Значение наследия А.Р. Лурии для современной нейропсихиатрии: исследование когнитивных нарушений у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС

Размещено на http://www.allbest.ru/

Значение наследия А.Р. Лурии для современной нейропсихиатрии: исследование когнитивных нарушений у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС

Рыжова И.А. (Москва)

Аннотация

В настоящем материале изложена попытка структурно-динамического подхода к анализу когнитивных нарушений при психических заболеваниях в контексте «луриевской» научной школы. Психоорганический синдром, являясь общим предметом изучения, объединяет нейропсихологию и нейропсихиатрию как области нейронауки. Исследования были посвящены изучению памяти и мышления (как математического интеллекта) у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Работа выполнялась на базе отдела расстройств аффективного спектра Московского НИИ психиатрии Минздрава России. Исследуемые выборки составили от 20 до 43 пациентов, у которых диагностировались когнитивные расстройства недементного характера в рамках вариантов психоорганического синдрома, отягощенного субдепрессивной аффективной симптоматикой. Использовались традиционные нейропсихологические методики на непосредственное и отсроченное запоминание слов и на решение арифметических задач. Оценивались показатели: объема кратковременной памяти; эффективности памяти, имплицирующей адекватность выбора стратегии заучивания и контроля исполнения; эффективности воспроизведения сохраненной информации; способности к обучению как свойства математического интеллекта. Показано, что нарушения памяти, доминирующие в структуре когнитивных расстройств, связаны с недостаточностью ее регуляторных механизмов, прогредиентной к фактору времени.

Ключевые слова: нейропсихология, нейропсихиатрия, психоорганический синдром, когнитивные нарушения, память, произвольная регуляция.

когнитивный психический память обучение

Актуальность

В современной отечественной психиатрической практике развивающееся направление нейропсихиатрии призвано определить методологические исследовательские принципы для выявления феноменологии и патогенеза, оценки сопряженности терапии при различных психических заболеваниях с позиции комплексного междисциплинарного подхода [2; 6; 8]. Феноменологически очерчен круг психопатологий, включающий психоорганические расстройства сосудистого и иного генеза, заболевания аффективного спектра (тревожные и депрессивные расстройства; соматоформные депрессии; патологические стрессогенные реакции) и шизофренического спектра, где когнитивные нарушения, оцениваемые по степени прогредиентности от легкого когнитивного до грубых дементных расстройств, представлены в качестве стержневых [9; 17]. Идеи отечественной нейропсихологической школы А.Р. Лурии находят отражение в понимании механизмов формирования синдрома того или иного психического заболевания, являющегося, по сути, не коморбидной, а соподчиненной симптоматикой с общим патогенетическим фактором (причиной). В этом заключается одно из ключевых отличий направления русскоязычной психиатрии от течений зарубежной практики [7].

Аналитический подход к выявлению структуры когнитивных нарушений требует проведения нейропсихологических исследований, опирающихся на теоретические концепты, разработанные А.Р. Лурией и его единомышленниками и последователями [10; 11; 12; 13; 16]:

- любая психическая функция рассматривается как сложная многоуровневая структура с направленным внутрисистемным взаимодействием;

- принцип многозвенной организации когнитивных процессов, включающей энергичность, содержательное наполнение и произвольную регуляцию (мотивационную и контрольно-исполнительную) психических действий;

- три функциональных блока мозга образуют мозговой субстрат психической деятельности, последовательно обеспечивающий необходимый уровень мозговой активности для восприятия, переработки, хранения и использования информации с участием механизмов мотивационно-волевой регуляции;

- понятие фактора как патологически измененного функционирования структурного звена, формирующего нейропсихологический (в данном варианте, психоорганический) синдром.

Материал и методы исследования

В Московском НИИ психиатрии параллельно проводилась работа по изучению нарушений памяти, мышления и 15-летнему лонгитюдному исследованию памяти у лиц, участвовавших в восстановительно-спасательных работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Выборки испытуемых включали соответственно: 30 пациентов (мужчин, средний возраст которых составил 56.4±7.9 года), 43 пациента (мужчины, средний возраст -- 56.2±7.4 года) и для продольного (лонгитюдного) среза были отобраны 20 человек (средний возраст в первый период лонгитюда -- 37.9 лет; во второй -- 54.6 года). Применялись традиционные нейропсихологические методики оценки интеллектуально-мнестических функций -- «луриевские» тесты [1; 14].

