Теоретико-методологічні підходи до механізмів формування невротичних розладів та їх корекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Теоретико-методологічні підходи до механізмів формування невротичних розладів та їх корекції

Постановка проблеми. В теоретичному плані співіснують наукові напрямки, які намагаються трактувати невроз як з психологічної, так і з біологічної (нейрофізіологічної) платформ. До того ж західні психотерапевтичні школи «нової хвилі» стають на антинозологічні позиції, воліючи не висувати і не декларувати теоретичні постулати розуміння походження невротичних симптомів і не проводити диференціальної діагностики між клінічним симптомом і психологічним феноменом. Подібна антинозологічна платформа найяскравіше може бути продемонстрована на прикладі висловлювання Дж. Вольпе про те, що «невроз - це звичка неадаптованої поведінки, придбана в процесі навчання» [23]. З цього робиться висновок, що невроз наврядчи можна відносити до клінічних симптомокомплексів і нозологічних одиниць, які повинні мати специфічний етіологічний агент, закономірності патогенезу (неврозогенезу) і виходу.

Аналіз останніх досліджень і публікацій. Нейрофізіологічна наукова платформа базується на класичних уявленнях І.П. Павлова: «Всюди і завжди необхідно йти до фізіологічного основи як відносно хвороботворних агентів, так і відносно реакцій на них з усіма наслідками, тобто перекладати всю психогенію і симптоматику на фізіологічну мову… Можу сказати, що стосується до нервової клініки, то майже всі невротичні симптоми картини можна зрозуміти і привести в зв'язок з нашими патофізіологічними лабораторними фактами» [16].

Такий суворо патофізіологічний ухил розділяється багатьма вітчизняними науковцями-неврологами, однак у сучасному, пом'якшеному варіанті, що враховує досягнення психологічної науки і психіатрії. Сьогодні в рамках нейрофізіологічної платформи прийнято говорити не про етіологічне значення будь-яких патофізіологічних механізмів, а про «церебральну пре-диспозицію, що полегшує формування невротичної патології» (Л.Л. Дмитрієва, В.Б. Захаржевський, В.Ф.Міхєєв) [6-7]. Надається важливе значення так званій тріаді (шийний остеохондроз, хронічний тонзиліт і хронічний холецистит), що сприяє виникненню (або прояву) «не тільки окремих синдромів неврозу, але і самого невротичного захворювання». Незважаючи на те, що М.Г. Айрапетянц і А.М. Вейн відзначають істотну і патогенетично значущу роль неврозогенезу «м'якої органічної мозкової предиспозиції» і навіть церебральної гіпоксії, вони з великою обережністю обговорюють цю проблему [1]. «Ще немає незаперечних доказів - пишуть вони, - прямої участі системних механізмів мозку (посилюючих і синхронізуючих апаратів) і активності біохімічних систем (судимо про них за вмістом біологічно активних речовин в венозній крові і екскреції з сечею) у взаємодії психотравмуючої ситуації з особливостями структури особистості і формуванні невротичного конфлікту. Швидше за все, вони відображають наявність стресорної ситуації, характер і інтенсивність емоційної напруги, а також індивідуальний патерн реагування. Імовірно, правильніше говорити про наявність характерних психофізіологічних та психогуморальных співвідношень при неврозах. Співвіднести їх прямо з патогенезом захворювання не є в даний час можливим» [1; 2].

Як видно з представленої позиції, проблема полягає лише у тимчасовій відсутності чітких, «незаперечних» доказів кореляції мозкової дисфункції з виникненням невротичних розладів, а зовсім не в принципових теоретичних виставах. Ще більш яскраво нейрофізіологічна платформа представлена в таких роздумах вчених: «Існує два принципових шляху обговорення: перша позиція - органічна церебральна дефіцитарність реально існує, але є вона і при багатьох формах патології і в частині практично здорових осіб, що дозволяє вважати її своєрідним епіфеноменом, тобто відсутній будь-який внутрішній і логічний зв'язок між церебральними порушеннями, з одного боку, і виникненням, появою і плином невротичної патології - з іншого; друга позиція - слідуючи за сформульованими В.М. Бехтеревим положеннями про зв'язок між різними психічними порушеннями і станом органу, що здійснює психічну діяльність [3], тобто головного мозку, намагатися зрозуміти наявність певного взаємозв'язку між ними. Відразу ж скажемо - пише А.М. Вейн, - що ми є переконаними прихильниками цієї позиції» [1; 2; 4; 5].

