Психологические аспекты состояния пациентов после оперативных вмешательств на щитовидной железе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психологические аспекты состояния пациентов после оперативных вмешательств на щитовидной железе

Дубровина Д.Е., Тевяшов А.В., Кабанов Е.Н.,

Россошанская Е.И. (Ярославль)

Статья посвящена оценке качества жизни пациентов после хирургического вмешательства на щитовидной железе. Приведены данные о психологических аспектах состояния больных в отдаленном послеоперационном периоде. Определено влияние объема оперативного вмешательства, возраста, осложнений, послеоперационного гипотиреоза, необходимости заместительной терапии на физический и психологический компоненты здоровья пациента.

Ключевые слова: качество жизни, щитовидная железа, психологический аспект здоровья.

В последние десятилетия все большее внимание исследователей привлечено к исследованию качества жизни (КЖ) пациентов как субъективному показателю адекватности лечения [1; 6; 12]. Данный метод особенно актуален применительно к заболеваниям щитовидной железы (ЩЖ), так как последние, в большинстве своем, неопасны для жизни и распространены среди лиц трудоспособного возраста [2; 3; 5; 7; 11].

Исследование КЖ -- надежный и простой метод оценки общего благополучия человека. Изучение КЖ является общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки состояния здоровья как населения в целом, так и отдельных социальных групп. Метод позволяет дать количественную оценку многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека, основанную на его субъективном восприятии -- его физического, психологического состояния и социального функционирования [6].

Стандартным инструментом исследования КЖ является опросник. Все опросники могут быть разделены на общие, предназначенные для оценки качества жизни как здоровых, так и больных людей, и специальные, ориентированные на определенную группу болезней или одно заболевание. Среди общих опросников наиболее распространенными являются: опросник оценки качества жизни Европейской группы качества жизни (EuroQol EQ 5D), общий опросник здоровья (Medical Outcomes Study -- Short Form -- MOS SF-36), ноттингемский профиль здоровья (Nottingham Health Profile -- NHP) [Там же]. Что касается пациентов с заболеваниями ЩЖ, то на сегодняшний день в практике используются специфичные опросники для больных с гипер- и гипотиреозом, с эндокринной офтальмопатией, а также для больных, находящихся на заместительной терапии левотироксином [8; 9; 10; 12; 14]. хирургический щитовидный психологический вмешательство

Немногочисленные работы посвящены изучению влияния различных по объему хирургических вмешательств на КЖ пациентов с заболеваниями ЩЖ. По результатам, полученным при исследовании КЖ больных, оперированных по поводу многоузлового коллоидного зоба, получены противоречивые результаты [2; 3; 4]. Несмотря на то, что изучение КЖ может оказать огромное влияние на выбор тактики лечения при различных заболеваниях ЩЖ, данному вопросу посвящены лишь единичные исследования [13], он остается практически неизученным и актуальным.

Нами были изучены отдаленные результаты хирургического лечения 462 больных с заболеваниями ЩЖ, оперированных на базе кафедры госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии (ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 9»). Среди обследованных мужчин было 38, женщин -- 424. Возраст пациентов колебался от 22 до 82 лет. В 39,6% случаев больные были старше 60 лет.

Спектр оперативных вмешательств был следующим: гемитиреоидэктомия выполнена 68 больным (14,8%), субтотальная резекция щитовидной железы -- 70 (15,2%), предельно субтотальная резекция щитовидной железы в объеме удаления одной доли с резекцией или субтотальной резекцией другой -- 98 (21,2%), тиреоидэктомия -- 100 больным (21,6%). Лазерная деструкция узловых образований щитовидной железы выполнена 69 пациентам (14,9%), склеротерапия -- 57 больным (12,3%).

Показаниями к хирургическому лечению явились аденомы щитовидной железы (19,5%), узловой коллоидный зоб (71%), смешанный и диффузный токсический зоб (9,5%). Повторные операции по поводу рецидива выполнялись у 26 больных (5,6%).

КЖ в отдаленном послеоперационном периоде было оценено у 148 больных при помощи опросника SF3-6. SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки КЖ, он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований КЖ [15]. Опросник SF-36 был нормирован для общей популяции США и репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии. В США и странах Европы были проведены исследования отдельных популяций и получены результаты по нормам для здорового населения и для групп больных с различными хроническими заболеваниями (с выделение групп по полу и возрасту) [16].

36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»:

КЖ оценивалось через 3--10 лет после классической операции и через 1--3 года после малоинвазивного лечения. В зависимости от объема операции получены следующие данные (табл. 1).

Таблица 1

Качество жизни пациентов в зависимости от характера оперативного пособия

Установлено, что самые высокие показатели КЖ по всем шкалам опросника были зафиксированы после малоинвазивных методов лечения. Среди пациентов, перенесших классические операции на ЩЖ, самочувствие больных было наилучшим после ГТЭ, это касалось и физического, и психического компонента здоровья. Позитивные данные прослеживались и после ТЭ. Самые низкие баллы по шкалам, относящимся к психическому компоненту здоровья, в т.ч. социального функционирования (SF) (р<0,001), были отмечены у пациентов, перенесших СРЩЖ. Физический компонент здоровья был ниже у пациентов, перенесших ПСРЩЖ (р<0,05).

