Размещено на http://www.allbest.ru/

Когнитивнобихевиоральная психотерапия посттравматического стрессового расстройства

Н.Г. Гаранян



Посттравматическое стрессовое расстройство является распространенной реакцией человека на травмирующее событие. Многие люди восстанавливаются в течение нескольких месяцев после травмы, однако у некоторых симптомы этой реакции сохраняются в течение многих лет. В статье излага ются основные идеи интегративной когнитивной модели ПТСР [Ehlers, Clark, 2000]. Модель объясняет закрепление реакции на стресс особым сти лем переработки травматических событий, который порождает стойкое чув ство угрозы: 1) чрезмерными негативными оценками травмы и ее последст вий; 2) нарушениями автобиографической памяти с преобладанием ассоци ативных связей; 3) дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратегиями совладания; 4) прошлым опытом травматизации и исходной когнитивной схемой, которая существовала у пострадавшего до травмы. Рассматриваются основные когнитивнобихевиоральные стратегии в тера пии ПТСР.

Ключевые слова: посттравматическоестрессовое расстройство, интегратив ная когнитивная модель ПТСР, когнитивнобихевиоральная терапия ПТСР.



Posttraumatic stress disorder (PTSD) is a common reaction to traumatic events. Many people recover in the several months after trigger event, but in a significant subgroup the symptoms persist, often for years. Basic assumptions of integrative cognitive model proposed for stress symptoms chronification (Ehlers A., Clark D., 2000) are presented in the current article. It is suggested that PTSD becomes per sistent when individuals process the trauma in a way that leads to a sense of serious threat: 1) excessively negative appraisals of the trauma and its sequelae; 2) a distur bance of autobiographical memory characterised by strong associative bonds; 3) problematic behavioural and cognitive strategies of coping; 4) previous trauma experience and cognitive schemas. Basic cognitivebehavioral strategies in PTSD treatment are outlined.

Keywords: posttraumatic stress disorder, integrative cognitive model of PTSD, cog nitivebehavioral treatment of PTSD.



Когнитивнобихевиоральная психотерапия (КБТ) является в насто ящее время широко распространенным методом лечения различных психопатологических расстройств. Основные идеи когнитивного под хода были сформулированы в начале 60х годов в США «диссидентами» от психоанализа Albert Ellis и Aaron Beck. Дальнейшее развитие эти идеи получили в рамках бихевиоризма, значительно изменив последний, что в итоге привело к конвергенции двух подходов.

В настоящее время когнитивная терапия (КТ) значительно расши рила свою географию и масштаб: исследовательские центры и центры активного обучения этому методу созданы не только в Америке, но и в Европе (Швеции, Великобритании, Германии), издано множество спе циальных монографий и сборников, проводятся международные кон ференции и симпозиумы. стресс травматический расстройство

В целом, КТ -- это директивный, структурированный и ориентиро ванный на мишени подход, в основе которого лежит когнитивная мо дель различных расстройств или дисфункционального поведения. В юбилейном выпуске журнала консультативной и клинической психо логии, посвященном 30летию подхода, Аaron Beck сформулировал сле дующее определение когнитивной психотерапии: «Мне представляется наиболее удовлетворительным определение когнитивной психотерапии как приложения когнитивной модели к конкретным расстройствам с использованием набора техник, направленных на модификацию дис функциональных представлений и нарушений процесса переработки информации, характерных для каждого из расстройств» .

В рамках когнитивной модели КТ интегрирует множество различ ных техник, как оригинальных, так и заимствованных из других психо терапевтических систем -- гештальттерапии, психодрамы, бихевио ральной и клиентцентрированной терапии. Отличительная особен ность КТ заключается в тщательной экспериментальной проверке всех теоретических построений, лежащих в основе терапевтических прин ципов, и оценках ее эффективности.

В настоящее время область применения когнитивнобихевиораль ной терапии очень широка: когнитивные психотерапевты эффектив но работают с целым спектром психопатологических расстройств и психологических проблем -- депрессиями [Бек, Раш, Шо, Эмери, 2003] тревожными расстройствами (фобиями, паническими расст ройствами, генерализованной тревогой) [Beck, Emery, 1985], расст ройствами пищевого поведения [Fairburn, Brownwell, 2002], ипохонд рией [Warwick, 1991], личностными расстройствами [Beck, Freeman, 1990], шизофренией [Perris, 1988], семейными дисфункциями [Epstein, Baucom, 1988], психологическими проблемами спортсменов и т. д. Подход применяется в различных условиях (амбулаторных и клинических) и формах (индивидуальной, групповой, супружеской, семейной). Когнитивная психотерапия используется как в кратко срочном варианте (например, 15--20 сеансов при лечении тревожных расстройств), так и в долгосрочном (1--2 года в случае личностных расстройств).

Когнитивная психотерапия постепенно получает признание и в на шей стране. Изданы два специальных выпуска Московского психотера певтического журнала, целиком посвященные ее теории и практике. Методологические и практические вопросы когнитивной психотера пии всесторонне рассматривались в русскоязычных публикациях [Хол могорова, 1996; Гаранян, 1996; Холмогорова, Гаранян, 1999; Холмогоро ва, 2001].

Политические события и экологические катастрофы последнего десятилетия стимулировали интерес специалистов к последствиям «катастрофального» стресса. Когнитивный подход к изучению и лече нию ПТСР также стал активно разрабатываться. В настоящее время КТ признана одним из наиболее эффективных средств помощи пост радавшим. Методы когнитивного подхода включены в изданное Аме риканской психиатрической ассоциацией «Руководство по лечению посттравматического стрессового расстройства» [Foa, Davidson, Frances, 1999].

В настоящей главе рассматриваются основные элементы когнитив ной модели посттравматического стрессового расстройства, а также ос вещаются основные этапы и приемы когнитивнобихевиоральной пси хотерапии этого состояния.

