1016/j.ridd.2012.02.007

42. Pitcher T.M., Piek J.P., Hay D.A. Fine and gross motor ability in boys with attention deficit hyperactivity disorder. Developmental Medicine and Child Neurology, 2003, 45, 525-535.

43. Querne L., Berquin P., Vernier-Hauvette M.P., Fall S., Deltour L., Meyer M.E., de Marco G. Dysfunction of the attentional brain network in children with Developmental Coordination Disorder: A fMRI study. Brain Research, 2008, Vol. 1244, 89-102. doi:10.1016/j.brainres.2008.07.066

44. Reynolds C.R., Fletcher-Janzen E. Handbook of clinical child neuropsychology. New York, NY: Springer, 2008.

45. Russell V.A., Oades R.D., Tannock R., Killeen P.R., Auerbach J.G., Johansen E.B., Sagvolden T. Response variability in Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder: a neuronal and glial energetics hypothesis. Behavioral and Brain Functions, 2006, 2(1), 2-30.

46. Semrud-Clikeman M., Ellison P.A.T. Child Neuropsychology: Assessment and interventions for neurobehavioral disorders. New York, NY: Springer, 2009.

47. Smits-Engelsman B.C., Niemeijer A.S., van Galen G.P. Fine motor deficiencies in children diagnosed as DCD based on poor grapho-motor ability. Human Movement Science, 2001, 20(1-2), 161-182.

48. Smits-Engelsman B.C., Wilson P.H., Westenberg Y., Duysens J. Fine motor deficiencies in children with developmental coordination disorder and learning disabilities: an underlying open-loop control deficit. Human Movement Science, 2003, 22(4-5), 495-513.

49. Vaivre-Douret L., Lalanne C., Ingster-Moati I., Boddaert N., Cabrol D., Dufier J.L., Golse B., Falissard B. Subtypes of developmental coordination disorder: research on their nature and etiology. Developmental Neuropsychology, 2011, 36(5), 614-643. doi:10.1080/87565641.2011.560696

50. Wilson P.H., Maruff P., Ives S., Currie J. Abnormalities of motor and praxis imagery in children with DCD. Human Movement Science, 2001, 20(1), 135-159.

51. Wilson P.H., McKenzie B.E. Information processing deficits associated with developmental coordination disorder: a meta-analysis of research findings. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1998, 39(6), 829-840.

52. Zwicker J.G., Missiuna C., Boyd L.A. Neural correlates of developmental coordination disorder: a review of hypotheses. Journal of Child Neurology, 2009, 24(10), 1273-1281. doi:10.1177/0883073809333537

53. Zwicker J.G., Missiuna C., Harris S.R., Boyd L.A. Brain activation associated with motor skill practice in children with developmental coordination disorder: An fMRI study. International Journal of Developmental Neuroscience, 2011, 29, 145-152. doi:10.1016/j.ijdevneu.2010.12.002

Размещено на Allbest.ru