Клиническая психология

Из-за несовпадения концепций различных авторов и сложности самого понятия нейропсихологического фактора, при попытках классифицировать многообразный исходный эмпирический материал возникают различные варианты основных смысловых нагрузок, составляющих содержание конкретного фактора. В качестве относительно самостоятельных могут быть рассмотрены следующие.

Модально-неспецифический (энергетический) фактор -- связан с работой глубинных отделов мозга. Они закладываются еще во время внутриутробного развития, но обеспечить стабильность баланса возбуждения и торможения в первые годы жизни еще не могут. Дозревание этих церебральных отделов продолжается после рождения. Феноменологически неспецифический фактор выражается степенью активности мозговых структур в континууме «сон-бодрствование», что предполагает участие прежде всего отделов, имеющих отношение к витальным потребностям и жизнеобеспечению организма (на уровне темперамента в данном контексте принято говорить о стеничных и астеничных людях). В этих же рамках реализуется управление биологическими ритмами. Черепно-мозговые травмы, даже протекающие без видимых симптомов, недостаточность в работе сердечно-сосудистой системы, неблагоприятные экологические и метеорологические влияния, интоксикации различного рода, последствия инфекционных заболеваний относятся к биологическим причинам, снижающим уровень активности глубинных структур и мозга в целом. К аналогичным по результатам психогенным предпосылкам относятся стрессовые ситуации, длительные переживания (особенно хронические конфликты), недозированные психические нагрузки. Эти обстоятельства приводят к нарушению гармонии в смене фаз активности и бодрствования, повышенной утомляемости, замедленному включению в деятельность, колебаниям ее продуктивности, расстройствам сна. Наиболее отчетливо слабость фактора энергетического обеспечения обнаруживается в процессах памяти и внимания: запомненное быстро забывается, особенно после выполнения какого-либо действия после запоминания (следы «затираются» по принципу интерференции); внимание становится колеблющимся, встречаются трудности его распределения и переключения, возникает повышенная истощаемость к концу выполнения задания.

Кинетический фактор -- связан с работой ассоциативных премоторных отделов мозга и обеспечением такой составляющей психической деятельности, как возможность естественного и целесообразного перехода от одного элемента к другому при выполнении различных действий -- цепи последовательно сменяющих друг друга шагов. В реальной жизни к таким действиям относятся разнообразные двигательные акты, осуществляемые в форме кинетических (мелодических) схем. При нарушениях данного фактора в случае мозговой патологии или при его несформированности у детей, элементы движений выполняются изолированно, двигательный цикл характеризуется прерывистостью, затрудняется быстрая и плавная смена включенных в движение компонентов. Особенно ярко эти черты обнаруживаются в моторном обеспечении письма и рисования. В более выраженных случаях недостаточности кинетического фактора могут возникать своеобразные застревания на каком-то фрагменте движения, приводящие к его неоднократным повторениям. В письме это проявляется в неконтролируемых повторах букв и их частей, особенно в тех случаях, когда буквы содержат сходные по написанию элементы. В графических действиях каждая линия вырисовывается отдельно или воспроизводится многократно в виде штрихов. Становится невозможным остановить ранее начатое движение. Все отмеченные аномальные механизмы относятся и к речевой моторике, поскольку она требует плавной смены артикуляции и перехода от слова к слову при построении высказывания: пропускаются согласные в тех словах, где они сочетаются («страшный-срашный»), а также появляется телеграфный стиль с преимущественным употреблением существительных в именительном падеже или глаголов в неопределенной форме. Предполагается, что такие особенности речи могут быть связаны не только с ее внешней, собственно моторной составляющей, но и с последовательным развертыванием смысловой схемы высказывания, представленной во внутреннем плане. Динамика мыслительного процесса также теряет свою плавность. Это может проявляться в замедленном понимании арифметических задач, в необходимости многократного прочитывания условий, в счетных операциях, которые плохо автоматизируются. Слабость кинетического фактора обнаруживается и при решении логических задач, в которых необходим переход к новому алгоритму решения.

Модально-специфический фактор -- связан с работой тех зон мозга, куда стекается информация от органов чувств и в которых обеспечивается восприятие с одновременным вводом получаемой информации в системы памяти. Периферические рецепторные аппараты и соответствующие зоны мозга являются закономерно взаимодействующими системами, причем работа одного анализатора в определенные возрастные периоды или при определенных условиях может активировать работу другого (у детей тактильная рецепция важна для формирования представления о букве, обоняние и вкус функциональны и по пространственной мозговой организации тесно связаны с эмоциями и т. п.). В группе модально-специфических факторов особое место занимает восприятие звуков речи. Модально-специфические нарушения в зрительной, слуховой, кожно-кинестетической и двигательной сферах проявляются в виде гностических дефектов, вторичных дефектов праксиса, специфических мнестических нарушений (ослабления соответствующего типа памяти).

