Клиническая психология

Для мышления больных шизофренией ряд авторов считает характерными так называемые «соскальзывания» (Зейгарник, С. Я. Рубинштейн и др.). Выполняя задания (особенно связанные с такими методиками, как «классификация», «исключение» и др.), больной правильно решает задачу или адекватно рассуждает о каком-то предмете, но неожиданно сбивается с правильного хода мысли на ложную неадекватную ассоциацию, а затем продолжает задание, не исправляя допущенной ошибки; таким образом, в целом суждения его оказываются лишенными логической последовательности.

Определенным своеобразием отличаются и ассоциативные процессы больных шизофренией (F20-F29). Отмечено значительное удлинение ассоциативной цепочки за счет отсутствия жестких прочных связей и большого числа однократно употребляемых ассоциаций. Большая часть ассоциаций носит характер нестандартных, несущественных, что, как и нарастание показателя энтропии, может свидетельствовать о процессах дезорганизации, беспорядочности в вероятностно-статистической структуре ассоциаций.

Для объяснения особенностей нарушения познавательной деятельности при шизофрении, в частности мышления, Поляков предложил гипотезу об изменении избирательности мышления, детерминируемой различными факторами прошлого опыта. С целью проверки этой гипотезы в ряде экспериментов изучали особенности актуализации знаний больными шизофренией. При этом было установлено, что при выполнении заданий на «классификацию», «сравнение» и пр. больные шизофренией актуализируют широкий круг малозначимых, «латентных» признаков и отношений предметов, не используемых здоровыми. Происходит выравнивание значимости отдельных признаков, существенных и несущественных, изменяется их вероятностная оценка; больные могут считать существенными и те признаки, которые маловероятны с точки зрения их прошлого опыта. Возникающая при этом избыточность информации привлекается автором для объяснения неэкономичности психической деятельности больных шизофренией. В дальнейших исследованиях было показано, что нарушения избирательности актуализации знаний в качестве существенной особенности познавательной деятельности больных шизофренией характерны не только для них самих, но и для их ближайших родственников без психической патологии. На основании этих данных указанные изменения были отнесены к преморбидным. Далее было показано, что степень выраженности изменения избирательности знаний на основе прошлого опыта существенно не менялась по мере прогрессирования заболевания и не определялась выраженностью шизофренического дефекта.

Во многих работах предметом исследования являлись нарушения речи у больных шизофренией с расстройствами мышления. При лингвистическом анализе применительно к двум группам больных -- с шизофазией и атактическим мышлением показано, что расстройства мышления у испытуемых проявлялись в отклонениях от речевой нормы и в других особенностях речи не только на семантическом, но и на грамматическом, графическом и лексическом уровнях.

Вопрос об интеллектуальной деятельности больных шизофренией далеко не новый и многократно обсуждался в литературе. В наиболее ранних исследованиях указывалось, что у бредовых больных наблюдается дефект интеллекта. Однако в дальнейшем было показано, что такое представление является неправильным. В исследованиях Серебряковой особенности интеллектуальной деятельности больных шизофренией (F20-F29) были предметом специального изучения. Обследование проводилось с помощью стандартизированного набора Векслера. При анализе полученных результатов отмечено, что показатель успешности выполнения заданий методики в целом не обнаружил резких отклонений от нормы. Не было выявлено значительной разницы между вербальной и невербальной оценками.

Более четкие результаты удалось получить при качественном анализе ответов больных. Отмечено правильное выполнение трудных заданий, но в то же время с легкими заданиями больные не всегда справлялись. Нередко выполнение заданий сопровождалось пространными рассуждениями, в которых больные были близки к правильному ответу, но достичь его не могли, затруднялись в выделении существенных признаков. У части больных выявляли аутизм, тенденцию включать вопросы в структуру своих болезненных переживаний.

Специальному анализу были подвергнуты особенности интеллектуальной деятельности больных с преобладанием апато-абулических и параноидных расстройств. Больные первой группы безразлично относились к исследованию, задания выполняли с побуждением, неохотно, порой негативно, на ошибки не реагировали, результатами не интересовались. Анализ профиля показал снижение интеллектуальной деятельности при выполнении заданий. В субтесте «осведомленность» больные использовали старые знания, давали правильные ответы на легкие вопросы, со сложными не справлялись. На вопросы, связанные с экономической, политической и социальной жизнью, не отвечали. Это особенно проявлялось в субтесте «понятливость», где требовалось понимание определенных социальных явлений. Неспособность больных дать ответ на этот круг вопросов свидетельствовала о социальной замкнутости, отгороженности от окружающих. При выполнении субтеста «понятливость» выявлялось нарушение этических и социальных норм поведения. Наиболее употребительные пословицы больные трактовали правильно, в случае предъявления сложных пословиц испытывали затруднения, объясняли их неправильно. Например, пословицу: «Одна ласточка лета не делает» объясняли следующим образом: «Ласточки летают стаями» или «У ласточки крылья и клюв красивые». В задании «сходство» больные не выделяли главные существенные признаки, находили сходство предметов по маловероятным, несущественным признакам. Так, на вопрос «В чем сходство собаки и льва?» отвечали: «Лев и собака курносые». Субтесты «кубики Коса» и «сложение фигур» направлены на исследование конструктивного мышления. Тем не менее с кубиками Коса, по содержанию являющимися абстрактными, больные справлялись более успешно, и только с усложненными заданиями, для выполнения которых необходимо было большее усилие, они не справлялись.