Когнитивная модель ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство является распростра ненной реакцией на тяжелое травмирующее событие -- угрозу смерти или тяжелое повреждение. В самом общем виде его симптомы можно сгруппировать в три основных кластера: а) повторного нежелательного переживания события; б) избегания; в) гипервозбуждения. У многих людей некоторые из этих симптомов появляются сразу после травмати ческого события. Значительная часть пострадавших избавляется от них в течение нескольких последующих недель или месяцев, однако у опре деленной части лиц они сохраняются длительное время [Kessler et al., 1995]. Эти пациенты нуждаются в лечении, поскольку испытывают ин тенсивный душевный дискомфорт, а их социальная и профессиональ ная деятельность зачастую сильно нарушена.

Диагностические характеристики ПТСР

Диагнозу ПТСР соответствуют (по DSMIV) пережитый экстремаль ный стресс и характерное сочетание симптомов, присутствующих не менее 1 месяца. Если симптомы присутствуют дольше 3 месяцев, диа гностический код изменяется с «острого» на «хронический». Если симптомы появляются через 6 месяцев с момента пережитого стресса, говорят об «отсроченном начале». Симптомы можно сгруппировать в три кластера.

I. Травматическое событие должно постоянно повторно переживать ся в одном из следующих вариантов:

• в виде вызывающих дискомфорт «вторгающихся» или периодичес ки возникающих воспоминаний, образов, мыслей о событии;

• в ощущении, что травмировавшее событие возвращается как будто наяву (что может включать иллюзии, галлюцинации и диссоциативные обратные видения -- флэшбэк), и может сопровождаться соответствую щим поведением;

• в ночных кошмарах (само событие или другие пугающие образы часто возвращаются в сновидениях);

• в форме преувеличенного эмоционального дискомфорта при воз действии внутренних или внешних сигналов, символизирующих трав матическое событие;

• в интенсивной физиологической реакции на сигналы, напоминаю щие человеку событие в целом или какието его фрагменты.

II. Избегание или эмоциональное оцепенение проявляется, по меньшей мере, в 3 из перечисленных форм:

• в избегании видов деятельности, мест или людей, связанных с травматическим событием;

• в ощущении укороченной перспективы будущего (например, в от сутствие ощущения, что нормальная жизнь когдалибо вернется);

• в избегании мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;

• в снижении интереса к участию в когдато вызывавших удовольст вие видах деятельности;

• в ощущении отделенности или эмоционального отчуждения от других людей;

• в неспособности вспомнить важные аспекты травматического опыта;

• в ощущении суженного спектра эмоциональных проявлений (на пример, неспособности испытывать чувство любви).

III. Постоянная повышенная возбудимость, проявляющаяся в 2 или более из указанных симптомов:

• нарушения сна

• раздражительность или вспышки гнева

• трудности сосредоточения

• чрезмерная настороженность

• повышенная реакция вздрагивания.

Интегративная когнитивная модель ПТСР (по A. Ehlers и D. Clark)

Когнитивная модель ПТСР объясняет возникновение и хронифика цию симптомов посттравматического стресса. Она также создает стра тегическую основу для когнитивнобихевиоральной психотерапии дан ного расстройства.

В данном разделе описывается интегративная когнитивная модель ПТСР, разработанная специалистами из Оксфордского университета [Ehlers, Clark, 2000]. Эта модель связывает типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенче ских факторов:

• когнитивными оценками травмы и ее последствий;

• спецификой запоминания травматического опыта и характером вза имосвязи этого вида памяти с автобиографическими воспоминаниями;

• дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратеги ями совладания;

• прошлым опытом травматизации и исходной когнитивной схемой (базисных представлений о мире и собственной личности), которая су ществовала у пострадавшего до травмы.

Рассмотрим последовательно каждый фактор модели.

Когнитивные оценки травмы и ее последствий

Пострадавшие, у которых вслед за пережитой травмой развиваются симптомы ПТСР, отличаются от спонтанно выздоровевших особым ти пом восприятия травматического события и его последствий. Как пра вило, им не удается воспринимать трагическое событие как ограничен ное во времени и не имеющее глобальных негативных последствий для всего будущего. Их когнитивные оценки происшедшего и возможных последствий порождают ощущение постоянно присутствующей угрозы, которая может быть локализована во вне («Мир стал более опасным») или исходить от самого индивида («Я неспособен постоять за себя и близких»).

Помнению A. Ehlers и D. Clark, чувство постоянно присутствующей угрозы может быть связано с несколькими типами когнитивных оценок травмировавшего события:

1) по механизму сверхобобщения пострадавшие люди могут начать рассматривать совершенно обычные обстоятельства как опасные. Они могут преувеличивать вероятность очередной катастрофы (когнитивное искажение «катастрофизация»), могут рассматривать факт случивше гося как доказательство, что они «притягивают беды» и «с ними вечно случается чтонибудь плохое» (когнитивное искажение «персонализа ции»). Очевидно, что такое восприятие случившегося не совместимо с продуктивным совладанием. Эти когнитивные оценки порождают по ведение избегания, которое, в свою очередь, подкрепляет страх. Приме ром этого «порочного круга» может служить типичное после дорожно транспортного происшествия избегание вождения автомобиля в силу нереалистичных представлений о вероятности очередного происшест вия или избегание социальных контактов после сексуального насилия по причине столь же нереалистичных прогнозов;

2) пострадавшие могут искаженно оценивать собственное поведение во время происшествия, что индуцирует ощущение угрозы. Так, жен щина, испытавшая во время изнасилования сексуальное возбуждение, интерпретирует свою реакцию как свидетельство существования не контролируемых и чуждых желаний. Состояние растерянности, оцепе нения во время события может трактоваться как признак «слабоволия и неспособности справляться с бедами».

Негативные оценки последствий травмы могут порождать ощущение постоянно присутствующей угрозы и способствовать упрочению ПТСР. Такими оценками являются:

1) интерпретации первичных признаков постстрессового расстройства.

Симптомы острой постстрессовой реакции (вторгающиеся воспо минания, обратные видения, раздражительность, неустойчивость наст роения, трудности концентрации внимания и т. д.) могут возникать вскоре после травмы. Пострадавшие, чаще всего, не знакомы с нор мальным ходом восстановления после экстремального стресса. Поэто му многие из них рассматривают перечисленные симптомы как призна ки необратимых нарушений, видят в них угрозу физическому и психи ческому благополучию. Последствия этих интерпретаций очевидны -- интенсивные отрицательные эмоции (тревога, депрессия, гнев) и дис функциональные стратегии совладания, лишь закрепляющие посттрав матическое расстройство. Если вторгающиеся воспоминания рассмат риваются как признаки «помешательства» или «утраты контроля над собственным рассудком», пострадавший может стараться волевым пу тем «выбросить их из головы». Активное подавление воспоминаний па радоксальным образом способствует их более частым вторжениям по принципу: «не думай о белой обезьяне»;

2) интерпретации реакций других людей во время события и после него.