Кинестетический фактор -- частный случай модально-специфического фактора. Он обеспечивает передачу и интеграцию сигналов, поступающих от рецепторов, расположенных в мышцах, суставах и сухожилиях, и несущих информацию о взаимном расположении моторных аппаратов в их статическом состоянии или в режиме движения. Корковым представительством данного фактора является передняя часть теменной области, дополнительно привлекающая функциональные возможности осязания и зрительного анализатора (по отношению к различным предметам одно и то же пространственное действие может осуществляться по-разному). Исключения составляют речевая моторика и формирование артикуляции, которые обычно протекают на доминирующей кинестетической основе без участия зрения, но с определенным уровнем акустического контроля. Существенную роль кинестетический фактор играет в формировании представления о схеме собственного тела, образа телесного «Я», на чем впоследствии строится более сложное представление ребенка о себе и его самоидентификация как необходимое условие развития личности. Внутренняя рабочая модель собственной схемы тела у ребенка в основном формируется за первые шесть лет жизни. Примером устойчивости работы этого фактора может служить синдром ампутированной конечности, при котором ранее сформировавшаяся схема тела продолжает себя реализовывать в виде ощущения болей или чувства движения в фактически отсутствующей руке или ноге (фантомные ощущения).

Пространственный фактор -- обеспечивает различные уровни переработки пространственных параметров и отношений внешней среды, является одной из наиболее сложных форм психического отражения. Его реализация -- необходимое условие адаптивного поведения человека, существующего в упорядоченном мире предметов, которые расположены относительно друг друга. Учет всей совокупности многомерных характеристик протяженности и взаимоположения позволяет активно преобразовывать среду и передвигаться в ней. Потеря чувства пространства приводит к тревоге, дискомфорту и неуверенности. Структурная организация мира представлена человеку в трех основных составляющих -- реальное пространство окружающей среды, аналогичное ему представление о пространстве во внутреннем плане и так называемое квазипространство, которому нет аналогов в реальном мире. В последнем случае речь идет об отражении упорядоченности пространства и его компонентов в понятийно-знаковой и символьной форме, исторически выработанной человеком для обобщения представлений о мире для передачи их другим людям и мыслительных операций с абстракциями. Ярким и наиболее распространенным примером последнего является семантическое пространство. Формирование квазипространства -- существеннейший компонент и результат обучения. Пространственный фактор является продуктом работы ассоциативной теменной, особенно нижнетеменной, области мозга, занимающей промежуточное положение между церебральными отделами, которые обеспечивают наиболее высокий уровень переработки информации зрительной, слуховой и тактильной модальности (зона перекрытия).

Фактор произвольной-непроизвольной регуляции психической деятельности. В произвольную регуляцию деятельности включают: 1) постановку целей действий в соответствии с мотивами, потребностями, актуальными и прогнозируемыми задачами; 2) планирование (или программирование) путей достижения цели с выбором оптимальных способов действий и определения их последовательности; 3) контроль за исполнением выбранной из уже имеющихся в индивидуальном опыте или создаваемой в данной момент программы с возможностью ее изменений по ходу выполнения (это требует постоянного сличения цели с промежуточными результатами, а также отказа от возникающих в процессе достижения цели побочных действий и ассоциаций). Этот фактор связан с работой лобных отделов мозга.

В регуляции поведения ребенка самым слабым звеном является контроль, что проявляется в недоведении действия до конечного результата, соскальзывании на побочные действия или ассоциации, в отсутствии проверки после окончания задания. Анатомическая и функциональная готовность лобных отделов мозга начинает оформляться к 7 годам, что отражает способность соответствующих нейронных ансамблей в первые годы жизни ребенка динамически адаптироваться к вероятностным характеристикам среды и кумулировать собственный опыт на уровне индивида. С другой стороны, многочисленные данные указывают на то, что произвольный уровень регуляции ВПФ связан не только с лобными долями, но и с работой левого «реченесущего» полушария (у правшей), а непроизвольный, автоматизированный -- с работой правого полушария. Таким образом, смысловая ось фактора произвольности-непроизвольности проходит через мозг как бы диагонально -- от левой лобной доли к правой теменно-затылочной области.

Фактор осознанности-неосознанности психических функций и состояний имеет два разнокачественных, но взаимосвязанных источника. С одной стороны, он ориентирован на речевую систему, обеспечивающую возможность вербального отчета о собственных психических процессах и в этом аспекте его морфологической базой является левое полушарие. С другой стороны, поражения правого полушария значительно чаще, чем поражения левого, сопровождаются анозогнозией. Подобные больные имеют тенденцию отрицать у себя наличие той или иной недостаточности, либо у них возникают феномены игнорирования, неосознаваемости левой половины тела, левой части зрительного или слухового пространства. Осознанность и произвольность являются взаимодополняющими и неразрывными характеристиками целостной, собственно человеческой деятельности и поведения. Поэтому они в принципе не могут рассматриваться отдельно, и это надо учитывать при анализе реализующих их мозговых структур.

Фактор сукцессивности (последовательности) организации ВПФ. Сам факт жизни во временном пространстве объективно обусловливает последовательное получение информации тем или другим анализатором. Отражаемая реальность становится доступной для восприятия только в случае ее дискретного (по частям) предъявления, что наиболее ярко проявляется в восприятии речи -- звуков, слов и фраз. Аналогичная закономерность реализуется и в самостоятельном высказывании, равно как и в некоторых аспектах понятийного мышления, где последовательно воспроизводится шаговый механизм восхождения от простых конкретных понятий к категориям высокого уровня обобщенности. Двигательные навыки также реализуются во времени при поэтапном выполнении. Этот принцип обработки информации более представлен в левом полушарии.

