Взаимосвязь соматических и психических процессов у больных бронхиальной астмой

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Взаимосвязь соматических и психических процессов у больных бронхиальной астмой

Постановка проблемы. Бронхиальная астма принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний из числа хронических болезней легких. В мире отмечается неуклонный рост числа населения страдающего данной патологией. Этим объясняется мировая медико-социальная значимость проблемы исследования бронхиальной астмы.

Клиницистами давно было замечено, что тяжесть течения бронхиальной астмы, степень выраженности соматических проявлений, во многом зависят от нервно - психического состояния пациента, от наличия или отсутствия значимых социально - стрессовых воздействий, возникающих личных психологических проблем. Чем стабильнее психоэмоциональное состояние страдающего бронхиальной астмы, тем благоприятнее течение заболевания, реже возникают обострения, увеличиваются периоды ремиссий. В связи с вышесказанным до сих пор остается открытым вопрос о роли конституционально - типологических основ личности в этиопатогенезе бронхиальной астмы, в структуре формирования психосоматических и соматопсихических взаимоотношений на разных стадиях заболевания; каковы последствия воздействия терапевтических мероприятий на психотипологические и личностные особенности больных.

Таким образом, актуальность темы статьи обусловливается важностью и недостаточной изученностью вопросов, связанных с особенностями течения бронхиальной астмы у больных, страдающих невротическими и тревожно-депрессивными расстройствами.

Анализ последних исследований и публикаций. Исследования в области современной психосоматической медицины определяют решение задач, включающих определение нейропсихогенных влияний в многофакторной этиологии и патогенезе целого ряда соматических заболеваний, их взаимосвязь с гуморальными и морфологическими изменениями [3].

Можно говорить о том, что закономерности низшего уровня индивидуальности выполняют специфическую роль в детерминации свойств высшего уровня, что позволяет предполагать наличие жестких взаимосвязей между конституционально - типологическими особенностями личности и способом сопротивления соматопсихическому заболеванию.

Весьма существенное значение для исходов бронхиальной астмы имеет выбор наиболее эффективных и адекватных методов терапии, среди которых конституционально - ориентированные методы, направленные на предупреждение осложнений и последствий соматопсихических заболеваний, следует оценивать как приоритетные.

Многочисленные данные свидетельствуют о тесной заинтересованности ЦНС в реализации бронхиальной обструкции. Состояние ЦНС и коррекция психологического статуса расценивается в настоящее время как важнейший критерий эффективности лечения и качества жизни больного.

Современные исследования невозможны без широкого использования новейших методик, позволяющих всесторонне оценивать психоэмоциональное состояние человека и выявлять уровень нарушений бронхиальная астмарьера психической адаптации как основы невротических состояний [2].

В частности, изменение ряда иммунологических показателей может рассматриваться как один из критериев глубины нарушения гомеостаза при психоэмоциональных нарушениях, что обуславливается соматическим неблагополучием [4].

Цель статьи: проанализировать проблему взаимосвязи соматических и психических процессов у больных бронхиальной астмой

Изложение основного материала. Проводимые в последние годы комплексные исследования параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета при психических расстройствах отличаются как многообразием исследований, так и противоречивостью результатов. Это объясняется нозологической неопределенностью тревожно - депрессивных расстройств невротического уровня, а также гетерогенностью групп исследования по возрастным и половым признакам. Влияние на организм стрессового воздействия, подострого и длительного, отражается на системе гуморального иммунитета и вызывает регуляторные дисфункции общего гомеостаза. Физиологическая взаимосвязь нервной, эндокринной и иммунной систем при стрессовых воздействиях несомненна, что находит свое отражение и в иммунных параметрах регуляции гомеостаза [11-

Ряд работ последних лет посвящены исследованиям аутоантител к антигенам нервной ткани. Отмечено, что для уровней сывороточных антител к белкам нервной ткани и их функциональных «противовесов» - антиидиотипических аутоантител существует определенные «границы нормы», необходимые для осуществления нормальных физиологических функций. Превышение и снижение этого уровня ведет к дисфункциям общего гомеостаза и развитию патологических состояний. По данным исследований комплексное исследование аутоантител и антиидиотипических аутоантител к нейроантигенам S100b, GFAP, MP-65, ФРН весьма информативо при различной патологии нервной системы, так как эти белки осуществяют важные структурные и биологические функции нервной ткани. Особый интерес представляет не только изучение уровней а-АТ (или идиотипических антител), но и антиидиотипических антител (АИАТ) к нейроантигенам, а так же состояние идиотип - антиидиотипического равновесия.

