Философско-методологические аспекты когнитивной психотерапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Философско-методологические аспекты когнитивной психотерапии

А.Б. Холмогорова

Когда на конференции в психиатрической клинике Фрайбургского университета я объявила свой доклад «Соединение когнитивного и психодинамического подхода в групповой психотерапии соматоформных расстройств», мне сразу возразили: «Когнитивная психотерапия относится к бихевиоральному подходу». Мои немецкие коллеги, несомненно, объяснили такое название доклада неосведомленностью докладчика из России. В этот момент я не могла не вспомнить первую, прочитанную мною в 1985 году статью о когнитивной психотерапии (Duhrssen, 1985), завершавшуюся словами: «Таким образом, именно в немецкоязычном пространстве когнитивная психотерапия и психоанализ развиваются не в противоречии друг с другом, а интегрируются, чего не происходит в англо-американском пространстве в силу гораздо большей ортодоксальности психоанализа в США» (с.480). человек мышление психотерапевтический детерминизм

Спустя 10 лет после того, как были написаны эти строки, для большинства исследователей и психотерапевтов (немецких вслед за американскими), когнитивная психотерапия остается прочно связанной с бихевиоризмом. Между тем когнитивная психотерапия действительно проделала бурную эволюцию, и наиболее новое и перспективное ее направление - так называемый структуралистский или конструктивистский подход - по своим методам гораздо ближе к психоанализу, чем к бихевиоризму. Авторы этого спецвыпуска Московского психотерапевтического журнала пытаются интегрировать принципы и приемы когнитивного и психодинамического подходов с 1990 года, когда они еще и не подозревали о существовании такого специального направления.

Приведем определение, данное когнитивной психотерапии одним из ее основателей и ведущих представителей А.Беком: «Мне представляется наиболее удовлетворительным определение когнитивной психотерапии как приложения когнитивной модели к конкретным расстройствам с использованием набора техник, направленных на модификацию дисфункциональных представлений и нарушений процесса переработки информации, характерных для каждого из расстройств» (Beck, 1993, с.194).

Важно отметить, что многие представители когнитивной психотерапии настаивают на ее самостоятельном статусе (Perris, 1988) и даже пытаются доказать, что в ее основе лежит подлинная смена научной парадигмы в куновском смысле (Кун, 1977).

Истоки когнитивной психотерапии невозможно понять, не учитывая когнитивную революцию в психологии на рубеже 60-х годов. Возникшая в результате этой революции когнитивная психология (не путать с когнитивной психотерапией), оплодотворила уже модифицированный Е.Торндайком бихевиоризм, окончательно перенеся акцент в объяснении человеческого поведения со стимульно-реактивной схемы на внутренние переменные или различные когнитивные процессы. Схема S-R (стимулреакция), бывшая моделью работы человеческой психики или парадигмой в работе огромного большинства американских психологов начиная с 20-х годов, явно исчерпала себя. Ее ограниченность и невозможность объяснить на ее основе многие факты не только человеческого поведения, но и поведения животных уже в 50-х годах стала окончательно очевидной. Достаточно вспомнить знаменитый гарвардский закон научения у животных, подытоживающий результаты анализа поведения различных животных с помощью этологических методов (т.е. методов, учитывающих особенности вида и среду обитания животных) - «При наиболее строго контролируемых условиях проклятое животное делает то, что ему хочется» (цит. по Б.М.Величковскому, 1982).

Глубокий кризис бихевиоризма был частично преодолен за счет ассимиляции когнитивного подхода, давшей толчок новому потоку исследований. Тем самым, однако, под фундамент бихевиоризма была заложена мина замедленного действия, так как в процессе своих исследований когнитивисты откроют такое количество трудно контролируемых и плохо соотносимых между собой факторов поведения, что основная концептуальная схема бихевиоризма S-(I)-R (стимул - внутренние переменные - реакция) попросту утратит свою конструктивно-методологическую интегрирующую функцию.

Уже в 80-х годах, когда вся зарубежная психология стала в каком-то смысле когнитивной, охватив самые разные области - психологию эмоций (С.Шехтер, Р.Лазарус), психологию мотивации (Л.Фестингер, Д.Макклеланд, Д.Аткинсон) - многие авторы, в том числе пионеры когнитивного подхода в экспериментальной психологии (А.Ньюэлл, Д.Олпорт, М.Айзенк), начали говорить о кризисе когнитивизма. Концентрация усилий на изучении отдельных феноменов, полученных в очень специфических лабораторных условиях, привела к тому, «что итогом этих усилий неизменно оказывалось множество не связанных между собой фактов и минитеорий» (Величковский, 1982, с.294). Не следует недооценивать значение открытых феноменов и теорий, возникших в ходе исследований когнитивных механизмов мотивации и эмоций, которые, безусловно, обогатили наше понимание механизмов человеческого поведения. Однако при всем различии бихевиоризма и когнитивизма «их равнодействующая указывает в направлении концепций, игнорирующих сложность внутренней организации и свободу действий человека» (Величковский, 1982, с.293). Согласно точке зрения крупного представителя когнитивизма, одного из разработчиков информационной модели Г.Саймона, «человек в качестве поведенческой системы так же прост, как и муравей». И далее: «Кажущаяся сложность его развертывающегося во времени поведения отражает, в основном, сложность окружающей среды» (Newell, Simon, 1972). Это фактически повторяет позицию крупнейших бихевиористов (Д.Уотсона, Е.Торндайка, Е.Толмена, К.Халла).