Клиническая форма психических расстройств у пациентов классифицировалась как различные варианты психоорганического синдрома с когнитивными нарушениями до-дементного уровня и субдепрессивными тревожно-апатическими аффективными включениями [5].

Для оценки мышления использовались диагностически чувствительные к выявлению способности обучаться методические средства, заключающиеся в решении простых арифметических задач, что отвечало изначальной исследовательской установке, традиционно рассматривающей психическую функцию как знаково-опосредованную культурно обусловленную психическую деятельность, формирующуюся при активном взаимодействии с социальной средой [3].

Результаты

Выявлено, что когнитивные нарушения в исследуемой когорте пациентов неспецифичны для каждой отдельно взятой функции и связаны с регуляторными аспектами психической деятельности. Доминирующими в структуре когнитивного симптомокомплекса, описанного с позиций нейропсихологической парадигмы, оказывались расстройства памяти [15] и в целом произвольной регуляции (мотивационной и контрольно-исполнительной).

Жалобы на снижение памяти отличались устойчивым характером и сопровождались переживаниями с выраженной эмоционально-негативной окрашенностью.

Тем не менее, субъективная картина болезни, представленная жалобами, в силу ее недифференцированности, зачастую расходится с клиническими и инструментально выверенными данными.

Память, на чем и строится исследовательская гипотеза, рассматривается не только как процесс фиксирования информации, поступающей по каналам разной сенсорной модальности. Не меньшую значимость в ее континуальной представленности имеют этапы мнестической консолидации и осознанного произвольного выбора, определяющего степень готовности хранимой информации к воспроизведению (актуализации).

Объем памяти, трактуемый как показатель способности запечатлевать элементы сенсорного поля (в нашем случае, слова) путем их многократного непосредственного повторения, по количественному параметру достоверно не отличался у обследованных больных и контрольной им группы здоровых испытуемых (см. рис. 1).

Рис. 1. Распределение испытуемых (в %) по критерию объема кратковременной памяти (V кр.)*, представленного средним арифметическим количества запомненных слов при их n-кратном повторении (n=5)

*С условно выделенными интервалами при 2-х «критических» значениях: < 6; 6 ?…? 8; > 8 (max 10)

Снижение памяти, в первую очередь, было обусловлено ее дисфункциональностью в качестве психической деятельности, обязательно требующей участия механизмов мотивационно-волевой регуляции, таких как целеполагание, планирование и постоянный контроль исполнения.

Изучение временной динамики мнестических нарушений (метод «продольных срезов» с 15-летним интервалом) подтверждает, что снижение памяти определяется ее сложной структурной организацией. Оценивались показатели: объема кратковременной памяти; эффективности памяти, имплицирующей как выбор адекватной мнестической стратегии, так и контроль исполнения, не допускающий посторонних включений в виде персевераций входящих в стимульный ряд слов или привнесений новых элементов; целенаправленности воспоминания, отражающей обратное отношение объема кратковременной памяти при непосредственном повторении материала к объему отсроченного запоминания с целью нивелировать абсолютные количественные характеристики памяти. Выявлено достоверное отрицательное влияние фактора времени на два последних показателя -- эффективности заучивания и воспроизведения, -- связанных с регуляторными аспектами памяти (см. рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных (в %) по критерию эффективности памяти и воспроизведения (достаточная -- низкая) с учетом ее временной динамики

Таким образом, находят доказательное подтверждение предположения о трансформации когнитивных нарушений в спектр когнитивно-аффективно-мотивационных расстройств в рамках психоорганического синдрома, сформированного в результате гетерогенных этиопатогенетических воздействий (синергизм ионизирующего излучения в малых дозах с другими неблагоприятными факторами измененной среды, ранняя манифестация цереброваскулярных заболеваний).