Фактор симультанности (одновременности) организации ВПФ. Это вторая сторона принципа работы перцептивных и гностических функциональных систем. Синхронное поступление информации по многим каналам сразу позволяет осуществлять целостную и одновременную ее обработку. К примерам такого рода можно отнести узнавание знакомых или ожидаемых объектов (например, лиц), припоминание сложных образов, узнавание времени на часах, ориентировку в знакомой местности, то есть все случаи наглядного синтеза. В интеллектуальной деятельности приходится встречаться с феноменами редко осознаваемого одномоментного решения задач без выполнения промежуточных действий. Фактор симультанности более представлен правым полушарием. Сукцессивность и симультанность тесно связаны между собой по принципу «часть и целое», причем целое не является результатом механического соединения частей, а часть имеет смысл только в контексте целого. Например, восприятие речи происходит сукцессивно, а ее понимание -- симультанно. Функция взаимодополнительности этих двух стратегий исполняется через мозолистое тело. В онтогенезе сукцессивность, симультанность и их межполушарное взаимодействие формируются постепенно, несинхронно и имеют большие индивидуальные различия.

Фактор межполушарного взаимодействия -- это обеспечение совместной деятельности левого и правого полушария как целостной системы. Морфологически он привязан к работе мозолистого тела и других комиссур мозга, важнейшими из которых являются четверохолмие и зрительная хиазма. Операции по перерезке мозолистого тела и исследования больных с поражениями различных его отделов показали, что у людей с «расщепленным мозгом» возникает особый синдром, включающий ряд симптомов, меняющихся на разных стадиях послеоперационного периода. Их содержание иллюстрирует ненормальное раздельное функционирование двух полушарий. В частности, прооперированный не может перенести навыки, выработанные на одной половине тела, на другую, связать образ предмета, обрабатываемый правым полушарием, с его вербальным обозначением, формирующимся в левом.

Общемозговой фактор связан не с самим мозгом, а с теми системами, которые обеспечивают его полноценную работу: с кровообращением, ликворообращением, гуморальными влияниями, биохимическими процессами и др.

Фактор работы глубоких подкорковых структур изучен недостаточно, проявляется как составная часть ряда синдромов, возникающих при раздражении или деструкции таламуса и прилежащих областей. Существенный вклад в разработку этого фактора внесен исследованиями Бехтеревой и ее школой.

Представленные факторы не составляют исчерпывающего списка всех содержательных проекций работы мозга на психическую жизнь, поскольку многообразие симптомов и их комбинаций, а также вариаций работы здорового мозга предполагают и многообразие способов их обобщения. Существеннейшим обстоятельством для любого представления о конкретном нейропсихологическом факторе является поиск его места в логике последовательного анализа всех внешне наблюдаемых проявлений (от субъективно улавливаемых до объективно методически или аппаратурно зафиксированных) с целью адекватной оценки как состояния психики больного человека, так и объема, локализации и качественных сторон поражения его мозга.

Методы нейропсихологического исследования. Выделение нейропсихологического фактора, определяющего характер симптомов и синдромов, возникающих в результате мозговой патологии, может осуществляться с помощью широкого набора приемов обследования испытуемого или больного, описываемых как методы нейропсихологической диагностики. Задачи, решаемые с их помощью при системном анализе нарушений ВПФ, могут быть сгруппированы следующим образом (Глозман):

-- топическая диагностика поражения или недоразвития (атипичного развития) мозговых структур;

-- дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний ЦНС, дифференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования, его индивидуальных различий, нормального и патологического старения;

-- описание картины и определение уровня нарушений психических функций: определение пораженного (несформированного) блока мозга (в понимании термина Лурия), первичного дефекта и его системного влияния;

-- определение причин и профилактика различных форм аномального психического функционирования: дизадаптации, школьной неуспеваемости и др.;

-- оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воздействия: хирургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапевтического и др.;

-- разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабилитационных или коррекционных мероприятий;

-- разработка и применение систем дифференцированных методов восстановительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта.

В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента); могут быть сгруппированы или отбираться «штучно» для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование; могут быть количественными (психометрическими), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опирающимися на нейропсихологическую теорию.

К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов, сведенная Лурия в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявления и описания принципиальных сторон психических потерь при локальных поражениях мозга без явной точной количественной их оценки. Эта схема включает: 1) формальное описание больного, историю его болезни и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований (ЭЭГ, биохимия и т. п.); 2) общее описание психического статуса больного -- состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона; 3) исследования произвольного и непроизвольного внимания; 4) исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин; 5) исследования зрительного гнозиса -- по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр; 6) исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение; 7) исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов; 8) исследования движений и действий при выполнении последних по инструкции, при установке позы, а также оценивание координации, результатов копирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движений; 9) исследования речи -- через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грамматических конструкций; 10) исследования письма -- букв, слов и фраз; 11) исследования чтения -- букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно написанных слов; 12) исследования памяти -- на слова, картинки, рассказы; 13) исследования системы счета; 14) исследования интеллектуальных процессов -- понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смысла, умения классифицировать.

Предлагаемые методы адресуются преимущественно к произвольному, осознанному, то есть опосредованному речью уровню осуществления психических функций, и в меньшей степени к непроизвольным автоматизированным или неосознанным психическим функциям. Для расширения спектра использования измерительных процедур могут дополнительно создаваться специальные сенсибилизированные условия -- ускоряться темп подачи стимулов и инструкций, увеличиваться объем стимульного материала, возможно его предложение в зашумленной форме. За последние годы система методов нейропсихологического исследования обогатилась новыми разработками, предполагающими как усовершенствование уже известных приемов, так и введение в практику новых измерительных процедур. Были разработаны количественные критерии выполнения проб, учитывающие принципы стандартизации исследований и сравнимость полученных результатов, введены диагностические коэффициенты и возрастные нормы, обоснованы методологические принципы, способствующие разработке новых инструментов исследования, в том числе и специальной экспериментальной аппаратуры (Вассерман, Дорофеева, Меерсон, Глозман).