В субтесте «сложение фигур» больные выполняли лишь первую пробу -- «сложение человечка». С остальными не справлялись, допускали нелепые решения, по отдельным признакам не «охватывали» фигуры целиком, складывали первые попавшиеся части фигуры, затем прикладывали остальные детали. Целенаправленность действий отсутствовала, больные не выделяли существенных признаков фигуры, информативная значимость всех частей фигуры для них была одинакова.

У больных шизофренией (F20-F29), отнесенных ко второй группе -- с параноидными расстройствами (F20.0), результаты отличались некоторыми особенностями. Они хорошо включались в работу, некоторые по бредовым мотивам настороженно относились к исследованию, интереса к заданиям не проявляли. Мышление больных с параноидным синдромом характеризовалось неспособностью к выделению главных, существенных признаков, затруднениями в анализе. Решения выносились по внешне случайным связям, порой нелепым, испытуемые не охватывали предмета или вопроса целиком. При анализе «профиля» этой группы больных видно, что они неравномерно выполняли задания, с одними справлялись успешно, с другими -- значительно хуже. Интеллектуальный уровень этих больных оказался также сниженным. Разница между вербальной и невербальной оценками почти отсутствовала. Относительно успешнее больные справлялись с субтестом «осведомленность», и в этом задании затруднения вызывали вопросы, отражающие общественно-политическую сторону жизни. Из группы вербальных заданий самые низкие результаты оказались в субтесте «понятливость». В ответах на вопросы нередко отражались бредовые переживания больных. Так, на вопрос «Как бы Вы поступили, если бы нашли запечатанный конверт с адресом и маркой?» больной отвечал: «Не поднял бы, вдруг что-нибудь опасное в письме».

Указывая недостающую часть изображения, больные часто вносят в ответы свои бредовые переживания. Например, при рассматривании картинки, где изображен автомобиль, больные с бредом преследования нередко спрашивают: «За кем собирается ехать эта машина?» С кубиками Коса справляются довольно быстро, средняя оценка по этому заданию в пределах нормы. Трудность для них представляет субтест «сложение фигур». В этом задании на основании отдельных признаков не могут выделить целой фигуры, при составлении допускают нелепые решения, информативность существенных и второстепенных признаков как частей целого для них отсутствует. При выполнении задания «последовательные картинки» затруднялись в установлении логической связи между отдельными картинками, содержание объясняют в плане своих бредовых переживаний. Так, например, в задании «такси» больной с бредом ревности говорит: «На этих картинках изображено, как жена изменяет мужу». Юмора сюжетных картин не понимают.

При сравнении средних оценок выполнения всех заданий методики Векслера больными обеих групп достоверных различий не установлено. Выявились качественные различия ответов, определявшиеся психопатологической симптоматикой.

Все отмеченные выше проявления характерных нарушений мышления при шизофрении (F20-F29) в виде резонерства, разноплановости, соскальзывания и др. в той или иной степени выраженности определялись при качественном анализе результатов выполнения больными заданий методики Векслера.

Ниже приведены типичные ответы больных шизофренией при патопсихологическом обследовании (в виде резонерства и разноплановости).

Больные с органическими заболеваниями головного мозга (F00-F09) справлялись лучше с вербальными заданиями, чем с невербальными. Обращала на себя внимание большая разница между вербальными и невербальными оценками. Ответы больных адекватны, с тенденцией к излишней конкретизации и детализации. Для больных, перенесших энцефалит (G04), особенно характерны вязкость, обстоятельность мышления и склонность к детализации. Обнаруживая достаточный уровень обобщения, испытуемые в ряде случаев не удерживали правильный способ решения и допускали ошибки. В отличие от больных шизофренией (F20-F29), у которых отмечается искажение уровня обобщения, для больных с органическими заболеваниями головного мозга более характерно его снижение. Нередко при выполнении психологических заданий у больных с органическим заболеванием головного мозга наблюдается резонерство, имеющее более конкретный (чем при шизофрении) характер и носящее при снижении интеллектуальной деятельности и известной аффективной сохранности компенсаторный характер, -- так называемое «компенсаторное резонерство». При исследовании ассоциаций у этих больных выявляется аспонтанность (называние того, что «перед глазами»).

Для больных с органическими заболеваниями головного мозга характерна связь нарушений интеллектуальной деятельности с нарастающей психической истощаемостью, сниженной сенсомоторной реактивностью. При «психоорганическом» синдроме (F07.9) они утрачивают способность к высшим формам мыслительной деятельности.

Значительная часть литературы посвящена нарушениям интеллектуальной деятельности при локальных поражениях головного мозга (Лурия, Хомская). Остановимся лишь на результатах исследования лиц с поражением лобных долей (Шауре, Хомская). У этих больных отмечены изменения интеллектуальной деятельности количественного (значительное увеличение времени выполнения заданий и числа ошибок) и качественного характера. Часть из них связана с содержанием деятельности и проявляется в нарушениях категориального аппарата, трудностях актуализации понятий и оперирования ими; другой тип ошибок (персеверативные ответы, соскальзывание на привычные ассоциации, забывание предыдущего результата, замена нужных ассоциаций случайными) обусловлен нарушениями в системе произвольного интеллектуального внимания или произвольной регуляции интеллектуальной деятельности.

Описаны типичные изменения мышления у больных, страдающих эпилепсией (G40). Замедленность, тугоподвижность, вязкость мышления эпилептиков обусловлены изменением подвижности нервных процессов, инертностью их психологической деятельности. Эти изменения мышления хорошо видны в ассоциативном эксперименте (увеличение латентного периода, частые эхолалические реакции, однообразное повторение одних и тех же ответов). Больные эпилепсией (G40) склонны к чрезмерной обстоятельности, детализации; при экспериментально-психологических исследованиях фиксируют внимание на несущественных деталях, суждения их носят конкретно-ситуационный характер, не понимают условности, юмора, не в состоянии выявить существенные свойства предметов, раскрыть смысловые связи между ними. В основе этих нарушений находится снижение процесса обобщения. Особенности мышления больных эпилепсией проявляются в их речи. Последняя характеризуется замедлением темпа, речевыми штампами, употреблением уменьшительных слов.