В связи с вышесказанным, представляется актуальным исследовать клинические проявления при бронхиальной астме в тесной взаимосвязи с тревожно-депрессивными невротическими расстройствами у данной категории больных и уровнем сывороточной иммунореактивности к белкам нервной ткани. Что позволит обосновать оправданность назначения психотропных препаратов для лечения этой категории пациентов.

Работа выполнена в соответствии с планом научно - исследовательской работы Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Клиника, диагностика, лечение и профилактика острых и хронических заболеваний органов дыхания».

В настоящее время бронхиальная астма рассматривается как гетерогенное заболевание, в патогенезе которого, несомненную роль, играет тесное взаимодействие соматических и нервно-психических факторов.

История изучения влияния психических факторов на течение бронхиальной астмы насчитывает почти 2,5 тысячи лет. Уже первые упоминания о бронхиальной астме у Гиппократа и современника Галена Аретия содержат гипотезу о манифестации болезни вследствие нарушения соотношений между душой («психо») и телом («сомой»). Начиная с середины 17 века, когда был введен термин «нервная система», причины возникновения заболевания видели в патологическом возбуждении головного мозга. Так один из основателей современной пульмонологии Р. Лаэнк мышечных волокон в бронхах, предположил, что удушье при бронхиальной астме развивается вследствие спазма бронхов, связанного с раздражением нервной системы. А. Родосский отмечал, что больным свойственны истерические расстройства, депрессивные состояния, снижение самооценки. Современные исследователи также указывают на наличие нарушений в нервнопсихической сфере у больных бронхиальной астмой, в частности отмечают повышенную раздражительность, неустойчивость настроения, слезливость, нарушение ритма сна и бодрствования. В ряде исследований говорится, что патогномоничный для пациентов бронхиальной астмы профиль личности ассоциируется с проявлениями алекситимии - механистичным характером мышления, проявляющимся в неспособности фантазировать, стремлении оперировать конкретными понятиями.

Высокий уровень неблагоприятного течения заболевания и смертности отмечается у больных бронхиальной астмой с тревожно - депрессивными расстройствами [11,12].

При оценке психологических особенностей больных бронхиальной астмой нельзя не учитывать «внутреннюю картину болезни». Под ней Мосолов С.Н. понимал все то, что испытывает и переживает больной, весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов и травм. Эта картина зависит от преморбидных личностных особенностей больного, тяжести и длительности заболевания. Фоном, определяющим внутреннюю картину болезни, служит тип отношения больного к заболеванию [6].

При исследовании отношения к болезни чаще прослеживается астенодепрессивная, ипохондрическая, фобическая и анозогнозическая реакция. В преморбиде у больных могут наблюдаться черты акцентуации личности [10].

Данные, касающиеся соотношений между степенью тяжести бронхиальной астмы, с одной стороны, и наиболее распространенными психопатологическими состояниями - нозогениями, с другой, не столь однозначны. Так, установлены корреляции между возникновением психогенных расстройств и относительно благоприятным течением бронхиальной астмы.

В частности ряд авторов указывают на то, что реактивные состояния, возникновение которых связано с заболеванием, наиболее выражены на начальных этапах развития бронхиальной астмы, когда степень тяжести у большинства больных оценивается как легкая. Такие реактивные состояния характеризуются болезненной тревогой, страхом смерти от удушья, и его ожидания, страхом одиночества, страхом потерять ритм дыхания, умереть во время приступа бронхиальной астмы от разрыва сердца или паралича, страхом некупируемого приступа, страхом смерти от удушья во сне. Сходного мнения придерживается и З.Г. Костюнина [5].

По мнению автора, ипохондрические, фобические реакции у больных бронхиальной астмой чаще встречаются на ранних этапах болезни при ее внезапном начале. Выраженность психопатологических расстройств не зависит от тяжести как бронхиальной астмы, так и приступов. Наконец, об ассоциациях между легкой бронхиальной астмой и нозогенными реакциями, протекающими с преобладанием тревожных расстройств, свидетельствуют и клинические наблюдения представленные в работе Дж. Бернестен [9].