Очень часто близкие друзья и члены семьи пострадавшего не знают, как правильнее себя с ним вести. В силу бытующих представлений о де ликатности они стараются «не тревожить» его и избегают прямых разго воров о случившемся. Такое поведение окружающих может интерпре тироваться как признак «безразличия» или, что еще опаснее, как свиде тельство их убежденности, что «случившееся произошло по вине пост радавшего». Эти когнитивные оценки способствуют возникновению таких симптомов ПТСР, как социальное отчуждение и изоляция. Они не позволяют пострадавшим активно обсуждать случившееся с близки ми людьми, что лишает их возможности «вентилировать» болезненные переживания и корректировать искаженные представления о последст виях события;

3) оценки последствий травмы для жизни пострадавшего.

Травматическое событие может оказывать воздействие на разные стороны жизни людей -- физическое здоровье, внешность, профессио нальную и финансовую ситуацию. Люди, заболевающие ПТСР, склон ны интерпретировать эти воздействия как признаки необратимых жиз ненных изменений к худшему.

В таблице 1 приводятся примеры негативных когнитивных оценок травмы и ее последствий.

Таблица 1. Примеры идеосинкретических негативных оценок, способствующих ощущению постоянно присутствующей угрозы и хронификации ПТСР

Предмет оценивания	Примеры негативных когнитивных оценок
Факт травматического события	«Везде опасно» «Следующее несчастье вотвот произойдет»
«Это случилось со мной»	«Я навлекаю на себя несчастья» «Другие поймут, что я -- жертва»
Поведение/переживания во	«Я заслужил случившееся»
время события	«Я не могу справляться с бедой»
Первичные симптомы ПТСР	«Мой характер изменился навсегда»
Раздражительность	«Мой брак скоро развалится»
Вспышки гнева	«Я не могу отвечать за свое поведение с детьми»
Эмоциональное онемение	«Я внутри мертвый» «Я никогда не смогу снова общаться с людьми»
Обратные видения, вторгаю	«Я схожу с ума»,
щиеся воспоминания, ночные	«Я никогда не избавлюсь от этого»
кошмары
Трудности сосредоточения	«Мой мозг повредился»,
	«Я не смогу работать»
Поведение других людей после травмы Положительное отношение	«Они считают, что я слабый и не могу спра виться сам» «Я потерял способность испытывать бли зость к кому бы то ни было» «Нет никого рядом» «На людей нельзя положиться»
Негативное отношение
Другие последствия травмы	«Мое тело разрушено»
Физические последствия	«Я никогда не вернусь к нормальной жизни»
Утраты работы, денег	«Я потеряю детей» «Стану бездомным»



Пациенты, страдающие ПТСР, переживают целый спектр отрица тельных эмоций. Согласно когнитивной модели, искаженные когни тивные оценки травмы и ее последствий хронифицируют эти эмоцио нальные реакции [Beck, 1997]. Оценки, связанные с угрозой, порожда ют тревогу («Везде опасно»); с темой несправедливости и нарушения личных границ -- к сильным переживаниям гнева («Со мной обошлись несправедливо»); с собственной ответственностью за случившееся -- интенсивное переживание вины; с утратой -- тоску («Моя жизнь никог да не станет прежней»).

Специфика «травматической» памяти

Память, связанная с экстремальным происшествием, обладает це лым рядом особенностей. С одной стороны, пациенты могут испыты вать трудности при целенаправленных попытках воспроизвести полную и точную картину происшествия, с другой -- страдают от частых непро извольных наплывов воспоминаний в очень живой и эмоционально ок рашенной форме.

Когнитивная модель ПТСР пытается объяснить указанное расхож дение между затрудненным произвольным припоминанием и легко возникающими непроизвольными воспоминаниями. В поиске объяс нения специалисты пристально изучали феномен непроизвольного по вторного переживания травмы []Foa, Rothbaum, 1998]. Они зафиксиро вали следующие характеристики этого явления:

• наплывы непроизвольных воспоминаний, состоящие из сенсор ных впечатлений, а не мыслей;

• сенсорные ощущения, которые переживаются будто они происхо дят «здесь и теперь», факт припоминания при этом не осознается;

• первоначальные эмоции и сенсорные ощущения, которые пережи ваются повторно, даже если индивид получил информацию, опроверга ющую его представления о случившемся. Так, пациент, отец которого совершил самоубийство, выстрелив в себя, вновь и вновь испытывает состояния панического страха. При этом он испытывает настоятельную потребность искать отца и чувствует ответственность за его спасение. Эти состояния отражают его первичные переживания, когда он обнару жил предсмертную записку и ошибочно полагал, что отец отравился снотворными таблетками и его можно было спасти, если действовать быстро;

• возможно повторяющееся изолированное переживание аффекта без сопутствующих воспоминаний. Например, жертва сексуального на силия чувствовала сильную тревогу, когда беседовала с подругой в об щественном транспорте. Позднее она осознала, что пусковым момен том стало присутствие мужчины на соседнем сиденье, который был внешне похож на насильника;

• симптомы непроизвольного повторного переживания травматиче ского события запускаются большим количеством стимулов и ситуа ций. Многие из этих пусковых стимулов не имеют смысловой (семанти ческой) взаимосвязи с травматическим событием; они лишь совпадали с ним по времени. Это могут быть запахи, освещение, определенные фразы, произносимые с характерной интонацией и т. д.