Наиболее характерным в плане расстройств мышления при травматических поражениях головного мозга (S06) является нарушение операционной стороны мышления при относительной сохранности личностно-мотивационной сферы. Обращает на себя внимание прежде всего снижение уровня обобщений.

В гериатрической практике экспериментально-психологическое исследование позволяет дифференцировать разные типы деменций (F00-F03) с констатацией в одних случаях снижения интеллекта при сохранности «ядра» личности (лакунарная деменция), в других -- нарушения памяти в качестве основы слабоумия (амнестическая деменция) либо преобладания диффузных изменений личности в сочетании с общим психическим снижением (псевдопаралитическая деменция). Нередко возникает необходимость в дифференциации атеросклеротической деменции (F01) от болезни Пика (F02.0) и Альцгеймера (F00). При первой отмечается общее снижение интеллекта с характерными изменениями эмоциональности, при второй -- своеобразные выпадения речи, нарушения праксиса и гнозиса.

У больных, перенесших инфаркт миокарда (I21) (исследования проводились на 2-м месяце болезни), отмечены нерезкие интеллектуальные затруднения, утомление при интеллектуальном напряжении, снижение продуктивности, что требует врачебного контроля не только за физической нагрузкой, но и умственным напряжением больных, целесообразность ее дозирования и постепенного нарастания с учетом клинического состояния больных и результатов экспериментально-психологического исследования.

Знание особенностей расстройств мышления при различных заболеваниях существенно для целей диагностики, особенно на начальных стадиях болезни (например, неврозов (F40-F48) и неврозоподобных форм шизофрении (F21.3), неврозов и органических заболеваний головного мозга (F00-F09), последних и шизофрении (F20-F29)), а также должно учитываться при планировании наиболее адекватных лечебно-восстановительных программ.

Нарушения внимания. Внимание в психологии рассматривается как направленность психической деятельности, сознания человека на определенные предметы и явления. В отличие от познавательных процессов (восприятие, память, мышление) внимание в своих высших формах выступает в качестве одной из функций произвольной регуляции психической деятельности человека (Выготский, Ананьев).

Основными свойствами внимания являются объем, переключаемость, устойчивость, концентрация и избирательность. Показатели внимания отдельного человека могут варьировать в зависимости от утомления и общего состояния организма, условий среды, отношения человека к соответствующей деятельности и др.

Нарушения внимания обычно наблюдаются при психогенно и соматогенно обусловленных астенических состояниях, весьма своеобразно проявляются при ряде локальных поражений головного мозга, некоторых психических заболеваниях.

При исследовании активного внимания у больных неврозами (F40-F48) (концентрации и переключаемости его), установлено существенное его снижение. Особенно снижено активное внимание у больных неврастенией (F48.0). Относительно общую трудность для всех больных неврозами представляют задания «арифметическое», «повторение цифр» и особенно «шифровка» (субтесты методики Векслера), требующие высокой концентрации внимания.

При исследовании больных неврозами с помощью оценочной шкалы астении (Малкова) в основное кольцо взаимосвязанных признаков (в рамках корреляционной плеяды), наряду с симптомами, подчеркивающими собственно астенические проявления («я испытываю общую слабость», «я чувствую себя усталым», «когда я просыпаюсь утром, то не чувствую себя свежим и отдохнувшим», «меня утомляют люди»), вошли признаки, указывающие на снижение активного внимания -- «мне трудно сосредоточиться на каком-либо вопросе или задаче» -- и памяти -- «я забывчив».

При изучении Е-волны (волна «ожидания» Уолтера), которая в определенной мере характеризует активное внимание, на ЭЭГ больных неврозами она регистрировалась реже (68,9%), чем у здоровых лиц (94,7%). В основном наблюдались волны с плавным подъемом восходящего фронта и пологой, а нередко и затяжной нисходящей частью. Амплитуда регистрируемых волн была снижена (11,3 мкВ, в норме -- 14,4 мкВ), а время ответной двигательной реакции увеличено по сравнению с нормой (407 мс, в норме -- 225 мс), что в соответствии с современными представлениями может говорить о снижении активного внимания.

У больных с неврозоподобными вариантами органических заболеваний головного мозга (F06.4-F06.9) встречаемость Е-волны на ЭЭГ была ниже, чем у больных неврозами, -- 31,4%; волны развивались с большим запаздыванием (латентный период -- 530 мс, время ответной двигательной реакции возрастало до 490 мс). Эти изменения Е-волны свидетельствуют об ослаблении активного внимания, более выраженного у больных с органическими заболеваниями головного мозга (F00-F09).

Исследовались особенности внимания у больных шизофренией (F20-F29). Установлено снижение активного произвольного внимания, таких его динамических характеристик, как устойчивость и переключаемость, причем эти расстройства нарастали по мере увеличения дефекта, отражая общее снижение психической активности.