Проблема состава и направленности комплекса приемов, адекватных для достижения той или иной нейропсихологической диагностической цели, решается в каждом конкретном случае, исходя из индивидуального подхода, системности в динамической организации функций и всесторонности охвата симптомов, развитие которых подлежит прогнозированию. Исследование целесообразно планировать так, чтобы оно позволяло не только фиксировать расстройства, но и выявлять его механизмы. При поврежденном мозге интерпретация полученных результатов должна отражать и компенсаторные следствия, особенно актуальные при длительных сроках болезни.

Анализаторные системы

Общие принципы работы анализаторных систем. Анализатор -- это многоклеточный и многоуровневый аппарат, отражающий в виде психических актов ощущения и восприятия физические и химические параметры внешней и внутренней среды организма. Это модально специализированный аппарат получения информации. Первые попытки гистологически и функционально описать работу коркового представительства различных анализаторных систем относятся к 1905 г. и принадлежат австралийскому ученому Кэмпбеллу. Формирование всего анализаторного спектра человека в процессе эволюции являлось результатом совершенствования способности отражать в состоянии своего организма как системы и мозга как управляющего органа этой системы основных, наиболее вероятных качественных и количественных характеристик внешней среды, значимых для поддержания внутреннего динамического равновесия. При этом дифференцировка пространственных и временных свойств окружающих объектов относится к наиболее общим характеристикам, проецируемым на любую модальность раздражителя.

Помимо структурной схожести, все анализаторные системы и функционируют на основе общих принципов:

-- анализа информации с помощью нейронов-детекторов, специализирующихся на формировании возбуждения, вызываемого вполне определенным физическим или химическим раздражителем;

-- параллельной многоканальной переработки информации, которая может осуществляться благодаря, по крайней мере, трем формам повышения надежности восприятия -- тиражированию раздражения многочисленными рецепторами одного анализатора; дублированию воспринимаемого объекта парными анализаторами; совместной работе нескольких анализаторных систем;

-- последовательного усложнения переработки информации от уровня к уровню, от элементарных различительных способностей периферического рецептора до интегративной деятельности всех ассоциативных зон коры головного мозга;

-- селекции информации в промежутке от рецептора до проекционного поля с целью предотвращения ее избыточности (приоритет новизны и изменчивости);

-- целостной представленности сигнала в ЦНС во взаимосвязи с другими сигналами, что обусловливает интегрированность чувственного отражения человеком объективной действительности.

Таким образом, работа анализатора от периферического рецептора до проекционного коркового поля построена таким образом, что внутри этого функционального участка благодаря особенностям межнейронного взаимодействия реализовываются принципы суживающейся и (или) расширяющейся воронки. Благодаря первому ограничивается излишек информации, а благодаря второму -- повышается надежность обработки разных признаков сигнала. В разных сенсорных системах эти соотношения представлены неодинаково. Принципиальным аспектом работы любого анализатора в норме является возможность восприятия раздражения лишь при одном из двух условий -- либо при наличии объективных изменений во внешнем мире, либо при изменении состояния самого рецепторного аппарата (движение относительно воспринимаемого объекта). Одновременная стабильность этих двух сред приводит к затуханию ощущения. По-видимому, в этом отражается общая связующая функция двигательного анализатора, координирующего работу всех чувствительных систем в различных поведенческих актах, а также роль активности как обязательной предпосылки любого психического процесса. Индивидуализация роли каждого анализатора носит системный характер, объединенный общим для данного человека способом чувствительности -- сенситивностью. Будучи связанной с возникновением и протеканием независимых от модальности раздражителя сенсомоторных реакций, это индивидуальное свойство при попытке его количественного и качественного шкалирования может проецироваться на тип нервной системы человека в целом.

В нейропсихологии в зависимости от уровня поражения анализаторной системы принято различать два типа расстройств. Это относительно элементарные сенсорные расстройства, отражающие нарушения различных видов ощущений (света, цвета, громкости, длительности), связанные с поражением периферических, подкорковых уровней анализаторной системы и первичного коркового поля, и гностические расстройства, связанные с поражением вторичных полей, обеспечивающих процессы восприятия (формы, символов, пространственных отношений, звуков речи). Расстройства этого уровня получили название агнозий (термин введен Фрейдом в 1891 г.). Агнозия (R48.1) -- расстройства узнавания и восприятия при сохранности элементарной чувствительности и сознания. В этиологическом отношении их нужно отличать от псевдоагнозий -- внешне сходных расстройств, возникающих при поражениях лобных долей, ответственных за программирование, регуляцию и контроль процессов восприятия.

