Медицинская психология: основы патопсихологии и психопатологии

Далее начинается борьба мотивов. Ситуация, потребовавшая от человека овладения своим поведением, заставляет приложить соответствующие волевые усилия для ее осмысления. Рассмотрев все "за" и "против", взвесив различные мотивы, учтя конкретную обстановку, человек останавливается, наконец, на данном побуждении и, окончательно убедившись в значительности его последствий для общества или для собственной личности, принимает решение.

Следует добавить, что у здорового человека чаще всего только те желания могут переходить в действия, которые не только реальны, но и достигли большой степени напряженности.

Волевое действие заканчивается (как показано на схеме) осуществлением принятого решения. Интенсивное волевое усилие при этом имеет место на всём протяжении соответствующего двигательного акта, обычно направленного на преодоление препятствий.

Схема этапов волевого действия

ЦЕЛЬ и стремление достичь ее -"

Осознание ряда возможностей достичь цели -"

Появление мотивов, подкрепляющих или опровергающих эти возможности -"

Борьба мотивов и выбор -"

Принятие одной из возможностей в качестве решения -"

Осуществление принятого решения

Продолжительность каждого из перечисленных этапов в разных случаях далеко не одинакова. В зависимости от особенностей личности человека и объективных причин на каждом из этапов возможна задержка на более или менее продолжительное время. Четких переходов между указанными фазами сложного волевого процесса, естественно, не существует.

Для того чтобы побуждение обратилось в действие, человек должен обладать некоторыми определенными качествами. Прежде всего требуется целеустремленность, т.е. способность сделать окончательный выбор, без колебаний остановиться на чем-нибудь вполне конкретном. Особенно пагубной бывает нерешительность на границе между этапами борьбы мотивов и осуществлением принятого решения.

Второе немаловажное качество - это инициатива. Необходима она и в момент возникновения стремления, но особенно важна при выполнении принятого решения. Эффективности проведения в жизнь задуманного наряду с инициативностью способствует настойчивость в действиях, в соблюдении их последовательности. Среди других качеств следует отметить самостоятельность в решениях и поступках, выдержку, самообладание в моменты неожиданных осложнений и определенную долю самокритичности. Последнее качество необходимо уже хотя бы потому, что в некоторых случаях возникает потребность пересмотреть свои действия, подвергнуть оценке свои чувства, вовремя заметить собственные ошибки.

Волевые качества особенно необходимы людям, деятельность которых или связана с опасностями, или предполагает такие неожиданности, что учесть их невозможно даже при самом тщательном предварительном обдумывании. Последнее безусловно относится ко многим медицинским специальностям и прежде всего к специальностям хирургического профиля (нейрохирургия, полостная хирургия, хирургия стоматологическая и др.).

1.4.4 УТОМЛЕНИЕ И УСТАЛОСТЬ

Выше уже указывалось, что в скорости и прочности образования динамического стереотипа большую роль играет заинтересованность человека в выполняемой работе, вообще всякой деятельности. Однако чувственный компонент в произвольном двигательном акте имеет и другое значение - как фактор, непосредственно отражающийся на степени усталости человека.

Усталость - это переживание человеком утомления (истощение сил работающего). Степени проявления усталости и утомления не всегда совпадают. Известно, что неинтересная, скучная, не отвечающая склонностям человека работа быстро утомляет и вызывает усталость. Наоборот, положительные эмоции значительно отдаляют период, когда появляется усталость. Утомление, конечно, наступает, однако до поры до времени не ощущается субъективно.

Объясняется это тем, что в случае возникновения положительных эмоций возбудительный процесс захватывает широкую область подкорковых образований. Подкорковые центры тонизируют кору, повышая ее работоспособность. При этом имеют значение преимущественно два фактора.' "восходящие активирующие влияния" ретикулярной формации, которым, возможно, и принадлежит основная тонизирующая роль в межцентральных отношениях нейронов, и соответствующее эмоциональному тонусу возбуждение высших подкорковых центров, приводящее к значительному преобладанию тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и повышенному выделению адреналина. Адаптационно-трофическое влияние вегетативной нервной системы сказывается в дальнейшем на том, что работоспособность человека повышается.

Предполагается, что сущность сдвигов, которые ведут к повышению работоспособности корковых клеток, состоит в усилении восстановительных процессов. Кроме того, в силу их значительного перевеса процесс торможения появляется несвоевременно - охранительное торможение наступает со значительным опозданием.

Эти данные врач, медицинский психолог, работающий в здравоохранении педагог должны иметь в виду, когда им приходится иметь дело с астенизированными пациентами. Заинтересовывая их беседой, предоставляя им возможность излишне подробно рассказывать о различных обстоятельствах, можно нередко видеть эмоциональный подъем с последующей слабостью, падением сердечной деятельности и др. С другой стороны, нужно быть всегда осторожным в советах по трудоустройству в смысле возможного перенапряжения нервной системы при выполнении работы, сильно увлекающей человека, особенно больного. В равной степени в рекомендациях вредна и излишняя осторожность, сковывающая деятельность больного.

В этом отношении интересны данные Б. Нильсена (1947), который наблюдал несколько случаев, когда интенсивная работа со значительным эмоциональным напряжением приводила к возникновению резкой мышечной слабости вплоть до парезов конечностей, к снижению веса тела и др. При этом Нильсен не мог отметить каких-либо иных как соматических, так и неврологических расстройств у своих больных.

1.4.5 НАРУШЕНИЯ ВОЛИ

Из волевых расстройств наиболее часто встречается гипобулия (от греч. hypo - под, ниже, bule - воля) - понижение волевой активности. Такие больные малоподвижны; стремлений к деятельности у них почти не возникает. Начав что-либо делать, они быстро прекращают работу не потому, что наступает усталость, а в связи с отсутствием желания продолжать свое занятие. Движения их обычно вялые, небольшой амплитуды. Описывая свое состояние, больной может сообщить: "Вижу - надо делать, умом понимаю, но не в состоянии ни к чему притронуться". Гипобулия обычно сопровождает астении, депрессии, хронический алкоголизм, многие соматические страдания и иногда является одним из первых признаков наступающей болезни. Как временное явление, гипобулия может встречаться и у здоровых людей (например, в момент пробуждения).