К сожалению, когнитивную психотерапию часто отождествляют с информационным подходом в психологии, рассматривая последний в качестве ее основного методологического фундамента. Однако это справедливо лишь для некоторых когнитивно-бихевиоральных подходов. Наиболее известные и получившие наибольшее распространение модели пионеров когнитивной психотерапии А.Бека и А.Эллиса базируются, в том числе, на способности человека к самосознанию, принципиально отличающей его мышление от процесса переработки информации компьютером, и позволяющей осмыслять и изменять собственное мышление и собственную жизненную философию.

Заканчивая анализ когнитивной психологии, под знаком которой развивается вся психология второй половины нашего столетия, и влияния которой не могла избегнуть любая хоть в какой-то мере связанная с научной психологией психотерапия, отметим ее сложность и полиморфность, отсутствие свойственной бихевиоризму концептуальной четкости, стремление интегрировать самые разные подходы, что нередко приводит к ощущению конфузии при чтении литературы. Удачно определение когнитивной психологии как производной от ряда «внутри и междисциплинарных прививок на широко разветвленном древе бихевиоризма» (Алексеев, Зарецкий, Семенов, 1979, с.164). «Если к числу внутридисциплинарных прививок на нем следует, прежде всего, отнести учение Э.Толмена о «вторгающихся переменных» и учение К.Халла о молярном и молекулярном анализе психики, гештальтизм и динамическую теорию потребностей К.Левина, генетическую эпистемологию Ж.Пиаже, то междисциплинарными прививками являются кибернетика, эвристика, математическая логика, структурная лингвистика, структурализм, общая теория систем» (Алексеев, Зарецкий, Семенов, 1979, с.164). Когнитивная психология так же, как и бихевиоризм, представляет собой попытку решения задачи перестройки психологии по образцу естественных наук, особенно отчетливо сформулированной К.Левином в его противопоставлении аристотелевского и галилеевского подходов (Lewin, 1927). Галилеевская физика кладет в основу внешне разнородных явлений немногочисленные и достаточно простые общие механизмы, общие и однозначные линейные зависимости. Аристотелевская физика подходит к каждому явлению как к уникальному. К.Левин развел эти два подхода как генотипический и фенотипический, объявив лишь первый истинно научным. Однако, подобно бихевиоризму, когнитивной психологии не удается найти гомогенного объяснения различным психологическим феноменам. Невозможность построения психологии по образцу естественных наук, качественное своеобразие ее предмета становятся все более очевидными по мере накопления эмпирических данных.

Вернемся к психотерапии, развитие которой, конечно, не могло остаться в стороне от развития психологии в целом. И хотя один из главных методологов современной когнитивной психотерапии М.Махони утверждает, что когнитивная психотерапия развивалась одновременно и параллельно с когнитивной психологией (Mahoney, 1993), несомненно влияние на нее многочисленных экспериментальных исследований, доказывающих важность когнитивных процессов для эмоциональных и мотивационных аспектов поведения (Хекхаузен, 1988).

Американские представители когнитивно-бихевиоральной психотерапии в своих руководствах склонны рассматривать когнитивную психотерапию как зародившуюся в лоне бихевиоральной в результате когнитивной революции в психологии (Dobson, 1988), ссылаясь при этом на многочисленных бихевиоральных психотерапевтов, пришедших к использованию когнитивной модели (Meichenbaum, 1977, Mahoney, 1974 и др.). Абсолютно рядоположенно с подходами этих психотерапевтов рассматриваются концепции пионеров когнитивной психотерапии А.Бека и А.Эллиса, чьи работы по когнитивной психотерапии опередили основной поток работ в этом русле на целое десятилетие (Ellis, 1962; Bek, 1963). Будучи дипломированными психоаналитиками, А.Бек и А.Эллис в 60-х годах столкнулись со значительными трудностями в попытках реформации психоанализа на когнитивной основе. Современный психоанализ оказался на редкость нетерпим к попыткам модификации и развития его изнутри, на основе достижений современной психологии, хотя целый ряд экспериментальных исследований в области когнитивных процессов, в частности, школы New Look (см. Соколова, 1977), были проведены именно на основе психоаналитической модели.

А.Бек и А.Эллис были подвергнуты обструкции и практически вынуждены были примкнуть к бихевиоральному направлению, официально принявшему когнитивную поправку. По крайней мере, в отношении подхода Бека можно сказать, что в его фундаменте заложено много аналитических «кирпичиков», что позволило как самому автору, так и когнитивистам-конструктивистам в течение трех десятилетий существенно развить этот подход в направлении все большего смыкания с психоанализом. На наш взгляд, именно Бек является прародителем этого новейшего направления в когнитивной психотерапии. Критикуя Бека за рационализм и упрощенность подхода (Neimeyer, 1993; Mahoney, 1993), конструктивисты забывают отметить, чем они ему обязаны. Они не только развивают его модель, но и, как отмечает Добсон (1988), прямо заимствуют техники его работы.

Таким образом, можно констатировать осуществление предсказания ряда методологов (Duhrssen, 1985; Norcross, 1989), что когнитивная психотерапия станет мостом между бихевиоризмом и психоанализом. И основная заслуга в этом, на наш взгляд, принадлежит А.Беку.