Зрительный анализатор, его сенсорные расстройства. Зрительный анализатор состоит из: сетчатки, зрительного нерва, зрительной хиазмы, зрительного канатика (тракта), латерального коленчатого тела, подушки таламуса -- здесь заканчиваются некоторые зрительные пути верхних бугров четверохолмия, зрительного сияния и первичного 17-го поля затылочной коры мозга. Типичным для поражения сетчатки (в результате дегенерации, кровоизлияния, глаукомы) является ее односторонность, проявляющаяся в снижении остроты зрения, светоощущения (возможно и при недостатке витамина А, влияющего на палочковое зрение), цветоощущения, в изменении полей зрения или в образовании скотом. Скотома может восприниматься больным как темное пятно или субъективно не ощущается, выявляясь только при специальных исследованиях. Ее неосознание в норме связано с подвижностью глаз, непроизвольно компенсирующей фактическое отсутствие видения небольшой части зрительного поля. Частичные поражения зрительного нерва приводят к невозможности доставки в кору импульсов от соответствующих участков рецептора. При тотальном разрушении зрительного нерва наступает полная слепота соответствующего глаза -- амавроз, а при патологическом процессе, окружающем зрительный нерв (по периметру), возможно появление эффекта трубчатого зрения. Все волокна от левых половин сетчаток обоих глаз после прохождения через хиазму направляются в левое полушарие мозга, а от правых -- в правое. Таким образом поле зрения каждого глаза разбивается на две половины, одна из которых представлена в противоположном полушарии. Кроме того, хрусталик переворачивает изображение объекта по вертикали и горизонтали. При поражении зрительной хиазмы возникают различные, чаще симметричные нарушения полей зрения на обоих глазах -- гемианопсии, которые могут быть полными или частичными (граница между утраченным и сохранным полем проходит в виде вертикальной линии). Поражение зрительных путей приводит к односторонней гемианопсии, противоположной стороне поражения. Оставшаяся часть проводящей системы зрительного анализатора решает две задачи -- что собой представляет видимый предмет и где он находится. Этим и объясняется то обстоятельство, что зрительный канатик делится на две неравноценные части волокон. Одна -- наибольшая, направляется в латеральное коленчатое тело и далее, через зрительное сияние, в 17-е первичное поле, а вторая, меньшая -- в верхние бугры четверохолмия, в подушку таламуса и в стволовую часть мозга. Последний компонент является одним из источников, поддерживающих общую активность неспецифической системы, бодрствующее состояние человека. При поражении этого отдела заметной патологии со стороны зрения не наблюдается. Если патологический очаг расположен рядом с латеральным коленчатым телом, то возможны эффекты раздражения, похожие на галлюцинации.

При опознавании (идентификации) объекта точная его ориентация, расстояние до него и положение в поле зрения не имеют существенного значения. В идеале система распознавания образов должна игнорировать эти признаки. Но для обнаружения предмета они становятся первостепенными. По-видимому, задачу оценки пространственного расположения стимула решают верхние бугры четверохолмия (эволюционно древние центры зрения). Волокна, выходящие из этих анатомических образований, направляются в систему, контролирующую движения глаз, ориентацию головы и изменение позы. Аналогичную функцию выполняет и подушка зрительного бугра.

Из-за большой площади зрительного сияния, оно поражается довольно часто и обычно приводит к неполной лево- или правосторонней гемианопсии. 17-е поле коры расположено преимущественно на медиальной поверхности затылочных долей в виде узкого треугольника, острием направленного в глубь мозга. Оно организовано по топическому принципу таким образом, что в задней его части проецируется бинокулярное зрение, а в передней -- монокулярное (этот принцип представленности в ядерной зоне разных частей сетчатки носит название ретинотопии). Кроме того, в каждом небольшом участке зрительной коры по ее глубине сконцентрированы нейроны, образующие вертикальные колонки, специализирующиеся на выполнении какой-то зрительной функции (оценке конкретного цвета, направления движения, удаленности). Однотипные колонки, то есть реагирующие на определенный тип зрительной информации объединяются в нейронные модули или ансамбли, в свою очередь осуществляющие сложные формы взаимодействия. Информация о разных признаках зрительных объектов обрабатывается параллельно в разных частях 17-го поля. При его одновременном полном двухстороннем поражении возникает центральная слепота. При массивных односторонних поражениях 17-го поля появляется выпадение полей зрения с одной стороны для обоих глаз (центральная гомонимная гемианопсия), причем при правостороннем очаге поражения больной своего дефекта (левосторонней гемианопсии) может не замечать. Обычно частичное поражение 17-го поля приводит к появлению скотом в обоих полях зрения.

Особенность центральных односторонних поражений в том, что граница между хорошим и плохим участками проходит не в виде вертикальной линии, а в виде полукруга, так как сохраняется зона центрального видения, представленная в обоих полушариях. При двусторонних повреждениях передних отделов 17-го поля возникает двусторонняя гемианопсия, при которой выпадают периферические отделы поля зрения и сохраняется только центральное зрение, то есть остается телескопическое или трубчатое поле зрения. При небольшой патологии первичного зрительного поля могут появиться снижение цветоощущения и фотопсии. Все перечисленные нарушения относятся к числу элементарных или сенсорных, значительно или полностью компенсируемых с помощью движений глаз.

Зрительные агнозии. Высшие гностические функции связаны с работой вторичных полей зрительного анализатора, к числу которых относятся 18-е и 19-е, а также прилегающих к ним третичных полей. Они расположены на наружной конвекситальной и медиальной поверхностях затылочных долей больших полушарий. При их экспериментальном раздражении появляются сложные «опредмеченные» зрительные образы (лица, картинки), хранящиеся в долговременной памяти человека и отражающие прежний зрительный опыт субъекта. Повреждения указанных вторичных и третичных корковых полей приводит к патологии, названной зрительными агнозиями. При этом элементарные зрительные функции остаются относительно сохранными, а возникающая психическая патология может быть кратко описана формулой: «видит, но не понимает». Отсутствие единой системы в интерпретации зрительных агнозий приводит к различным принципам их классификаций. При попытке их обобщения, вслед за Лурия и Кок, обычно выделяют 6 основных форм нарушений.