Реже встречаются проявления гипербулии - патологического повышения волевой активности. Иногда волевые усилия устремлены в каком-либо одном направлении (например, для скорейшего приобретения наркотиков при абстиненции). В других случаях гипербулия проявляется более "диффузно" (например, при маниакальном синдроме).

Абулия - отсутствие волевых побуждений и стремлений - сочетается с апатией (апатико-абулический синдром).

В весьма редких случаях можно встретиться с наиболее интересным с клинической точки зрения явлением - парабулией - извращением воли и влечений, которые проявляются в довольно странных, а иногда и нелепых поступках. Парабулия. как и другие расстройства воли, может проявляться в разных сферах нервной и психической деятельности: парорексия (больные поедают песок, бумагу, пьют клей, чернила), сексуальные перверсии, пиромания (патологическое влечение к поджогам), клептомания (патологическое влечение к воровству), дромомания (патологическое влечение к бесцельному странствованию, бродяжничеству), суи-цидомания и другие извращения инстинкта самосохранения.

Например, к дежурному врачу был доставлен больной. Обследованию он подчинился пассивно, к факту госпитализации был безразличен. После осмотра сел и с тупым выражением лица стал усиленно растирать мизинец левой кисти. Затем внезапным движением больной вдруг всунул палец в рот и перекусил кость концевой фаланги. На вопрос врача, зачем он это сделал, ответил спокойным голосом, без какой-либо эмоциональной окраски "пришла мысль - и откусил". Тут же больной был направлен к хирургу. И в то время, пока хирург мыл руки и готовился к обработке раны, больной откусил концевую фалангу на другом пальце, сохраняя полное спокойствие и прежний невозмутимый вид.

Врачи-гинекологи могут иметь дело с так называемой "пикой беременных" (от лат. pica - сорока, которая часто держит в клюве несъедобные предметы). В данном случае имеет место извращение пищевого инстинкта, которое объясняется разнообразными глубокими сдвигами обмена веществ в организме будущей матери. Женщины едят мел, яичную скорлупу, клей, древесный уголь и др., нюхают бензин и т.п. Особых мероприятий пика беременных не требует и исчезает самостоятельно, чаще после родов.

1.4.6 ПСИХОМОТОРИКА

Термин психомоторика в патопсихологии и психиатрии характеризует центральные регуляторные механизмы двигательных реакций, а также их индивидуальные и личностные особенности.

Все движения человека осуществляются и регулируются при самом непосредственном участии различных отделов центральной нервной системы, где каждый из этих отделов играет свою определенную роль. Наиболее простые двигательные рефлексы человека (например, кожные и сухожильные) связаны с деятельностью нижних отделов центральной нервной системы - спинного, продолговатого и среднего мозга. Более сложные рефлексы регулируются мозжечком и контролируемыми им вестибулярным аппаратом и соответствующими отделами среднего мозга (рефлексы позы и стояния). Дальнейший синтез различных видов чувствительности в единое целое происходит на уровне промежуточного мозга и подкорковых ядер.

Однако сложные двигательные действия возникают только при участии высокоорганизованных отделов коры головного мозга, особенно лобных долей больших полушарий. При этом действия приобретают смысловое содержание и становятся целенаправленными.

Каждое действие или движение человека регулируется определенными звеньями сложной функциональной двигательной системы. В основе ее современной концепции лежат положения учения И.П. Павлова о двигательном анализаторе, состоящем из локализованных и рассеянных образований как в коре головного мозга, так и в подкорковых структурах, причем все эти элементы двигательного анализатора постоянно динамически взаимодействуют между собой и с другими отделами центральной нервной системы.

Значительный вклад в дальнейшее развитие учения о психомоторике внес А.Р. Лурия. Он показал роль отдельных областей мозговой коры в осуществлении двигательных актов. Так, постцентральные (чувствительные) зоны коры головного мозга обеспечивают кинестетическую, пропри-оцептивную афференгацию двигательного акта, правильную адресацию двигательных импульсов к мышечной периферии. Нижнетеменные участки коры и теменно-затылочные области управляют пространственной организацией движений. Премоторные отделы коры регулируют временную серийную организацию движений и действий. Лобные отделы коры головного мозга обеспечивают высшую регуляцию двигательных актов - сличение реального движения с исходной двигательной задачей, словесную регуляцию движений, приспособительную целесообразность действий.

В последующем Н.А. Бернштейном была подробно разработана теория уровневой организации движений, позволяющая разложить сложный двигательный акт на отдельные компоненты, а также выявить состояние мозговых уровней, их роль в регуляции движений и действий.

Выделенным им мозговым уровням организации движений НА Бернштейн дал условные обозначения по первым буквам латинского алфавита (А, В, С, D, Е). Каждый уровень построения движений характеризуется морфологической локализацией, ведущей афферентацией, специфическими свойствами движений, основной и фоновой ролью в двигательных актах вышележащих уровней, патологическими синдромами и дисфункцией.

Филогенетически наиболее ранний руброспинальный уровень регуляции движений (уровень А). Он обеспечивает непроизвольную бессознательную регуляцию тонуса мускулатуры тела с помощью проприоцепции. Деятельность этого уровня наиболее наглядно проявляется, например, в таких движениях, как дрожь от холода, стучание зубами, вздрагивание. Движения этого уровня наиболее часто являются не самостоятельными, а фоновыми. Руброспинальный уровень регуляции движений начинает функционировать уже с первых недель жизни ребенка. При патологии в деятельности руброспинального уровня регуляции движений наблюдаются различные дистонии, гило-или гипердинамические расстройства.