Своеобразный характер имеют расстройства способности переключения внимания, наблюдающиеся при локальных поражениях головного мозга. Так, у больных с поражением лобных долей нередко возникают повторное выполнение, персеверация одного и того же действия, затруднения в переключении внимания на новое действие (Лурия). Постукивая, например, карандашом по столу в определенном ритме (два сильных удара, один слабый), эти больные не могут переключиться на новый ритм (два слабых удара, один сильный и т. п.) и продолжают стереотипно отстукивать ритм, предъявленный для повторения первым. Сходная картина наблюдается при повторении больными с лобными поражениями рядов слогов или слов (би-ба-бо, дом-кот-стол) при перемене последовательности их предъявления в ряду (например, бо-ба-би, ба-би-бо, кот-дом-стол). Больные продолжают настойчиво воспроизводить первую по порядку предъявления последовательность слогов или слов.

Расстройства внимания обычны для больных с травматическими (S06) и сосудистыми заболеваниями головного мозга (I00-I99). У них отмечаются неустойчивость внимания, неспособность к длительной его концентрации и утомляемость.

Снижена концентрация и устойчивость внимания у больных с диэнцефальными расстройствами (G93). Подобные же нарушения внимания отмечаются у больных с далеко зашедшими стадиями хронического алкоголизма (F10).

Расстройства внимания типичны для больных с церебральным атеросклерозом (I67.2). Уже при начальных явлениях церебрального атеросклероза обнаруживается быстрая утомляемость, проявляющаяся колебаниями внимания, невозможностью сосредоточения на исследовании. У лиц с начальными явлениями церебрального атеросклероза при сложной дифференцировочной работе с черно-красными таблицами отмечаются персеверация, значительно выраженная дивергенция рядов, нарушение дифференцировки цвета. В основе характерной для больных с церебральным атеросклерозом рассеянности лежат повышенная отвлекаемость, нарушение устойчивости внимания.

У больных эпилепсией (G40) по сравнению с контрольной группой здоровых людей значительно сниженными оказались переключение и устойчивость внимания. Что же касается других его свойств, то они существенно не отличались от подобных характеристик в контрольной группе.

Нарушения внимания нередки в соматической клинике. Так, у больных туберкулезом легких (А15-А19) время выполнения заданий по методикам Шульте и Мюнстерберга в среднем превышает аналогичный показатель группы здоровых. Кроме того, по методикам Горбова и Мюнстерберга они допускали большее количество ошибок. Отличительной особенностью выполнения больными корректурной пробы является то, что они в среднем справлялись с заданием даже быстрее, чем здоровые, но при этом допускали большее число ошибок.

В ряде работ расстройства внимания рассматриваются в контексте более широких нарушений умственной работоспособности. При этом имеется в виду, что нередко основным фактором, определяющим снижение у больных работоспособности, в том числе умственной, является сужение объема внимания. Эти данные представляют специальный интерес во врачебно-трудовой экспертизе.

Для широкой врачебной практики (Менделевич) полезно учитывать следующие нарушения внимания.

1. Невнимательность -- нарушение устойчивости внимания.

1-й вариант: рассеянность (порхающее внимание) -- легкая переключаемость слабоконцентрируемого внимания. Этот тип невнимательности встречается при астении у ослабленных людей с соматическими заболеваниями, у детей с невротическими состояниями, а также на начальных этапах различных психических расстройств.

2-й вариант: слабая концентрация внимания при сниженной переключаемости. Этот тип невнимательности связан с постоянным или временным снижением подвижности нервных процессов, наблюдается у больных с церебральным атеросклерозом (I67.2) в пожилом возрасте, при хроническом алкоголизме (F10) и наркомании (F11-F14) и на поздних стадиях шизофрении (F20-F29).

2. Гиперметаморфоз внимания -- повышенная отвлекаемость. Чрезмерная подвижность внимания, постоянный переход от одного вида деятельности к другому. При выполнении корректурной пробы и других заданий больные пропускают отдельные строки в таблице, зачеркивают другие символы, забывают инструкцию. В детской практике данное нарушение выявляется в процессе сюжетно-ролевых игр у детей с психомоторной патологией.

3. Сужение объема внимания -- патологическое сосредоточение, обусловленное слабостью его распределения. Встречается при опухолях головного мозга и при невротических расстройствах.

4. Истощаемость внимания -- прогрессирующее ослабление интенсивности внимания в процессе работы. Выявляется по резкому снижению качества и темпа выполнения задания. Быстрая истощаемость внимания свойственна больным с травмами черепа (S06) и другими органическими заболеваниями мозга (F00-F09), а также с реактивными пограничными состояниями (F43) и посттравматическими состояниями (F07.2).

5. Инертность внимания -- невозможность своевременной переключаемости или патологическая фиксация внимания. Наблюдается у больных эпилепсией (G40), при психопатиях с паранойяльным развитием (F60.0), при психопатоподобной форме шизофрении (F21.4).

Эмоциональные расстройства. Эмоции представляют собой одну из важнейших сторон психической деятельности, характеризующей переживание человеком действительности. Лебединский и Мясищев, указывая, что существенным в определении эмоций является их связь с отношением человека к окружающему и самому себе, видят в них «интегральное выражение измененного тонуса нервно-психической деятельности, отражающееся на всех сторонах психики и организма человека».

Один из ведущих зарубежных исследователей эмоций Изард подчеркивает, что целостное определение эмоций требует учета трех компонентов, характеризующих это явление: а) переживаемого или осознаваемого ощущения эмоций; б) процессов, происходящих в нервной, эндокринной, дыхательной, пищеварительной и других системах организма; в) поддающихся наблюдению выразительных комплексов эмоций, в частности тех, которые отражаются на лице. Отмеченным выше подчеркивается интердисциплинарный характер области, исследующей эмоции, к которой привлечено внимание психологов, нейрофизиологов, врачей и других специалистов.

