Коррекция дистресса в амбулаторной стоматологии методом мотивационного интервьюирования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Коррекция дистресса в амбулаторной стоматологии методом мотивационного интервьюирования

Анисимова Н.Ю., Анисимова Е.Н., Рабинович С.А.,

Сирота Н.А. (Москва)

Аннотация

Актуальность. Стоматологические вмешательства часто сопровождаются болезненностью как во время, так и после посещения врача, что не может не вызывать волнения, напряжения или страха пациентов, а это, в свою очередь, ведет к повышению риска приема: повышается артериальное давление, частота сердечных сокращений и т.д. Пациенты, страдающие стоматофобией, являются редким гостем у врача-стоматолога, что, несомненно, приводит к прогрессирующим заболеваниям челюстно-лицевой области.

Целью нашего исследования стало обеспечение проведения стоматологического лечения в полном объеме у пациентов, испытывающих психоэмоциональное напряжение перед стоматологическим приёмом и не приверженных стоматологическому лечению и конструктивному взаимодействию с врачом.

Объекты исследования. 90 человек в возрасте от 18 до 57 лет с компенсированной формой имевшейся патологии, испытывающих сильный страх и волнение перед стоматологическим вмешательством. Пациенты были разделены на 2 группы: в группе исследования состоял 51 человек (22 мужчины и 29 женщин) и в группе сравнения -- 39 человек (21 мужчина и 18 женщин).

Материалы и методы исследования. Были представлены шкалой Спилбергера-Ханина на ситуативною тревожность, пульс оксиметр Nessei OX-700, тонометр OMRON M3.

Выводы. Применение метода мотивационного интервьюирования в группе исследования позволило снизить уровень ситуативной тревожности на 50,15±4,53 % (р?0,05), а в группе сравнения -- на 15,99±1,42 % (р?0,05) после 5 посещений, что говорит о высокой эффективности данного метода в работе с пациентами, испытывающими волнение и напряжение перед приемом у врача-стоматолога. Также использование метода мотивационного интервьюирования позволяет проводить стоматологические вмешательства эффективно и безопасно в полном объеме, так как применение метода мотивационного интервьюирования формирует приверженность стоматологическому вмешательству, а безопасность обеспечивается нормализацией функциональных показателей.

Ключевые слова: мотивационное интервьюирование, функциональные показатели, ситуативная тревожность пациентов на стоматологическом приеме, стоматотофобия.

стоматологический лечение мотивационный психоэмоциональный

В связи с тем, что большинство вмешательств в челюстно-лицевой области сопровождаются болезненными ощущениями, нервно-психическое напряжение и страх на приеме у врача-стоматолога испытывают до 84% больных [7; 8]. Проведенные исследования свидетельствуют, что около 5% взрослого населения испытывают чрезвычайный страх перед стоматологическим вмешательством, 20--30% испытывают сильный или умеренный страх, т.е. визит к стоматологу для них является психоэмоциональным стрессом [3; 8]. Лечение данных больных может вызвать обострения существующих соматических патологий [1; 7; 8] а также формированию стойкой боязни стоматологического лечения «стоматофобии».

Одним из перспективных направлений коррекции стоматофобии является метод поведенческой психологии. Однако указанное направление не однородо и насчитывает более 15 методик [1; 2; 3]. Выбор наиболее подходящих методов коррекции стоматофобии является самостоятельной задачей и демонстрирует необходимость дальнейшего поиска новых стресспротективных способов, доступных для использования самим врачом-стоматологом, которые позволяли бы устранить страх, волнение, напряжение, но при этом сохранить сознание пациента и контакт его с врачом во время приема, уменьшая вероятность возникновения осложнений [4].

Поэтому сегодня стоматологов, работающих в сфере «человек--человек», интересуют все современные разработки психологов и возможность их использования в стоматологии [5; 6].

Наше внимание привлекла концепция мотивационного интервьюирования, которая была разработана на основе опыта, полученного в ходе работы с людьми, имеющими проблемы с алкоголем. Впервые она была описана Уильямом Миллером в 1985 году [13]. Позднее данный способ использовался в различных областях медицины у пациентов, имеющих ненаправленное поведение с амбивалентностью суждений (то есть двойственностью отношения к чему-либо, в особенности -- двойственностью переживания, когда один объект вызывает у человека два противоположных чувства) [14]. В стоматологической практике данный способ необходим для познавания страхов пациента, его ожиданий, устранения проблемы неприверженности стоматологическому лечению, неявки на последующие приемы, профилактики конфликтных ситуаций.