Талямопаллидарный уровень регуляции движений (уровень В) начинает функционировать у ребенка со второго полугодия жизни. Этот уровень обеспечивает согласование, внутреннюю увязку составных частей целостного большого движения, синергию движений и функционирование двигательных штампов. Ведущей афферентацией талямопаллидарно-го уровня является суставно-угловая проприорецепция собственного тела. Деятельность уровня В охватывает выразительные движения, мимику, пантомимику, пластику. Движения, управляемые этим уровнем, автоматичны, машинообразны и не могут точно измеряться. При патологии в деятельности уровня В возникают различные диссинергии и асинергии, гипер-и гиподинамические расстройства. Афферентная недостаточность этого уровня ведет к ослаблению выразительности движений, мимики, пластичности, обеднению интонации голоса.

Во втором полугодии жизни ребенка начинает функционировать и третий уровень регуляции движений - пирамидно-стриальный (уровень С). Сенсорная коррекция этого уровня обеспечивает согласование двигательного акта с внешним пространством при ведущей роли зрительной афферентации. Уровень С обеспечивает целевой характер движений. Такие движения своевременны, точны и могут быть измерены. Пирамид-но-стриальный уровень подразделяется на два подуровня - С1 (осуществляет оценку направления движений и дозирования силы по ходу движения) и С2 (обеспечивает максимальную целевую точность). При патологии в деятельности пирамидно-стриального уровня организации движений возникают параличи и парезы, нарушения координации (дис-таксии и атаксии).

Кортикальный (теменно-премоторный, предметный) уровень организации движений - уровень D - обусловливает возникновение первых осмысленных действий. Проприоцепция играет на этом уровне подчиненную роль, а ведущая афференгация не связана с рецепторными образованиями, а опирается на смысловую строну действия с предметом. Пространственное поле, в котором организуются движения, приобретает новые топологические категории (верх, низ, между, под, над, прежде, потом). Виды движений и действий этого уровня крайне разнообразны: самообслуживание в широком смысле, все предметные, трудовые и производственные действия, спортивные игры. Движения кортикального уровня связаны с четким осознанием правой и левой сторон тела. При патологии в деятельности кортикального уровня (поражении или недоразвитии) нарушается смысловая организация и реализация движений (диспраксия и апраксия). Страдают высшие корковые автоматизмы. Утрачивается возможность выработки новых навыков.

Понимание чужой и собственной речи, письменное и устное выражение своих мыслей связаны с деятельностью уровня Е. Действия этого уровня основываются на образном мышлении (музыкальное, хореографическое исполнение).

Следовательно, любой двигательный акт есть сложное многоуровневое построение, возглавляемое ведущим уровнем (смысловой структурой) и рядом фоновых уровней (технические компоненты движений).

1.4.7 МИМИКА

Мимикой называют координированные движения мышц лица, отражающие разнообразные психические состояния. Мимика является важнейшей составной частью психомоторики, уже с прошлого века выступая как один из важных факторов познания личности, как своеобразная "методика выражения" (В. Вундт).

Анатомо-физиологические механизмы мимики заложены в коре больших полушарий головного мозга и в подкорковых образованиях, поэтому любые патологические процессы в этих структурах неизбежно приводят к тем или иным мимическим расстройствам. Наибольшее значение для реализации мимических движений имеют лобная, пирамидная и экстрапирамидная системы головного мозга. Непосредственным исполнителем мимических движений является лицевая мускулатура. Определенное (второстепенное) значение в формировании мимической деятельности имеют и другие мягкие ткани лица - кожа, подкожная клетчатка, соединительно-тканные структуры и др.

Отчетливость мимических движений определяется пирамидной системой, соразмерность - обусловлена комплексными сочетаниями моз-жечковой системы с вестибулярными и сенсорными механизмами. Статическая (во время покоя) и динамическая (в процессе деятельности) координация мимики в большой степени зависит от состояния экстрапирамидной системы. Двигательная активность мимических образований определяется сочетанием качественного состояния лобной и экстрапи-рамидной систем.

Большое значение для правильной оценки состояния мимики и диагностики возможных ее нарушений имеет учет возраста пациента, так как возрастные физиологические особенности в значительной степени могут модифицировать проявление мимических нарушений.

У новорожденного отсутствует дифференцированная моторика, в его двигательных функциях господствуют автоматизмы. В силу этого мимическая деятельность новорожденного стоит на низкой ступени развития, мимические выражения у него сглаженные, однотонные. Однако достаточно быстро происходит обогащение мимики, и уже двухмесячный ребенок дает более или менее выраженные мимические реакции. В возрасте пяти месяцев появляются характерные мимические признаки неудовольствия - опускание углов рта. К возрасту 1-2 лет имеются в основном сформированные выразительные движения лица. В дальнейшем происходит их координация и дифференциация. В период инволюции отмечается увядание моторных функций и мимической деятельности. Выделяют следующие нарушения мимической деятельности: гипермимия - усиление и оживление мимики, активная мимическая игра. Наиболеее часто наблюдается при маниакальных состояниях, но может встречаться также при шизофрении, прогрессивном параличе вне какой-либо связи с усилением аффекта;

гипомимия - снижение мимической активности. Мимика обеднена, монотонна. Гипомимия может быть связана как с поражением центральных регуляторных механизмов психики, так и с нарушением иннервации лицевых мышц. Наиболее часто гипомимия встречается при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, прогрессивном параличе, в рамках различных депрессивных состояний;

мимический инфантилизм - недоразвитие мимики. Основным проявлением его служит несоразмерность мимических движений, их обеднен-ность (вплоть до полной аммимм - отсутствия мимической активности). Мимический инфантилизм обычно наблюдается при состояниях психического недоразвития;

маскообразность лица - своеобразное "застывание" того или иного мимического выражения на более или менее длительный срок (что принципиально отличает это состояние от амимии, при которой отсутствует какое-либо вообще мимическое выражение). Маскообразность лица представляет собой один из признаков длительной хронической болезни. Е. Блеулер придавал ей даже прогностическое значение;

гемомимия - потеря одной стороной лица способности к мимической деятельности при аффективных переживаниях, способность же к другим произвольным движениям в этой части лица остается;

парамимии - состояния, при которых мимическая деятельность становится неадекватной психическим переживаниям;

эхомимия - нарушение нормального протекания мимической деятельности с наличием в ней подражательных моментов. Чаще всего эхомимия встречается в клинике шизофрении и умственной отсталости.