Разделом психологии -- общей и специальной,-- способствовавшим интенсификации ряда направлений в исследовании эмоций, явилась область экспрессивных проявлений человека, соотношения эмоций и экспрессии, с выходом на изучение эмоциональной коммуникации между людьми (Бодалев и др.). При изложении особенностей эмоциональных расстройств, учет которых важен для медицинской практики, целесообразно исходить из группировки эмоций, предложенной Мясищевым. В этом случае отдельно рассматриваются: 1) эмоциональные реакции, для которых типична отчетливая связь возникших переживаний с внезапными обстоятельствами, их вызвавшими, 2) эмоциональные состояния, характеризующиеся изменением нервно-психического тонуса и 3) эмоциональные отношения (чувства) с эмоциональной избирательностью или связью эмоций определенного вида с определенными лицами, объектами или процессами.

Расстройства эмоциональной сферы характерны для больных неврозами (F40-F48). Типичными для современной клиники неврозов являются болезненные эмоционально-аффективные реакции и состояния страха, снижения настроения и др.

Состояния страха при неврозах (F40-F48) условно можно рассматривать в виде трех основных клинических вариантов: невротической тревоги, невротического страха и невротической фобии. Изучали (Немчин) реакции больных на раздражители -- слова и фотографические сюжеты -- различной степени эмоциональной значимости для больного. По степени эмоциональной значимости слова и фотосюжеты были условно разделены на три группы: 1) индифферентные, содержание которых не было включено в систему патогенных переживаний; 2) отражающие патогенные переживания больных и особенности болезненной симптоматики; 3) отражающие особенности психотравмирующей ситуации. Регистрировали ЭЭГ-реакции и КГР. При исследовании больных с невротической тревогой электрофизиологические реакции были значительно более выраженными на раздражители, имеющие отношение к содержанию патогенных переживаний и психотравмирующей ситуации. Причем реакции на раздражители, отражающие содержание патогенных переживаний, связанных с болезнью, оказались особенно выраженными. При невротическом страхе были отмечены сходные изменения ЭЭГ и КГР. Однако более выраженными были изменения, вызванные раздражителями, связанными с содержанием самого страха. У больных третьей группы с невротическими фобиями наиболее выраженными и продолжительными были сдвиги, вызванные словами и фотографическими сюжетами, отражающими особенности психотравмирующей ситуации.

В целом больные неврозами характеризуются достаточно высокими показателями сенситивности, тревожности, лабильности эмоций, импульсивности и низкими -- фрустрационной толерантности. В соответствии с клиническими представлениями сенситивность и тревожность относительно выше у больных неврозом навязчивых состояний (F42), лабильность эмоций и импульсивность -- в группе больных истерией (F44).

В еще большей степени к эмоционалльно-аффективным реакциям, в том числе патологического характера, склонны лица, страдающие психопатиями (F60-F69) (в особенности с истерической (F60.4), эксплозивной (F60.3), эпилептоидной (F60.30) клиническими формами психопатий).

В последние десятилетия многочисленные исследования были посвящены изучению таких эмоциональных состояний, которые называются ситуациями напряженности, или стрессовыми ситуациями.

Здесь остановимся лишь на фрустрации, так как число публикаций в отечественной литературе по этой проблеме весьма невелико.

Фрустрация рассматривается как один из видов психических состояний, выражающихся в характерных особенностях переживаний и поведения и вызываемых объективно непреодолимыми (или субъективно так понимаемыми) трудностями, возникающими на пути к достижению цели или решению задачи (Левитов).

Показатели фрустрации у больных неврозами (F40-F48), за исключением интрапунитивного направления и типа реакции «с фиксацией на самозащите», статистически достоверно отличаются от таковых в контрольной группе здоровых лиц (Тарабрина). У больных преобладает экстрапунитивное направление фрустрационных реакций при меньшей частоте импунитивных, причем доминирует тип реакций «с фиксацией на удовлетворении потребностей», то есть для больного неврозом более характерно в ситуации фрустрации требование помощи от другого лица для ее разрешения. Одновременно наблюдались значимые различия по показателю GCR, который статистически достоверно меньше у больных неврозами по сравнению с контрольной группой здоровых (соответственно 48,9 и 64,3).

Большое значение в диагностическом и лечебно-реабилитационном планах имеет снижение, притупление эмоциональности. При этом обнаруживается более или менее выраженное безразличие по отношению ко всем явлениям жизни. Состояние апатии -- общего эмоционального снижения -- встречается при многих заболеваниях, однако особенно ярко эмоциональная тупость проявляется при шизофрении (F20-F29). Больной, отношение которого к членам семьи до начала заболевания характеризовалось любовью и привязанностью, становится к ним безразличным, теряет интерес к окружающему; утрачивается дифференцированность эмоциональных реакций, появляется неадекватность в переживаниях.

Блейхер приводит результаты исследования больных шизофренией методом «пиктограммы», позволяющим ярко охарактеризовать особенности их эмоциональности. Избираемые больными для опосредованного запоминания образы оказываются лишенными эмоционального содержания, а их связь со словом-раздражителем мотивируется больными резонерски, с учетом не столько существенных, сколько «слабых» признаков. Автор приводит следующие примеры пиктограмм больных шизофренией: к слову «печаль» -- развернутая книга («В книге Рокуэла Кента есть печаль, сомнения, мировая скорбь»), «героический поступок» -- стрела («Я думаю о воинах древности») и т. д.

При исследовании больных шизофренией по методу ТАТ отмечено отсутствие у них субъективного отношения к содержанию рисунка, они не выделяют эмоциональный подтекст его, нет переживания особой интимности обследования, обычно связанного с непроизвольной идентификацией с героями составленных рассказов, отражающих, например у больных неврозами, конфликты и значимые для них ситуации и отношения. Такой же характер носит и описание больными шизофренией юмористических рисунков -- юмор либо им недоступен, либо в сюжете рисунка юмор переносится на другие, совершенно неадекватные объекты. Проявлением выраженных эмоциональных изменений, эмоциональной тупости в эксперименте по методу Роршаха является уменьшение у больных шизофренией цветовых интерпретаций.