Метод мотивационного интервьюирования (МИ) -- это системный консультативный подход к проблемам пациента, направленный на формирование мотивации пациента к изменению его поведения, основанный на выявлении его побуждений к действию и оказание результативного влияния на внутренне-мотивационную динамику поведения пациента. Стратегия врача при использовании данного способа подразумевает не диктат правил, а мобилизацию его внутренних мотивационных механизмов. Подходы метода опираются на следующие положения о природе мотивации: мотивация многомерна, динамична и неустойчива, интерактивна; мотивация -- это ключ к изменению, который можно преобразовывать в ходе лечения; стиль работы врача и всего медицинского персонала сильно влияет на мотивацию пациента [12].

Главным компонентом личностного роста, который и дает толчок к постановке целей, является процесс самоактуализации и опыт человеческого внутреннего «я». В таком контексте мотивация приобретает новые свойства целенаправленного и позитивно-ориентированного явления, работающего в лучших интересах личности.

Мотивация вбирает в себя внутренние переживания, отражает внешнее давление на пациента, заставляет переоценивать свое поведение, риск и преимущества определенного выбора. Это динамичное состояние, которое подвержено изменениям под влиянием времени и различных ситуаций в большей степени, нежели любой другой статичный признак личности. Мотивация дана человеку с рождения, но, тем не менее, поддается влиянию посторонних людей и окружающих факторов, причем внутренние факторы -- это основа изменений, а внешние -- это условия изменений. На мотивацию личности влияет семья, друзья, личные переживания и поддержка общества.

Для эффективного взаимодействия с пациентом и настраивания его на волну изменений, врач может придерживаться следующей стратегии: сконцентрироваться на сильных сторонах пациента, не обращая внимания на его слабости; уважать независимость и самостоятельные решения пациента; сделать лечение индивидуальным, а пациента центрированным; развивать терапевтическое партнерство; проявлять сочувствие и не оказывать авторитарное давление; принять во внимание предыдущие попытки лечения; задать новые цели лечения, включая промежуточные, пошаговые и даже временные этапы достижения [11; 12].

Мотивационное интервьюирование следует определенным принципам:

1. Выражать эмпатию (осознанное сопереживание текущему эмоциональному состоянию другого человека без потери ощущения внешнего происхождения этого переживания).

2. Усиливать противоположности.

3. Не вызывать сопротивления пациента.

4. Подкреплять позитивную самооценку клиента.

Эти способы нужно использовать во время ведения беседы врача с пациентом, когда врач задаёт открытые вопросы пациенту (вопросы, не подразумевающие ответов «да», «нет»), избегает открытого противостояния и использует принцип усиления противоположностей для помощи в принятии решения, когда врач вместе с пациентом рассматривают все возможные аргументы, изменять пациенту свое поведение в сторону здорового или нет, -- до тех пор, пока пациент не примет адекватного решения в сторону изменения. Недостатком данного способа является тот факт, что на каждое мотивационное интервью тратится более часа времени, что невозможно применить на стоматологическом приеме, так как в частных клиниках на каждого пациента отводится период времени, равный часу, и выход за его пределы облагается штрафом, а в государственных поликлиниках на каждого пациента отводится лишь 20 минут. На стоматологическом приеме необходимо использовать структурированный метод, направленный на формирование приверженности стоматологическому лечению, преодолению излишней тревоги и страха [9; 10], а также формированию мотивации на активный уход за полостью рта с целью профилактики прогрессирования стоматологической патологии, формирования комплаенса (терапевтического взаимодействия врача с пациентом) [15].

Целью нашей работы явилось обеспечение проведения стоматологического лечения в полном объеме у пациентов, испытывающих психоэмоциональное напряжение перед стоматологическим приёмом и не приверженных стоматологическому лечению и конструктивному взаимодействию с врачом.

Задача исследования -- доказать эффективность и безопасность применения метода мотивационного интервьюирования в амбулаторной стоматологической практике.

Объекты исследования

В нашем исследовании приняли участие 90 человек в возрасте от 18 до 57 лет с компенсированной формой имевшейся патологии, испытывающих сильный страх и волнение перед стоматологическим вмешательством. Пациенты были разделены на 2 группы: в группе исследования состоял 51 человек (22 мужчины и 29 женщин) и в группе сравнения -- 39 человек (21 мужчина и 18 женщин).

