Депрессия, психологическое благополучие и преморбидные личностные черты при гендерной дисфории: исследование двух случаев

Размещено на http://www.allbest.ru/

Депрессия, психологическое благополучие и преморбидные личностные черты при гендерной дисфории: исследование двух случаев

Ерзин А.И., Семенова Т.С.,

Антохин Е.Ю., Палаева Р.И.

(Оренбург, Россия)

Аннотация

В статье освещается проблема психического здоровья у лиц с гендерной дисфорией. Отмечается, что транссексуалы наряду с другими представителями сексуальных меньшинств чаще, чем в общей популяции, подвержены депрессии. Ведущими детерминантами нарушения психологического благополучия при гендерной дисфории являются социальная дискриминация, стигматизация и виктимизация. Авторы уточняют, что в современной клинической психологии и психиатрии недостаточно исследований, раскрывающих роль протективных (относительно депрессии) личностных качеств транссексуалов. Рассмотрено два единичных случая гендерной дисфории. Приведены результаты психодиагностического исследования личностных черт (Большая пятерка), самоэффективности и проактивности пациентов. Авторы делают предположение о существовании обратной зависимости выраженности депрессивных симптомов от степени развития перечисленных личностных характеристик. Эти черты могут использоваться в психотерапии лиц с гендерной дисфорией как ресурсы, защищающие личность от влияния стигмы и дискриминации.

Ключевые слова: гендерная дисфория; транссексуальность; депрессия; психологическое благополучие; Большая пятерка черт личности; самоэффективность; проактивность.

Введение

Термин "гендерная дисфория" описывает гетерогенную группу лиц, которые выражают недовольство различной степени интенсивности по поводу своего анатомического пола и желают обладать половыми признаками противоположного пола [7; 11]. Лишь небольшая доля от числа пациентов, обращающихся в клиники с целью хирургической коррекции пола, может быть рассмотрена в качестве носителей первичного транссексуализма. Число таких пациентов в психиатрических клиниках значительно увеличилось после публикации в 1966 г. книги Гарри Бенджамина "Феномен транссексуальности" [6], а также широкого освещения в средствах массовой информации отдельных случаев (например, Christine Jorgensen, Jan Morris, Renйe Richards).

До появления DSM-III в 1980 г. [4] термин "транссексуализм" широко не применялся в научном контексте. DSM-III-R содержит значительные изменения в клиническом определении транссексуализма и включает в себя новую диагностическую категорию пациентов - с гендерной дисфорией, при этом не отвечающих критериям транссексуализма: расстройство гендерной идентичности в подростковом или зрелом возрасте нетранссексуального типа. Исходя из названия данного расстройства, понятно, что не все пациенты, которые обращаются к врачам с жалобой типа "Я хочу сделать операцию по смене пола", являются транссексуалами.

По статистике, частота встречаемости транссексуализма оценивается примерно 1:37000 [15], распространенность тяжелых состояний, обусловленных гендерной дисфорией, по крайней мере, в 10 раз превышает это число. Гендерная дисфория может наблюдаться при следующих заболеваниях и девиациях: первичный и вторичный транссексуализм, трансвестизм в сочетании с депрессией, шизофрения с нарушением гендерной идентичности, пассивный гомосексуализм с расстройством адаптации, пограничное расстройство личности в сочетании с грубым расстройством гендерной идентичности, дисморфофобия, расстройство гендерной идентичности нетранссексуального типа, атипичное расстройство гендерной идентичности.

Рост числа лиц с гендерной дисфорией усиливает внимание социальных институтов и ученых к этой проблеме, формирует необходимость создания и реализации мер психопрофилактики и психогигиены среди данного контингента. Одними из основных проблем транссексуализма и гендерной дисфории являются депрессия, снижение психологического благополучия и суицидальное поведение пациентов, что в полной мере отражает неразрешимый характер противоречий, возникших у дисгармоничной личности. Значительное число транссексуалов ощущает страх обращения за специализированной помощью (в том числе психиатрической), что способствует ухудшению состояния.

Поскольку транссексуалы относятся к сексуальному меньшинству, наряду с гомосексуалами и бисексуалами, они в наибольшей мере подвержены социальной стигматизации и дискриминации. В свою очередь, транссексуалы нередко отчуждены от гомосексуальных общин и рассматриваются членами общества как психически нездоровые. Такие люди зачастую становятся объектом нападок из-за трансфобии, присущей многим гетеросексуальным людям. В крайнем случае, трансфобия может выражаться в проявлении физического насилия против лиц с гендерной дисфорией.