1. Предметная -- преимущественно поражаются затылочные или теменно-затылочные области, хотя описаны и случаи задневисочных локализаций. В тяжелых случаях при двухсторонних поражениях нарушается зрительное узнавание отдельных реальных предметов и их изображений. Для опознания предложенного объекта больные пытаются его ощупать, а для идентификации пищи должны попробовать ее на вкус (компенсировать дефицит информации ресурсами других анализаторов). В средних по тяжести случаях не узнают схематичные, контурные, перевернутые или наложенные изображения (в пробах Поппельрейтера), возникают затруднения в опознании предметов с недостающими признаками или зашумленных объектов. Для идентификации предмета могут использовать случайно выделенные признаки, либо психический механизм опознания заменяют перебором всех фрагментов до случайного совпадения с верным ответом. В наиболее легких случаях увеличивается время тахистоскопического опознания. Иногда больные не могут представить себе, как выглядит тот или иной объект -- здание, памятник, дерево.

2. Лицевая (прозопагнозия) -- поражается правая нижне-затылочная область. Не различаются знакомые, женские, детские и мужские лица (женщина с короткой стрижкой может быть принята за мужчину), не распознаются особенности мимики, в тяжелых случаях не узнается собственное лицо. Для опознания используют вспомогательные приметы -- голос, запахи, походка, отдельные фрагменты лица. Лицо с другими предметами не путают. В принципе это агнозия индивидуализированных признаков при сохранности категориального отношения к образу.

3. Оптико-пространственная -- поражаются верхние теменно-затылочные области. Больные не ориентируются в знакомом пространстве, теряют способность различать «право-лево», не могут разобраться в географических картах, в положении стрелок на часах, в частях света, не могут мысленно развернуть объект на 90° или 180°. На рисунках лиц не могут расположить их фрагменты, не могут скопировать позу, не распознают букв, имеющих пространственные признаки. В более грубых случаях нарушается ориентировка в координатах «верх-низ». При односторонних поражениях теменно-затылочных отделов справа игнорируется левая часть пространства, которая как бы перестает существовать (не замечается левая часть текста или изображения). Вероятная причина такого дефекта -- невозможность симультанного синтеза информации, приходящей от левого и правого полуполей зрения. В частных случаях больные не могут локализовать объекты в пространстве, осложняется оценка их удаленности. При двухсторонних теменно-затылочных поражениях руки человека с оптико-пространственной агнозией начинают промахиваться мимо предметов, что является вторичным дефектом праксиса.

4. Буквенная -- включается не всеми авторами в основную классификацию зрительных агнозий и рассматривается в качестве литеральной или агностической алексии. Встречается при поражении границы между затылочной и височной долями слева. Буквы не могут быть прочитаны, поскольку воспринимаются как рисунки без понимания их смысла; смешиваются буквы, близкие по написанию, возникают трудности при переходе от одного шрифта к другому. Иногда больной может прочитать слово, обводя крупно написанные буквы пальцем.

5. Цветовая -- возникает преимущественно при поражении левой затылочной доли и прилегающих к ней областей, но имеются данные о возможной вовлеченности и левого теменно-височного отдела. Различают собственно цветовую агнозию и нарушения распознавания цветов (цветовую слепоту), что, в частности, может быть связано и с поражением сетчатки или наружного коленчатого тела. При агнозии больные правильно различают отдельные, основные цвета и опознают их, но не в состоянии соотнести цвет с определенным объектом, а также рассортировать объекты по цвету. Теряется способность различать цвета по оттенкам и идентифицировать редко встречаемые цвета (лиловый, терракотовый). Окрашенные поверхности иногда кажутся больным расположенными на более близком расстоянии, чем сами формы. Дефект связи цвета и объекта приводит к стиранию рельефа и контура, цвета поверхностей объектов начинают восприниматься как «плоские», либо как окрашенные массы, не связанные с объектами.

6. Симультанная -- возникает при поражении передних отделов левой затылочной области. Правильно опознаются отдельные объекты и их детали в зрительном поле или на картинах, но больные не могут установить связь между ними и понять смысл сюжета. Это сочетается с неспособностью чтения слов, но сохранно чтение букв. Иногда подобные нарушения трактуются в рамках синдрома Балинта, который описывается как самостоятельная патология при двухсторонних поражениях затылочных долей, включающая 3 симптома: а) психический паралич взора -- больной не может взглянуть в определенном направлении, но если предмет случайно оказался в центре «нарушенного» внимания, то больной видит только его и не воспринимает рядом расположенные объекты; б) оптическую атаксию -- неуправляемость взора (неспособность взять предмет под контроль зрения из-за непроизвольных скачков глаза, постоянно находящегося в движении); в) нарушение зрительного внимания. Помимо перечисленных, среди причин симультанной агнозии можно назвать и невозможность согласования в мозгу одновременно приходящих, но различающихся по пространственным характеристикам изображений от двух глаз.