В других исследованиях, напротив, подчеркивается, что психогении, проявляющиеся неврастеническими, невротическими и психопатическими расстройствами, чаще отмечаются у больных тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой, что нашло свое отражение в глобальной стратегии по бронхиальной астме.

Рядом авторов отмечается связь между тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой, в терапии которой используются глюкокортикостероиды, и манифестацией нозогенных тревожно-фобических расстройств, содержание которых отражает переживания, связанные с приемом этих медикаментозных средств. Причем, фобические проявления сопряжены с желанием пациентов как можно позже начать терапию глюкокортикостероидами, не использовать их при обострении или самостоятельно снижать дозу, вплоть до полной отмены препаратов.

Таким образом, актуальность изучения психосоматических соотношений при бронхиальной астме диктуется не только ее научной значимостью, но и потребностями практической медицины, требующими дифференцированных подходов к выбору медикаментозной терапии и методов оптимизации compliance - стратегии пациентов.

Наблюдаются также изменения в иммунной системе, характерные при психических расстройствах.

В изучении иммунной системы при психических заболеваниях выделялись два направления исследований: изучение иммунной реактивности организма и ее роли в течение заболевания и определение возможного участия в патогенезе психических заболеваний аутоиммунных процессов. Краткий обзор литературы показал многочисленность этих исследований в обоих направлениях при различных нервнопсихических заболеваниях (Асанова Л.М., Кекелидзе З.И., Морозов Г.В., Чехонин В.П.). Исследования показали многофакторную зависимость иммуннологических изменений, в частности, от возраста пациента, остроты заболевания, длительности, динамики клинической картины, эффективности терапии. Продолжаются исследования по изучению нейроиммунных взаимоотношений и роли регуляторных пептидов как возможных посредников между нервной и иммунной системами.

В связи с увеличением числа психогенных влияний в современном обществе, наиболее интересным представляется аспект изучения иммунной системы в рамках затяжных реактивных (психогенных) состояний. Изменения иммунных показателей у больных тревожно-депрессивными расстройствами, по сравнению со здоровыми, рассматриваются как один из критериев глубины нарушения гомеостаза. Как показали исследования, продуктивным является параллельное изучение клинических и иммунологических процессов с позиции реактивности как общебиологического понятия.

Следует отметить, что число отечественных работ по изучению иммунной системы при депрессивных состояниях сравнительно невелика, а анализ зарубежных исследований осложняется отсутствием единых диагностических и классификационных критериев для диагностики депрессий. В тоже время результаты изучения иммунной системы при депрессиях отличаются своей противоречивостью. Так, в одних работах, выявлено нарушение числа и функции периферических иммунокомпетентных клеток при депрессии за счет влияния стресса, тревоги и иных психопатологических состояний на ЦНС. В других показано, что некоторые иммунологические параметры имеют прямую взаимосвязь с возрастом, тяжестью депрессивного состояния, динамикой, терапией.

Одни исследования выявили угнетение клеточного звена иммунитета, в частности снижение количества Т-лимфоцитов и Т-супрессоров и их функциональной активности. Исследователи, изучив клеточное звено иммунитета, выявили признаки вторичного иммунодифицита при симпатоадреналовой форме синдрома вегетососудистой дистонии, которая является частым проявлением вегетовисцеральных растройств при депрессиях.

Другие исследователи, напротив, обнаружили иммунную активацию, в частности повышение количественной и функциональной активности Т-лимфоцитов. Указывается на возможную связь депрессии с синдромом хронической усталости, при котором имеются признаки как активации, так и угнетения иммунитета.

Противоречивы сведения и о гуморальных факторах иммунитета при тревожнодепрессивных расстройствах. Так, одними авторами отмечается снижение содержания IgM, продукции интерферона и интерлейкинов, другие не находят изменений, а третьи отмечают повышение отдельных параметров гуморального иммунитета, в частности, компонентов комплимента и острофазных белков, повышение содержания IgG, IgA и уровня иммунных комплексов.