КЖ во многом определяется наличием у пациента сопутствующей патологии и возможностями физической и социальной адаптации после перенесенной операции, что чаще всего связано с возрастом. Действительно, имеется прямая зависимость между КЖ больных и их возрастом (табл. 2).

Таблица 2

Корреляционные взаимосвязи между возрастом обследованных
и показателями КЖ

Данные таблицы свидетельствуют, что имеется обратная корреляционная связь между возрастом пациента и его КЖ. Статистически значимо возраст больных оказывал негативное влияние на шкалы, определяющие физический компонент здоровья (ФКЗ) -- физическое функционирование (PF), общее состояние здоровья (GH) (р<0,001), а также интенсивность боли (BP) (р<0,05).

Несомненно, на КЖ больных после операции на ЩЖ отрицательно влияли специфические осложнения хирургического лечения (табл. 3). Наличие специфических послеоперационных осложнений статистически значимо снижало показатели физического функционирования (PF) и жизненной активности (VT) (р<0,05), таким образом, затрагивая и физический, и психический компонент здоровья.

Таблица 3

Качество жизни пациентов в зависимости от наличия послеоперационных осложнений

Примечание: р -- различия при сравнении показателей КЖ больных с послеоперационными осложнениями и без них.

Очевидно, что наибольшее влияние на КЖ больных после любой операции на ЩЖ оказывал гормональный статус. Оценивались показатели всех шкал опросника у больных с послеоперационным гипотиреозом (ПОГ) и эутиреозом, вне зависимости от того как последний был достигнут (медикаментозно или за счет достаточной функциональной активности тиреоидного остатка). Данные о КЖ пациентов в зависимости от компенсации ПОГ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Качество жизни пациентов в зависимости от наличия ПОГ

Примечание: р -- различия при сравнении показателей КЖ больных с эутиреозом и ПОГ.

Из приведенной таблицы видно, что гипотиреоз оказывал выраженное негативное воздействие на все аспекты КЖ пациента -- значения абсолютно по всем шкалам были ниже, чем у наблюдаемых, гормональный фон которых был в норме. В основном, был затронут физический компонент здоровья (ФКЗ), и, в частности, общее состояние здоровья (GH), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), интенсивность боли (BP) (р<0,001). У данной группы больных страдает также и социальное функционирование (SF) (р<0,001).

Несмотря на то, что многим больным были выполнены радикальные операции, с помощью адекватной коррекции был достигнут медикаментозный эутиреоз. И хотя данной группе пациентов была назначена пожизненная заместительная терапия, их самочувствие (в том числе и эмоциональное состояние) не ухудшилось. Статистически значимых различий между показателями КЖ больных с эутиреозом, принимающих и не принимающих препараты тиреоидных гормонов, получено не было (табл. 5).

Таблица 5

Качество жизни больных с эутиреозом (n=104), принимающих и не принимающих L-тироксин

Примечание: р -- различия при сравнении показателей КЖ больных, принимающих и не принимающих L-тироксин.

Помимо гипотиреоза отрицательное влияние на психоэмоциональное и физическое самочувствие пациента оказывает наличие выявленных патологических изменений в тиреоидном остатке -- рецидива заболевания.

В таблице 6 представлены данные о КЖ пациентов с выявленными при УЗИ эхоструктурными изменениями в виде наличия узлов, кист, гипоэхогенных участков, кальцинатов и без патологических изменений в остаточной ткани железы.

Таблица 6

Качество жизни пациентов с рецидивом заболевания и без него

Примечание: р -- различия при сравнении показателей КЖ больных с рецидивом и без него.

Как видно из приведенной таблицы, КЖ по всем параметрам значительно ниже у пациентов с рецидивом заболевания, чем без рецидива, но прежде всего патологические изменения тиреоидного остатка отрицательно сказываются на психическом компоненте здоровья (ПКЗ) (р<0,01). У данной группы больных достоверные снижены баллы по следующим показателям: социальное функционирование (SF) (р<0,001) и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) (р<0,01), а также по показателю физического функционирования (PF) (р<0,01), который относится к физическому компоненту здоровья (ФКЗ).

Отдельно проанализированы показатели КЖ пациентов в зависимости от размера узлов в тиреоидном остатке (табл. 7).