У пациентов с высокой тревожностью и высокой самоэффективностью очень важно наладить контакт с пациентом и не проводить травматичных и длительных вмешательств, так как в первый раз без предварительных обсуждений и знакомства с врачом такие пациенты могут спровоцировать у себя паническую атаку с явными формами психосоматических проявлений, таких, как обморок, коллапс, инспираторная одышка, резкое потоотделение, тремор и т.д., что вызывает напряжение, как самого пациента, так и врача.

Поэтому проявление эмпатии во время тщательного сбора анамнеза и определения функционального состояния пациента особенно важно. Если пациент обратился с целью профилактического осмотра или планового лечения, в первое посещение следует провести профессиональную гигиену полости рта, дополнительные методы обследования, а также посвятить время обсуждению плана предстоящего стоматологического лечения.

Исключением может стать «острая боль» -- осложнения кариеса в стадии обострения (К04.0-К04.8). В этом случае желательно не только проявлять эмпатию в общении с пациентами, но и еще постараться выяснить, страх чего именно мешает им чувствовать себя комфортно в кресле стоматолога. Если эта причина -- боязнь укола иглы инъектора, необходимо провести обезболивание максимально комфортно, не вызывая сопротивления пациента, то есть объяснить, что проведение анестезии будет безболезненным, а эффект отсутствия боли значительно облегчит общее состояние пациента. Обезболивание необходимо проводить с использованием аппликационного анестетика и двухэтапной инъекцией -- изначально следует выполнить инъекцию под слизистую оболочку и вторым этапом -- провести обезболивание, следуя алгоритму. Также стоит в первое посещение перевести акцент пациента с его боязни незнакомой обстановки на обсуждение всего технического оснащения кабинета с подробной информацией о каждом инструменте и наконечнике -- режимах работы и возможных ощущениях у пациента. Необходимо объяснять алгоритм стоматологического вмешательства на каждом этапе: из чего будет состоять эндодонтическое вмешательство, чем будет проводиться, какие будут использоваться инструменты и материалы, рассказать об их химическом составе, если это отвлекает пациента. Очень многие пациенты с высокой самоэффективностью могут преодолеть свой страх, контролируя все процессы, производимые в полости рта, поэтому на протяжении всего первого посещения необходимо поддерживать вербальный, то есть словесный контакт. Процесс и результаты лечения нужно сопровождать визуальным контролем всех манипуляций врача, демонстрируя результаты пациенту на экране интраоральной камеры или в отражении зеркала.

Пациенты с высоким уровнем тревожности, обратившиеся «с острой болью», когда после проведенных врачебных вмешательств исчезают боль и дискомфорт, могут игнорировать следующие посещения, оправдывая такое поведение отсутствием болевых ощущений. Поэтому необходимо на каждом посещении разъяснять пациентам, что эффективность лечения будет зависеть не только от качества работы врача, но и от поведения и сознательности самого пациента. Запись пациентов желательно отслеживать самому врачу, находясь с пациентом на связи в любое время суток.

Всего в группе исследования было проведено 298 вмешательств, включая обезболивание, на терапевтическом приеме у 22 мужчин и 381 вмешательство, также с учетом проведенного обезболивания, у 29 женщин.

Субъективную оценку страха перед вмешательством составлял тест Спилбергера-Ханина на ситуативную тревожность (личностная тревожность в данном исследовании не учитывалась, так как основным критерием оценки считалась динамика именно ситуативной тревожности от посещения к посещению), а объективными показателями снижения эмоционального напряжения являлись изменения центральной гемодинамики.

Рисунок 1. Изменения показателей ситуативной тревожности в группе исследования. По оси абсцисс представлено количество посещений у врача-стоматолога. По оси ординат представлены баллы, полученные в ходе тестирования по шкале Спилбергера-Ханина на ситуативную тревожность.

Исследование проводилось до и после каждого посещения -- пациенты проходили тестирование по Спилбергеру-Ханину для оценки изменений уровня ситуативной тревожности. Среднее значение ситуативной тревожности в этой группе составило 52,72±4,24 (р?0,05) баллов и после первого проведенного мотивационного интервьюирования снизилось до 38,32±4,13 (р?0,05) баллов, но уже к третьему посещению среднее значение ситуативной тревожности снизилось до 39,79±3,39 (р?0,05) баллов, что является показателем, относящимся также к уровню средней ситуативной тревожности. После проведенного мотивационного интервьюирования на четвертом посещении показатель снизился до 24,28±3,12 (р?0,05) баллов, а к пятому посещению -- уже 28,82±3,09 (р?0,05) баллов, что соответствует низкому уровню самоэффективности.

Таким образом, значение ситуативной тревожности после пяти проведенных мотивационных интервьюирований в группе исследования № 3 снизилось на 50,15±4,53 % (р?0,05).