С помощью методики аудиторского анализа Бажин и Корнева изучали особенности распознавания эмоциональных состояний больными шизофренией. Больные шизофренией с клинически определяемыми явлениями эмоционального снижения сохраняют способность воспринимать и правильно интерпретировать экспрессивные признаки эмоционального состояния говорящего. У апатичных, вялых и равнодушных больных чувствительность к эмоциональным стимулам не только сохранена, но в некоторых случаях даже обостряется. Данные, полученные при использовании методики аудиторского анализа, нашли подтверждение в другой работе, в которой у больных шизофренией (F20-F29) одновременно исследовалось восприятие речевой и мимической экспрессии. Коэффициент корреляции между показателями точности опознания эмоционального состояния диктора и идентификации мимики равнялся 0,5.

В работе Беспалько также подчеркнуты ограниченность широко распространенных представлений об эмоциональных расстройствах при шизофрении и необходимость большей их дифференциации, в частности, для целей восстановительной терапии. Автор выдвигает предположение, что из трех видов эмоций: эмоциональных реакций, состояний и отношений -- в начале заболевания шизофренией страдает главным образом филогенетически самая новая система эмоций -- участвующая в формировании эмоциональных отношений. Именно вследствие этого появляются необычные ранее для» больного склонности, искажения высших этических чувств, изменяются отношения к близким и т. п. Эмоциональные же реакции и эмоциональные состояния можно рассматривать как менее специфичные при шизофрении, хотя они и занимают существенное место в их клинических проявлениях. Для подтверждения данных предположений автор приводит результаты исследований, целью которых было выявление особенностей восприятия мимики здоровыми и больными шизофренией. Резкое увеличение крайних оценок мимики (по предъявляемым фотографиям разных лиц) у больных шизофренией сопровождалось параллельным увеличением крайних оценок в семантическом дифференциале. Так как семантический дифференциал отражает эмоциональные отношения, то на характеристиках мимики, замечает автор, вероятно, сказывается патологическое искажение эмоциональных отношений, и уже вторично это влияет на оценки мимики.

Указанные работы в своем значении выходят за рамки изучения особенностей эмоциональных расстройств при шизофрении. Освещая более общие проблемы соотношения экспрессии и эмоций, эмоциональной коммуникации, опосредованно эмпатического потенциала личности больного, они представляют интерес для разработки психологических и социально-психологических основ психотерапии и реабилитации.

Заслуживают внимания исследования, проведенные Богатской на больных шизофренией (F20-F29) с апато-абулическим дефектом. С помощью специально разработанной психофизиологической методики и методики «незаконченных предложений» даже у этой группы больных с так называемой эмоциональной тупостью были выявлены «эмоциональные островки» в виде одного или нескольких эмоционально-значимых отношений (к работе, семье, своему будущему). Именно на эти «эмоциональные островки» были ориентированы психотерапевтические и социотерапевтические воздействия.

Примером заболевания, при котором обнаруживают яркие изменения эмоционального состояния, является маниакально-депрессивный психоз (F31). При маниакальной фазе отмечается патологически повышенное, радостное настроение -- эйфория. Окружающее воспринимается больными в радужных, светлых тонах. При депрессивной фазе, напротив, изменение эмоционального состояния имеет противоположную направленность и характеризуется как меланхолическое (депрессивное). Для него характерны мрачные оценки происходящего, пессимистические взгляды на будущее. При обеих фазах заболевания отмечают также изменения познавательных процессов, в частности мышления (бредовые идеи переоценки личности в одной фазе и идеи самообвинения, самоуничижения, греховности -- в другой).

С целью изучения влияния собственного аффективного состояния аудитора на распознавание эмоциональных характеристик речи исследовали больных, находившихся в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза. Оказалось, что наибольшие трудности возникали при идентификации состояния пониженного настроения, в то время как распознавание других эмоциональных состояний существенно не менялось.

Эмоционально-аффективные расстройства обычны для больных с органическими заболеваниями головного мозга (F00-F09). Повышенная раздражительность, эксплозивность характерны для лиц, перенесших травмы головного мозга (S06); эмоциональная гиперэстетическая слабость и «недержание эмоций» -- с сосудистыми церебральными заболеваниями (I00-I99); раздражительность, недержание аффекта, эйфория, тревожно-боязливое или безучастно-депрессивное настроение наблюдаются при различных органических заболеваниях головного мозга.

Описаны нарушения эмоционально-аффективной сферы у больных с височной эпилепсией (G40). Изменения имеют либо пароксизмальный, либо перманентный характер и проявляются в виде страха, тревоги, снижения настроения, злобности, реже -- в виде приятных ощущений в различных органах, чувства «озарения», «нахождения в раю». У больных джексоновской эпилепсией (G40) эмоциональные расстройства были значительно менее выраженными, чем при поражении медиобазальных отделов височных долей.

Эмоциональные нарушения при опухолях височной доли (D43) сходны с теми, которые отмечены при височной эпилепсии. У подавляющего большинства больных они также наблюдались при локализации опухоли в медиобазальных отделах височных долей и, как правило, отсутствовали при расположении опухоли в поверхностных отделах височной доли.

Таким образом, приведенные данные подтверждают известные представления о роли медиобазальных отделов височных долей в генезе эмоциональных расстройств.