Узагальнюючи сучасне уявлення вчених про неврозогенез, які стоять на нейрофізіологічній платформі, можна погодитися з Б.Д. Карвасарським, що не цілком обґрунтовано основу патогенезу неврозів вбачають в розладі функцій інтегративних систем мозку, серед яких, разом з корою більших півкуль мозку, істотна роль лімбіко - ритекулярного комплексу [8-9].

Мета статті - розкрити теоретико-методологічні підходи до механізмів формування невротичних розладів та їх корекції.

Виклад основного матеріалу і результатів дослідження. Психологічна платформа є на сучасному етапі переважною як у західній психіатричній і психологічній літературі, так і у вітчизняній. Вона також, як і нейрофизиологічна не монолітна, але містить аналіз значущості для неврозогенезу безлічі різних психологічних параметрів. Об'єднує останні уявлення про принципову патогенетичну значущість психологічної складової для виникнення і прояву невротичної симптоматики [11]. Спектр істотних психологічних феноменів широкий, однак не спостерігається протиставлення одних іншим, мабуть виходячи з відомого вислову В. Франкла: «Кожному часу властивий свій невроз і потрібна своя психотерапія» [19]. Це висловлювання, доповнене географічної характеристикою - місцем розташування - і перетворене в: «Кожному часу і місцю властивий свій невроз», пояснює співіснування різних психологічних теорій і концепцій неврозогенезу. Цей просторий список «правильних» теорій відображає значення не тільки психологічного, але і соціально-психологічного аспекту неврозогенезу.

Враховуючи очевидний факт «фрагментарності» західних і вітчизняних теорії неврозогенезу, відсутність у них універсального характеру (до речі, як і в найбільш популярної протягом багатьох років у вітчизняній клінічній психології та психіатрії теорії особистості В.М. Мясищева [15]), слід визнати, що ідея створення єдиної теорії неврозогенезу носить характер утопічності. Суспільний устрій життя, соціально-політичні процеси і навіть морально-етичні та релігійні погляди людей, здатні змінювати розуміння і суть етіології, і ще більшою мірою, патогенезу неврозів. Саме ця аксіома дозволила деяким вченим вивести невроз за рамки психічної патології.

В даний час об'єднуючими різні психологічні підходи до оцінки значущих сторін неврозогенеза факторами є: психічна травма і преморбідні психологічні особливості особистості і її базові параметри - темперамент і характер.

Як відомо, психічна травма - це життєва подія, значуща для існування людини, яка приводить до глибоких психологічних переживань. Психічна травма, як подія або ситуація, стоїть в ряді інших життєвих ситуацій. Згідно класифікації Д. Магнуссона, існує п'ять рівнів визначення ситуації: стимул, епізоди, ситуація, оточення, середовище [22].

На думку Г.К. Ушакова по інтенсивності психічних травм їх потрібно ділити на: 1) масивні (катастрофічні), раптові, гострі, несподівані, приголомшливі, однопланові: а) надактуальні для особистості, б) неактуальні для особистості (наприклад, природні, громадські катастрофи, інтактні для даної особи); 2) ситуаційні гострі (підгострі), несподівані, що многопланово залучають особу (пов'язані з втратою соціального престижу, зі шкодою для самоствердження); 3) пролонговані ситуаційні, що трансформують умови багатьох років життя (ситуація позбавлення, ситуація достатку - кумир сім'ї): а) усвідомлювані і переборні, б) неусвідомлювані і непереборні; 4) пролонговані ситуаційні, що призводять до усвідомленої необхідності стійкої психічної перенапруги (виснажливі): а) викликані самим вмістом ситуації, б) викликані надмірним рівнем домагань особистості при відсутність об'єктивних можливостей для досягнення у звичайному ритмі діяльності [18].