Динамика функциональных показателей пациентов группы исследования. Измерялись следующие показатели: АД, ЧСС до и после каждого посещения.

1) Так, начальный показатель систолического артериального давления составил 141,54±9,08 мм.рт.ст. (p?0,05), после первого проведенного мотивационного интервьюирования он составил 132,83±8,93 (р?0,05) мм.рт.ст. На протяжении следующих посещений варьировался незначительно -- перед пятым посещением значение систолического артериального давления составляло 131,59±6,56 (р?0,05) мм.рт.ст., а после проведения пятого мотивационного интервьюирования среднее значение систолического артериального давление стало равно 123,87±6,42 мм.рт.ст. (p?0,05), что говорит о нормализации систолического артериального давления по завершению лечения.

2) Диастолическое артериальное давление изначально составило 85,52±6,84 мм.рт.ст. (p?0,05), на протяжении следующих посещений менялось незначительно, а к концу пятого посещения данный показатель снизился до 80,19±5,28 мм.рт.ст. (p?0,05).

3) Частота сердечных сокращений изначально в среднем значении составляла 89,54±6,15 уд/мин (p?0,05) в течение следующих посещения его величина варьировалась от 80,05±5,35 уд/мин (p?0,05) до 71,55±5,79 уд/мин (p?0,05) после проведенных мотивационных интервьюирований.

В группе сравнения пациенты, 39 человек (21 мужчина и 18 женщин в возрасте от 18 до 57 лет с компенсированной формой имевшейся соматической патологии), испытывающие сильный страх и высокое напряжение перед стоматологическими вмешательствами, составляли третью группу сравнения.

Результаты тестирования пациентов по Спилбергеру-Ханину (более 45 баллов) соответствовали уровню средней тревожности, а изучение самоэффективности личности по методу Р. Шварцера, М. Ерусалема, В. Ромека показали значение высокой самоэффективности (результаты тестирования составили менее 33 баллов).

Пациентам данной группы вмешательства производились соответственно диагнозу, поставленному в ходе сбора анамнеза, определения функционального состояния пациента и дополнительных методов обследования. В случае «острой боли» пациенту объясняли причину такого его состояния, проводили лечение под адекватным обезболиванием. Если пациент без желания подчинялся предстоящему обезболиванию и дальнейшему лечению, то врач, мягко настаивая на необходимости его проведения и выполнении всех необходимых манипуляций, проводил вмешательство в полном объеме.

В случае приема пациента с целью профилактического осмотра, его оповещали о предстоящем лечении, и предлагали удобное время приема. В случае нежелания пациента проводить лечение в полном объеме, ему разъяснялись возможные осложнения и риски, а окончательное решение пациент принимал самостоятельно.

При наличии над- и поддесневых зубных отложений, пациенту предлагалось провести профессиональную гигиену полости рта, и в случае, когда пациент был категорично настроен против инвазивных методов вмешательства (ультразвуковой аппарат, обезболивание), его также предупреждали о наличие инфекции в его ротовой полости и давали возможность определиться с выбором самостоятельно.

Динамика ситуативной тревожности в группе исследования представлена на Рис. 2.

Рисунок 2. Динамика ситуативной тревожности в группе исследования. По оси абсцисс представлено количество посещений у врача-стоматолога. По оси ординат представлены баллы, полученные в ходе тестирования по шкале Спилбергера-Ханина на ситуативную тревожность.

Исследование проводилось до и после каждого посещения -- пациенты проходили тестирование по Спилбергеру-Ханину для оценки изменений уровня ситуативной тревожности. Среднее значение ситуативной тревожности в группе сравнения «В» составило 53,15±4,78 (р?0,05) баллов и после первого посещения снизилось всего лишь до 39,87±4,39 (р?0,05) баллов, к третьему посещению среднее значение ситуативной тревожности снизилось до 45,43±3,97 (р?0,05) баллов. После четвертого посещения показатель увеличился до 48,59±4,11 (р?0,05) баллов, а к пятому посещению составил 44,65±4,19 (р?0,05).

Таким образом, уровень ситуативной тревожности в группе сравнения снизился на 15,99%±1,42 (р?0,05).

1) Так, начальный показатель систолического артериального давления составил 140,24±9,21 мм.рт.ст. (p?0,05) и в конце первого посещения -- 139,83±8,93 мм.рт.ст. (p?0,05), а до и после проведения пятого посещения показатель систолического артериального давления составил 131,29±7,52 мм.рт.ст. (р?0,05) и 130,55±6,89 мм.рт.ст. (p?0,05) соответственно.