Мне представляется, что одним из крупнейших достижений Бека является вычленение и описание феномена автоматических мыслей и разработка техник их регистрации (см. другие статьи этого номера). В результате наблюдений за своими пациентами Бек приходит к выводу о существенном, если не определяющем влиянии подсознательных когнитивных процессов, протекающих в форме свернутой внутренней речи, возникающих непроизвольно и не попадающих в фокус сознания, на эмоциональное состояние человека. Метод выявления и регистрации этих подсознательных когнитивных процессов или, в терминологии Бека, автоматических мыслей, в когнитивной психотерапии можно уподобить методам свободного ассоциирования и анализа сновидений Фрейда, во многом сделавшим психоанализ практически работающей системой. Остальные приемы, используемые в когнитивной психотерапии, являются либо вспомогательными, либо надстраиваются над методом выявления и регистрации автоматических мыслей. В каком-то смысле Бек открыл и отточил новый «зонд» в бессознательное через автоматические полусознательные когнитивные процессы, однако, в силу упомянутых исторических обстоятельств, ему пришлось рассматривать автоматические мысли как внутреннее поведение и примкнуть к бихевиоризму, который, правда, так и не признал в нем полностью своего. Те, кому когнитивная психотерапия кажется сухой и скучной, попытайтесь систематически регистрировать свои автоматические мысли (технология описана в других статьях номера) и вы убедитесь, что это дает богатейший материал для самоанализа, хотя требует развития определенных навыков, самодисциплины и, конечно, честности с самим собой.

Упорное отвержение Бека аналитиками и скрытое «затирание» бихевиористами заставляет думать, что его система действительно является принципиально новой, хотя несет в себе важные черты обоих подходов. «С другой стороны, хотя и бихевиористы, и ортодоксально ориентированные психоаналитики и подвергают когнитивную психотерапию критике (причем с взаимоисключающими аргументами), оба направления сами по себе становятся в значительной мере «когнитивными» (Perris, 1988). Влияние когнитивной терапии ощущается и в других направлениях. Приведем цитату из книги крупного гештальттерапевта Д.Энрайта: «Гештальттерапию часто связывают с фокусировкой на чувствах, но я все больше вижу, что чувства - только естественный продукт концептуализации, которой человек придерживается - именно с ней надо работать. Если человек говорит о страхе как проблеме, то нужно смотреть на представления, которые он использует при переживании страха» (Энрайт, 1994).

Когнитивная психотерапия, первоначально разработанная Беком и его последователями, в настоящее время представляет собой широко распространенный метод лечения, принятый во многих странах. Созданы исследовательские и учебные центры и национальные ассоциации когнитивной психотерапии, проходят конференции и симпозиумы, издаются специализированные журналы. Уже приходит следующее поколение когнитивных психотерапевтов, без базовой подготовки в области психоанализа и бихевиоральной психотерапии, представителей самостоятельной школы. Чтобы дать представление о рейтинге когнитивной психотерапии, достаточно сказать, что в Германии она признана при университетах наряду с психодинамической и бихевиоральной, в то время как психодрама и гештальттерапия, не говоря уже об НЛП, пока не добились этой чести. Конечно, важную роль в этом признании играет связь когнитивной психотерапии с бихевиоральной. Однако не менее важными факторами являются высокая технологичность и относительная краткосрочность, научная фундированность когнитивного подхода, его тесная связь с экспериментальной психологией и большое количество исследований, подтверждающих его высокую эффективность (Blackburn at all, 1986; Lindsay at all, 1984; Power at all, 1990; Ноllоn, Najavits, 1988 и др.).

Другим важным фактором успеха когнитивной психотерапии и ее активного применения в клиниках является мишенеориентированность - прицельная направленность на работу с конкретными нарушениями при конкретных расстройствах, прежде всего эмоциональных (депрессивных и тревожных). В последние годы сфера применения когнитивной психотерапии значительно расширилась, и в нее вошли расстройства питания, личностные расстройства, посттравматический стресс и др. (Бек, 1993). Однако прицельная направленность на работу с эмоциональными нарушениями определяет еще один важный фактор успеха когнитивной психотерапии, значение которого становится понятным в свете эпидемиологических тенденций последних десятилетий, приведших к значительному росту эмоциональных нарушений в популяции, что, в частности, выразилось во введении специальных кластеров в различных классификациях нервно-психических заболеваний. Так, выделены в отдельный кластер тревожные расстройства (см. DSM-IV, МКБ-10).

Уже в первых своих работах А.Бек отмечает, что при эмоциональных расстройствах (тоскливом, тревожном аффекте, повышенной раздражительности) автоматические мысли отличает ряд специфических особенностей. На эти особенности указывает также А.Эллис, подчеркивая застойный персеверирующий характер таких мыслей, сопровождающихся сильным дисфункцциональным аффектом той или иной модальности (Ellis, 1962). Оба автора поначалу не утверждают прямо, что мышление и эмоции связаны причинно-следственно, лишь указывая, что эмоции протекают с участием когнитивных процессов. Со временем, однако, концепции обоих авторов приобретают все более панкогнитивистский характер.

Но если Эллис склонен искать универсальные для всех эмоциональных расстройств содержательные характеристики когнитивных процессов, то Бек попытался отдифференцировать различные эмоциональные состояния на основе когнитивного содержания. Так, печали ставятся в соответствие мысли о потере, гневу - мысли о нарушении какого-либо стандарта, тоске - мысли негативного содержания о себе, будущем и окружающем мире (депрессивная триада), страху - мысли о внешней опасности и невозможности с нею справиться в силу собственной несостоятельности.

Другим важным достижением Бека, наряду с разработкой методов работы с автоматическими мыслями, является его двухуровневая схема организации когнитивных процессов, включающая уровень текущих когнитивных процессов и уровень глубинных структур - так называемых базисных посылок или глубинных установок, определяющих содержание когнитивных процессов. Например, базисная посылка типа: «Я слаб и несостоятелен» определяет персеверирующие мысли типа: «У меня ничего не получится, я не справлюсь с этой задачей». Именно введение структурного уровня в виде глубинных установок заставляет бихевиористов открещиваться от Бека (Dobson, 1988) и указывать на его родство с психоанализом. В действительности же потенциал его двухуровневой схемы позволяет интегрировать поведенческий и аналитический подход, так как глубинные установки ведут в бессознательное и прошлое, где они возникли, а текущие когнитивные процессы - к внешним стимулам и поведению. Беком же был предложен метод реконструкции базисных посылок (глубинных смысловых структур) на основе систематического анализа автоматических мыслей (текущих когнитивных процессов) и выявления их повторяющихся центральных тем. Здесь возможна аналогия между реконструкцией глубинных конфликтов в психоанализе через анализ процесса ассоциаций и текущих сновидений. Подобно тому, как различным неврозам в психоанализе ставятся в соответствие различные базовые конфликты (напомню, что это лишь аналогия), Беком и его сотрудниками описаны дисфункциональные базисные посылки, соответствующие различным эмоциональным и личностным расстройствам, а также приемы работы по их перестройке на более конструктивные (Beck, 1976; Beck, Emery, 1985; Bek at all, 1979; Beck, Freeman, 1990). Эта перестройка связана с коррекцией протекания когнитивных процессов - исправлением различных мыслительных ошибок (типы ошибок и приемы их коррекции подробно описаны в статье Н.Г.Гаранян).

Лавры пионеров когнитивного подхода с А.Беком заслуженно делит А.Эллис. Будучи по образованию хорнианским психоаналитиком, он почерпнул у К.Хорни основополагающую идею своей концепции о дисфункциональной роли злоупотребления залогом «должен», так называемой «тирании долженствования» в происхождении неврозов, в системе Эллиса не без юмора обозначенной как «musturbation».

По своей вере в абсолютное могущество рацио и волевых усилий в искоренении иррациональных представлений Эллис напоминает главную героиню фильма «Влюблен по собственному желанию», утверждающую, что чувство влюбленности (как и все другие) можно абсолютно контролировать и даже вызывать у себя произвольно. Ярким примером такого же подхода к жизни и чувствам является напечатанное в одном из номеров МПЖ письмо Плутарха к жене в связи со смертью их любимой дочери (№ 4, 1994): «Только, дорогая жена, щади себя и меня в нашем несчастье. Ведь я сам знаю и чувствую, каково оно, но если увижу, что ты превосходишь меру должного в своей скорби, то мне это будет тяжелее даже того, что нас постигло...». Пожалуй, именно принцип умеренности в чувствах и полного контроля над ними относится к одним из основных в концепции рационально-эмотивной терапии (РЭТ) А.Эллиса. Другой важный постулат этой концепции заключается в том, что в основе чрезмерно сильных (а значит, согласно Эллису, деструктивных чувств) лежат иррациональные представления (irrational beliefs). Эллис рассматривает тенденцию мыслить иррационально как врожденную особенность человека. С другой стороны, в качестве второй биологической особенности человека он выделяет его способность осмыслять собственное мышление (т.е. рефлексию, хотя сам Эллис и не использует этого термина) и на этой основе изменять собственные иррациональные представления на более конструктивные и реалистические. На этой второй особенности и строится рациональноэмотивная психотерапия.

Приведем знаменитую эллисовскую формулу поведения «АВС» где А - активирующее событие или, со строго феноменологических позиций, его перцепция, В - личные верования или способы оценки воспринимаемых событий, С - эмоциональные и поведенческие паттерны, определяемые В. Таким образом, верования в этой формуле центральны и по месту, и по функциональной нагрузке. Эллис отмечает интерактивную природу верований и ведущую роль социального окружения в их формировании. Универсальной причиной иррационального мышления является, согласно Эллису, «тирания долженствования», когда человек ригидно принуждает себя и других к обязательному следованию определенным стандартам. Любая вероятность отклонения от этих стандартов приводит к таким когнитивным оценкам ситуации, как катастрофизация (aufulsing), проклятия и самоуничижение (damnation), отрицание своей толерантности (I-can-not-stand-it-is).

Основное отличие РЭТ от других когнитивных подходов Эллис формулирует следующим образом: «РЭТ особо подчеркивает важность выделения догматических безусловных «долженствований», отделения их от своих желаний и предпочтений и обучение тому, как отказаться от первых и учитывать вторые» (Ellis, 1989).

Одно из наиболее распространенных заблуждений относительно когнитивной психотерапии заключается в том, что когнитивные психотерапевты придерживаются серьезного и чрезмерно интеллектуального стиля общения с клиентом. Напротив, РЭТ «рассматривает психологические нарушения как результат чрезмерно серьезного отношения к жизни и рекомендует использовать юмор как метод лечения» (Dryden, Ellis, 1988). Эллис рекомендует неформальный, юмористический активно-директивный стиль, однако особо подчеркивает необходимость быть гибким в зависимости от конкретной ситуации и конкретного клиента. Так, с «истерическими» акцентуациями рекомендуется избегать чрезмерно дружелюбного, эмоционального общения, не рекомендуется быть чрезмерно интеллектуальным с обсессивно-компульсивными клиентами, не рекомендуется директивный стиль с теми, кто проявляет повышенную потребность в автономии, наконец, не следует проявлять много активности с клиентами, склонными к пассивности (Dryden, Ellis, 1983).

Итак, «философия долженствования» рассматривается Эллисом как причина большинства психологических нарушений. Соответственно в качестве философии здоровья рассматривается философия релятивизма, согласно которой «люди имеют большое количество потребностей, желаний и предпочтений, но если они не будут превращать эти неабсолютные ценности в грандиозные догмы и требования, то они не будут психически болеть» (Dryden, Ellis, 1988, с.227). Подход Эллиса является в каком-то смысле системой воспитания рационального мышления, которую он активно популяризирует (Ellis, 1988). И недаром Эллис ссылается на концепцию Адлера в качестве одного из источников РЭТ. «В то время, как Фрейд является исследователем и толкователем, Адлер - главным образом, воспитатель» (Юнг, 1993). И далее у Юнга: «Нельзя оставлять без внимания то, что ложные невротические пути становятся закоренелыми привычками и что, несмотря на все понимание, они не исчезают до тех пор, пока не заменяются другими привычками, приобрести которые можно только благодаря обучению» (Юнг, 1993). К сожалению, этические аспекты философии релятивизма, предлагающейся в качестве философии здоровья, Эллисом практически не рассматриваются.

Эллиса можно упрекнуть, пользуясь его же принципами и представлениями, в абсолютизации ценности рационального мышления, заметив, что, как любая биологическая особенность, иррациональное мышление также несет какой-то позитивный смысл. Не ставя задачу научной дискуссии с Эллисом, лишь упомянем важный, на наш взгляд, смысл иррационального мышления в аспекте психического здоровья и, соответственно, психотерапии. Смысл этот связан с областью психологической защиты. Позитивный смысл психологической защиты и психологического сопротивления, как нам представляется, недостаточно проработан в подходе Эллиса.

Большая конкретность, мишенеориентированность и индивидуализированность подхода Бека привела к тому, что нередко в европейской литературе именно ему отводится ведущая роль в создании когнитивной психотерапии, от его моделей психопатологии отталкиваются исследователи (Perris, 1988), причем отдельные исследователи развивают их в направлении сращения с психодинамическим подходом (Guidano, 1988; Liotti, 1988). В том же направлении двигается и сам А.Бек со своими учениками и последователями. Недаром в его последних работах вполне законное и определенное место приобрели такие традиционные психодинамические понятия, как перенос, рабочий альянс, сопротивления и др. (Beck, Freeman, 1990). А.Бек подчеркивает также важность обращения к прошлому опыту и так описывает место этой работы в процессе психотерапии: «В средней фазе паттерны (паттерны мышления - А.Х.) идентифицируются со схемой или лежащей в их основе посылкой. Дискутируется также история развития этой схемы, с тем чтобы помочь клиенту понять смысл идентифицированных паттернов. Без такой дискуссии клиент обречен рассматривать свой идеосинкретический способ восприятия событий как что-то вроде «цвета глаз». Ничего удивительного, если это будет сопровождаться чувством беспомощности и, хуже того, чувством, что он в каком-то отношении дефектен. В этом смысле когнитивная психотерапия схожа с глубинным подходом к психотерапии своей направленностью на понимание влияния раннего опыта на формирование скрытых установок и сознания. Это отличает когнитивную психотерапию от тех подходов, где этот шаг не считается обязательным» (De Rubies, Beck, 1988, с.287).

Необходимо, однако, повторить, что как когнитивная психотерапия Бека, так и рационально-эмотивная психотерапия Эллиса причисляются большинством авторов к когнитивно-бихевиоральным подходам (Dobson, 1988). Что же представляют собой другие когнитивно-бихевиоральные подходы? Обратимся к классификации Махони (Mahoney, 1974), выделевшему 3 основных модели когнитивно-бихевиоральных терапий.

1) Модель скрытого обусловливания представляет собой первый шаг от ортодоксального бихевиоризма в сторону учета когнитивных процессов и характеризуется внедрением в психотерапию принципов и приемов скрытого обусловливания (остановка мышления, скрытый контроль, скрытое моделирование, скрытая десенситизация). По оценке К.Добсона, эта модель носит, скорее, исторический характер, хотя некоторые из наработанных техник продолжают использоваться.

2) Модель переработки информации, до сих пор оказывающая значительное влияние на практику психотерапии (см., например, S.Folkman at all, 1991), дала толчок большому количеству подходов. В основе модели лежит представление о человеке как активно оценивающем окружающую среду и действующем подобно наивному исследователю, определяющему наилучший способ ответа на различные ситуативные стимулы и требования среды. В соответствии с этой моделью способы переработки информации полностью определяют последующие реакции, т.е. для нее характерен жесткий рациональный и линеарный подход к поведению. Наиболее известными среди направлений, основанных на описанной модели, являются терапевтические подходы, акцентирующие важность процессов решения различных задач (problem-solving therapies - D.Zurilla, 1988), а также подходы, акцентирующие важность развития навыков совладания с различными трудностями (coping skills therapies - Rehm, Rokke, 1988). Первые фокусируются на объективном восприятии и оценке проблемы (какова проблема, насколько она тяжела, какие я имею ресурсы для ее решения, каковы потенциальные пути ее решения и т.д.) и на продуцировании различных вариантов ее решения с их последующей оценкой и выбором. Вторые, в отличие от первых, концентрируются на способах, с помощью которых клиент может более эффективно справляться с проблемами. Например, тренинг совладания со стрессом (Meichenbaum, 1977) делает акцент на необходимости обучения клиента поэтапному подходу к проблеме (graduelly approaching the event). Оба эти подхода фактически дополняют друг друга и используются вместе.