В.Н. Марченко и А.В. Парняковым выявлена связь между длительностью заболевания, периодами обострения и снижением содержания в крови Ig G, Ig A и Т - лимфоцитов. В других работах отмечено повышение уровня аутоантител к фосфолипидам у больных с малой депрессией. При затяжных реактивных состояниях отмечалось появление противомозговых антител, уровень которых был связан с клинической динамикой и тяжестью аффективных расстройств. При этом было характерно наименьшее вовлечение в процесс иммунной системы при депрессиях невротического уровня. Противоречивость иммунологических результатов можно объяснить, как различиями в методологических подходах и интерпретации результатов, так и гетерогенностью групп исследования по диагностическим и этиологическим критериям [5].

Изучение иммунологических изменений во многом связано с изучением влияния стресса на иммунную систему. Факторы, подтверждающие роль ЦНС и психики в регуляции состояния иммунитета человека широко известны. Показано, что эмоциональный стресс сопровождается повышением пролиферации клеток - естественных киллеров, повышением активности тимус-зависимых лимфоцитов-хелперов; невротические расстройства сопровождаются снижением активности этой группы лимфоцитов, а депрессия сопровождается общим снижением лейкоцитов, Т-лимфоцитов - хелперов и супрессоров и клеток - есстественных киллеров. В клинике постреактивный период связывается с возникновением так называемых иммуноопосредовательных заболеваний (злокачественные новообразования, инфекции, аутоиммунные болезни), а также с учащением числа депрессий в общемедицинской практике.

С.Ф. Семенов придавал большое значение иммунологическим показателям в характеристике различных форм аффективной патологии, считая, что раннее распознавание депрессивных состояний может способствовать профилактике затяжного течения и социальной адаптации больных [7].

В работах зарубежных исследователей отмечается, что функциональные «малые» депрессивные расстройства характеризуются иммунными дисфункциями как клеточного звена иммунитета, так и аутоиммунным ответом. Так, в проведенном исследовании по изучению активности сывороточной дипептидил-пептидазы (DPP IV), которая отражает иммунную активность интерлейкина-2 (IL-2) авторы обнаружили связь между глубиной депрессии и уровнем DPP IV. В дальнейших работах ученые установили связь между активностью антагониста интерлейкина-2 и показателем степени подавления выработки IL-2 у больных с «малой» депрессией. В результате исследования было выявлено два интересных факта, во-первых, у женщин определялось достоверно повышенное количество этого антагониста, что отчасти могло объяснить предрасположенность женщин к развитию депрессии, во-вторых, была выявлена прямая корреляция между уровнем антагониста в крови и степенью тяжести депрессии.

В ряде работ показано влияние отдельных психологических факторов на иммунитет. По мнению авторов, стресс, негативный аффект, клиническая депрессия, тревожность, социальные факторы могут влиять как на клеточное, так и на гуморальное звено иммунитета. Однако отмечается, что психопатологические расстройства, также как и иммунные процессы, трудны в изучении в виду их структурного многообразия, подверженности внешним влияниям, внутренним предиспозициям и динамическим закономерностям.

Ряд авторов полагает, что какие-либо изменения иммунной системы не могут являться биологическим коррелятом депрессии, однако они могут находится во взаимодействии с другими характеристиками больных, возрастом, полом, тяжестью депрессивных расстройств, что может быть использовано в качестве дифферцирующих факторов при формировании групп больных.

Проводимые комплексные исследования нейрогормонального и иммунного статусов больных выявили взаимосвязь симпато-адреналовой и иммунной систем организма (Иванова С.А., Положий Б.С., Чугунов В.С.).

Выраженные изменения в системе эндокринного гомеостаза и иммунологической реактивности организма были обнаружены у больных с собственно депрессивным и тревожно-депрессивном синдромами, что проявлялось в высоком уровне кортизола, снижением активности клеточного и повышением активности гуморального звена иммунитета на фоне воздействия психоэмоционального стресса. Так же выраженные иммунные изменения отмечались при тревожной депрессии (снижение уровня розеткообразования, увеличение уровня Ig A, Ig G, противомозговых антител), тогда как астенодепрессивная симптоматика характеризовалась склонностью к затяжному течению, а волнообразный характер динамики иммунологических показателей при затяжном течении отражал клиническое улучшение [6].