2) Диастолическое артериальное давление изначально составило в группе сравнения «В» оставался практически неизменным и колебался от 84,91±5,39 мм.рт.ст. (p?0,05) до 83,88±5,92 мм.рт.ст (р?0,05).

3) Частота сердечных сокращений изначально в среднем значении составляла 87,61±6,82 уд/мин (p?0,05) а в течение пятого посещения данный показатель практически не изменялся и составлял 82,12±5,26 уд/мин (р?0,05).

Обсуждение

Метод мотивационного интервьюирования, применяемый в амбулаторной практике, способствует снижению уровня ситуативной тревожности в течение 5 посещений у пациентов, испытывающих сильный страх и напряжение перед стоматологическим вмешательством. В группе сравнения такого снижения не наблюдается. В группе исследования с помощью мотивационного интервьюирования удалось нормализовать функциональные показатели.

Выводы

Применение метода мотивационного интервьюирования в группе исследования позволило снизить уровень ситуативной тревожности на 50,15%±4,53 (р?0,05), а в группе сравнения -- на 15,99%±1,42 (р?0,05) после 5 посещений, что говорит о высокой эффективности данного метода в работе с пациентами, испытывающими волнение и напряжение перед приемом у врача-стоматолога. Также использование метода мотивационного интервьюирования позволяет проводить стоматологические вмешательства эффективно и безопасно в полном объеме, так как применение метода мотивационного интервьюирования формирует приверженность стоматологическому вмешательству, а безопасность обеспечивается нормализацией функциональных показателей.

Литература

1. Айер У. Психология в стоматологической практике. - СПБ, 2008. - 212 с.

2. Алекминская А.Ф. Врач-стоматолог: психологический анализ личностных особенностей в профессиональной деятельности // Институт стоматологии. - 2006. - № 4(33). - С. 18-19.

3. Бизяев А.Ф. Обезболивание у больных с сопутствующей патологией в условиях стоматологической поликлиники: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1989. - С. 30-31.

4. Гуревич К.Г. Индивидуальные особенности реакций регуляторных систем организма на стресс и методы их коррекции: дис. … д-ра мед. наук. - М., 2002. - С. 94-110.

5. Максимовский Ю.М., Ларенцова Л.И. Межличностные взаимоотношения стоматолога с пациентом - важная составляющая в стоматологической практике // Стоматология для всех. - 2006. - № 4. - С. 34-37.

6. Михальченко В.Ф. Системные механизмы формирования эмоционального напряжения человека в условиях стоматологического приема: дис. … д-р мед. наук. - Волгоградская медицинская академия (ВМА). - 2002. - 46 с.

7. Молчанов А.С. Технология управления поведением по Б.Ф. Скиннеру // Педагогика и психология в высшем медицинском образовании: сборник научных статей фак-та педагогического образования в высшей медицинской школе. - М.: МГМСУ, 2011. - Ч. 1. - С. 27-38.

8. Психологический способ коррекции страха и тревоги перед стоматологическим вмешательством / Е.Н. Анисимов, З.М. Гасанова, А.С. Молчанов // Эндодонтия today. - 2012. - № 1. - С. 31-35.

9. Рабинович С.А. Оценка потребности в проведении местной анестезии на амбулаторном стоматологическом приеме // Клиническая стоматология. - 2011. - № 3. - С. 15.

10. Райнов Н.А. Комплексное лечение стоматологических больных в клинике терапевтической стоматологии с применением психотерапии: дис. … канд. мед. наук. - М., 1986.

11. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Мотивация в контексте первичной, вторичной и третичной профилактики наркоманий // Наркология. - 2002. - № 8. - С. 26-30.

12. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Работа с мотивацией // Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ / под ред. Ю.В. Валентика, Н.А. Сирота. - М.: Изд-во «Литера-2000», 2002. - 256 с.

13. Miller W.R. Motivation Enhancement Therapy: Description of Counseling Approach. Approaches to Drug Abuse Counseling // NIDA. - Printed July. - 2000. - P. 99-106.

14. Rollinck S., Mason P., Putler C. Health Behavior Change. A Guide for practitioners // Churchill Livingston. - 1999. - Р. 98-113.

15. Wesrta H.A. Managing resistance in cognitive behavioural therapy: the application of motivational interviewing in mixed anxiety and depression // Cogn. Behav. Ther. - 2004. - Vol. 33(4). - P. 161-75.

Размещено на Allbest.ru