3) К третьему классу моделей - моделей когнитивного научения - Махони отнес уже описанные нами модели Бека и Эллиса. Приведем характеристику подхода, данную в работах Махони (Mahoney, 1974; Mahoney, Arnkoff, 1978) и Добсона (Dobson, 1988). В качестве базового положения моделей когнитивного научения упомянутыми авторами рассматривается постулат о существовании когнитивных ошибок и нарушений, возникающих как общая надситуативная тенденция мышления, непривязанная к конкретной ситуации (cross-situational tendency), фиксируется, что подходы, основанные на модели когнитивного научения, теоретически наиболее далеки от традиционной бихевиоральной линии. В качестве иллюстрации приводится положение о надситуативных когнитивных паттернах и процессах (называемые поразному - установки, верования, предположения, схемы и правила жизни) как совершенно несовместимых с бихевиористским постулатом о ситуативном детерминизме и крайней важности внешних обстоятельств. По мнению Добсона, этот тип терапии концептуально больше соотносим с различными психодинамическими подходами. В качестве таких общих моментов Добсон выделяет фокусировку на внутренних процессах как причинах дистресса и дисфункций, необходимость осознания когнитивных паттернов в процессе психотерапии, возможность внутреннего конфликта между различными схемами и верованиями, наконец, важную, если не определяющую роль верований и установок в психопатологии и психотерапии. Указывая на «инородное» происхождение концепций Бека и Эллиса, Добсон припоминает их авторам «темное аналитическое прошлое» и даже отмечает необходимость дальнейшей проверки эффективности этих подходов. Последнее трудно расценивать иначе, как ревнивое отношение к «инородцам», так как оба подхода относятся к наиболее признанным в рамках когнитивного направления.

Наконец, остановимся на четвертом классе моделей, являющихся приметой самого последнего времени, находящихся в стадии развития и становления и не обретших пока общего устойчивого обозначения. В одних работах этот подход обозначается как структуралистский (structural approach), в других как структурально-развивающий (structuraldevelopmental approach), в третьих - как конструктивистский (constructivistic approach).

Как отмечает Добсон, конструктивисты используют, в основном, те же когнитивные техники, что и представители подхода когнитивного научения. Однако их теоретические интенции отчетливо связаны с психодинамическим подходом. Это выражается, прежде всего, в акцентировании аспекта развития когнитивного базиса в онтогенезе, роли прошлого опыта и интерперсональных отношений в возникновении дисфункциональных когнитивных установок и верований, в то время как ситуативные детерминанты во многом уходят на второй план. Конструктивисты уделяют много внимания проработке прошлого опыта с поиском источников иррациональных установок в семейном контексте, проявляют повышенное уважение к роли психологической защиты и сопротивления в процессе лечения.

Наконец, конструктивисты поставили под сомнение ведущую роль когнитивных процессов в поведении, в том числе в эмоциональном реагировании, не подлежащую сомнению для большинства представителей когнитивного подхода. Согласно З.Фрейду, причина симптомов - в вытеснении аффектов и деструктивных импульсов, исходящих из бессознательного вследствие этого вытеснения (З.Фрейд, 1991). Разум - скорее, инструмент психотерапии, даже основное средство лечения в психоанализе (излечение через осознание), чем причина симптомов. Согласно когнитивистам, причина возникновения симптомов - в мышлении, а именно дезадаптивном мышлении, которое приводит к возникновению патологических аффектов.

Когнитивисты-конструктивисты пытаются отойти от свойственного классикам когнитивной психотерапии панкогнитивизма, но при этом избежать абсолютизации роли аффектов, свойственной психоанализу. Они пытаются разрабатывать представление о взаимосвязи и взаимообусловленности когнитивных и эмоциональных процессов, однако, насколько можно судить по той литературе, которая оказалась нам доступна, существенно не продвинулись в конкретной разработке этой проблемы. На наш взгляд, наибольшим объяснительным потенциалом в этом центральном для когнитивной терапии вопросе обладает учение Л.С.Выготского о единстве аффекта и интеллекта (Выготский, 1983). Подчеркивая, что аффект и интеллект меняются местами в процессе онтогенеза, Выготский отмечает ведущую роль аффекта для интеллектуального развития ребенка. В этом смысле ведущая роль интеллекта во взрослом возрасте относительна, поскольку сами интеллектуальные процессы во многом определяются базовым эмоциональным опытом. В той же степени относительна и ведущая роль эмоционального опыта, поскольку он может быть переосмыслен интеллектом зрелого человека. Однако необходимым условием такого переосмысления также является новый эмоциональный опыт. Представление о подвижности отношений между аффектом и интеллектом позволяет предположить, что эти отношения могут различаться у разных людей и даже в разных ситуациях.

Анализ теоретических интенций, а также ознакомление с анализом случаев (Guidano, 1988) заставляет признать большее родство конструктивистского подхода с психодинамическим, чем с бихевиоральным. Добсон, располагая различные подходы на оси «психоанализ (внутренние детерминанты поведения) - бихевиоризм (внешние детерминанты поведения)», поставил конструктивизм ближе к психоаналитической традиции, чем теорию объектных отношений. Представляется, что в наибольшей степени сути этого подхода соответствует название когнитивно-динамический. Вместе с тем, в своей направленности на понимание человека как развивающейся целостности, включающей базовые когнитивные структуры, конструктивисты делают попытку выйти за рамки традиционной оппозиции внешних-внутренних детерминант.

Аутентичное название - конструктивистский или структуралистский подход - отражает рефлексию своих философских позиций его представителями (Neimeyer, 1993), относящими себя к постмодернистской традиции в противовес классикам когнитивной психотерапии Беку и Эллису, связывающим свои концепции с рационалистической философией.

Остановимся подробнее на философских истоках когнитивной психотерапии в разных ее формах. Сами когнитивисты выборочно извлекают из различных философских систем все то, что связано с проблемой эмоций и мышления. Такая изоляция связана с естественнонаучным (неисторическим) подходом к этой проблеме, ее отрывом от этических и культуральных аспектов. Попробуем рассмотреть цитируемые в когнитивной психотерапии философские традиции с позиций гуманистического подхода, то есть с учетом культурноисторического и личностного контекстов.

Никого так часто не цитируют в литературе по когнитивной психотерапии, как Эпиктета: «Человека расстраивают не столько обстоятельства, сколько его собственный взгляд на них... Если мы наталкиваемся на препятствия, или расстроены, или тоскуем, то стоит винить не других, а лишь самих себя, а именно наши взгляды» (цит. по Perris, 1988). Эпиктет также первый описал механизмы дисфункционального мышления, такие, как «персонализация» и «ошибочное аттрибутирование» (см. статью Гаранян в этом номере).