Дискриминация, стигма и виктимизация создают враждебную среду и стрессовую ситуацию, которые вносят значимый вклад в нарушение психического здоровья, в том числе формировании чувства стыда, вины, тревожности и депрессии [8; 10]. Исследовательским Центром профилактики СПИДа (Сан-Франциско, США) трансфобия была обозначена как важнейший фактор депрессии у пациентов с гендерной дисфорией [21]. Некоторые исследователи [12; 20] относят дискриминацию гендерных меньшинств к особой форме расизма. гендерная дисфория транссексуал психологическое

Другим фактором развития депрессии у пациентов с гендерной дисфорией является сексуальное и физическое насилие, особенно в детстве и подростковом возрасте. Сексуальное насилие в раннем возрасте значимо связано с депрессивными симптомами, суицидальными попытками, рискованным половым поведением и ВИЧ-положительным статусом [9].

В то время как имеется довольно большое число работ, посвященных депрессии при транссексуализме, исследований психологического благополучия таких пациентов по-прежнему недостаточно. Очевидно, лицам с гендерной дисфорией угрожает нарушение психологического благополучия с точки зрения здоровья и удовлетворенности жизнью. Опять-таки, основными факторами снижения субъективного благополучия у транссексуалов являются предрассудки общества и социальная дискриминация. На индивидуально-психологическом уровне важную роль играют такие переменные, как уровень самооценки, копинг-стратегии и обращение к социальной поддержке [13; 17; 19].

В то же время, как показывает анализ, имеется недостаток работ, в которых раскрывается роль личностных детерминант (таких как Большая пятерка черт личности, самоэффективность и проактивность) в формировании депрессии и психологического благополучия у лиц с гендерной дисфорией. В этой связи целью настоящего исследования явилось изучение указанных преморбидных черт личности у двух женщин, наблюдающихся в психиатрической клинике в связи с желанием сменить пол.

Краткие анамнестические сведения о пациентах

С помощью клинико-психологических и психодиагностических методов были исследованы два пациента женского пола (Елена, 35 лет, и Олеся, 34 года), проходящие психолого-психиатрическую экспертизу в связи с определением целесообразности проведения операции по хирургической коррекции пола. В целях сохранения анонимности пациентов их имена были изменены, а места работы и проживания - скрыты.

Елена. Поступила в психиатрическую клинику впервые. Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась старшей из 2-х детей (есть младший брат) в семье рабочих. Роды у матери протекали без осложнений. Раннее развитие - в соответствии с возрастом. Росла в полной семье. Брат является инвалидом детства (психическое недоразвитие вследствие передозировки наркоза во время операции). Детский сад не посещала. С 6 лет стала отмечать чуждость собственного тела ("Оно не мое, мне неприятно женское тело, я хочу быть мальчиком"). В связи с этим стала стремиться быть больше похожей на мальчика, надевала мужскую одежду, предпочитала мужскую манеру поведения, что являлось поводом для конфликтов с родителями, которые насильно заставляли ее надевать платья, поскольку видели в ней дочь. В школу пошла с 6 лет, училась в основном на "тройки", периодически учителя выгоняли её с уроков за ненадлежащий внешний вид (в основном, носила спортивный костюм). Отношения с ровесниками складывались не всегда гладко, периодически ловила на себе косые взгляды, насмешки. В играх с другими детьми предпочитала мужские роли (папа, сын). Унижений, физического насилия со стороны сверстников не было. Примерно с 13 лет стала проявлять сексуальный интерес к девочкам, пыталась завязать с ними интимные отношения, что вызывало недоумение с их стороны. По окончании 10 классов хотела поступить в военное училище, однако данная попытка оказалась безуспешной в связи с сокращением числа вакантных мест. При этом добавляет: "И хорошо, что не поступила. Бог уберег меня, а то пришлось бы носить женскую форму". Работала лаборантом в школе около 1 года. Затем переехала в другой город, устроилась на завод. Отношения с сотрудниками довольно противоречивые: "Кто-то понимает и принимает мою позицию, кто-то сторонится". В общении со знакомыми, друзьями использует имя Лёня. Сейчас имеет отношения со взрослой женщиной, выступая в роли мужчины. По характеру добрая, отзывчивая, общительная, активная, наивная. Во время беседы указывает суицидальные попытки в 17, 20, 25, 30 лет (отравление лекарствами, порезы предплечий). Самостоятельно проводит гормональную терапию в течение 1 месяца (уколы Омнадрена). Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ. Операции - удаление доброкачественной опухоли молочной железы. Эпизодически употребляет алкоголь, не курит.