Между указанными формами мимических расстройств существует целый ряд переходных состояний, пограничных вариантов.

1.4.8 НАРУШЕНИЯ ПСИХОМОТОРИКИ

Гипокинезия - понижение моторной активности. Гипокинезия наблюдается при неврологических (например, органические парезы, гипокинезия вследствие болей при движениях) и при психических (экстатическое состояние, оглушение) заболеваниях.

Акинезия - полное отсутствие движений - также нередкий симптом в клинике нервных болезней (органические параличи, контрактуры) и в психиатрической клинике (различные виды ступора, истерический мутизм, спастическая кривошея).

Паракинезии - ненужные, бессмысленные, часто стереотипные движения, внешне весьма сходные с сознательными произвольными двигательными актами (например, перебирание пальцами, сжимание их в кулак, поглаживание, поколачивание).

Гиперкинезия - большая группа расстройств самого различного происхождения. Сюда относятся и непроизвольные лишние движения (тремор, фибриллярные подергивания, судорожные припадки) и патологические автоматизированные движения (например, тики), а также приступы истерических судорог, двигательная активность при маниакальном, кататоническом и других видах возбуждения.

Таким образом, значительная часть расстройств в моторной сфере имеет прямую связь с волевыми расстройствами. Синдромов, в которых сочетаются патологические нарушения воли и движений, описано много. Разумеется, что при различных двигательно-волевых синдромах почти всегда имеются нарушения и в других сферах психической деятельности. Различают синдромы возбуждения и синдромы торможения.

К синдромам возбуждения относится кататоническое возбуждение, имеющее множество различных симптомов и несколько разновидностей. Характерной чертой кататонических расстройств вообще, а кататонического возбуждения в частности, является преобладание парабулических включений. Тут и ритмичное покачивание туловища, и беспрерывное зажмуривание, и открывание глаз (двигательные стереотипии), и нелепые гримасы, когда выражение глаз не согласуется с выражением рта, остальной части лица (парамимия), и стремление повторять слова, копировать мимику и движения окружающих (эхолалия, эхомимия, эхопраксия), и несоответствие речи и движений, настроения и высказываний, выражения лица и настроения и т.п. Для кататонического возбуждения характерны внезапные приступы стремительного и ничем не объяснимого неистовства (импульсивное возбуждение - иногда молчаливое) или немотивированные поступки в сочетании с неадекватными колебаниями настроения - от восторженно-экзальтированного до тревожно-растерянного с непоследовательной речью, разорванным мышлением (растерянно-патетическое возбуждение).

К проявлению парабулии можно отнести также и своеобразное возбуждение, напоминающее поведение расшалившегося подростка (гебефреническое возбуждение): нелепая дурашливость и передразнивание, неестественные, вычурные позы, бессодержательная шутливость и постоянная подвижность, живая мимика с несимметричными гримасами. При этом больные крайне неряшливы и неопрятны, рвут белье, мажутся остатками пищи и пр.

Больная П., 30 лет, инженер. Поступила в клинику для лечения по поводу обострения шизофрении. Поведение в отделении: дурашлива, кувыркается в постели, прыгает по койкам, рвет на себе белье и сбрасывает его стела, гиперсексуальна. Внезапно подбегает к сидящей на постели больной, садится на корточки, приставляет к носу растопыренные пальцы, гримасничает и начинает дразнить.

Таким образом, отличительной чертой кататонического возбуждения является стремление больных к движениям - хаотичным и бессмысленным, не преследующим какой-либо определенной цели и не имеющим внешней психологической проекции.

Другая разновидность возбуждения - психомоторное. При нем имеется стремление к действиям, сознательно намеченным и преследующим определенную цель; действиям и поступкам, не всегда своевременным и логичным, зато всегда вполне объяснимым. При психомоторном возбуждении имеет место примерно одинаковая активация во всех сферах психической деятельности. Психомоторное возбуждение наблюдается при различных нозологических формах, особенности которых и накладывают соответствующий отпечаток в каждом конкретном случае.

Примером психомоторного возбуждения может служить маниакальный синдром.

Другой вид психомоторного возбуждения - эпилептиформное возбуждение, при котором резкое двигательное беспокойство со стремлением к общественно опасным и разрушительным действиям носит характер "защиты-нападения" и прогс^ает на фоне помраченного сознания. Как форма моторного беспокойства, так и сменяющиеся аффекты гнева, страха, растерянность неразрывно связаны с соответствующими бредовыми и галлюцинаторными переживаниями больного (сложные устрашающие галлюцинации, бред преследования, физического уничтожения). Длительность эпилептиформного возбуждения - несколько часов, дней.

Истериформное возбуждение является всегда психогенно обусловленным. Картина возбуждения складывается из страстных поз, неожиданных и невероятных изгибаний тела, хаотического разбрасывания конечностей, резких поворотов головы и корпуса тела. С лица не исчезает гримаса страдания, "невыносимой муки". Больные стучат кулаками по твердым предметам, разбивают посуду, рвут на себе одежду, выкрикивают отдельные слова и слоги. Истериформное возбуждение отражает психотравмирующую ситуацию и при соответствующем умелом медико-психологическом вмешательстве может быть мгновенно прекращено. Исключение составляют случаи с помрачением сознания, при которых в картине возбуждения ситуационные моменты выступают особенно рельефно.