В.М. Мясищев [15] ділив психічні травми на об'єктивно-значущі і умовно - патогенні, підкреслюючи тим самим семантичну роль події. Під об'єктивно-значущими розумілися життєві події (психічні травми), значення яких можна вважати високою для переважної більшості людей - смерть близького, розлучення, звільнення та ін. Умовно - патогенними називають події, які стають психічними травмами, що викликають переживання в силу особливостей ієрархії цінностей людини (наприклад, втрата марки з колекції філателіста). Широко поширена в західній психіатрії шкала Holmes-Rahe, за допомогою якої кожній життєвій події приписується строго визначений і незмінний виражений в балах коефіцієнт. На підставі суми балів пропонується судити про силу та інтенсивності психічного впливу життєвих подій. Так, найвищу кількість балів за травмуючий вплив приписується смерті чоловіка (100 балів). Далі слідують: розлучення (73 бали), тюремне ув'язнення (63), смерть рідних (63), одруження (50), примирення подружжя (45), вихід на пенсію (45) тощо. Автори включили в шкалу стресу навіть такі ситуації, як заклад або позику суми грошей. Причому, якщо заклад або позика не перевищує 10 тисяч доларів, то це дає 17 балів за шкалою стресу, а понад 10 тисяч - 31 бал. На підставі простого арифметичного підрахунку балів передбачається, що у відсотках апріорно оцінити ризик виникнення неврозу. Шкала Holmes-Rahe, незважаючи на очевидну суб'єктивність та недостовірність, до теперішнього часу широко використовується в наукових дослідженнях [14].

Актуальний конфлікт, що формується на базі психічної травми, на думку Н. Пезешкіан [17], складається з життєвих подій і мікротравм, роль яких виділяється автором особливо. До останніх належать, наприклад, такі, як непунктуальність, неохайність, несправедливість, непорядність, невірність учасника комунікативного процесу. Подібні мікротравми, діючи щодня і монотонно, здатні викликати і сформувати невротичну симптоматику. Таким чином, на перший план виходять не стільки значущість або інтенсивність психотравматичного впливу, скільки повторюваність, однотипність і тривалість мікротравм, які входять в протиріччя з уявленнями людини про «правильні якості партнера» [17].

Важливим для розуміння механізмів формування невротичних розладів є динаміка появи симптомів і закономірна етапність клінічних проявів і психологічний переживань, що з'являються в перші ж дні і навіть години після психотравмуючої ситуації. В.Д. Менделевич виділяє чотири етапи неврозогенезу (рис.).

невротичний психокорекція когнітивний

Етапність формування невротичних симптомів

невротичний психокорекція когнітивний

У психологічній платформі вивчення неврозогенезу можна відзначити два напрями: по-різному оцінюють процес сприйняття і усвідомлення інформації та його роль у виникненні невротичних розладів. До першого слід віднести положення та подання М.М. Хананашвілі про «інформаційну тріаду», що лежить в основі неврозу. В неї включаються: 1) необхідність обробки і засвоєння великого обсягу високо значущої інформації (включаючи і необхідність прийняття рішення); 2) хронічний дефіцит часу, відведеного на таку роботу мозку; 3) високий рівень мотивації. При наявності «інформаційної тріади» закономірно з точки зору М.М. Хананашвілі виникає невроз і різноманітні психосоматичні розлади [20].

На першому етапі (когнітивному), що виникає безпосередньо слідом за дією психотравмуючої ситуації, психічна діяльність пацієнтів спрямована на усвідомлення того, що трапилося. При цьому хворі можуть перебувати в різному емоційному стані - депресивному, дисфоричному, апатичному, ейфоричному, але частіше за інших поліморфном, яке викликається ситуативними моментами і відпрацьованими і апробованими стереотипами реагування на кризові, шокові ситуації. Переважна більшість хворих намагається відповісти собі на такі питання: «Що ж сталося, як це загрожує соціальному, психологічному або якомусь іншому статусу, що думають з приводу події близькі люди (або учасники і свідки конфлікту)» і інше. Відбувається своєрідне «орієнтування на місцевості» (фаза орієнтації). Пацієнти намагаються зрозуміти нові умови, які поставлені ситуацією, виявити негативні і позитивні сторони нового статусу. Орієнтація в цьому є лише однією зі сторін психологічного орієнтування, інші - орієнтування в минулому і майбутньому - виникають на інших етапах формування невротичних розладів.

У другій фазі когнітивного етапу хворими проводиться оцінка психічної діяльності, тобто подія ранжується по значущості, ступеню впливу на всілякі сторони життя пацієнта, серйозність і принциповість змін, що виникли у зв'язку з психотравмою. Крім цього, фаза оцінки використовується хворими для відповідей на питання про причини конфлікту, винуватців цієї ситуації. Як правило, ретельно і скрупульозновідтворюється в пам'яті і аналізується ситуація і весь комплекс чинників, що передували їй. При цьому пацієнт у своїх міркуваннях іноді доходить до спогадів дитинства, образ, завданих йому протягом життя. Особливо його цікавить оцінка ступеня власної і чужої відповідальності в цій події, аналіз того, що можна було б змінити для того, щоб цього не сталося. Такі роздуми домінують у фазі оцінки когнітивного етапу формування невротичних розладів. Як раніше симптоматика не носить суворо оформленого характеру, є поліморфною, однак порівняно з першою фазою набір афективних симптомів звужується до мінімуму. Практично не спостерігається ейфорійного і апатичного симптомокомплексу, домінуючою ж виявляється депресивна симптоматика. Структурування виражених афективних синдромів відбувається в основному на наступному етапі формування невротичних розладів. Когнітивний етап - особливо у фазі оцінки - відіграє істотну роль. Слід зазначити, що визначати емоційний стан пацієнтів за допомогою психопатологічних дефініцій на першому етапі представляє значні труднощі і не може вважатися коректним. Вивчення клінічних особливостей емоційних станів на першому етапі показує, що слід говорити, в основному, про такі психологічні феномени як розчарування, розгубленість (афект здивування непсихотичного рівня) і образа. Останній феномен виявляється базовим для подальшого формування афективних невротичних симптомів і синдромів [10; 12].

Аналіз емоційних переживань, які спостерігаються на першому (когнітивному) етапі формування невротичних розладів показує, що вони грунтуються не тільки на мотиваційних особливостях особистості, але й на деяких когнітивних (пізнавальних) особливостях. Всі первинні емоційні переживання формуються у хворих на основі несподівано викликаної психотравмуючої ситуацій, а фактор несподіванки відображає недосконалість (або, принаймні, специфіку) механізмів антиципації. Як правило, образа - найбільш широко представлена на першому етапі психічного переживання - виникає внаслідок неспівпадання завищеного, зайво оптимістичного або довірливого ставлення до оточуючих і реальною оцінкою їх дій в умовах конфлікту або будь-яких інших взаємин. Подібна закономірність спостерігається і при афекті розчарування, і при почутті розгубленості і здивування.

Слідом за першим (когнітивним) етапом формування невротичних розладів виникає другий - аффективно-мотиваційний. Тривалість першого коливається від декількох днів до декількох тижнів, тривалість другого досягає декількох місяців. Афективно-мотиваційний етап виявляється наступними симптомокомплексами: депресивним, тривожно-депресивним, фобічним, істеричним, іпохондричним. Поведінка хворих на цьому етапі повністю випливає з афективно насиченої патології, дії, диктується емоційними переживаннями, спогадами про психотравмуючі епізоді і про триваючі впливи конфлікту. Ймовірне прогнозування майбутнього блокується яскраво вираженими афективними розладами. Пацієнти націлені на поверхневий аналіз того, що сталося, своєї поведінки і поведінки «кривдників» або розмірковують про сьогодення психічного неблагополуччя, оскільки афективні порушення поєднуються з вегетативно-судинними пароксизмами. Слід зауважити, що на цьому етапі увагу хворих особливо приваблює своє самопочуття. Саме в цей період з'являється комплекс соматоформних розладів: цефалгій, вегетативних кризів, порушень дихання, травлення та інше. Пацієнти зосереджені на сьогоденні, шукають допомоги і співчуття частіше у зв'язку з психосоматичними проявами. Своєрідна «втеча в хворобу» може розглядатися, з одного боку, як ухилення від тверезої оцінки реальності і нездатності вирішити конфлікт, з іншого, як неможливість, небажання або невміння спрогнозувати варіанти випадків несвідомо обраного стереотипу власних дій і вчинків [11; 12; 13].