Предполагается, что трудности произвольного воспроизведения травмы и специфика повторных переживаний связаны со способом ко дирования и представления травмы в памяти. В норме доступ к автобио графическим воспоминаниям обеспечивается двумя основными стра тегиями -- поиском по семантическим связям и по ассоциативным ка налам. В характерных для ПТСР травматических воспоминаниях вре менные, пространственные и событийные подробности недостаточно детализированы. Случившееся представляется в памяти фрагментарно. Эти воспоминания также плохо интегрируются с другим автобиографи ческим материалом в памяти. Как показывают данные исследований, ассоциации «стимулстимул» и «стимулреакция» в случае травматиче ского материала оказываются также более прочными [Conway, 1997]. В результате произвольное воспроизведение материала по семантичес ким связям затруднено, а воспроизведение по ассоциативным каналам, наоборот, осуществляется значительно легче.

Как полагают A. Ehlers и D. Clark, между травматической памятью и когнитивными оценками травмы существует тесная взаимосвязь. Оцен ки травмы могут обусловливать избирательное воспроизведение матери ала, подтверждающего их правильность. Например, пациентка интер претирует события, случившиеся с ней после ДТП, как доказательство, что «никто не способен проявлять участие и заботу». Она припоминает недружелюбное отношение персонала в больнице и не вспоминает лю дей, которые пытались помочь ей сразу после аварии, что мешает ей скорректировать убеждения об опасности мира и людской холодности.

Трудности произвольного припоминания событий могут также трак товаться как признаки «необратимых нарушений мозга». Такие качест ва повторных воспоминаний, как «здесь и теперь», возможность изоли рованного переживания аффекта, могут служить основой для неадек ватных оценок травматических последствий. Некоторые пострадавшие испытывали состояние крайнего одиночества во время травматическо го события. Такое состояние может повторно возникать у них при кон тактах с близкими людьми и интерпретироваться как «неспособность нормально общаться» или как признак «изменения отношений в худ шую сторону».

Когнитивная модель допускает, что в случаях когда травматическое событие нанесло серьезный урон представлению человека о себе (соб ственной ценности, собственных способностях), может наступить пол ная дезорганизация автобиографической памяти.

В целом A. Ehlers и D. Clark выделяют два основных способа непо средственной переработки травмы -- «концептуальное кодирование» и «переработка отдельных сенсорных ощущений». Так, в самоотчетах од ни пострадавшие сообщают, что во время трагического события их рас судок был необычайно ясным, они могли анализировать происходящее и понимали его смысл. Другие отмечают состояние конфузии и «пере полненности» сенсорными впечатлениями. Авторы модели полагают, что последние имеют больший риск возникновения ПТСР, поскольку сохранная способность к концептуальной переработке будет в дальней шем облегчать произвольное воспроизведение случившегося. Чисто сенсорная переработка станет подкреплять сильные ассоциативные связи, создавая тем самым основу для диссоциации и симптомов по вторного нежелательного переживания травмы.

Дисфункциональные поведенческие и когнитивные стратегии совладания

Для облегчения симптомов ПТСР и достижения безопасности паци енты могут использовать различные поведенческие и когнитивные стратегии. Многие попытки устранить дискомфорт лишь способствуют его усилению. Выбор стратегий совладания тесно связан с индивиду альной когнитивной оценкой травмы и ее последствий, а также с общи ми представлениями человека, как лучше справляться с такой ситуаци ей. Основные дисфункциональные стратегии:

1) попытки контролировать симптомы ПТСР.

В качестве примера можно привести стремление «выбросить из го ловы» все мысли, связанные с травмой. Результат -- резкое повышение частоты нежелательных повторных воспоминаний о случившемся. По пытки предотвратить ночные кошмары, сокращая длительность сна (поздно отправляясь спать или вставая очень рано), усиливают другие симптомы ПТСР -- трудности концентрации и раздражительность. По стоянное отслеживание признаков опасности повышает частоту по вторных переживаний травмы;

2) гарантирующее «безопасность» поведение.

Эта стратегия тесно связана с убеждением, что катастрофа обяза тельно произойдет, если не принять превентивные меры. Так, потерпев ший в ДТП может быть чрезмерно бдительным во время вождения ав томобиля, пытаясь тем самым снизить вероятность повторного инци дента. Пострадавшие от нападения в собственном доме могут ложиться спать с ножом под подушкой, стараясь свести к минимуму риск быть убитым;

3) активные попытки не думать о травме.

Пациенты, страдающие хроническим ПТСР, могут активно избегать мыслей о случившемся, стараясь постоянно чемлибо заниматься. Их попытки осмыслить происшедшее могут носить неэмоциональный ха рактер -- как будто они делают сообщение в милиции или составляют журналистское описание, опуская эмоционально насыщенные фраг менты. Такие когнитивноповеденческие стратегии не позволяют паци ентам детально восстановить травматическое событие и увязать его с другими автобиографическими воспоминаниями. Они также не позво ляют скорректировать ошибочные прогнозы («Если буду думать о слу чившемся -- сойду с ума»);

4) избегание напоминаний о травме -- не позволяет скорректировать ошибочные катастрофические прогнозы («Если я увижу .., несчастье может произойти вновь»). Эта стратегия мешает детальному восстанов лению травматических событий в памяти, закрепляя симптомы повтор ного переживания травмы;

5) постоянные размышления о восстановлении справедливости и мести. Можно предположить, что эта стратегия подкрепляет негативную глобальную оценку последствий травмы («Случившееся разрушило мою жизнь навсегда»). Она также продуцирует нервозность, дисфорию и чувство безнадежности, может препятствовать восстановлению собы тия в памяти, поскольку сосредоточивает психическую активность на размышлениях, «как все могло бы быть», а не на деталях происшедше го. Некоторые пациенты с ПТСР сообщают, что они достаточно много говорят и думают о травме, однако это не улучшает их самочувствия. Это связано скорее всего с тем, как они говорят и думают. Видимо, эти пациенты преимущественно сосредоточиваются на размышлениях типа «как бы все могло быть», а не на том, что реально происходило и что они на самом деле переживали. Их разговор также, повидимому, лишен эмоциональной окраски;

6) прием алкоголя и медикаментов для снятия тревоги.

Стремление постоянно «заглушать» тяжелые переживания с помо щью алкоголя или самостоятельного приема лекарств может подкрепить дисфункциональное представление, что любая попытка перестать кон тролировать свое эмоциональное состояние может привести к срыву;

7) избегание многих видов деятельности, до травмы имевших смысл.