Ухудшение состояния отмечает с августа 2014 года, когда после очередной неудачной попытки обратиться к врачам по поводу удаления молочных желез снизилось настроение, "надоело так жить, везде мне отказывают в данной операции". Возникла тревога, мысли, что "придется существовать в этом теле до конца жизни", стала испытывать затруднения при выполнении привычной работы, нарушился сон, аппетит, суицидальных попыток не предпринимала.

Олеся. Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась в многодетной семье (5 детей) в семье рабочих. Роды у матери протекали без осложнений. Раннее развитие - в соответствии с возрастом. В детском саду стала отмечать, что ей нравятся девочки. В связи с этим стала стремиться быть больше похожей на мальчика, надевала мужскую одежду, предпочитала мужские манеры поведения. В школу пошла с 7 лет, училась удовлетворительно. Проявляла активный интерес к девушкам, ухаживала за ними, мальчишек задирала и даже являлась лидером среди них. В 9 классе имела сексуальный опыт с девушкой. С учителями были хорошие взаимоотношения. Родители воспринимали ее как сына и во многом поддерживали. После школы поступила в колледж, однако примерно через 2 года бросила учебу, разочаровавшись в выборе профессии. В настоящее время живет с девушкой, после смены пола собирается сделать ей предложение и завести детей. С братьями и отцом построили дом. Дома выполняет все мужские обязанности.

Методики

1. Шкала А. Кинси [16];

2. Методика "Психотест на определение гендерной идентификации и сексуальной ориентации";

3. Пятифакторный опросник личности [14];

4. Шкала психологического благополучия Рифф [18];

5. Шкала самоэффективности [3];

6. Опросник "Проактивное поведение" [1; 2];

7. Шкала депрессии А. Бека [5].

Результаты психодиагностического исследования

Шкала Кинси определила у обеих девушек гомосексуальную ориентацию. По методике "Психотест на определение гендерной идентификации и сексуальной ориентации" обе пациентки предпочли считать себя гетеросексуальными.

Шкала Бека выявила у Елены умеренную депрессию, а у Олеси - отсутствие депрессивных симптомов (табл. 1). Елена, кроме того, набрала наибольшее количество баллов по когнитивно-аффективной субшкале.

Таблица 1. Результаты по шкале депрессии А. Бека

Анализ результатов по Шкале психологического благополучия показал (табл. 2), что у Елены - низкий общий уровень психологического благополучия, а у Олеси - высокий. Высокий уровень психологического благополучия означает, что исследуемый выстраивает позитивные отношения с другими, позитивно оценивает себя и свою жизнь, эффективно управляет своей жизнью, имеет цели в жизни. У людей с низким уровнем субъективного благополучия наблюдается ограниченное количество доверительных отношений с окружающими, трудность в проявлении теплоты и заботы. Они зависят от мнения окружающих, лишены чувства контроля над происходящим, не имеют интереса к жизни, недовольны собой.

Таблица 2. Результаты по Шкале психологического благополучия

Было установлено, что Олеся превосходит Елену по всем субшкалам методики, кроме субшкалы "Баланс аффекта". Этот фактор включает в себя пункты опросника, которые связаны с негативной оценкой себя, собственных качеств и жизни в целом.

Результаты по Пятифакторному опроснику личности (табл. 3) получились следующими: по фактору "Экстраверсия - интроверсия" у Елены - низкий уровень, а у Олеси - средний. Люди со средним уровнем, как правило, ориентированы на скорость выполнения задания, чувствуют себя бодрее в вечернее время, предпочитают работать с людьми. Основной особенностью людей с низким уровнем является отсутствие уверенности в отношении правильности своего поведения и невнимание к происходящим вокруг событиям. Обладают ровным, несколько сниженным фоном настроения. Они озабочены своими личными проблемами и переживаниями, обычно сдержанны, замкнуты и избегают рассказывать о себе.