Надалі настає антиципаційний етап формування невротичних розладів. Він є визначальним у результаті неврозу. В процесі антиципаційнної діяльності формується альтернатива: або пацієнт створює когнітивну базу для використання методів психологічної компенсації і самостійно справляється з афективною симптоматикою, абоособливості антиципації не дозволяють йому застосовувати психокорекційні дії, і невротична реакція переходить в стійкий невротичний стан.

У групах хворих неврозами на відміну від «неврозостійких осіб» неврозогенез протікає іншим шляхом. При структуруванні майбутнього пацієнти націлені на моноваріантний прогноз, який полягає в однозначно песимістичній оцінці результатів вирішення конфлікту («нічого вже зробити не можна»; «нічого не повернути»; «раніше треба було думати»), визнання малозначущості власної ролі в можливе вирішення ситуації («я - людина слабка, мені не по плечу підняти цей вантаж»; «що я можу зробити?»;» чи в моїх це силах?»; «від мене нічого не залежить») і відмову уявити собі шляхи позитивного результату ситуації. «Все буде погано» - такий лейтмотив роздумів більшості пацієнтів на третьому етапі формування невротичних розладів, що відображає так званий моноваріантний тип імовірного прогнозування, який домінує при неврозах в порівнянні з психічно здоровими особами.

Четвертий (поведінковий) етап формування невротичних розладів визначає вироблення стратегії поведінки в нових умовах, коли конфлікт продовжує залишатися невирішеним, і з психопатологічними феноменами поєднуються вегетативно-судинні та інші соматичні еквіваленти психічних розладів. У хворих стратегія поведінки полягає як у типових невротичних реакціях і захисних механізмах дій (невротичних ритуалах, обмежувальних формах поведінки тощо), так і в специфічних способах використання методів психологічної компенсації (психокорекції). В.Д. Менделевич виділяє три типи використання хворих неврозами методів психокорекції: «лімітована», «дефіцитарна» і «атитюдна» психокорекція [14].

Висновки. Клінічно лімітована психокорекція проявляється в так званій неможливості використовувати методи психологічної компенсації, при якій зазначається стереотипна поведінка пацієнтів в конфліктних ситуаціях. Основною її характеристикою є стійкість, незмінність, ригідність поведінки. Пацієнти, які використовують лімітовану психокорекцію, практично все своє життя перебували в преневротичному стані. Їх відрізняла підвищена вразливість, емоційна негнучкість, труднощі адаптації до нових обставин.

Дефіцитарна психокорекція відрізняється так званим невмінням хворих використовувати в період конфлікту і невротичного синдромоутворення методи психологічної компенсації (психокорекції). На відміну від осіб, які застосовують лімітовану психокорекцію, при використанні дефицитарної переважає не ліміт - обмеження психокорекційних здібностей, пов'язаних з особистішими, у тому числі характерологічними особливостями, але їхній дефіцит. У клініці дефіцитарна психокорекція відрізняється від лімітованої, по-перше, ступенем усвідомлення дезадаптованості невротичного стилю поведінки, ухиленням від вирішення конфлікту, більш реальною оцінкою ситуації і власної позиції і ролі в психотравмуючих обставинах; по-друге, характером і ступенем піддатливості під впливом психотерапевтичних порад лікаря або здорових думок рідних і близьких.

Під атитюдною психокорекцією мається на увазі небажання хворими в період невирішеного конфлікту робити певні дії, що призводять до його прояснення або зникнення симптоматики, і використовувати методи психологічної компенсації (психокорекції). Суть атитюдної психокорекції полягає в клінічно виявленому ухиленні від використання психокорекційних методів.

Література

1. Айрапетянц М.Г. Неврозы в эксперименте и в клинике / М.Г. Айрапетянц, А.М. Вейн. - М.: Наука, 1982. - 272 с.

2. Айрапетянц М.Г. Вопросы патогенеза экспериментальных неврозов / М.Г.

3. Айрапетянц // Вестник АМН СССР. - 1987. - №8.-С. 76-83. Бехтерев В.М. Объективное исследование больной личности как основа патологической рефлексологи / В.М. Бехтерев. - Научная медицина, 1922. - №9.

4. Вейн A.M. К соотношению клинических и экспериментальных неврозов / А.М. Вейн // Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. 1981. - Т.31. - №1.-С. 196-198.

5. Вейн A.M. Функциональные и органические заболевания (неврологическая позиция) / А.М. Вейн // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакрва. - 1989.-Т.89. - Вып.11-С.З-6.

6. Захаржевский В.Б. «Факторы риска» невротической патологии / В.Б. Захаржевский, Л.Л. Дмитриева, В.Ф. Михеев // Неврозы: экспериментальные и клинические исследования. - Л.: Наука, 1989.-С. 114-133.

7. Захаржевский В.Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии [Текст]: механизмы специфичности психовегетативного эффекта / В.Б. Захаржевский; отв. ред.: М.Г. Айрапетянц, Б.Д. Карвасарский; Ин-т физиологии им. И.П. Павлова АН СССР. - Л.: Наука, 1990. - 176 с.

8. Карвасарский Б.Д. Неврозы [Текст]: руководство для врачей / Б.Д. Карвасарский. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - 573 с.

9. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия / Б.Д. Карвасарский. - СПб.: Питер Ком, 1998. - 752 с. - (Серия «Мастера психологии»).

10. Менделевия В.Д. Патопсихологическая оценка нозологической самостоятельности неврозов / В.Д. Менделевич // Казанский мед. журн. 1988. - №1-С. 56-59.

11. Менделевич В.Д. О некоторых психологических механизмах неврозогенеза /В.Д. Менделевич // Психол. журн. 1990. - №6-С. 113-117.

12. Менделевич В.Д. К обоснованию патогенетической значимости некоторых психологических механизмов неврозогенеза / В.Д. Менделевич // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. -1991. - №.3-С. 40-46.

13. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство / В.Д. Менделевич. - М.: МЕДпресс, 1999. - 592 с.

14. Мясищев В.Н. Личность и неврозы / В.Н. Мясищев. - Л.: Изд-во ЛГУ, 1960. - 426 с.

15. Павлов И.П. Полн. собр. соч. / И.П. Павлов. - Т. 4. - М.: Изд - во Академии медицинских наук СССР, 1952. - 453 с.

16. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия / Н. Пезешкиан. - Изд-во: Институт позитивной психотерапии, 2006. - 464 с.

17. Ушаков Г.К. Пограничные нервно психические расстройства / Г.К. Ушаков. - М.: Медицина, 1987.-304 с.

18. Франкл В. Человек в поисках смысла / В. Франкл. - М.: Прогресс, 1990. - 453 с.

19. Хананашвили М.М. Информационные неврозы / М.М. Хананашвили. - Л.: Медицина, 1978.-143 с.

20. Хорни К. Наши внутренние конфликты. Конструктивная теория невроза / К. Хорни. - СПб.: Лань, 1997. - 240 с.

21. Toward a psychology of situations: An interpersonal perspective / Magnusson D. (ed.) Hillsdale, 1981. - 132 р.

22. Wolpe J. Experimental neuroses as learned behavior / J. Wolpe // British J. Psychol, 1952. - №43. - Р. 243-268.

Размещено на Allbest.ru