Многие люди после тяжелой травмы отказываются от ранее привыч ных занятий спортом, от увлечений, встреч с друзьями. Эта стратегия не позволяет произойти желательным изменениям в когнитивных оценках травмы типа «люди отнесутся ко мне недоброжелательно, если узнают, что со мной произошло». Эта стратегия блокирует также восстановле ние целостного образа «Я» и интеграцию травматического события в ав тобиографическую память.

Взаимосвязь когнитивных оценок травмы и последующих стратегий совладания детально представлена в табл. 2.

Таблица 2. Взаимосвязь когнитивных оценок травмы и дисфункциональных стратегий совладания

Когнитивные оценки травмы	Дисфункциональные
и ее последствий	стратегии совладания
Если буду думать о случившемся	Пытаться не думать о травме; быть
…Я сойду с ума	постоянно чемлибо занятым; кон
…Потеряю контроль над своими	тролировать эмоциональные проявле
действиями и нанесу комулибо увечье	ния; употреблять алкоголь или меди
…Разовьется сердечный приступ	каментозные средства
…Пострадает здоровье
Если я не буду усиленно контроли	Эмоциональное онемение; избегание
ровать свои чувства	всего, что может вызвать положитель
… Я не смогу работать и потеряю работу	ные или отрицательные эмоции
… «Выйду из себя» и нанесу оскорб ления другим людям
Если мне не удастся понять, как мож	«Зацикливаться» на мыслях о том, как
но было предотвратить событие	можно было предотвратить случив
…Чтонибудь похожее повторится вновь	шееся
Если я не найду способ наказать	Фиксироваться на мыслях о мести
обидчика, он будет победителем, а я -- ничтожеством
Если я попаду на место случившегося	Избегать пребывания в этом месте;
Если я надену те же вещи	избегать ношения похожей одежды
…Несчастье повторится …Со мной случится нервный срыв
Если я не приму особые меры пре	Носить оружие; сохранять бдитель
досторожности	ность по отношению к подозритель
… На меня снова нападут	ным людям; избегать людных мест; стремиться занять место, близкое к выходу
Если я придумаю планы (например,	Не делать никаких планов на будущее
на праздник) …Несчастье произойдет вновь
Если я снова встречусь с друзьями	Избегать встреч с друзьями
…Они будут расспрашивать меня о случившемся и увидят, что я слабо нервный, потому что я до сих пор переживаю случившееся
Если я буду делать то, что мне раньше	Забросить все ранее приятные заня
приносило удовольствие …	тия
Я навлеку на себя наказание …Я буду не в силах справиться с чув ствами …Я вспомню о случившемся и не смогу справиться с этими воспоми наниями
Если я лягу спать	Бодрствовать допоздна
…Мне приснятся кошмары …Я не замечу нападения
Если мне придется переживать еще	Избегать всех потенциально стрессо
какойлибо стресс …У меня будет сердечный приступ …Случится нервный срыв	генных ситуаций

Прошлый опыт и убеждения

Наряду с вышеперечисленными факторами когнитивная модель ПТСР рассматривает прошлый опыт индивида и его систему убежде ний. Наличие травмы в прошлом повышает риск развития ПТСР после следующей травматизации. Когнитивная модель объясняет это явление таким образом. Травмы детского возраста невозможно переработать концептуально. Последующая травма будет вызывать у взрослого пост радавшего соответствующие воспоминания, в результате переработка впечатлений от случившегося опять происходит по сенсорноассоциа тивному типу. Прежние травмы могут дополнять когнитивную оценку новой травмы негативными дополнительными нюансами. Например, девушка, пережившая сексуальное насилия в детстве, может интерпре тировать происшедшее во взрослом возрасте изнасилование как свиде тельство того, что «она не заслуживает лучшего обращения» или «про буждает в людях все самое худшее».

Риск развития ПТСР повышается и определенной жизненной фило софией, которой придерживался пострадавший до травмы. Так, убежде ния типа «Со мной не должно случаться ничего плохого», «В нормаль ной жизни нет места трагедиям» сильно затрудняют переработку экс тремального стресса. Люди, сознательно или бессознательно придер живающиеся таких убеждений, не в силах выдержать соприкосновение с трагическими аспектами жизни, не могут принять случившегося и долго пребывают в состоянии уныния или неконструктивной ярости. Зачастую они приходят к сверхобобщенным и пессимистическим выво дам -- «В этой стране надеяться не на что».

Эмпирическая проверка когнитивной модели ПТСР

Некоторые исследования свидетельствуют о существенной роли ког нитивных факторов в развитии ПТСР. В исследовании жертв сексуаль ного насилия когнитивные переменные надежно предсказывали воз никновение ПТСР в течение 6--9 месяцев после травмы [Dunmore, Clark, Ehlers, 2001]. В исследовании, проведенном в Северной Ирлан дии, участвовали пострадавшие от взрыва бомбы террористов в супер маркете города Омаха (29 человек были убиты и сотни человек ранены). Было обнаружено семь факторов, статистически достоверно коррелиро вавших с симптомами ПТСР. Наиболее сильная связь установлена для когнитивных факторов (негативная оценка симптомов и собственного «Я», навязчивые размышления о случившемся). Другими факторами (по мере убывания их статистической значимости) были: подавление мыс лей/чувств, мысль о возможной смерти во время взрыва, присутствие в супермаркете непосредственно во время взрыва убеждения об «опаснос ти мира», ранение во время взрыва. Связь такого фактора, как «получе ние ранения» с симптомами ПТСР, в 2 раза слабее, чем связь с негатив ными оценками симптомов и собственной личности [Clark, 2000].

Когнитивнобихевиоральные стратегии в психотерапии ПТСР

Основные задачи когнитивно-бихевиоральной терапии ПТСР

Согласно когнитивной модели ПТСР, благополучное исцеление свя зано со следующими процессами:

• тщательная оценка воспоминаний, интегрирование травматичес кого опыта для избавления от симптомов повторного нежелательного переживания травмы;

• изменение дисфункциональных когнитивных оценок травмы и ее последствий, которые сопряжены с ощущением постоянно присутству ющей угрозы;

• блокирование дисфункциональных поведенческих и когнитивных стратегий совладания, которые блокируют восстановление памяти о со бытии, усиливают симптомы ПТСР и препятствуют коррекции опреде ленных оценок травмы.

Современная когнитивная психотерапия располагает большим арсе налом средств, позволяющих реализовать перечисленные задачи [Лихи, 2002; Foa, Rothbaum, 1998; Meichenbaum, 1997; Ehlers, Clark, 2000]. Рас смотрим основные этапы и приемы такой работы.

Психологические интервенции в течение первых недель после травмы

Специалисты по ПТСР единодушно отмечают, что представление об этом расстройстве радикально изменилось в последние 10 лет. Сейчас многие исследователи признают, что значительные психофизиологиче ские изменения являются нормальной реакцией на стресс. Эти измене ния могут включать нарушения сна, трудности концентрации, сильное чувство тревоги, печали, гнева, горя, повышенную раздражительность, бдительность, нарушения работоспособности и социального функцио нирования, избегание мыслей и обстоятельств, ассоциирующихся с травмой, и непроизвольное повторное переживание травматического опыта.

Таким образом, перечисленные симптомы можно считать нормой реакции, которая имеет место у большинства людей. Целенаправлен ные исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев эти симптомы проходят самостоятельно, без какихлибо специальных интервенций [Ehlers, Clark, 2002]. Анализ этих данных поставил иссле дователей перед необходимостью быть осторожнее при проведении ка кихлибо мероприятий сразу после травматического происшествия.

В первые недели после травмы пострадавшим может быть предложе на «первая психологическая помощь». Не рекомендуется применять на этом этапе какиелибо специальные психологические интервенции. Основные рекомендации:

• обеспечить возможность удовлетворения всех физических нужд (медикаменты, еда, вода);

• обеспечить атмосферу безопасности;

• оказать практическую помощь в выполнении бытовых дел;

• помочь восстановить контакт с членами семьи, друзьями и т. д.; * ориентировать на постоянный контакт с самыми любимыми людьми;

• начать «психообразовательную» работу (psychoeducation):

-- информировать пострадавших о различных реакциях, возникаю щих в ответ на очень тяжелые события, «нормализовать» эти реакции;

-- рассказать, что самое типичное развитие событий -- это выздо ровление, сделав акцент на сведениях о выносливости человеческой психики;

-- рекомендовать не смотреть телевизор;

• оказывать помощь в принятии конкретных жизненных решений («Что Вы в состоянии сейчас делать? Что следует сделать в первую оче редь? Что можно отложить? Что я могу сделать для других?»).

Любые обсуждения травмы в первые недели после нее должны про исходить по желанию пострадавшего. Психотерапевтам не рекоменду ется поощрять пациентов вновь и вновь рассказывать о случившемся для предотвращения возникновения ПТСР. Не следует перегружать по страдавших информацией.

Этапы и приемы когнитивно-бихевиоральной терапии ПТСР

Диагностический этап

Начальный этап когнитивнобихевиоральной терапии ПТСР связан с тщательной клинической диагностикой. В ходе детального рассмотре ния картины психических расстройств особое внимание уделяется:

-- злоупотреблению алкоголем или другими веществами;

-- наличию травм в анамнезе;

-- оценке тяжести депрессии и тревоги;

-- эффективности социальной поддержки пациента.

Необходимо также провести когнитивную диагностику случая -- вы явить основные когнитивные темы, которые станут мишенями тера пии. Для этого пациента просят мысленно вернуться к событию и по пытаться определить, каковы самые тяжелые моменты в происшедшем? Воспоминания, связанные с самым сильным дискомфортом, подверга ются дальнейшему анализу. Психотерапевт старается уточнить, каким смыслом наделяет их пострадавший, существуют ли у него непроиз вольно возникающие образы? Модальность ведущих эмоциональных переживаний (тоска, горе, тревога, гнев, вина) также может служить хо рошей подсказкой к когнитивным темам.

Выявить дисфункциональные оценки последствий травмы:

-- вопрос: «Что было наиболее тяжелым после травмы»?

-- исследование представления пострадавшего о симптомах, о его будущем, о поведении других людей.

При отсроченном начале ПТСР необходимо установить события, ко торые изменили первоначальное восприятие травмы и ее последствий.

Для диагностики дисфункциональных стратегий совладания могут быть полезны вопросы:

-- Как Вы пытаетесь справиться со случившимся?

-- Что, на Ваш взгляд, помогает справляться с травмой лучше всего?

-- Чего Вы избегаете?

-- Как Вы справляетесь с наплывами воспоминаний?

-- Как Вам кажется, что произойдет с Вами, если Вы позволите себе погрузиться в вспоминания о происшествии?

-- Что произойдет с Вами, если Вы вновь испытаете огорчение по поводу случившегося?

-- Можно ли сказать, что Вы фиксируетесь на определенных мыс лях? Каково содержание этих мыслей?

В ходе диагностики необходимо выявить характер травматических воспоминаний и наличие непроизвольных воспоминаний. Следует ус тановить, существуют ли провалы в памяти, путаница в последователь ности событий, обладают ли непроизвольные воспоминания качеством «здесь и теперь», содержат ли значительный сенсорный и моторный компоненты.

Информирование о ходе лечения

При проведении когнитивнобихевиоральной терапии пациента ин формируют о наличии у него ПТСР и специфике лечебного процесса. Суть диагноза может разъясняться специалистом или пострадавший получает информацию из специально изданной литературы. Пособие для пациен тов, разработанное Р. Лихи [2002], объясняет, что «травматические события настолько необычны и болезненны, что разум не может «вместить» их или «переработать» изза интенсивности эмоций. Следовательно, разум «от ключается» или «отфильтровывает» наиболее тяжелый и болезненный ма териал из сознания. Позже этот чрезмерно болезненный материал возвра щается в форме навязчивых образов и ощущений из прошлого, чувств тре воги и ужаса. Мы рассматриваем эти явления как попытки разума перера ботать этот материал в более безопасное время. Однако он переживается слишком болезненно, поэтому пострадавший начинает избегать ситуаций и воспоминаний, напоминающих о травме. Наряду с этим он может искать разубеждения со стороны других людей, употреблять алкоголь, физически избегать пугающих ситуаций, думать о посторонних вещах в качестве за щиты от проникновения пугающих образов в сознание» .

Пациенту объясняют, что «лечебный процесс предполагает постепенное погружение в болезненные образы и мысли. Это помогает ему осознать, что пугающие мысли и образы можно выносить, они сами по себе не опасны и не угрожают безумием. Более того, постепенно погружаясь в эти мысли и образы, мы сможем узнать, что пострадавший думает о себе, какие чувства он испытывает к себе, к другим людям, к миру в целом. Подобные исследо вания могут привести к новым, более продуктивным стратегиям совлада ния. Наконец, мы сможем установить, какие ситуации избегаются, и развить новый, более эффективный способ справляться с ними.

Таким образом, на информационном этапе необходимо:

• сообщить пациенту, что симптомы ПТСР являются распространен ной реакцией на очень тяжелые события;

• детально рассмотреть индивидуальную картину ПТСР и разъяс нить пациенту характер наиболее тревожных для него ощущений;

• объяснить, что используемые пациентом средства подходят для ус транения стресса повседневной жизни; однако в экстремальном случае они лишь хронифицируют стресс;

• сообщить, что лечение включает полную переработку травмы и из менение тех условий, которые запускают стрессовые реакции.

Эффективно сравнение травматической памяти с детской игрушкой головоломкой, в которой нужно собрать изображение из многочислен ных фрагментов. «Пока эти фрагменты разбросаны на полу, о них все вре мя ктото спотыкается. Когда мы тщательно рассмотрели все кусочки и поставили их на свои места, изображение можно убрать с дороги» .

Восстановление привычных занятий

Как указывалось выше, пациенты с ПТСР часто бросают занятия, ранее доставлявшие им удовольствие и делавшие их жизнь осмыслен ной. Они также часто испытывают ощущение, что их жизнь застыла на травматическом событии. Пациентам рекомендуют восстановить преж ние виды деятельности.

Рекомендация помогает восстановить автобиографический кон текст памяти. Значительное начинание (купить кроссовки и снова на чать прогулки по выходным дням) зачастую эффективно помогает пре одолеть неприятное ощущение «застывшей жизни». Если физические последствия травмы не позволяют вернуться к прежним занятиям, им нужно найти удовлетворительную замену. При планировании занятий следует выявить убеждения пациента, которые могут препятствовать выполнению терапевтической программы, и проработать их. Приемы сократического диалога, используемые в работе с дисфункциональны ми мыслями и убеждениями, подробно изложены в русскоязычных пуб ликациях по когнитивной психотерапии [Гаранян, 1996; Холмогорова, Гаранян, 1999].

Оживление травматических воспоминаний и когнитивное переструктурирование

Важнейшая задача лечения -- стимулировать пациента к составле нию полного и детального описания травматического опыта. Существу ет два варианта этой процедуры: оживление травматических воспомина ний в присутствии терапевта и с его помощью и самостоятельное состав ление письменного рассказа [Лихи, 2002]. Этот прием способствует ин теграции разрозненных воспоминаний о травме, восстанавливает диссо циированные фрагменты воспоминаний; помогает выявить когнитив ные оценки травмы; эмпирически опровергает представление некото рых пациентов, что они «сойдут с ума», «потеряют контроль над собой» или «умрут», если будут детально обдумывать трагическое событие.

После тщательного обоснования процедуры пациенту дается инст рукция оживлять травматические события в своем сознании, стараясь создавать как можно более реалистичные образы и подключать собст венные мысли по поводу происходящего и чувства. Затем пациента просят дать словесное описание происходящего, оставаясь в настоящем времени. Помогая пациенту, терапевт задает вопросы: «Что ты сейчас видишь?», «Что ты сейчас чувствуешь?», «Где ты испытываешь это ощу щение?», «Какие мысли мелькают в голове?». В ходе повествования па циента просят оценить уровень эмоционального дискомфорта по 10 балльной шкале. Этот прием помогает выявить самые «горячие точки». Первоначальное оживление начинается с воспроизведения первых эпи зодов и завершается моментом, когда пациент уже ощущает себя в безо пасности. Акцент упражнения может быть сосредоточен на отдельных проблемных аспектах воспоминаний.

В ходе упражнения терапевт и пациент выявляют и обсуждают ког нитивные оценки и убеждения, связанные с травмой. Используются техники когнитивного переструктурирования, которые помогают паци енту научиться отслеживать собственные когнитивные процессы, оце нивать реалистичность мыслей, взвешивать аргументы «за» и «против», конфронтировать с ними во внутреннем диалоге. При последующем выполнении упражнения на оживление травматических воспоминаний пациент подключает альтернативные интерпретации событий. При со единении этих процедур соблюдается определенный баланс: необходи мо распознать неадекватную когнитивную оценку и изменить ее в ходе повествования, в то же время описание должно оставаться как можно ближе к реальности, чтобы пробудить соответствующие эмоции.

При самостоятельной работе с травматическими воспоминаниями пациента просят написать изложение с максимальным количеством деталей происшедшего, включая цвета, запахи, звуки, тактильные ощущения, чувства и мысли, и прочесть это описание вслух. Терапевту следует поинтересоваться: «Какие части воспоминаний вызывают наи более тяжелые чувства?». Пациент может вернуться к этим болезнен ным точкам повествования в несколько бесчувственной или отстра ненной манере. В этом случае терапевт может отметить, что пациент старается поскорее «пробежать» сквозь определенные воспоминания, а затем попросить его вернуться и перечитать эти части истории медлен но, сконцентрировавшись на всех чувствах и мыслях, связанных с дан ным моментом. Например, женщина, пострадавшая от физического нападения, припомнила при медленном чтении, что в определенный момент она подумала с ужасом, что ее убьют. Таким образом, быстрое прочтение истории было «безопасным» поведением, которое, по мне нию Р. Лихи [2002], предохраняло ее от полного воздействия образа.

Пролонгированное погружение в воображении

Пациенты с ПТСР убеждены, что они не вынесут тяжелых мыслей, чувств и образов, которые возвращаются столь часто. Процедура позво ляет выявить самую сердцевину травматических воспоминаний и сти мулирует пациента практиковаться в длительном погружении в них на сеансе с помощью терапевта. Терапевт вновь обращается к написанно му рассказу и просит пациента медленно читать его вслух, сосредоточи ваясь на каждой детали. После каждого прочтения пациент оценивает собственную тревогу по шкале «субъективного дистресса» от 0 (нет тре воги) до 10 баллов (паника). Ожидается, что с каждым новым прочтени ем тревога будет снижаться. Следует отметить, что вначале, когда паци ент не разрешает себе отвлекаться или както иначе избегать травмати ческих воспоминаний, тревога может возрастать. В качестве домашнего задания можно рекомендовать ежедневно читать описание травматиче ского события в течение 30 минут.

Один из вариантов погружения в воображении -- это «переписыва ние сценария» [Smucker, Dancu, 1999]. При первоначальном припоми нании травмы (например, изнасилования), пациентка может рассмат ривать себя как маленькую, слабую, подверженную неприятностям. При «переписывании сценария в воображении» ее просят создать дру гую историю. Здесь она гораздо крупнее насильника и агрессивно ата кует его. Ее поощряют представлять себе насильника маленьким, урод ливым, слабым, неполноценным, стимулируют фантазировать, как она одерживает верх над обидчиком и унижает его. Эта процедура позволя ет ей создать новый образ себя и новый конец истории. В качестве до машнего задания можно предложить пострадавшему создать историю о новых способах «совладания». В ходе повторных прочтений этого собы тия он начинает представлять себе более благоприятный финал.

Погружение in vivo и когнитивное переструктурирование

Эта техника позволяет эффективно преодолеть поведение избегания и справиться с травматическим опытом. Пациента поощряют посещать места и выполнять виды деятельности, которые вызывают у него силь ный страх и поведение избегания. После посещения места травмы очень важно обсудить сходство и различия между новыми и старыми сенсорными впечатлениями. Это обсуждение поможет пациенту вос становить временную перспективу и вновь различать безвредные сти мулы, которые лишь случайно по времени совпали с травматическим событием, от сигналов опасности, которые тогда имели место.

Погружение in vivo служит также способом избавиться от ощущения опасности. Пациенту предлагается выполнить определенный вид дея тельности (которого он избегал) в качестве бихевиорального экспери мента. Его просят:

-- определить наихудший исход событий;

-- определить его вероятность до погружения в пугающее занятие;

-- выполнить этот вид деятельности;

-- определить вероятность наихудшего исхода после выполнения эксперимента.

Чтобы усилить эффект, испытуемого просят оставить все используе мые им приемы «безопасного поведения». Например, водителя, пытаю щегося сесть за руль после аварии, просят оставить все применявшиеся им стратегии «предотвращения катастрофы» и возвратиться к обычной манере езды -- перестать без конца смотреть в боковое зеркало, вклю чить радио (которое ранее было выключено, чтобы не отвлекаться от дороги), тщательно смотреть за вращающимся колесом и т. д.

Выявление триггеров повторяющихся воспоминаний и эмоций

С целью снижения интенсивности симптомов повторного пережи вания травмы пациенту помогают лучше дифференцировать сенсорные стимулы, связанные с травмой, и те, с которыми он сталкивается в по вседневной жизни. Эта процедура требует следующих шагов.

• Тщательно исследовать ситуации, в которых возникают эти симпто мы, и установить пусковые стимулы (они могут не иметь семантической связи с травмой -- освещение, прикосновения, движения, запахи и т. д.). * Детально обсудить сходство и различие стимулов прошлого и настоя щего. Например, жертва изнасилования испытывает интенсивный дис комфорт во время интимной близости с мужем. Терапевт и пациент по дробно обсуждают, как вел себя насильник и как ведет себя супруг. Может выясниться, что здесь существует некоторое сходство: оба прикасались к определенным частям тела, было темно, произносились какието слова. Вслед за этим очень подробно обсуждаются различия с особым акцентом на намерениях каждого из мужчин и их отношение к ней. В результате па циентка приобретает возможность увидеть, что одинаковые сенсорные стимулы имеют абсолютно разный смысл в разных обстоятельствах.

• Дать инструкцию -- во время интимной близости с мужем специ ально фокусировать внимание на деталях, которые отличны от ситуа ции изнасилования, изменить некоторые внешне сходные условия (на пример, характер освещения).

Тренинг управления тревогой

Многие пациенты с ПТСР переполнены тревогой. Мышечная и ды хательная релаксация, отвлечение внимания на описание простых объ ектов помогают справляться с ней. Например, пациенту дается инст рукция «Описать цвет каждого предмета в комнате» с целью отвлечь от тревожных переживаний. Техники управления тревогой не должны ис пользоваться во время сеансов с процедурой погружения.

Когнитивное переструктурирование

На сеансе и при выполнении домашних заданий пациент должен выявлять и регистрировать негативные мысли, связанные с травмой. Это могут быть и некоторые убеждения типа «Никому нельзя доверять», «Мир -- опасное место», «Я беспомощен», «Со мной чтото не так», «Чтобы быть в безопасности, я должен знать все наверняка». Терапевт помогает оспорить эти тревожные мысли, задавая традиционные для когнитивной терапии вопросы: «Существуют ли разные степени дове рия людям или это процесс, подчиняющийся закону «все или ниче го»»?», «Какова реальная вероятность того, что все это снова случит ся?», «Опишите все, что Вы можете сделать сегодня, чтобы доказать, что Вы не беспомощны?», «Каковы Ваши сильные стороны? Что назвал бы Ваш лучший друг в качестве Ваших лучших сторон?», «Существует мно жество вещей, которые Вы не знаете наверняка, так почему же Вы по лагаете, что для безопасности Вы обязательно должны знать все доско нально?».

В этой статье мы кратко описали когнитивную модель ПТСР и неко торые приемы когнитивнобихевиоральной терапии этого расстройст ва. Сильная сторона подхода заключается в том, что он основан на от четливых теоретических представлениях, как возникает ПТСР. Эти тео ретические представления находят подтверждение в эмпирических ис следованиях. Эффективность данного вида психотерапии также под тверждается соответствующими интервенционными исследованиями [Foa, Davidson, Frances, 1999; Ehlers, Clark, 2002].