Таблица 3. Результаты по Пятифакторному личностному опроснику

По фактору "Привязанность - обособленность" обе девушки продемонстрировали высокий уровень. Высокие значения по данному фактору определяют позитивные отношение к другим людям. Как правило, это добрые, отзывчивые люди, они хорошо понимают других людей, чувствуют личную ответственность за благополучие, терпимо относятся к недостаткам других.

По фактору "Самоконтроль - импульсивность" у обеих пациенток отмечен высокий уровень. На полюсе высоких значений находятся такие черты личности, как добросовестность, ответственность, обязательность, точность и аккуратность в делах.

У Елены - высокие, а у Олеси - низкие значения по фактору "Эмоциональная устойчивость - эмоциональная неустойчивость". Высокие значения по этому фактору характеризуют лиц как неспособных контролировать свои эмоции и импульсивные влечения. В поведении это проявляется как отсутствие чувства ответственности, уклонение от реальности, капризность. Низкие значения по этому фактору свойственны лицам самодостаточным, уверенным в своих силах, эмоционально зрелым, спокойным. На жизнь такие люди смотрят серьезно и реалистично, хорошо осознают требования действительности, не скрывают от себя собственных недостатков.

По фактору "Экспрессивность - практичность" было выявлено, что у обеих пациенток - высокий уровень. Человек, имеющий высокие оценки по этому фактору, удовлетворяет свое любопытство, проявляя интерес к различным сторонам жизни. Он чаще доверяет своим чувствам и интуиции, это эмоциональный, экспрессивный, с хорошо развитым художественным вкусом человек.

Анализ данных по Шкале общей самоэффективности показал (табл. 4), что у Елены наблюдаются низкие значения этого показателя, а у Олеси - высокие. Высокий уровень самоэффективности подразумевает способность справляться со специфическими и сложными ситуациями, т.к. возникающие проблемы воспринимаются человеком не как непреодолимые препятствия, а как вызов, дающий возможность проверить и подтвердить свои способности. Как правило, люди с низкой самоэффективностью избегают сложных ситуаций, быстро теряют уверенность в собственных возможностях, зацикливаются на собственных ошибках и неудачах.

Таблица 4. Результаты по Шкале общей самоэффективности

По опроснику "Проактивное поведение" были получены следующие данные (табл. 5).

Как видно из таблицы, почти по всем субшкалам методики Олеся набрала более высокие баллы. Для нее характерны более развитые саморефлексия, прогнозирование, интернальность, спонтанность, автономия в принятии решений, метамотивация и просоциальная направленность поведения. При этом показатели обеих пациенток по большинству субшкал ниже среднего уровня, что указывает на недостаток развития у них проактивности.

Таблица 5. Результаты по опроснику "Проактивное поведение"

Заключение

Исследование показало, что в первом случае (Елена) при гендерной дисфории наблюдаются умеренная депрессия и снижение общего уровня психологического благополучия. Для Елены характерны низкие значения по таким показателям субъективного благополучия, как позитивные отношения, автономия, управление средой, личностный рост, целеустремленность, самопринятие, осмысленность жизни. У Олеси, по данным, полученным с помощью самозаполняемых опросников, отсутствует депрессия, а компоненты психологического благополучия находятся на высоком уровне.

Что касается преморбидных личностных характеристик, то Олеся набрала более высокие баллы по параметрам экстраверсия, привязанность и самоэффективность. У обеих девушек отмечается низкая, по сравнению со среднестатистическими значениями, самодетерминация. Тем не менее, для Олеси, у которой мы не выявили признаков депрессии, характерны более высокие значения таких компонентов проактивного поведения, как осознанность действий, антиципация, внутренний локус контроля, спонтанность, автономия, метамотивация и конструктивная проактивность.

Пока рано делать выводы о наличии обратной зависимости между выраженностью депрессии и рассмотренными в статье преморбидными личностными чертами, однако качественный анализ этих двух клинических случаев наталкивает нас на мысль о существовании такой взаимосвязи. Выборка существенно большего объема оказалась бы более репрезентативной в плане анализа корреляционных связей исследуемых переменных. Личностные черты, рассмотренные нами (Big Five, самоэффективность и проактивность), могут использоваться в психотерапии пациентов с гендерной дисфорией в качестве внутренних ресурсов, защищающих от негативного влияния стигмы и дискриминации.