Слуховой анализатор, его сенсорные и гностические расстройства. Слуховой анализатор имеет многоуровневое строение и большое число звеньев: кортиев орган улитки, слуховой нерв (VIII черепно-мозговой), кохлеарные ядра, трапецевидное тело варолиева моста, ядра верхней оливы, мозжечок, латеральную петлю (включающую мелкие лемнисковые ядра) к нижним буграм четверохолмия и медиальному коленчатому телу (МКТ), слуховое сияние, первичное 41-е поле коры височных долей. Благодаря качественной специфике, внутри слуховой системы выделяют две самостоятельных подсистемы -- речевой и неречевой слух, имеющие общие подкорковые механизмы, но разнесенные по различным областям коры левого и правого полушария. Речевой слух в свою очередь не является однородным и включает в себя слух фонематический, обеспечивающий способность различать смыслообразующие звуки данного языка и интонационный, специфичный для каждого национального языка (или местных говоров) и имеющий много общего с музыкальным слухом. Поражения кортиева органа (воспаление, травма) нарушают нормальное восприятие громкости звуков вплоть до ощущения боли, либо приводят к потере слуха в конкретном звуковысотном диапазоне. Иногда звуки вообще не воспринимаются. Для дифференциальной диагностики поражений кортиева органа или среднего уха (по функциям -- звукопроводящей системы) необходимо иметь в виду, что звуковой раздражитель достигает рецепторного аппарата двумя путями -- воздушным, через слуховой проход, и благодаря колебаниям тканей, принимающих участие в звукопроведении и вызывающих резонанс костных оболочек кортиева органа.

Слуховой нерв состоит из волокон, проводящих звуковые и вестибулярные раздражения. При его заболевании появляются ощущения шороха, писка, скрежета и других непредметных звуков (слуховые обманы), к которым у больного есть соответствующая критика. Одновременно они могут сопровождаться головокружениями. Перерезка слухового нерва приводит к глухоте, а частичное повреждение -- к потере соответствующим ухом слуха в определенном звуковысотном диапазоне. На уровне продолговатого мозга (кохлеарных ядер) происходит первый неполный перекрест путей слуховой системы, осуществляющийся на участке между кохлеарными ядрами и верхними оливами. Чтобы обеспечить точную локализацию звука в пространстве, слуховая система должна быть способна различать разницу в приходе акустических раздражителей порядка 10-20 мкс. Нервные сигналы, покинув внутреннее ухо, проходят очень короткое расстояние до верхних олив, где сравнивается информация, поступающая от обоих кортиевых органов. Предположительно именно верхние оливы приспособлены для выполнения функции бинауральной локализации. Эта область отвечает за безусловные рефлексы, в которых принимают участие звуковые ощущения -- рефлекторные движения глаз в ответ на звук и старт-рефлексы на опасный звук. Слух как таковой при патологии данной области не нарушается.

Мозжечок собирает проприоцептивную афферентацию, в которой слуховые раздражители, проходящие через продолговатый мозг, выполняют роль дополнительной информации для удержания равновесия. В нижних буграх четверохолмия происходит очередной неполный перекрест слуховых волокон, что позволяет, помимо верхних олив, этому уровню слуховой системы участвовать в организации акустической «объемности», то есть оценивать удаленность и пространственное расположение источника звука. Нарушения бинаурального слуха -- типичная патология со стороны нижних бугров четверохолмия. Часть волокон слухового пути, заканчивающихся в районе сильвиева водопровода, обеспечивают защитные рефлекторные реакции на слуховые раздражители необычной силы. В разных участках МКТ представлены разные фрагменты акустической тон-шкалы. Нарушения работы слухового анализатора при поражении МКТ недостаточно хорошо изучены. Возникшая локальная патология приводит к снижению способности воспринимать звуки ухом, противоположным очагу поражения. При эффектах раздражения таламической области возможно появление слуховых галлюцинаций, которые в отличие от слуховых обманов содержат бытовые предметные звуки, голоса, музыкальные звуки и другие имеющие смысл акустические образы. При поражении слухового сияния отмечается ослабление способности воспринимать акустические раздражители противоположным ухом. 41-е поле височной коры организовано по топическому принципу таким образом, что в различных его участках представлены разные по высоте звуки. Очаг поражения, расположенный в 41-м поле одного полушария, не приводит к центральной глухоте на соответствующее ухо, так как слуховая афферентация из-за многочисленных перекрестов слуховых путей поступает одновременно в оба полушария. Однако поражения этого уровня связаны с невозможностью восприятия коротких звуков, что характерно для патологии как левого, так и правого полушария.