Принцип переобучения, опирающийся на концептуальные воззрения научных школ Выготского -- Лурии [4], успешно использовался в практической работе с пациентами для коррекции мышления, представленного математическим интеллектом. Ролевая обучающая ситуация характеризовалась: интерактивностью; наличием психологических орудий опосредования при решении задач -- зрительно-пространственных схем и знаков экспрессивной речи; экстериоризацией процессов регуляции, функционально возложенных на психолога-исследователя.

Выводы

1. Клиническая психология, в частности, нейропсихология как нейронаука, интегрирована в психиатрическую практику с целью оптимизации диагностических, терапевтических и реабилитационных мероприятий при различных психических заболеваниях.

2. Снижение памяти, доминирующее в структуре когнитивных расстройств у лиц с психоорганическим синдромом, развившимся вследствие участия в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, обусловлено нарушением ее произвольной регуляции.

3. Течение заболевания в обследованной когорте пациентов приводит к формированию симптомокомплекса когнитивно-аффективно-мотивационных расстройств, взаимосвязанность которых оправдывает применение междисциплинарного подхода к исследованиям.

Литература

1. Балашова Е.Ю., Ковязина М.С. Нейропсихологическая диагностика: Классические стимульные материалы. - М.: Генезис, 2010. - 12 с.

2. Бобров А.Е., Довженко Т.В., Кулыгина М.А. Медицинская психология в психиатрии. Методологические и клинические аспекты // Социальная и клиническая психиатрия. - 2014. - Т. 24, № 1. - С. 70-75.

3. Выготский Л.С. Собрание сочинений: в 6 т. - М.: Педагогика, 1982-1984. - Т. 3. Проблемы развития психики. - 368 с.

4. Выготский Л.С. Мышление и речь. - 5-е изд., испр. - М.: Лабиринт, 1999. - 352 с.

5. Долговременная терапия полиморфных психических расстройств у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / В.Н. Краснов, В.В. Крюков, И.Н. Емельянова [и др.] // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2012. - № 2. - С. 65-70.

6. Краснов В.Н. На путях преодоления последствий чрезвычайных ситуаций // Психология экстремальных ситуаций: Коллективная монография / под ред. В.В. Рубцова, С.Б. Малых. - М.: РАО, 2007. - С. 191-194.

7. Краснов В.Н. Диагноз и классификация психических расстройств в русскоязычной психиатрии: раздел расстройств аффективного спектра // Социальная и клиническая психиатрия. - 2010. - Т. 20, № 4. - С. 58-63.

8. Краснов В.Н. Психоорганический синдром как предмет нейропсихиатрии // Доктор.Ру. - 2011. - № 4. - С. 32-34.

9. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. - М.: Практическая медицина, 2011. - 432 с.

10. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. - М.: Смысл, 2005. - 352 с.

11. Лурия А.Р. Лобные доли и регуляция психических процессов. - М.: Изд-во МГУ, 1966. - 740 с.

12. Лурия А.Р. Нейропсихология памяти. - М.: Педагогика, 1976. - 192 с.

13. Наследие А.Р. Лурии в современном научном и культурно-историческом контексте. К 110-летию со дня рождения А.Р. Лурии / сост. Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе. - М.: Факультет психологии МГУ им. М.В. Ломоносова, 2012. - С. 37-70, 286-326.

14. Нейропсихологическая диагностика: в 2 ч. / под ред. Е.Д. Хомской. - М.: Изд-во МГУ, 1994. - 86 с.

15. Рыжова И.А. Структура мнестических нарушений у лиц с психоорганическим синдромом, развившимся вследствие участия в работах по ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС // Психическое здоровье. - 2014. - С. 65-71.

16. Чернобыльский след. Медико-психологические последствия радиационного воздействия: в 2 ч. / под ред. М.И. Бобневой. - М.: МГП «Вотум», 1992. - 253 с.

17. Krasnov V.N. Long term study of Chernobyl disaster consequences: clinical, neurological, neuropsychological data // Psihijatrija danas. -2012.- Vol. 44, suppl. - P. 58.

Размещено на Allbest.ru