Литература

1. Ерзин А.И. Методика "Проактивное поведение": описание шкал и первичная оценка психометрических показателей // Актуальные проблемы психологического знания. - 2014. - № 4. - С. 59-69.

2. Ерзин А.И., Антохин Е.Ю. Апробация методики диагностики проактивности в клинических выборках // Психология и психотехника. - 2015. - № 5. - С. 493-500.

3. Шварцер Р., Ерусалем М., Ромек В. Русская версия шкалы общей самоэффективности Р. Шварцера и М. Ерусалема. Русская версия шкалы самоэффективности // Иностранная психология. - 1996. - № 7. - с. 46-56.

4. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition. - Washington, DC: American Psychiatric Association, 1980.

5. Beck A.T., Steer R.A., Brown G.K. Manual for the Beck Depression Inventory-II. - San Antonio, TX: Psychological Corporation, 1996.

6. Benjamin H. The Transsexual Phenomenon; a Scientific Report on Transsexualism and Sex Conversion in the Human Male and Female. - New York: The Julian Press Inc., 1966.

7. Brown M.D., George R. Bioethical Issues in the Management of Gender Dysphoria // Jefferson Journal of Psychiatry. - 1988. - Vol. 6, Iss. 1, Article 6.

8. Clements-Nolle K., Marx R., Katz M. Attempted suicide among transgender persons: The influence of gender-based discrimination and victimization // J Homosexual. - 2006. - Vol. 51(3). - P. 53-69.

9. D'Augelli AR. Mental health problems among lesbian, gay, and bisexual youths ages 14 to 21 // Clin Child Psychol Psychiatry. - 2002. - Vol. 7(3). - P. 433-456.

10. Ellis K.M., Eriksen K. Transsexual and transgenderist experiences and treatment options // Fam J. - 2002. - Vol. 10. - P. 289-299.

11. Fisk N. Gender dysphoria syndrome (the how, what, and why of a disease) // Proceedings of the Second Inter disciplinary Symposium on Gender Dysphoria Syndrome / Edited by O. Laub, P. Gandy. - Palo Alto, CA.: Stanford University Press, 1973. - P. 7-14.

12. Guarnero P.A., Flaskerud J.H. Latino gay men and depression // Issues Ment Health Nurs. - 2008. - Vol. 29. - P. 667-670.

13. Injustice at every turn: A report of the National Transgender Discrimination Survey / J.M. Grant, L.A. Mottet, J. Tanis [et al.]. - Washington, DC: National Center for Transgender Equality and National Gay and Lesbian Task Force, 2011.

14. John O., Donahue E.M., Kentle R.L. The Big Five Inventory - versions 4a and 54. - Berkeley: University of California at Berkeley, Institute of Personality and Social Research, 1991.

15. Khobzi N. The Health of Ontario's Transgender Communities: Prevalence of and Risk Factors for Depression, "Do-It-Yourself" Transitions, and Health Effects of Cross-Sex Hormones and Surgeries. - 2010.

16. Kinsey's Heterosexual-Homosexual Rating Scale. - The Kinsey Institute. - Retrieved September 6, 2012.

17. Nemoto T., Bodeker B., Iwamoto M. Social support, exposure to violence and transphobia, and correlates of depression among male-to-female transgender women with a history of sex work // Am J Public Health. - 2011. - Vol. 101(10). - P. 1980-1988.

18. Ryff C., Keyes C. The structure of psychological well-being revisited // Journal of Personality and Social Psychology. - 1995. - Vol. 69. - P. 719-727.

19. Social support and psychological well-being in gender dysphoria: a comparison of patients with matched controls / A. Davey, W.P. Bouman, J. Arcelus [et al.]// J Sex Med. - 2014, Dec. - Vol. 11(12). - P. 2976-2985.

20. The impact of homophobia, poverty, and racism on the mental health of gay and bisexual Latino men: Findings from 3 US cities / R.M. Diaz, G. Ayala, E. Bein [et al.]// Am J Public Health. - 2001. - Vol. 91. - P. 927-932.

21. Transphobia among transgenders of color [homepage on the Internet]. San Francisco, CA: Center for AIDS Prevention Studies, UCSF; 2006 Available from: http://www.caps.ucsf.edu/pubs/presentations/pdf/APHA_Nemoto.pdf [updated May 2006; cited April 10, 2010].

Размещено на Allbest.ru