Психопатическое возбуждение также обусловлено какой-либо, обычно весьма незначительной, внешней причиной и имеет определеную направленность. Больные внезапно становятся напряженными и злобными, бьют и ломают без разбору все попадающие в поле зрения предметы. Выкрикивают бранные слова, угрожают расправой, набрасываются с кулаками на тех, кто вывел их из состояния равновесия и наносят им тяжелые побои, жертвой которых может стать даже "подвернувшийся под руку" ребенок. Остановить возбужденную психопатическую личность удается только с применением физической силы. Сознание при психопатическом возбуждении не помрачается, последующей амнезии не бывает.

Состояния психического и моторного торможения могут выражаться в различных формах ступора (субступора). Как и возбуждение, ступор - следствие многих причин, результат одновременного комбинированного поражения нескольких сфер психической деятельности, прежде всего волевой и двигательной.

Депрессивный ступор представляет из себя выраженную форму депрессивного синдрома. Возникает депрессивный ступор как правило постепенно. Больной целыми днями сидит или лежит в неподвижной позе. На глазах слезы, лицо печальное (при очень сильной тоске слез не бывает). Контакт с больным невозможен. Принимать пищу больной отказывается. Какие-либо проявления парабулии при депрессивном ступоре отсутствуют (за исключением стремления к самоубийству), сознание не нарушается. Физиологические отправления совершаются не в постели.

Кататонический ступор возникает вне явной связи с определенными причинами. Характерна полная обездвиженность: в положении лежа или сидя ("поза эмбриона"), реже - стоя, обычно в неудобной позе (например, с наклоненной головой и поднятой вверх рукой, с натянутым на голову халатом, рубашкой - симптом "капюшона" Останкова). Совершенно отсутствуют реакции на окружающее, равно как и на происходящее с самим больным (неопрятность экскрементами, пролежни и др.). Речь - спонтанная и ответная - отсутствует, контакт с больным невозможен ни в какой форме. От еды больные отказываются. В ряде случаев наблюдается пассивный негативизм (больной не выполняет инструкции) или активный (при соответствующих просьбах больной поступает наоборот, например, при просьбе сделать шаг вперед - шагает назад). Иногда повышается мышечный тонус, что обнаруживается как при попытке произвести пассивное движение (например, согнуть руку, посадить больного), так и спонтанно: "воздушная", "психическая" подушка, симптом хоботка.

Другая форма изменения тонуса мышц - восковая гибкость (каталепсия). При flexibilitas cerea приданная больному, отдельной части его тела поза, даже неудобная, сохраняется в течение неопределенно длительного времени. Нелепость и психологическая непонятность симптомов при кататоническом ступоре особенно ясно проступает в картине субступора, когда к обычной симптоматике добавляются элементы кататонического возбуждения (эхосимптомы, парамимия, периодические стереотипии, вычурность движений: например, больной берет еду, стоящую справа, левой рукой, протягивая ее за спиной). Сознание при кататоническом ступоре может быть не нарушенным, либо помраченным по типу онейроидного. Длительность кататонического ступора - несколько недель, месяцев, лет.

Галлюцинаторный ступор - заторможенность, доходящая до оцепенения (стоя, лежа), связанная с наплывом галлюцинаторно-иллюзорных, парейдолических образов. Поза больного соответствует виду и характеру нарушений восприятия либо отражает переживания (страх, удивление, умиление, скорбь и др.). Галлюцинаторный ступор - состояние кратковременное, склонное к повторению, и помрачением сознания обычно не сопровождается.

Эпилептический ступор - редкий симптом при эпилепсии (эпилепти-формных состояниях). Развивается внезапно на фоне помраченного сознания. Поза - чаще экстатическая, взгляд больного неподвижен, мимика бедная (иногда выражение лица соответствует переживаниям). Реакции на внешние раздражители отсутствуют. Длительность ступора - несколько часов, дней. Если ступорозный синдром возникает у глубоко дементного больного, то он по клинической картине напоминает апатический ступор (выраженная степень апатико-абулического синдрома) и длится несколько лет (до конца жизни).

Психогенный ступор (эмоциональный, аффективный) развивается у здоровых до сего времени людей в момент неожиданного действия чрезвычайно сильного раздражителя. Сразу возникает полная неподвижность: больной застывает в позе, в которой его застала катастрофа. Речь отсутствует, налицо бурные явления расстройства вегетативной нервной системы. Сознание при психогенном ступоре бывает помрачено. Длительность - несколько часов, дней (реже); исчезновение психического расстройства внезапное.

От психогенного ступора следует отличать своеобразный синдром, описанный (самонаблюдение) Бельцем во время землетрясения в Японии - эмоциональный паралич Бельца. Протекает он без помрачения сознания и захватывает исключительно сферу чувств: больной совершает все необходимые действия, понимает речь и жесты окружающих, однако сам не проявляет абсолютно никаких чувств. Выход из эмоционального паралича более или менее постепенный, амнезии не бывает.

Истерический ступор (псевдокататонический) возникает у больных истерическим неврозом, при истерической психопатии (психопатизации), но МОЖЕТ явиться первым проявлением будущего невроза. Истерический ступор развивается в момент действия психотравмирующего фактора, часто не соответствующего по силе подобному эффекту. Больной медленно падает, не ушибается, после чего развивается полная неподвижность (иногда с чертами пуэрилизма, псевдодементности, застыванием в вычурных позах - обычно в присутствии посторонних лиц). Лицо больного неподвижно, с выражением печали, "напряженной" тоски, на глазах навертываются слезы. Сопровождающий ступор мутизм не всегда полный: в некоторых случаях удается получить лаконичные ("необходимые") ответы.

Сознание при истерическом ступоре помраченным не бывает (за редкими исключениями), парабулических явлений не наблюдается. Нехарактерны для истерического ступора энурез и энкопрез. Однако при соответствующих установках больного, особено если он ранее наблюдал эпилептический припадок с упомянутыми осложнениями, энурез и энкопрез могут иметь место.