Исследования взаимодействия между нейрогуморальными и иммунными показателями, проведенное Н.Г. Арцимовичем с соавторами, выявило закономерности нейрогормональной регуляции иммунных процессов. Предполагается, что избыточное возбуждение нервной и эндокринной системы при стрессе или дисбронхиальная астмаланс их отдельных механизмов в этой ситуации может обуславливать и развитие соматизации и изменение активности отдельных звеньев иммунной системы [8].

В частности, исследования Ю. Рэйза подчеркивают важность взаимозависимости иммунной активности цитокинов и состояния организма, что может влиять на этиологию и симптоматологию не только депрессии, но и других состояний организма, проявляющихся ангедонией, снижением интересов и деятельности, редукцией либидо, нарушениями пищевого поведения, гиперсомнией, психомоторной заторможенностью и когнитивными расстройствами. В исследованиях последних лет сообщается о повышении уровня аутоантител к различным ненейрональным антигенам собственного огранизма у пациентов с аффективными расстройствами, при этом отмечается, что пол и возраст пациентов оказывают более значительное влияние на уровень а-АТ к антигенам организма, чем диагноз, состояние или лечение.

Анализируя научную литературу по иммунологическим исследованиям при тревожно-депрессивных расстойствах важно отметить, что они, как правило, протекают с вовлечением в патологический процесс реакции со стороны иммунной системы, что отражается на изменении показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Выводы. Среди контингента больных бронхиальной астмой регистрируется высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств, коррелирующий со степенью тяжести бронхиальной астмы и отличающихся между собой по глубине депрессии, психологическим и структурно-синдромальным особенностям.

В структуре личности больных бронхиальной астмой высока частота встречаемости такой личностной характеристики как алекситимия, которая утяжеляет течение основного заболевания, оказывая влияние на субъективную оценку своего состояния индивидом.

Учитывая наличие психологических расстройств у больных бронхиальной астмой, необходим дифференцированный подход к лечению с учетом патологических личностных особенностей.

Целесообразно использование методов психотерапии и психофармакотерапии, что поможет повысить эффективность лечения больных бронхиальной астмой, уменьшить количество койко-дней и снизить частоту госпитализаций.

Литература

бронхиальный астма психологический соматический

1. Абрамов В.В. Интеграция иммунной и нервной систем / В.В. Абрамов. - Новосибирск, 1991. - 167 с.),

2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А. Александровский. - М.: Медицина, 1993. - 400 с.

3. Гарганеева Н.П. Паническое расстройство в клинической картине ишемической болезни сердца [Текст] / Гарганеева Н.П. // Клинич.медицина. - 2002. - №8. - С. 29-33).

4. Корнетов Н.А. Психогенные депрессии (Клиника, патогенез) / Н.А. Корнетов. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1993. - 239 с.

5. Костюнина З.Г. Пограничные нервно-психические расстройства при бронхиальной астме: автореф. дис. канд. мед. Наук / З.Г. Костюнина. - М.: Медицина, 1971.

6. Невидимова Т.И. Психотропные эффекты тимогена / Т.И. Невидимова. - М.: Медицина, 1995. - С. 199-200.

7. Семенов С.Ф. О клинических проявлениях расстройства самосознания. [Материалы симпозиума] / С.Ф. Семенов. - М.: Наука, 1996. - 240 с.

8. Суркина И.Д. Роль иммунной системы в процессах адаптации у спортсменов / И.Д. Суркина, Е.П. Готовцева // Теория и практика физической культуры. - 1991. - №8. - С. 27-37.

9. Bernstein J.A. Asthmatic patients with panic disorders: report of three cases with management and outcome / J.A. Bernstein, E. Sheridan, R. Patterson // Ann-Allergy. 1991.-Vol. 66. - P. 311-400.

10. Bosley C.M. The Psychological factors associated with poor compliance with treatment in asthma / C.M. Bosley, J.F. Fosbury, G.M. Cochrane // Eur. Resp. J. - 1995. Vol. 8, №6. - P. 899-904

11. Creer T.L. Behavioral management of childhood asthma /T.L. Creer //Allergy Immunol. (Life Sci. Adv.). 1990. - Vol.9. - P. 65 - 76.

Размещено на Allbest.ru