Эпиктет развивал учение греческих стоиков (Зеннона, Клеанфа, Хрисиппа) и был, наряду с Марком Аврелием, Цицероном и Сенекой, крупнейшим представителем римского стоицизма. Еще Хрисипп утверждал, что человеческие эмоции имеют свою основу в ошибках разума, и необходима максимальная рационализация эмоциональной, страстной сферы человека. Этика стоиков опиралась на веру в провидение или разумный план космоса (все в целом хорошо, хотя в частях может быть плохо). Стоики воспитывали в себе автаркию (независимость, самоудовлетворенность) и апатию (повиновение судьбе, бесстрастие, нечувствительность к страданию). Во всем этом они видели путь к эвдемонии - процветанию, высшему счастью и блаженству. Видя в бесстрастии путь к блаженству, стоики одними из первых разработали анализ страстей, определив страсть как неразумное и противное природе движение души, источник трусости, неумеренности и несправедливости. Правильная позиция заключается в том, чтобы принимать все, как есть - жизнь и смерть, здоровье и болезнь, удовольствие и страдание, знатность и низкое происхождение, красоту и безобразие. Главный тезис стоиков заключается в том, что от нас зависят не сами обстоятельства нашей жизни, в том числе и социальной, а лишь наше отношение к этим обстоятельствам.

В I веке до нашей эры стоическое мировоззрение разделяли многие образованные римские граждане (Цицерон, Вергилий и др.). Глубокий анализ причин популярности стоического мировоззрения в древнем Риме дает А.Н.Чанышев (1991), рассматривающий философские учения в тесной связи с теми культурно-историческими обстоятельствами, в которых они возникали и развивались. В стоическом мировоззрении древние римляне черпали силу для полной непредсказуемыми опасностями жизни. Сменялись один за другим, убивая друг друга и своих возможных наследников, римские тираны (Цезарь, Октавиан Август, Калигула, Нерон). Они сеяли смерть и произвол, при котором жизнь человека становилась игрушкой в руках судьбы. В то же время, в отличие от древних стоиков, пренебрегавших общественными интересами, римская мораль предполагала гражданственную этику, обязывая человека выполнять свой долг перед государством, даже будучи фаталистом.

Принципиально иной была этическая система Сократа, на которого когнитивисты ссылаются как на основателя базового метода когнитивной психотерапии - диалектической дедуктивной техники диалога (Perris, 1988). Как известно, Сократ не оставил собственных трудов, и система его взглядов дошла до нас благодаря его ученикам, в первую очередь, Платону. Нельзя, сказал Платон в «Республике», внести истину в душу человека, как нельзя заставить видеть слепого от рождения. «Истина, по своей природе - дитя диалектической мысли. Прийти к ней можно только в постоянном сотрудничестве субъектов, во взаимном вопрошании и ответах. Она не походит, следовательно, на эмпирический объект, - ее нужно понимать как продукт социального действия» (Кассирер, 1988). По воспоминаниям учеников, Сократ был в высшей степени неравнодушным человеком и считал необходимым заниматься не только самоусовершенствованием, но и усовершенствованием политической системы и общественных отношений. В своих убеждениях он был деятельным и активным. «Сократ дал Платону то, чего ему не хватало: твердую веру в существование истины и высших ценностей жизни, которые познаются через приобщение к благу и красоте трудным путем внутреннего самосовершенствования» (Лосев, Тахо-Годи, 1993, с.23). «Ирония и сомнение у него - рядом с глубокой верой в добрую основу человека» (там же, с.14). Как вспоминают его ученики, Сократ всегда был готов вступиться за справедливость, даже если это грозило наказанием. Правдоискательство Сократа раздражало сильных людей и, как известно, Сократ был обвинен в неуважении к богам, развращении умов молодых людей и приговорен к смерти. По свидетельству современников, Сократ спокойно принял смерть. «Он сказал, что природа с самого рождения обрекла его, как и всех людей, на смерть. А смерть есть благо, ибо она дает ему возможность или стать ничем, или ничего не чувствовать, или, если верить в загробную жизнь, встретиться со славными мудрецами и героями прошлого» (Лосев, Тахо-Годи, 1993, с.31). Мы привели это рассуждение целиком, так как оно является прекрасным образцом рационального мышления. Но не является ли не менее важным источником спокойствия в этом случае твердая вера в свои убеждения?

Рационалистический фатализм стоиков получил дальнейшее развитие в трудах Б.Спинозы: «Вещи не могли быть произведены Богом никаким другим образом и ни в каком другом порядке, чем произведены» (Спиноза, 1957, с.390). А потому самое мудрое - это спокойно принять этот порядок вещей, не пытаясь изменить. Однако человек по природе раб своих страстей («О человеческом рабстве, или о силах аффектов», часть IV «Этики») и лишь немногим мудрецам дано разумно-интуитивно познать природу и добиться господства над собственными страстями-аффектами («О могуществе разума или о человеческой свободе», часть V «Этики»).

Не все представители рационалистической философии являются фаталистами. Напротив, один из родоначальников философии Нового Времени Ф.Бэкон с оптимизмом оценивает возможность человека влиять на происходящее при условии искоренения ошибок разума - идолов (Бэкон, 1977-78). Большое влияние на развитие теории познания и этики оказал И.Кант. В теории познания Канта особенно ценным для когнитивной психотерапии является принцип проверки любого знания опытом. Над всеми же чувствами Кант поставил нравственный закон, призванный быть их регулятором и известный всем, согласно Канту, априори. И Бэкон, и Кант уделяли гораздо меньше внимания проблеме страстей, эмоций и овладения ими, чем Спиноза. Однако, в отличие от Спинозы, они не находились в конфликте с современной им христианской религией, предлагавшей вполне конкретные способы овладения страстями (пост, молитва, послушание, исповедь) и не подвергались преследованиям за свои убеждения, а, напротив, были окружены почетом и уважением.