Таблица 7

Качество жизни пациентов больных с узлами разного размера в тиреоидном остатке и без рецидива

Примечание:

* -- различия при сравнении показателей КЖ пациентов с рецидивом в виде узлов до 1,0 см и без рецидива (р<0,05);

** -- различия при сравнении показателей КЖ пациентов с рецидивом в виде узлов более 1,0 см и без рецидива (р<0,05);

*** -- различия при сравнении показателей КЖ пациентов с рецидивом в виде узлов более 3,0 см и без рецидива (р<0,01).

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что наличие даже небольших эхоструктурных изменений в тиреоидном остатке негативно влияет на показатели всех шкал опросника. Аналогичные результаты получены и при сравнении показателей КЖ с узлами в тиреоидном остатке более 1,0 см в диаметре и без патологических изменений.

Значения практически всех показателей физического и психического компонентов опросника у пациентов с крупными узлами в тиреоидном остатке (более 3,0 см в диаметре), приводящими к компрессионному синдрому и последующей повторной операции, оказались ниже, чем у наблюдаемых без рецидива. Тем не менее, статистически значимой оказалась лишь разница в показателе социальное функционирование (SF) (р<0,01). Данный факт может свидетельствовать о том, что пациенты, нуждающиеся в оперативном лечении на ЩЖ, достаточно долго не ощущают физического дискомфорта, боли и т.п., однако сама необходимость в повторном хирургическом вмешательстве может очень негативно сказаться на психоэмоциональном самочувствии больного.

Таким образом, физическое и психическое самочувствие пациентов после операций на ЩЖ значительно ухудшается при развитии рецидива заболевания, а также ПОГ. При этом рецидив заболевания негативно влияет, в большей степени, на психический компонент (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) и ПКЗ), а ПОГ -- на физический компонент здоровья (показатели общее состояние здоровья (GH) и ФКЗ). КЖ в группе наблюдаемых с эутиреозом значительно выше и не зависит от того, был ли нормальный тиреоидный статус достигнут медикаментозно или вследствие достаточной функциональной активности тиреоидного остатка.

Литература

1. Внутренняя картина болезни и особенности психотерапевтической коррекции у больных раком молочной железы и тела матки / Б.Ю. Володин, Е.П. Петров, А.И. Куликов [и др.] // Рос. онкол. журн. 2006. № 1. С. 38-40.

2. Изучение качества жизни в послеоперационном периоде при узловых образованиях щитовидной железы / Н.П. Рязанцева, Г.К. Жерлов, А.В. Карпович [и др.] // Паллиатив. медицина и реабилитация. 2005. № 2. С. 14-15.

3. Косивцев О.А. Узловые образования щитовидной железы: дифференцированный подход к хирургическому лечению и качество жизни больных после операции: автореф. дис. … канд. мед. наук. Волгоград, 2007. 23 с.

4. Матянин М.В. Оптимизация показаний и выбора объема оперативного вмешательства у больных с узловым коллоидным зобом: дис. … канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2007. 149 с.

5. Моргунова Т.Б., Мануилова Ю.А., Фадеев В.В. Клинико-лабораторные показатели и качество жизни пациентов с разной степенью компенсации гипотиреоза // Клин. и экспер. тиреодол. 2010. Т. 6, № 1. С. 54-62.

6. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е изд. / под ред. акад. РАМН Л.Ю. Шевченко. М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. 320 с.

7. Харнас С.С., Мамаева С.К. Отдаленные результаты и качество жизни после хирургического лечения диффузного токсического зоба // Эндокринная хирургия. 2008. Т. 2, № 1. С. 10-14.

8. Design of new questionnaires to measure quality of life and treatment satisfaction in hypothyroidism / C. McMillan, C. Bradley, A. Woodcock [at al.] // Thyroid. 2004. Vol. 14, № 11. P. 916-925.

9. Disease-specific assessment of quality of life after decompression surgery for Graves' ophthalmopathy / M. Tehrani, F. Krummenauer, W.J. Mann [et al.] // Europ. J. of Ophthalmology. 2004. Vol. 14, N. 3. P. 193-199.

10. Fahrenfort J.J. Long-term residual complaints and psychosocial sequelae after remission of hyperthyroidism // Psychoneuroendocrinology. 2000. Vol. 25. P. 201-211.

11. Ladenson P.W. Psychological well-being in patients // Clin. Endocrinol. 2002. Vol. 57. P. 575-576.

12. Psychological well-being in patients on `adequate' doses of L-thyroxine / P. Saravanan, F. Chau, N. Roberts [et al.] // Clin. Endocrinol. 2002. Vol. 57. N. 5. P. 577-585.

13. Quality of life in patients with benign thyroid disorders. A review / T. Watt, M. Groenvold, A.K. Rasmussen [et al.] // Eur. J. Endocrinol. 2006. Vol. 154, N. 4. P. 501-510.

14. Razvi S., McMillant C., Weaver J. Instruments used in measuring symptoms, health status and quality of life in hypothyroidism: a systematic qualitative review // Clin. Endocrinol. 2005. Vol. 63. P. 617-624.

15. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M. SF-36 health survey: Manual and Interpretation Guide. MA: Boston, 1993. 143 р.

16. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User`s Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass., 1994.

Размещено на Allbest.ru