Истерический ступор - проявление пассивно-оборонительной реакции слабой нервной системы в трудных для нее условиях, требующих напряжения, в обстановке, угрожающей благополучию больного. По ликвидации подобной обстановки ступор прекращается, не оставляя после себя никаких последствий.

Ступор метэнцефалитический (В.А. Гиляровский) к ступору в собственном смысле слова отношения не имеет, так как в основе его лежит органическое поражение коры и подкорки, в частности - стриопалли-дарной системы (например, в хронической стадии эпидемического энцефалита). Полная или почти полная обездвиженность сочетается при метэнцефалитическом ступоре с маскообразностью и сальностью лица и другими свойственными паркинсонизму чертами. Сознание ясное. С больным возможен контакт (речевой, письменный, жестами). В редких случаях при метэнцефалитическом ступоре наблюдаются кратковременные периоды парадоксальной подвижности (kinesia paradoxa): спонтанно или под влиянием внешних раздражителей, преимущественно эмоцио-генного характера '(музыка, литературные произведения, кино). Удовлетворительного объяснения kinesia paradoxa до сих пор не имеет.

Нарушения психомоторной активности имеют большое значение при самых различных психических расстройствах.

А.Л. Абашев-Константиновский считает, что психомоторные расстройства специфичны для шизофрении, являясь фактором клинической аргументации при этом заболевании и выступая как показатель клинико-психопатологических закономерностей болезненного процесса. Современные клинико-экспериментальные исследования обнаруживают у больных шизофренией нарушения гармоничности движений, продуктивной затраты сил и времени, чрезмерное напряжение антагонистов, движения толчками, рывками, вычурность и манерность движений, внезапное торможение и утрату естественности, диссоциацию в протекании двигательных актов, обусловленную отсуствием внутреннего единства выразительных движений.

Большое своеобразие имеют расстройства психомоторики у умственно отсталых детей. Картина двигательных нарушений больных олигофренией сложна, мозаична и очень своеобразна. В зависимости от поражения (недоразвития) отдельных мозговых структур выделяют моторную дебильность Г. Дюпре, характеризующуюся недоразвитием пирамидных систем мозга и проявляющуюся в изменении мышечного тонуса во время движений (паратонии), усилении сухожильных рефлексов, синкинезиях, неловкости волевых движений; двигательный инфантилизм А. Гомбургера, в основе которого лежит задержка угасания некоторых рефлексов, свойственных периоду раннего детства, позднее развитие сидения, ходьбы, бега, наличие сопутствующих атетоидных дижений в руках и ногах; экстрапирамидную недостаточность К. Якоба с резким ослаблением, обедненностью мимики и жестов, защитных и автоматических движений, их ритмичности; фронтальную недостаточность М. Гуревича с малой способностью выработки двигательных формул, обилием движений при их непродуктивности и бесцельности, плохим активным вниманием, недоразвитием речи при относительно хорошем ее понимании; мозжечковую недостаточность А. Валлона с асинергиями, расстройствами статики, гипотонией мышц, неточностью движений (дисметрией). Выделение отдельных разновидностей нарушений психомоторики при умственной недостаточности имеет большое практическое значение в плане выбора оптимального лечебно-коррекционного подхода к пациентам.

Расстройства психомоторики имеют определенное диагностическое значение и при диагностике многих других нервно-психических расстройств в психиатрии и неврологии.

1.4.9 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВОЛИ И ПСИХОМОТОРИКИ

Исследование воли и психомоторики включает прежде всего собирание анамнеза со слов больного, а также родственников и близких, что иногда дает много больше. Особенно пристально надо изучать анамнез в случае указания на сочетание гипобулии с пониженным настроением, что может сопровождаться мыслями о самоубийстве.

Очень важное значение имеют осмотр и наблюдение за поведением пациента. Выражение лица, поза, характер двигательного беспокойства, особенности отдельных движений (частота, ритмичность, амплитуда и др.) описываются очень подробно. При эхо-симптомах отмечается, какие слова, жесты, выражения лица повторяются, копируются больным, о чем впоследствии указывается в сведениях о пациенте.

Выясняют, как больной проводит свое свободное время - помогает ли домашним в работе, читает ли газеты, журналы, как ест (в том числе - сколько съедает) и проч.

При оценке поведения пациента особое внимание обращается на дифференциацию: стремление к движениям (ничем не обоснованным, нелепым), стремление к деятельности (имеющей определенный смысл). Не должно ускользать от внимания и то, что некоторые психомоторные расстройства иногда усиливаются или ослабевают в момент обследования пациента.

Если пациент неподвижен, то после оценки его внешнего вида, вегетативных расстройств, реакции на обращенные к нему слова нужно предложить больному выполнить какое-либо движение. В большинстве случаев больной указанию не следует, даже при повторных просьбах. Тогда при объяснении, что "необходимо проверить движения в суставах" производят несколько пассивных двигательных актов (сгибают больному руку, ногу и др.). При этом обращается внимание на тонус мышц - гипертония, гипотония. Если имеются явления восковой гибкости, то иногда удается придать конечностям, голове больного различные положения, сохраняя каждое из них на несколько (15-20) секунд. Во время совершения пассивных движений возможна реакция больного (общая, вегетативная). В некоторых случаях наличие мышечного напряжения, негативизм, особенно активный, могут указывать на то, что у больного, находящегося в ступоре, нет помрачения сознания. Если состояние ближе к субступорозному или наблюдается восковая гибкость, или имеются основания предположить наличие галлюцинаций (особенно зрительных), то следует предполагать, что сознание расстроено по типу онейроидного.

В случае активного негативизма целесообразно воспользоваться приемом Саарма: не получив ответа от больного, обращаются с тем же вопросом к другому больному (или к другому человеку). Заметив, что его "игнорируют", больной внезапно начинает отвечать.