Идеологи когнитивной терапии, ссылаясь на рационалистическую философию в подходе к проблемам аффекта и интеллекта, в значительной степени изолируют ее от этических взглядов разных философов, связанных, не в последнюю очередь, с различиями личной судьбы и историко-культурного контекста. Такой отрыв является, на наш взгляд, недопустимым, так как когнитивные терапевты претендуют на работу с глубинными установками, то есть ценностно-смысловой сферой человека. Они явно забывают откреститься от фатализма и от недооценки позитивной роли эмоций в человеческой жизни, отождествляя себя, например, с традицией стоиков, и не разводя то, что они берут на вооружение, а от какого наследства отказываются (Dryden, Ellis, Perris, 1988). Это чревато приписыванием когнитивному подходу всех тех «грехов», которые присущи философским традициям, на которые ссылаются когнитивисты.

Предпримем попытку воссоздания исторического контекста обращения психологов и психотерапевтов к рационалистической философии, а, значит, специфики ее интерпретации в наше время.

Столь привлекательный тезис рационалистической философии о разумном устройстве мира и о могуществе человеческого разума был поколеблен в XX веке накануне и в период масштабных мировых войн, поставивших мир на грань катастрофы. Наступила эпоха модерна с тотальным разочарованием в разумности космоса, достоинстве человека и экзистенциальным предвосхищением гибели. Блестящий анализ культурно-исторической ситуации этого периода и ее философского осмысления дан во вступительной статье Р.А.Гальцевой к книге «Самосознание европейской культуры XX века» (1991).

Позволим себе привести несколько цитат из этой статьи.

«Как бы в предвосхищении близящихся социально-исторических потрясений в мир входит разочарованное в прогрессе, кризисное сознание, которое восстает против гармонизирующего философского системосозидания и его движущей силы - рацио. Ненужным оказывается все - и средства познания, и сама теория познания. В центр, на место познания становится существование: внимание все больше перемещается в сферу истории и культуры - туда, где решается судьба человеческого бытия. Прежнее благообразие, благоговение перед истиной вместе с «мировой гармонией» казались теперь в высшей степени неуместными; эйфория прошлого академического мышления выглядела в свете наступающих перемен и взметенного сознания рубежа веков безнадежным архаизмом. Наступила пора антирационального, сильного в своем отрицательном пафосе умонастроения... Если до сих пор истину искали у разума, то теперь ее стали усматривать в противоположном месте - в до-сознательном, бессознательном, под-сознательном. На смену «философии мысли» пришла «философия жизни» (с.11, 1991).

«Безусловно, оптимистически-просветительский рационализм не обладал исторической чуткостью культурфилософии XX века. Однако худо-бедно, но даже в своих ходячих, банальных формах он сохранил представление о мировой истории как едином процессе и соблюдал «общечеловеческие интересы». Философия жизни, напротив, пленяет своей многомерностью, увлекает трепетностью мирочувствия, подлинностью скорби, но - деморализует. В «Закате Европы» оплакивается ее судьба, но нет рыцарственной готовности к защите высокой духовной культуры перед лицом надвигающейся механически потребительской цивилизации, нет воли к противостоянию. Наоборот, здесь ведется пропаганда мрачного, демобилизующего дух фатализма... Культурфилософ завещает нам другой путь - amor fati (любовь к судьбе) или, словами поэта, «в огне и мраке потонуть» (с.15, 1991).

Однако в ситуации тотальной потери опоры, в том числе в связи с явным уменьшением религиозности сознания человека XX века, он оказывается дезориентированным и беззащитным, что не могло не привести к раскачиванию маятника в другую сторону - к новым поискам опоры в разуме. И эту попытку делает не кто иной, как З.Фрейд, один из наиболее ярких представителей «философии жизни». «Результатом фрейдовского метода является педантичная разработка теневых сторон человека, о которых до этого мы и не подозревали» (Юнг, 1993, с.22). Однако при этом «...он демонстрирует страстную веру в истину как в цель, за которую человек должен бороться, и он верит в способность человека бороться, ибо последний от природы наделен разумом... Его вера в силу разума и способность последнего объединить человечество, а также освободить человека от оков суеверий пронизана пафосом философии Просвещения. Эта вера, в сущности, лежит в основе его концепции психоаналитического лечения. Психоанализ есть попытка раскрыть истину о самом себе. В этом отношении Фрейд продолжает, вслед за Буддой и Сократом, ту традицию мысли, согласно которой познание истины есть та сила, которая делает человека добродетельным и свободным, или, в терминологии Фрейда - «здоровым» (Фромм, 1993, с.43).

Однако при всем этом следует признать явное преобладание роли аффекта над интеллектом в учении Фрейда, ибо именно в нем усматривается основная движущая сила человеческого поведения. В когнитивной психологии последовательность «аффект-активность» оборачивается. Утверждается, что именно познавательная активность и интеллектуальные установки и представления о сложившейся ситуации могут приводить к возникновению новых аффектов и мотивов поведения (Хекхаузен, 1986). Когнитивная психотерапия, в отличие от психоанализа, преувеличивающего роль аффекта, и бихевиоризма, преувеличивающего роль внешних стимулов, делает акцент на роли когнитивных процессов, что неизбежно приводит к перекосу в сторону панкогнитивизма.