В качестве примера адекватного планирования и проведения экспериментально-психологических исследований эмоционально-аффективной сферы больных в соматической клинике, направленных на изучение внутренней картины болезни, повышение эффективности психотерапевтических и психогигиенических мероприятий, можно привести работы Зайцева и его сотрудников, в которых использовался ассоциативный эксперимент. С помощью методики свободных вербальных ассоциаций у части больных инфарктом миокарда (I21) были выявлены ассоциативные комплексы, свидетельствующие о наличии психологической доминанты, отражающей представления о болезни и возможном неблагоприятном ее исходе. Характерные для больных инфарктом миокарда расстройства в эмоционально-аффективной сфере нашли отражение в эмоционально насыщенных ассоциациях и в готовности продуцировать словесные ассоциативные комплексы с аффективной окраской. Так, от слов «раненый, мертвый, могила», связанных с тематикой военных лет, больной перешел к комплексу «морг, больница, инфаркт, смерть». Этот комплекс указывал на имеющуюся у него психологическую доминанту, отражающую особенности внутренней картины болезни. Представляет интерес, что у всех больных инфарктом миокарда, у которых до лечения были выявлены подобные ассоциативные комплексы, они исчезали под влиянием лечебно-реабилитационных воздействий. В контрольной группе здоровых в процессе того же эксперимента отмечены смысловые ассоциации обычного содержания.

Контрольные вопросы

1. К основным принципам патопсихологического исследования по Зейгарник относятся все указанные, кроме:

1) построения эксперимента по типу функциональной пробы;

2) стандартизации процедуры проведения эксперимента и анализа данных;

3) качественного анализа хода и результатов исследования;

4) изучения закономерностей распада психической деятельности в сопоставлении с закономерностями формирования психических процессов в норме.

2. Существенными характеристиками внимания являются все указанные, кроме:

1) устойчивость;

2) разноплановость;

3) переключаемость;

4) концентрация.

3. Буквенную корректурную пробу для исследования внимания предложил:

1) Шульте;

2) Векслер;

3) Бурдон;

4) Бине.

4. Основателем отечественной школы патопсихологии является:

1) Лебединский;

2) Лазурский;

3) Ананьев;

4) Зейгарник.

5. К типичным нарушениям мышления при шизофрении относятся все указанные, кроме:

1) резонерства;

2) разноплановости;

3) соскальзывания;

4) склонности к детализации.

6. Для исследования мышления используются все указанные методики, кроме:

1) «классификации»;

2) «исключения предметов»;

3) методики Выготского-Сахарова;

4) «10 слов».

7. Память может характеризоваться всеми указанными видами, кроме:

1) оперативной;

2) познавательной;

3) кратковременной;

4) отсроченной.

8. Типичными нарушениями мышления при эпилепсии являются все указанные, кроме:

1) замедленности;

2) тугоподвижности;

3) актуализации малозначимых «латентных» признаков;

4) вязкости.

Глава 14. Основы психосоматики

Психосоматические расстройства составляют значительную часть «болезней цивилизации» и на протяжении последнего века являлись объектом интенсивных исследований в рамках так называемой психосоматической медицины, ввиду возрастающей роли их в общей заболеваемости населения.

Двумя основными группами психосоматических расстройств являются «большие» психосоматические заболевания, к которым относят ишемическую болезнь сердца (I20-I25), гипертоническую болезнь (I10), язвенную болезнь желудка (K25) и двенадцатиперстной кишки (K26), бронхиальную астму (F54) и некоторые другие, и «малые» психосоматические расстройства -- невротические нарушения внутренних органов, или так называемые «органные неврозы» (F45.3). Не все авторы склонны относить «органные неврозы» к собственно психосоматической патологии. Франкл полагал, что соматическим заболеваниям, вызванным психическими причинами, следует противопоставлять психогенные заболевания (неврозы (F40-F48)) как психически обусловленные.

Поставив во главу угла своей концепции идею «холизма», целостности организма и психики при рассмотрении различных заболеваний и акцентируя внимание на роли в них личности, психосоматическая медицина привлекла в свои ряды многочисленных сторонников. Ее успеху в значительной степени способствовало то, что в научной и особенно практической медицине она воспринималась как закономерная и вполне адекватная реакция на технизацию современной медицины, чреватую опасностью «потери больного». К настоящему времени психосоматическая медицина представлена сотнями монографий и тысячами других публикаций, в том числе в многочисленных периодических изданиях.

Появление термина «психосоматический», согласно литературе, относится к 1818 г. (Хайнрот), а термина «соматопсихический» -- к 1822 г. (Якоби), но сами вопросы соотношения соматического (телесного) и психического (духовного) являются одними из древнейших в философии, психологии, медицине.

Содержанием психосоматического подхода, по Стоквису, является привлечение психологических данных для лучшего понимания физических симптомов и патофизиологических процессов, для лучшего понимания и лечения психических расстройств. Нет необходимости, отмечает он, в рамках общего психосоматического подхода разделять изучаемые явления на психосоматические и соматопсихические, и видит в этом скорее игру слов. Заметим, что в 40--50-х гг. в нашей литературе отдельные авторы избегали слова «психосоматический», рассматривая его не без оснований в семантическом плане (с учетом истории упрочения этого понятия в литературе) как синоним слова «психоаналитический», и предпочитали ему термин «соматопсихический», как более отражающий позиции материалистической психологии и физиологии, с чем, конечно, нельзя согласиться.

Большей частью наблюдается двухсторонний, но единый характер психосоматических соотношений со взаимным переходом психогении в соматогению и наоборот; если рассматривать эти отношения в динамике, то такой взаимный переход является просто закономерным.