Гностические слуховые расстройства появляются в случае поражения 41-го, 42-го и 22-го полей. При обширном поражении коркового уровня слуховой системы правого полушария больной не способен определять значение различных, в грубых случаях -- самых простых бытовых предметных звуков и шумов (скрипа дверей, льющейся воды, шелеста бумаги, мычания коровы). Подобные звуки перестают быть носителями определенного смысла, при том, что слух остается сохранным и возможно различение звуков по высоте, продолжительности и интенсивности. Это явление носит название слуховой агнозии. Обычно встречается более стертая форма слуховых нарушений в виде дефектов слуховой памяти -- неспособность запомнить несколько акустических комплексов, в том числе ритмических структур. Параллельно страдает и слуховое внимание. При двухсторонних поражениях извилин Гешля (корковой проекции слуховых путей), что бывает относительно редко, возникает расстройство, описываемое как «чистая рече-слуховая агнозия». Такие больные похожи на глухих или слабослышащих, часто жалуются на снижение слуха или показывают, что не слышат и не понимают речь, но элементарный слух у них остается сохранным. Здесь также ослабляется слуховое внимание до полного отсутствия реакции на речь, однако все, что больные способны разобрать, поддается и воспроизведению -- услышанное слово понимается и может быть написано. Знакомый голос воспринимается лучше, чем незнакомый. Возникшая в детстве рече-слуховая агнозия обычно приводит к частичному распаду речи. Специально выделяют такое нарушение неречевого слуха, как амузия -- нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию или отличать одну мелодию от другой, а также писать и понимать ноты. В случае неузнавания и затруднения идентификации коротких мелодических отрывков, аккордов, либо тонов по высоте принято говорить о сенсорной амузии, а при неспособности спеть или проиграть мелодию на музыкальных инструментах (особенно заболевшими профессиональными музыкантами) -- о моторной. Иногда больные с амузией начинают оценивать мелодию как болезненное и неприятное переживание, как раздражитель, который вызывает головную боль. Симптоматика сенсорной амузии проявляется в основном при поражении передне-средних отделов правой височной области, а моторной -- задних отделов второй лобной извилины. Аритмия -- при височных поражениях с обеих сторон, что косвенно характеризует и расстройства слуховой памяти. Кроме того, симптомом повреждения правой височной области является изменение близких по механизму формирования интонационных компонентов речи -- больные не только не различают эмоциональную окраску чужой речи, но и сами теряют модуляционные оттенки, свойственные здоровому человеку, не понимают качественных (вопросительных, утвердительных, восклицательных) характеристик высказывания. Больные могут проговорить, но не могут пропеть фразу и, слыша речь, не способны определить -- принадлежит ли она мужчине или женщине. Вторичные отделы левой височной коры у правшей являются основным аппаратом анализа и синтеза речевых звуков, что обеспечивается специальным кодированием звуков с выделением среди них полезных компонентов и абстрагированием от несущественных.

Кожно-кинестетический анализатор, его сенсорные и гностические расстройства. Кожно-кинестетическая чувствительность объединяет несколько частных самостоятельных видов, отличающихся качественными особенностями переживания тех или иных раздражителей. Обычно рассматриваются две группы:

-- кожные виды чувствительности, включающие 4 вида рецепции -- температурную (холодовая, тепловая), тактильную (к подклассу которой относят ощущения давления), болевую и вибрационную, которая, по-видимому, является эволюционно самой ранней (субъективно дифференцируется от звучащего камертона к костным выступам под кожей);

-- проприоцептивная чувствительность, включающая 3 вида рецепции, передающих сигналы из мышц, суставов и сухожилий.

Несколько особняком и под углом зрения иной классификации принято рассматривать висцеральную чувствительность (интероцепцию -- со стороны внутренней среды организма), которая также предусматривает наличие болевых сенсорных аппаратов. Проприоцепцию можно определять и как частный вариант интероцепции. В целом кожа человека и его опорно-мышечный аппарат представляют собой огромный комплексный рецептор -- периферический отдел кожно-кинестетического анализатора, частично вынесенного наружу для оценки контактных воздействий, учета пространственных характеристик ближайшей окружающей среды и адаптивного соотнесения с ней перемещающегося организма.

Среди кожных видов чувствительности в качестве ценного клинического фактора особо выделяют боль, которую принято подразделять на два вида. Острая (первичная) или эпикритическая (по классификации Хеда) боль имеет физиологическое значение и направлена на восстановление нарушенного гомеостаза. Это боль короткая, подвергается адаптации через 1-2 с, сопровождается сокращением мышц (вздрагиванием, отдергиванием конечности от источника боли) и активирует воспалительные процессы. Во многом подобным реакциям способствуют особенности проводящих путей болевой чувствительности, которые отдают часть коллатералей в стволе головного мозга ретикулярной формации. Считают, что этот вид боли преимущественно выполняет адаптивную функцию. Быстрая, точно локализованная, качественно определенная боль передается в соматосенсорную зону коры, где подвергается относительно быстрому торможению. Поэтому на корковом уровне болевая чувствительность почти не представлена -- раздражение коры практически не вызывает периферической боли. Однако эмоциональный компонент боли как переживания может оказаться зависимым от сохранности или функциональной полноценности коры лобных долей. Медленная, стойкая, диффузная, тоническая боль появляется не сразу после раздражения и приводит к иным эффектам -- тоническому сокращению мышц, ограничению движений, торможению компенсаторных процессов, ухудшению трофики тканей и др. Эта хроническая (вторичная, протопатическая) боль, вызванная раздражением глубоких структур, передается в лимбическую систему, принимающую участие в формировании общего эмоционального фона. Считается, что высшим центром болевой чувствительности является таламус, где 60% нейронов, в основном вентральных его ядер, четко реагируют на болевые раздражения. В кору головного мозга, в соматосенсорную зону (в заднюю центральную извилину, преимущественно справа) попадает лишь та часть болевых импульсов, которая подлежит целенаправленной переработке. В результате проводимого там анализа создается сознательная оценка качества, места, величины и иных характеристик боли. Эмоционально-мотивационную оценку опасности осуществляют передние отделы левого полушария на стыке лобной доли и лимбической системы. Кора головного мозга обеспечивает сознательные реакции на боль, которые могут быть заторможены исходя из целесообразности того или иного поведения. Вегетативные и гуморальные реакции, обусловленные диэнцефальными отделами мозга, сознательному контролю практически недоступны.