Двигательная заторможенность при некоторых видах ступора снижается к вечеру, ночью. Когда в комнате тихо, освещение слабое (ночное), такие больные встают, молча медленно ходят по комнате, могут самостоятельно принимать специально оставленную для них около постели пищу. В других случаях пища берется больным на кровать и больной начинает есть, накрывшись с головой одеялом. Если больной мутичен, то можно попробовать вступить в контакт с ним, пользуясь следующим приемом: в спокойной обстановке тихим разборчивым шепотом пациенту задается какой-либо простой вопрос. Если больной отвечает, задается еще ряд вопросов.

Использовать фазовые гипноидные состояния удается, разумеется, не всегда. Более верный способ расторможения больного, находящегося в состоянии ступора, - введение медикаментов.

Врачом (или в его присутствии медсестрой) внутривенно медленно вводится раствор барбамила (5% - 0,5-2,0 мл) или гексенала (10% - 0,5-1,0 мл), или этилового спирта на глюкозе (33% - 3,0-5,0 мл). Отмечается следующая за началом введения вегетативная реакция. Вопросы начинают задавать уже во время введения первых порций лекарства и продолжают в течение следующих 5-10 минут (о событиях, предшествовавших заболеванию, о самочувствии в настоящее время, о нарушениях восприятия, мышления и др). Затем срок растормаживающего действия медикамента истекает и больной перестает отвечать на вопросы. Поэтому их следует заранее заготовить - сформулировать, установить последовательность и т.п.

Иногда применением возбуждающих средств удается вообще вывести пациента из состояния ступора (например, психогенного). В этих случаях кроме перечисленных выше вопросов, следует задать вопросы об отношении больного к своему состоянию, о восприятии окружающего во время ступора, о переживаниях в это время и, если возможно, собрать краткий анамнез болезни, жизни.

Всегда необходимо помнить о возможности нарушений в других психических сферах, о суицидальных ("плохих") мыслях и намерениях. Все полученные данные способствуют более правильному определению состояния больного. Сравнительно редкие случаи так называемых импульсивных влечений и действий подвергаются особенно тщательному изучению по схеме: "побуждение - желание - осознание мотивов" и т.д. Обычно при импульсивных явлениях этапами двигательно-волевой активности являются "побуждение - выполнение".

Для исследования психомоторики используется целый ряд специальных экспериментальных приемов: общепризнанной клинической методики исследования психомоторики до сих пор не существует. Отдельные методики изучения психомоторики позволяют получить представления о силе, быстроте, выносливости, ловкости, гибкости двигательных движений, а также о целостном состоянии психомоторики.

В течение многих лет широко распространена методика Н.И. Озерецковского, модифицированная применительно к современным условиям исследователями различных стран (Германии, США и др.). Она представляет собой набор отдельных тестов, позволяющих исследовать отдельные компоненты движений: статическую координацию, динамическую координацию, быстроту движений, синкинезии (излишние сопровождающие движения), одновременность движений и их силу.

Для изучения психомоторики используют также и набор предложенных А.Р. Лурия нейропсихологических методик, позволяющих диагностировать определенную топику поражения высших отделов двигательного анализатора.

Н.П. Вайзманом (1976) была предложена комплексная батарея методик для исследования психомоторики, состоящая из 12 отдельных заданий, разработанных ранее разными авторами. Она состоит из следующих тестов:

1. Тест на статическую координацию движений. Исследует функции статического равновесия и выявляет преимущественно участие руброспинального уровня по Н.А. Бернштейну.

2. Тест на динамическую координацию. Определяет согласованность деятельности большого количества мышечных групп с удержанием равновесия. Выявляет преимущественно активность уровня синергий и нижнего подуровня пространственного поля по Н.А. Бернштейну.

3. Тест на скорость движения тела. Отражает динамическую координацию всего тела и позволяет судить о быстроте и ловкости движений. Выявляет преимущественно активность уровней В и С1 по Н.А. Бернштейну.

4. Тест на ручную ловкость. Определяет быстроту манипуляции мелкими предметами, ручную умелость. Выявляет деятельность предметного и пространственного уровня организации движений по Н.А, Бернштейну.

5. Тест на ритмичность движений. Отражает сохранность корковой деятельности.

6. Тест на одновременность движений. Характеризует корковый уровень построения движений, выявляет синкинезии.

7. Тест на двигательную память. Отражает функционирование фронтальных отделов коры больших полушарий головного мозга уровня D.

8. Тест на координацию движений и двигательную память. Выявляет функционирование уровня D по Н.А. Бернштейну.

9. Мимический тест. Отражает корковую организацию движений.

10. Тест на мышечную силу. Выявляет деятельность пространственного поля С2.

II. Тест на статическую выносливость. Выявляет деятельность руб-роспинального уровня А.

12. Тест на динамическую координацию движений. Отражает ловкость, двигательную маневренность. Выявляет деятельность уровня синергий В.

По мнению авторов, указанная батарея методик позволяет успешно выявлять качественные нарушения психомоторики.

1.5 ЭМОЦИИ И ЧУВСТВА

1.5.1 ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

Эмоции и чувства привлекали к себе внимание еще древних и подробно описывались. В трудах Аристотеля говорится, что там, где налицо ощущения, появляются и чувства - удовольствие, страдание, ярость, бесстрашие и т.п. В учении Аристотеля об "очищающем характере чувств и переживаний" человека (катарсисе) тонко подмечен факт возникновения сложных чувств во время восприятия произведений искусства. Одна из первых классификаций эмоций была дана философами, принадлежащими к школе стоиков.

В последующие века об эмоциях писалось довольно много. Однако науке эти работы почти ничего не давали, ибо моралисты, политики и философы в соответствии с духом эпохи проповедывали страх божий, смирение и покорность, осуждая чувства собственного достоинства, эстетического наслаждения и т.п., но были и исключения, например работы Авиценны, который, изучая взаимозависимость духовной и физической жизни, прибегал даже к специальным экспериментам.

Известен такой его опыт. Он брал двух барашков одного помета и одинаково физически развитых, помещал их в совершенно одинаковые условия (питание, вода, температура, уход и пр.). Около одного из них он привязывал волка. В результате оказывалось, что тот барашек, который постоянно видел волка, постепенно переставал принимать пищу, день ото дня слабел и вскоре погибал. Контрольное животное росло и развивалось без отклонений.

Первой монографией, посвященной эмоциям, считается трактат Р. Декарта (1649) "Страсти души", в котором автор пытался обосновать возникновение чувств с физиологической точки зрения, имея в виду эпифиз "седалищем души". Некоторую систематику в раздел эмоций внес Б. Спиноза ("Этика", "Эстетика").Человеческие чувства составляли предмет пристального изучения философов (Дж. Локк, К.А. Гельвеций, Д. Дидро, А. Смит, Ж.Ж. Руссо и др.).

В конце XVIII века Тетенс разделил психологическую жизнь человека на ум, чувства и волю. С выделением психологии в специальную науку возросло количество работ посвященных эмоциям, а главное - изменилось их качество. Теперь исследования проводились в направлении не только классификации эмоций, но и выяснения механизма их происхождения. Очень подробно были изучены те сдвиги в организме, которые появляются при тех или иных чувствах. Толчок в этом направлении был дан капитальным исследованием Ч. Дарвина "Выражение эмоций у человека и животных" (1872). С этого времени в исследовании эмоций появился эксперимент. Изучение их в чисто описательном плане и в отрыве от мозга изжило себя.

Работы по изучению частных вопросов эмоций в период конца XIX-начала XX века дали относительно много. Однако в классификациях преобладала абстрактность, многие теории, не имея в основе естественнонаучной базы, заходили в тупик. Некоторые из этих теорий до сих пор еще имеют хождение среди определенной части зарубежных ученых. Например, У. Мак-Дугалл в 20-х годах связывал возникновение чувства гнева с врожденным инстинктом драчливости, обладания чем-либо - с инстинктом накопления и т.п. Подобное биологизирование чувств вряд ли оправданно и приемлемо с точки зрения современного состояния науки.

1.5.2 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЭМОЦИЙ

Общеизвестно, что без человеческих эмоций не может совершаться процесс познания окружающего мира. Вместе с тем эмоциональные процессы и состояния не должны противопоставляться всей остальной психической деятельности. Источником чувства всегда прямо или косвенно является объективная реальность, хотя субъективно чувства направлены на тот или иной объект внешнего или внутреннего мира.

Эмоции и чувства определяют то или иное отношение личности к внешним или внутренним раздражителям, к представлениям и понятиям физического или социального порядка. Преломляясь в нашем жизненном опыте, эти раздражители вызывают соответствующую субъективную реакцию в форме более простых эмоций и высших чувств, характер которых зависит прежде всего от того, насколько удовлетворены (или, наоборот, не удовлетворены) наши высшие или низшие потребности.

Отражательная, познавательная функция организма развивается и совершенствуется в процессе эволюции как средство наиболее тонкого и правильного приспособления к окружающей среде. Наши ощущения не только дают объективную истину, но и являются средством биологического приспособления к определенным обстоятельствам, конкретным ситуациям. Качества возникающих впечатлений, представляющих собой сложную гамму чувств, связаны со степенью удовлетворения потребностей организма, запросов человека. Другими словами, наши эмоции и чувства являются тонким индикатором, указывающим степень полезности раздражителя для жизнедеятельности (эмоции) или для взаимоотношения личности и общества (чувства). При этом различные формы отношений человека к воспринимаемому располагаются между полюсами приятного и неприятного.

Таким образом, эмоции и чувства - это субъективное отражение объективных отношений, в которых находятся предметы и явления окружающей действительности, к потребностям, мотивам и целям деятельности человека. При этом указанные отношения человек субъективно переживает как свои отношения к предметам и явлениям, вызвавшим определенные эмоции и чувства.

Эмоции есть и у животных, но чувства - только у человека. В чувствах проявляются особенности личности в целом, ее высшие потребности.

Потребность - это необходимость в чем-то, неудовлетворение которой вызывает отрицательные эмоции. Различают материальные, или естественные потребности (в пище, жилье, сне и т.д.) и потребности духовные, или общественные, которые соответствуют интеллектуальным, моральным, эстетическим и праксическим запросам личности. Но даже естественные потребности приобретают у человека социальный характер, так как формируются в процессе общественно-исторического развития личности. Наиболее важной ддя личности является потребность в труде, что должно учитываться при построении системы психотерапии.

Чувства - это одно из проявлений общественного сознания; родились они в процессе исторического развития общества и становления в нем личности. Они определяются не изолированным объектом, а самим бытием человека, независимо от того, сознает он это или нет. Разумеется, каждый индивидуум при встрече с каким-либо раздражителем говорит себе либо "плохо", либо "хорошо", или же уточняет градации между этими двумя оценками. Объясняется это индивидуальными особенностями личности в целом. Основную роль в окончательной "обработке" рождающегося чувства играет наше внутреннее убеждение, которое часто подсказывает, что даже боль, например, - это "хорошо" и, наоборот, чувство насыщения, комфорта - это "плохо". Следовательно, выступает ведущая роль социальных мотивов, моральных и этических установок, господствующих в данном обществе, которые, преломляясь в сознании человека, оказывают решающее действие.

Основные функции чувств: регулирующая (направляет наше поведение, способствует преодолению преград, снимает избыток эмоционального возбуждения и т.п.) и сигнальная (выделяет значимые раздражители, которые производят впечатление). Эта сигнальная функция называется импрессшной стороной чувств (от лат. impiessio - впечатление) в отличие от экспрессивной стороны (от лат. expiessio - внедрение), которая проявляется в выразительных движениях. Однако не всегда имеет место соответствие между этими сторонами чувств. Язык эмоций краток и должен изучаться в клинике, например для выявления маскированной депрессии.