В психосоматической литературе, наряду с психосоматическим подходом, в разное время говорилось о психосоматической ориентации, точке зрения, движении, течении, исследовательском направлении и т. д. Зарождение психосоматической медицины связывают с работами Фрейда, указывая, что это направление (точнее доминирующие в нем концепции) начинается с истории болезни Анны О., в которой впервые было представлено возникновение физического симптома по механизму конверсии. Хотя сам Фрейд никогда ни в одной из своих работ не использовал термина «психосоматическая медицина» (цит. по Витковеру), в дальнейшем благодаря работам группы учеников и последователей Фрейда в Америке -- 30-40-е гг. -- и европейских исследователей -- послевоенные годы -- понятие психосоматической медицины получило широкое распространение, в частности, благодаря открытию центров психосоматической медицины и изданию специальных журналов.

Условно в психосоматической медицине можно выделить несколько направлений: психоаналитическое, антропологическое и др. Вместе с тем, иногда даже самые фанатичные противники психоанализа пользуются в своих психосоматических высказываниях терминами и выражениями, пришедшими из психоанализа. Более того, с их точки зрения, психосоматика имеет смысл только как применение психоаналитических исследований к соматическим расстройствам. Ошибочно недооценивать значение и других течений в психосоматике (например, поведенческого направления) и подходить к этим проблемам слишком односторонне, то есть с одних лишь психоаналитических позиций.

Ниже приводятся данные о нескольких основных (из многих существующих) направлениях зарубежной и отечественной психосоматики, а также краткое содержание ее актуальных проблем и трудностей дальнейшего развития в рамках современной биопсихосоциальной парадигмы медицины.

Психоаналитическое направление. Хотя Фрейд в своих работах никогда не использовал термин «психосоматическая медицина» и его личный вклад ограничен концепцией конверсионных нарушений, то есть символического значения телесных изменений при конверсионной истерии (F44), сама разработка психосоматической концепции, основанной на психоаналитическом подходе, принадлежит его коллегам. Гроддек в дискуссиях с Фрейдом доказывал, что органические заболевания в конечном счете имеют психологическую природу. Он полагал, что телесное заболевание связано с Оно, с «силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руководим ими». Ференци разработал близкую этому взгляду концепцию «символического языка органов» и использовал психоанализ как средство понимания болезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в его интерпретации -- это трансформация нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетативных систем по механизму истерической конверсии в соответствии с фантастической эротической символикой. Дойч разработал концепцию органных неврозов (F45.3), в которой важное значение придает слабости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом. Эта концепция близка к идее Адлера о миелодисплазии, или неполноценности органа как выражении его конституциональной слабости. Один из пионеров психосоматического движения в США Джеллиффе не видел границ между неврологией, психиатрией и психоанализом. В «Очерках психосоматической медицины» он определил свои взгляды как «психосоматический монизм».

В 1931 г. Витковер опубликовал книгу «Воздействие эмоций на соматические функции». Истерические конверсионные симптомы он исключил из группы психосоматических расстройств, «органные» же неврозы и собственно психосоматические болезни рассматривал как синонимы. Другие психоаналитики вообще не делают принципиальных различий между всеми тремя группами психосоматических расстройств -- конверсионными истерическими явлениями, органными неврозами и психосоматическими заболеваниями в узком смысле слова. Важным критерием для понимания их природы является вид вытеснения. У больных первой группы жизненный конфликт разрешается путем сравнительно легкого вытеснения, во второй группе следует говорить о подавлении жизненного конфликта со сравнительно более сильным вытеснением, в третьей группе речь идет о судорожной попытке справиться с конфликтом, овладеть им путем гораздо более глубокого вытеснения, даже двойного вытеснения.

В 1935 г. вышла книга Данбар с близким названием -- «Эмоции и соматические изменения», в которой она стремилась показать связь между определенными личностными особенностями и характером телесного заболевания. С 1939 г. под ее редакцией стал издаваться журнал «Психосоматическая медицина». Данбар обобщила 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего профиля в книге «Психосоматический диагноз», в которой закончила разработку концепции «профиля личности», считая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного, и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний в зависимости от профиля личности. Ею выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности. Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подходу: «Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дерматология или офтальмология. Но фактически прилагательное «психосоматический» указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели других, но, вообще говоря, не должно быть прежней дихотомии «психики» и «соматики». Психосоматический подход -- стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням».

С начала 40-х гг. вышел ряд книг под одним названием -- «Психосоматическая медицина». Холлидей сделал попытку очертить границу психосоматических синдромов и их взаимосвязи. Он считал, что психосоматическими заболеваниями следует обозначать лишь такие, природа которых может быть понята только тогда, когда установлено несомненное влияние эмоционального фактора на физическое состояние. Он относил к ним нейродермит (L20.8), люмбаго (М54.5), мигрень (G43), хорею (I02), пептическую язву (K25), колиты (K51), гипертонию (I10), бронхиальную астму (F54), дисменорею (N94.4), экзему (L23), псориаз (L40), нейроциркуляторную астению (F45.3).

Необходимость синтетического подхода к больному сформулировал А. Майер, глава американской психиатрии в 40--50-х гг.: «Настоящий период в развитии психиатрических знаний характеризуется выдвижением на первый план человеческой личности, на ней сосредоточена вся медицинская мысль современности».

Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосоматической проблемы является Александер. Он приехал в США из Германии сложившимся психоаналитиком, в 1939 г. основал Чикагский психоаналитический институт, где положил начало первым систематическим исследованиям психосоматических взаимоотношений в психоаналитическом аспекте. Он изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных, дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств. В 1934 г. Александер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности.