Клініко-психопатологічні особливості та терапія когнітивних порушень у хворих на депресивні розлади

Размещено на http://allbest.ru

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-психопатологічні особливості та терапія когнітивних порушень у хворих на депресивні розлади

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

депресивний ноотропний препарат психопатологічний

Актуальність теми. Пріоритет доказової методології в сучасній медицині визначає значущість тих науково-дослідних завдань, вирішення яких сприяє істотному підвищенню якості діагностики, лікування і профілактики психічних захворювань у дітей і дорослих.

Проблема депресивних розладів залишається центральною в сучасній психіатрії, що обумовлено не тільки високою поширеністю захворювання серед загальної популяції, але і значним економічним збитком, пов'язаним із соціально-трудовою дезадаптацією та інвалідизацією хворих (Табачніков С.І., 2002; Пішель В.Я., Полив'яна М.Ю., 2003; Марута Н.О., 2005; Baldwin D.S., Hirschfeld R.M.A., 2005; Абрамов В.А., 2006; Пішель В.Я., 2006; Бітенський В.С., 2007; Чабан О.С., 2008). Впродовж довгого часу ефективність терапії депресивних розладів оцінювалася насамперед за ступенем редукції основних клінічних проявів депресії (Підкоритов В.С., 2003; Мішиєв В.Д., 2004).

Вивчення когнітивного дефіциту при афективній патології стало актуальним протягом останніх 10 років (Austin M.P., 2001; Gualtiery C.T., Johnson L.G., 2006; Naismith S.l., Longey W.A., 2007). На сучасному етапі когнітивні порушення розглядаються не тільки як один з основних проявів афективних розладів, але і як найбільш значущий критерій ефективності терапії, що проводиться. Надалі було виявлено, що когнітивні симптоми зумовлюють соціальну дезадаптацію хворих на депресивні розлади (Rapaport M.H., Clary C., 2005; Saarni S.I., Suvarini J., 2007; Walters P., Ashworth M., 2008).

Завдяки активному впровадженню в клінічну практику сучасних методів діагностики стало можливим вивчення співвідношень феноменологічних проявів депресивних розладів із особливостями нейронального функціонування, церебрального метаболізму, міжпівкулевих структурно-функціональних взаємин (Доброхотова Т.А., 2000; Юр'єва Л.М., 2006; Маркова М.В., 2008; Пілягіна Г.Я. 2008; Вербенко В.А., 2008; Gorwood P., Corruble E., 2008).

Також у методологічному арсеналі сучасної психіатрії значне місце займають стандартизовані оціночні шкали, які дозволяють проводити порівняльно-математичний аналіз клінічних симптомів захворювання. Не менш значущим є нейропсихологічний аналіз структури і змісту психопатологічних проявів депресивних розладів, що дає можливість диференціювати схожі і, навпаки, об'єднати різні симптоми на основі виділення базових складових, які мають нейрокогнітивну природу.

Крім того, використання уявлень про когнітивні дисфункції дозволяє диференціювати симптоми депресивних розладів в контексті їх обумовленості дефектами різних ланок психологічних процесів. На цій основі може бути істотно розширено діагностичний інструментарій клінічної практики та продовжено пошук нових ефективних підходів до лікування афективних розладів. Проте відсутність загальної концепції ролі і внеску когнітивних порушень в структуру психопатологічних симптомів при депресивних розладах істотно обмежує діагностичні та терапевтичні можливості в сучасній клінічній практиці.

Вищенаведене підкреслює актуальність подальшого вивчення клініко-типологічних аспектів діагностики когнітивних порушень при різних формах депресивних розладів, а також необхідність оптимізації лікувально-діагностичної допомоги даній категорії хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри психіатрії, психотерапії, наркології з курсом загальної і медичної психології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського МОЗ України і пов'язана з плановою науково-дослідною роботою кафедри: «Клінічний і патогенетичний поліморфізм психічних і поведінкових розладів» (№ державної реєстрації 0107U001254).

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - на підставі комплексного динамічного дослідження клініко-психопатологічних особливостей когнітивних порушень у пацієнтів з депресивними розладами удосконалити лікувально-діагностичну допомогу даній категорії хворих.

У відповідності до мети роботи було визначено наступні завдання:

1. Дослідити структуру психопатологічних проявів у хворих на депресивні і тривожно-депресивні розлади на основі реалізації комплексного (клініко-психопатологічного, клініко-анамнестичного, психометричного, нейропсихологічного і нейрофізіологічного) підходу.

2. Визначити динаміку когнітивних порушень у хворих з депресивними розладами в процесі терапії.

3. Здійснити аналіз впливу медикаментозної терапії на когнітивні функції, соціальну адаптацію і якість життя дослідженої категорії хворих.

4. Науково обґрунтувати і розробити рекомендації щодо удосконалення лікувально-діагностичної допомоги, яка направлена на поліпшення соціальної адаптації і якості життя пацієнтів з депресивними розладами.

Об'єкт дослідження - когнітивні порушення у хворих на депресивні розлади.

Предмет дослідження - особливості формування когнітивних порушень та їх роль в структурі психопатологічних проявів депресії, лікувально-діагностична допомога пацієнтам даної категорії.

Методи дослідження: клініко-психопатологічний, клініко-анамнестичний соціально-демографічний, психодіагностичний, нейропсихологічний, нейрофізіологічний, статистичний.

Клініко-психопатологічний метод ґрунтувався на загальноприйнятих підходах до психіатричного обстеження пацієнтів і включав традиційне опитування, аналіз психічного статусу пацієнта, а також вивчення динаміки психопатологічних проявів в процесі спостереження.

Клініко-анамнестичний метод включав вивчення анамнезу захворювання: спадкову обтяженість психічною патологією, особливості дебюту психічних порушень, кількість попередніх епізодів, об'єм і характер отриманої стаціонарної і амбулаторної психіатричної допомоги.

Соціально-демографічний метод використовували для аналізу чинників ризику виникнення депресивних розладів. Досліджували вік, стать, сімейний стан, рівень освіти, професійну зайнятість, наявність стресових факторів.

З метою стандартизованої оцінки клінічних проявів депресивного розладу і ступеня його важкості використовували шкалу HAMD-17 (Hamilton M., 1960); оцінку якості життя і його динаміку в процесі терапії проводили з використанням шкали Q-LES-Q (Еndicott J., Nee J., Harrison W., 1993).

Оцінку стану вищих психічних функцій (ВПФ) проводили за схемою нейропсихологічного дослідження (оцінка стану гнозісу, пам'яті різних модальностей, праксису, мислення, уваги, а також довільної регуляції діяльності і її нейродинамічних параметрів). Ступінь вираженості порушень оцінювали якісно і кількісно.

Для вивчення нейрофізіологічних аспектів і функціонального стану мозку використовували комп'ютерну електроенцефалографію (КЕЕГ) (програма Expert ТМ, електроенцефалографи серії «Expert»).

Статистичний аналіз даних проводили за допомогою методів описової статистики (визначення середнього у групі - Хср і стандартного відхилення Sx); непараметричної статистики: таблиця зв'язаних ознак з використанням х^{2 -} критерію, критерій Манна-Уїтні (Uф - фактичне, Uкр - критичне значення), критерій Фрідмана (вибірки зв'язані); критерій Краскалла-Уолліса (вибірки незв'язані); при порівнянні результатів вимірювань, виражених у відсотках, використовували кутове перетворення Фішера (ц*_ф - фактичне, ц*_кр - критичне значення); непараметричний кореляційний аналіз проводили за методом Спірмена. Також використовували показник точності результатів дослідження (Cs). Для загальної статистичної характеристики вибіркових сукупностей і обчислення довірчих інтервалів вибіркових середніх використовували комп'ютерну програму Statistica 5.5.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі поєднання методологічних можливостей психіатрії, нейропсихології і нейрофізіології вперше здійснено систематичне міждисциплінарне дослідження порушень когнітивних функцій і патогенетичних механізмів їх розвитку при депресивних розладах.

Вперше в структурі психопатологічних і когнітивних порушень при депресивних розладах виділено компоненти, що визначають змістовно-структурну специфіку наявних нейрофізіологічних і нейропсихологічних порушень.

Вперше проведено дослідження ефективності фармакотерапії когнітивних порушень при депресивних розладах.

Отримано нові дані про роль когнітивних порушень в особливостях психопатологічних проявів депресивних розладів, які дозволяють зрозуміти механізми формування специфічних нейропсихологічних симптомів в клініці загальної психопатології при депресивних розладах.

Дані про порівняльну ефективність традиційної і сучасної антидепресивної терапії хворих з депресивними розладами відкривають нові перспективи в розробці ідеї патогенетичного підходу до лікування цієї патології і сприяють розкриттю терапевтичного потенціалу.

Практичне значення одержаних результатів. Прикладне значення результатів дослідження визначається тим, що виділені синдромоутворюючі фактори можна розглянути як диференціально-діагностичні ознаки для різних форм депресивних розладів, що дозволяє підвищити ефективність лікувально-діагностичної допомоги хворим даної категорії.

Отримані дані про зв'язок вираженості когнітивних порушень та результативності антидепресивної терапії було використано для розробки ефективних схем психофармакотерапевтичної корекції когнітивних порушень при депресивних розладах.

Запропоновано метод експрес-діагностики, який, окрім оцінки ступеня важкості когнітивних порушень зорово-просторових уявлень у хворих на депресивні розлади, дозволяє кваліфікувати загальну структуру психопатологічної симптоматики, а також прогнозувати ефективність антидепресивної терапії.

Результати дисертаційної роботи використано при підготовці методичних рекомендацій «Використання тесту «малювання годинника» у діагностиці та оцінці ефективності психофармакотерапії когнітивних порушень у хворих на депресивні розлади» та «Використання тесту «малювання годинника» у діагностиці та інтерпретації когнітивних порушень у хворих на депресивні розлади». Результати дисертаційного дослідження впроваджено в лікувально-діагностичний процес Дніпропетровської клінічної лікарні ім. Мечнікова (акт впровадження від 10.09.2009 р., м. Дніпропетровськ), Кримської республіканської установи «Клінічна психіатрична лікарня №1» (акт впровадження від 01.09.2009 р., м. Сімферополь), Кримської республіканської психіатричної лікарні № 5 (акт впровадження від 05.12.2008 р., м. Сімферополь), Київської міської психоневрологічної лікарні № 2 (акт впровадження від 16.07.2009 р., м. Київ).

Особистий внесок претендента. Дисертація є самостійною науковою роботою. Автором особисто виконано огляд джерел науково-медичної інформації відповідно до теми дисертації, розроблено інструментарій дослідження, самостійно здійснено обстеження всіх пацієнтів і респондентів групи порівняння, сформовано бази даних отриманих результатів дослідження, проведено їх статистичну обробку, аналіз і інтерпретацію. Здобувач особисто розробила всі основні теоретичні положення дисертаційної роботи, здійснила експериментальні дослідження і практичне впровадження результатів наукової роботи. Дисертантові належить розробка методики комплексної діагностики когнітивних порушень і схеми терапевтичних заходів. Самостійно написано розділи дисертації, сформульовано висновки, оформлено таблиці і рисунки.

Особистий внесок здобувача в публікаціях у наукових спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України, які написано в співавторстві, був наступним. У статтях № 6 та № 7 (у відповідності до списку публікацій, представленого наприкінці автореферату) автором проведено аналіз сучасної вітчизняної і закордонної наукової літератури та зіставлення даних з результатами власного дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і висновки дисертаційного дослідження докладалися і обговорювалися на наступних конференціях, симпозіумах і семінарах: «Пленум і конференція науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України «Безпека та ефективність терапії неврологічних, психічних та наркологічних захворювань» (АР Крим - Харків, 2008); «Актуальні проблеми сучасної психіатрії» (Харків, 2009); «Органические психические расстройства и эпилепсия» (Ялта, 2009); «Пятая Крымская диагностическая конференция по клинической психиатрии (Керч, 2007); науково-клінічних тематичних конференціях Кримської республіканської установи «Клінічна психіатрична лікарня №1» та Кримської республіканської психіатричної лікарні №5 (Сімферополь 2008, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 8 наукових праць, в тому числі 7 статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України (з них 5 - самостійні), 1 тези в матеріалах конференції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 161 машинописних сторінках (основний текст - 129 сторінки). Робота складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, списку використаної літератури та 5 додатків. Дисертація ілюстрована 18 таблицями і 22 рисунками. Список літератури містить 225 джерел (з них - 139 зарубіжних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

В основу дисертаційної роботи покладено результати дослідження 110 хворих, які протягом 2007-2009 років перебували під спостереженням у Кримській республіканській психіатричній лікарні № 5 та Кримській республіканській установі «Клінічна психіатрична лікарня №1».

Для досягнення мети та вирішення поставлених задач дисертаційне дослідження проводили у декілька послідовних етапів. На початковому етапі здійснювали оцінку відповідності критеріям включення в дослідження, клінічне обстеження всіх пацієнтів, визначення психопатологічної структури депресивних розладів, соціально-демографічних, нейрофізіологічних та нейропсихологічних характеристик обстежених.

Критеріями включення пацієнтів у дослідження були: перенесений депресивний епізод, письмова інформована згода пацієнта на участь у дослідженні, вік - від 18 до 50 років, відповідність діагностичним критеріям депресивних розладів за МКХ-10. Досліджувана група (110 пацієнтів) була представлена 29 (26,4%) чоловіками та 81 (73,6%) жінкою. Середній вік складав 40±1,7 року. З них 70 хворих страждали на депресивні, 40 - на тривожно-депресивні розлади. Контрольну групу складали 30 здорових осіб, які були зіставлені за соціально-демографічними показниками з пацієнтами основної групи. Депресивні розлади відповідно до діагностичних критеріїв МКХ-10 були представлені таким чином: F32.0; F32.1; F32.2; F33.0; F33.1; F33.2. Тривожно-депресивні розлади відповідно до діагностичних критеріїв МКХ-10 були представлені рубрикою F41.2. У дослідження не включали хворих з органічними ураженнями головного мозку, метаболічними захворюваннями, передозуванням лікарськими засобами, а також пацієнтів, які мали в анамнезі черепно-мозкову травму. При досліджені соціально-демографічних характеристик хворих було встановлено, що у шлюбних стосунках знаходилось 34 особи (30,9%), інші 76 (69,1%) були не одружені. Початкову освіту мали 10 (9,1%), середню - 65 (59,1%) та вищу - 35 (31,8%) обстежених.

З усієї групи хворих лише 2 (1,8%) були студентами, 19 (17,3%) працювали за фахом, 8 (7,3%) - працювали не за фахом та 81 (73,6%) не працювали взагалі на час обстеження. Таким чином, лише близько чверті усіх обстежених (26,4%) навчалися або працювали, що підкреслює важливе значення депресивних та тривожно-депресивних розладів у соціальній дезадаптації хворих.

У більшості пацієнтів (54 - 49,1%), які були включені у дослідження, раніше не спостерігались виражені ознаки депресії або ж реєструвався лише одиничний депресивний епізод - 26 (23,6%). У 11 (10,0%) хворих в анамнезі було два депресивні епізоди, у 10 (9,1%) - три, у 3 (2,7%) - чотири, і у 6 (5,5%) - більше чотирьох епізодів.

Встановлено, що у 101 (91,8%) хворого розвитку депресивної симптоматики передували психічна (емоційна) перенапруга, у 2 (1,8%) хворих - фізичне перевантаження та у 7 (6,4%) - змішане психічне та фізичне перевантаження. Аналіз ступеня вираженості депресії в групах хворих з депресивними та тривожно-депресивними розладами за шкалою HAMD-17 виявив, що у першій групі переважали пацієнти з тяжкою депресією (31-44,3%), у другій - з помірно вираженою депресією (19-47,5%), однак ця різниця не досягала ступеня вірогідності. Порівняльний аналіз структури психопатологічної симптоматики показав, що у хворих на депресивні розлади помірного ступеня важкості відмічалось більш помітне почуття провини (1,93±0,05 балу), загальмованість (2,33±0,12), яка полягала у загальмованості мислення, мови, порушенні концентрації уваги та загальному зниженні рухової активності (р<0,01). З іншого боку, у пацієнтів на тривожно-депресивний розлад помірного ступеня важкості був більш виражений рівень ажитації (0,89±0,19 балу), психічна (1,16±0,19) та соматична (1,05±0,16) тривога (р<0,05). Близькі, але не ідентичні різниці були виявлені у підгрупах хворих з тяжким ступенем важкості розладу. Для хворих на депресивні розлади були характерні почуття провини (2,33±0,12, р<0,05), загальна загальмованість (2,65±0,09, р<0,01), порушення працездатності та активності (2,77±0,08, р<0,01), а у хворих на тривожно-депресивні розлади - ажитація (1,00±0,29), психічна (1,47±0,24) та соматична (1,13±0,27) тривога (р<0,05). Наведені дані свідчать про наявність виражених симптомів депресії та тривоги у структурі як депресивного, так і тривожно-депресивного розладів. Співіснування декількох психічних порушень має значення при виборі тактики лікування, умов його проведення, клінічного та соціального прогнозу. На наступному етапі дослідження з метою порівняльної оцінки когнітивних порушень було виділено дві групи обстежених. Основну групу складали 110 хворих на депресивні розлади, контрольну - 30 здорових осіб. Когнітивні порушення оцінювались кількісно і якісно. Частота поширеності когнітивних порушень у обстежених порівнюваних груп наведена у табл. 1.

Таблиця 1. Частота поширеності когнітивних порушень у здорових осіб та хворих на депресивні розлади

Примітки:

1. ц*_ф - фактичне значення критерія Фішера;

2. ц*_кр - критичне значення критерія Фішера.

Аналіз отриманих даних свідчить як про наявність загальної когнітивної дисфункції у хворих на депресивні розлади, так і більш помітне порушення окремих її складових: динамічний праксіс, довготривала пам'ять, увага, зоровий гнозіс, зорово-просторові уявлення (р<0,01).

У хворих з депресивними розладами (перша група) якісний аналіз виявив помітні порушення когнітивних функцій (ускладнення під час виконання завдань, зростання кількості помилок) у порівнянні зі здоровими. Найбільш помітними були порушення під час виконання проб на психомоторну координацію, зоровий та тактильний гнозіс, увагу, довготривалу пам'ять, зорово-просторові функції (р< 0,01). Слід зазначити, що в усіх хворих даної групи в порівнянні зі здоровими були порушені нейродинамічні параметри психічної діяльності у вигляді коливання продуктивної діяльності, загальмованості темпу та спустошення в сукупності з інертністю та імпульсивністю в перебігу психічних процесів, яка разом зі зниженим настроєм є одним з ключових симптомів тріади Крепеліна.

У другій групі (хворі з тривожно-депресивними розладами) найбільш помітними були порушення під час виконання проб на зоровий, тактильний гнозіс, пам'ять та зорово-просторові функції (р<0,01). Однак слід відмітити, що порушення довготривалої пам'яті та уваги були більш помітні у хворих першої групи (р<0,01).

Аналіз нейрофізіологічних показників у пацієнтів першої групи показав, що на сумарну долю основних ритмів електроенцефалограми альфа, бета-1 та бета-2 доводиться три чверті біотоків мозку (73,7 % - у лівій та 74,6 % - у правій півкулі) (р>0,05). У 37 з 70 хворих на депресивні розлади реєструвався позитивний показник міжпівкулевої асиметрії у лівій півкулі. У 33 пацієнтів спостерігалась більша активність правої півкулі.

Аналіз нейрофізіологічних показників у хворих другої групи виявив, що найбільший вклад у загальну електричну активність як лівої, так і правої півкулі належить альфа- і бета - ритмам. В сукупності в лівій півкулі на ці компоненти доводиться 78,6%, в правій півкулі 79,8%. Доля тета - ритму (14,0% в лівій, 13,4% в правій півкулі) та дельта - ритму (7,4% в лівій, 6,8% в правій півкулі) була незначною. У 27 з 40 хворих на тривожно-депресивні розлади реєструвався позитивний показник міжпівкулевої асиметрії у лівій півкулі, у 13 пацієнтів спостерігалась більша активність правої півкулі. При порівнянні отриманих результатів виявлено, що у хворих на депресивні розлади більш виражена активність правої, у тривожно-депресивних - лівої півкулі. На наступному етапі дослідження було проаналізовано результати лікування когнітивних порушень у хворих на депресивні розлади. Першу групу склали 70 хворих на депресивні розлади, другу - 40 пацієнтів на тривожно-депресивні розлади. 40 (57,1% ) обстежених першої групи отримували терапію трициклічним антидепресантом (ТЦА), 30 (42,9%) - отримували терапію селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). 20 (50,0%) другої групи отримували терапію ТЦА, 20 (50,0%) - отримували терапію СІЗЗС. Динаміку статистичних характеристик когнітивних функцій у хворих на депресивні розлади у процесі терапії наведено у табл. 2.

Таблиця 2. Динаміка характеристик когнітивних функцій у хворих на депресивні розлади

У хворих на депресивні розлади позитивний вплив ТЦА на динамічний, кінестетичний праксіс, реципрокні взаємодії, зоровий та тактильний гнозіс не досягав рівня статистичної вірогідності (р>0,05). Навпаки, позитивна лікувальна дія СІЗЗС на когнітивні функції була статистично достовірна. Динаміку характеристик когнітивних функцій у хворих на тривожно-депресивні розлади у процесі лікування наведено у табл. 3.

Таблиця 3. Динаміка характеристик когнітивних функцій у хворих на тривожно-депресивні розлади

Аналіз антидепресивної терапії когнітивних порушень у хворих другої групи виявив, що ТЦА сприяв позитивній дії на усі психофізіологічні показники (окрім зорового гнозісу та оперативної пам'яті), але зміни не досягли рівня достовірності. Показник точності (Sc) визначив, що цей ефект буде достовірним лише у великих об'ємах вибірок. На відміну від цього лікувальний ефект СІЗЗС характеризувався високим рівнем вірогідності (р<0,01). Разом з цим різниця у середніх значеннях показника реципрокних взаємодій на 6-му та 12-му тижнях лікування знаходилась у межах статистичної погрішності, що вказує на пролонгований характер впливу терапії. Порівнюючи показники стандартного відхилення до та після терапії, можна зробити висновок, що СІЗЗС не тільки поліпшують значення показника реципрокних взаємодій, але і роблять його більш стабільним. Слід зазначити, що СІЗЗС в набагато більшій мірі впливали на зоровий гнозіс (р<0,001) в порівнянні із гнозісом тактильним (р<0,05). Динаміка психофізіологічних характеристик під впливом лікування у хворих на депресивні та тривожно-депресивні розлади статистично не відрізнялась.

Одним з фрагментів роботи було вивчення якості життя (ЯЖ) у хворих на депресивні та тривожно-депресивні розлади до та після терапії антидепресантами.

Показники ЯЖ до початку терапії у першій групі були наступними: фізичне здоров'я (2,61±0,92), настрій (2,62±0,87), робота в цілому (2,43±0,95), робота по дому (2,51±0,81), соціальні взаємодії (3,03±0,58), родинні взаємодії (2,64±0,94), дозвілля (2,38±0,67), можливість функціонувати у повсякденному житті (2,45±0,67), сексуальна задоволеність (2,47±0,81), економічний статус (2,55±0,75), ситуація з житлом (2,6±0,67), можливість фізично рухатись (3,13±0,84), зір (2,78±0,82), загальне почуття благополуччя (2,34±0,79), медикаменти (2,29±0,75), задоволеність життям (2,36±0,93). Для більшості хворих на депресивні розлади середнє значення коефіцієнту варіації показників ЯЖ склало 30,9% (v - 30,9%, Cs - 3,9%, р<0,01). Порівняно зі здоровими різниця також була достовірною (р<0,01) та свідчили про більшу нестійкість показників якості життя у хворих на депресивні розлади.

Показники ЯЖ до початку терапії у другій групі були такими: фізичне здоров'я (2,33±0,47), настрій (2,35±0,74), робота в цілому (2,10±0,84), робота по дому (2,18±0,70), соціальні взаємодії (1,83±0,68), родинні взаємодії (2,20±0,78), дозвілля (2,35±0,61), можливість функціонувати у повсякденному житті (2,41±0,69), сексуальна задоволеність (1,88±0,55), економічний статус (2,12±0,77), ситуація з житлом (2,32±0,64), можливість фізично рухатись (2,83±0,72), зір (2,05±0,71), загальне почуття благополуччя (2,65±0,60), медикаменти (2,23±0,57), задоволеність життям (2,68±0,63). Для усіх показників хворих даної групи v склало 29,7%, Cs - 4,8% (р < 0,01). У хворих на депресивні розлади показники якості життя після проведеної терапії були не тільки більш високими, але й більш стабільними.

Після терапії антидепресантами показники ЯЖ покращилися таким чином, що різниця між ними у здорових та хворих на депресивні розлади стала не достовірною (р>0,05). Середнє значення коефіцієнту варіації у цих хворих після терапії склало 18,6% в порівнянні з 30,9% до лікування. Таким чином, зменшення варіабельності показників якості життя також було достовірним (р<0,05).

Курс антидепресивної терапії також покращив практично усі показники ЯЖ у пацієнтів з тривожно-депресивними розладами. Різниця між ними у здорових та хворих цієї групи стали не достовірними (р>0,05), окрім показників «родинні взаємодії» та «можливість фізично рухатись» (р<0,05). Середнє значення коефіцієнту варіації після терапії складало 15,8% в порівнянні з 29,7% до лікування. Таким чином, зменшення варіабельності показників якості життя також було достовірним (р<0,05). Як для пацієнтів з депресивними розладами, так і для хворих на тривожно-депресивні розлади результати реєстрації були точними (Cs для депресивних хворих - 2,2% , для тривожно-депресивних - 2,5%).

Метою наступного етапу дослідження була розробка заходів, спрямованих на вдосконалення лікувально-діагностичної допомоги пацієнтам з депресивними розладами задля збереження рівня соціального функціонування і якості життя даної категорії хворих.

Оптимізацію терапевтичної тактики проводили з використанням традиційних методів терапії депресивних розладів (різні класи антидепресантів) та підвищенням функціональної активності головного мозку за допомогою нейропротекторних і ноотропних лікарських речовин.

Порівняльний аналіз ефективності різних видів ноотропних препаратів (як додаткової терапії) продемонстрував, з одного боку, відносну стійкість когнітивних порушень по відношенню до дії лікарських препаратів, з іншого - селективну дію ноотропів на структуру когнітивних симптомів. Слід зазначити, що ефективність терапії визначалась механізмом дії ноотропного препарату, який використовувався.

Після проведення курсу додаткової терапії найбільш ефективним виявився пірітінол, що має властивості стимуляції структур лімбіко-ретикулярного комплексу і підвищення функціональної активності головного мозку. На тлі прийому пірітінолу значне поліпшення стану спостерігалось вже на другому тижні терапії: у хворих зменшувалася апатія, збільшувався інтерес до того, що оточує, зменшувалися ознаки психічної виснаженості. Ефективність цього препарату більшою мірою виявлялась в тих випадках, коли стан хворого і прояви хвороби потребували стимуляції активуючих висхідних впливів ретикулярної формації та лімбічної системи. На тлі прийому пірітінолу поліпшувалася, перш за все, нейродинамічна складова психічної діяльності, що проявлялось в поліпшенні концентрації уваги, підвищенні його стійкості, здібності до перемикань, зниженню виснаженості психічних процесів в цілому.

Таким чином, проведене дослідження підтвердило ефективність додаткової ноотропної терапії когнітивних порушень у хворих на депресивні розлади. Отримані результати дозволили запропонувати схему диференційованого призначення ноотропних препаратів для додаткової терапії когнітивних порушень при депресивних розладах в період ремісії.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної науково-практичної задачі удосконалення лікувально-діагностичної допомоги хворим на депресивні розлади на підставі комплексного динамічного дослідження особливостей когнітивних порушень у структурі клініко-психопатологічних проявів даних розладів.

2. Аналіз психопатологічної структури депресивних та тривожно-депресивних розладів дозволив виділити провідні радикали клінічної картини цих розладів. При депресивному розладі переважали загальмованість (Хср=2,65; Sxр=0,09; Uф=130; р<0,01), відчуття провини (Хср=2,33; Sxр=0,12; Uф=157; р<0,05), порушення працездатності та активності (Хср=2,77; Sxр=0,08; Uф=97; р<0,01). При тривожно-депресивному розладі переважали: ажитація (Хср=0,32; Sxр=0,13; Uф=139; р<0,05), психічна тривога (Хср=0,97; Sxр=0,10; Uф=137; р<0,05), соматична тривога (Хср=0,52; Sxр=0,13; Uф=135; р<0,05).

3. Виділено і описано функціональні порушення мозкової активності у пацієнтів з депресивними та тривожно-депресивними розладами, що мають диференціально-діагностичне значення для оцінки функціонального стану мозку хворих. Виявлена нерівномірність розподілу потужності біострумів мозку, найбільш значуща при депресивних розладах (73,7 % - в лівій півкулі і 74,6 % - в правій) в порівнянні з нормативними показниками. У 47,1 % хворих на депресивні розлади домінувала електрична активність правої півкулі. При тривожно-депресивних розладах найбільший внесок в загальну електричну активність як лівої, так і правої півкулі, належить альфа- і бета-ритмам, причому в лівій півкулі на ці компоненти електроенцефалограми сумарно доводиться 78,6%, в правій півкулі - 79,8%. Середнє значення міжпівкулевого індексу при цьому складало 9,1 % (р>0,05).

4. Когнітивні порушення різного ступеня вираженості виявлені як у хворих на депресивні, так і на тривожно-депресивні розлади. Вираженість когнітивних порушень і тяжкість захворювання обумовлені ступенем функціональної зацікавленості в патологічному процесі глибинних і правопівкулевих структур головного мозку. У пацієнтів з депресивними розладами виявлена як загальна когнітивна дисфункція, так і більш значний дефіцит окремих функцій. Найбільший ступінь вираженості когнітивних порушень виявлено при виконанні проб на зоровий гнозіс (Хср=1,43; Sх=0,07; Uф=96; Uкр=403) і тактильний гнозіс (Хср=1,51; Sх=0,07; Uф=90; Uкр=403), увагу (Хср=1,56; Sх=0,12; Uф=390; Uкр=403), пам'ять (Хср=1,76; Sх=0,12; Uф=318; Uкр=403), зорово-просторові функції (Хср=7,74; Sх=0,17; Uф=225; Uкр=403). У хворих на тривожно-депресивні розлади найбільш значними були когнітивні порушення при виконанні проб на зоровий (Хср=1,50; Sх=0,09; Uф=50; Uкр=403) і тактильний гнозіс (Хср=1,55; Sх=0,09; Uф=46; Uкр=403), пам'ять (Хср=1,70; Sх=0,16; Uф=208; Uкр=403), а також зорово-просторові функції (Хср=1,77; Sх=0,21; Uф=114; Uкр=403).

5. Визначено динаміку когнітивних порушень у хворих на депресивні та тривожно-депресивні розлади в процесі терапії. Когнітивний статус пацієнтів з депресивним розладами залишається індиферентним до дії класичних антидепресантів (ТЦА). Дія сучасних антидепресантів (СІЗЗС) розповсюджується на окремі когнітивні функції і заснована на специфічних фармакологічних механізмах дії даних препаратів (фактичні значення Н-критерію свідчать як про достовірний лікувальний ефект СІЗЗС, так і про його більшу фармакологічну ефективність порівняно з ТЦА по відношенню їх дії на когнітивні процеси, р<0,1).

6. Виділено особливості впливу терапії на порушення соціального функціонування і якість життя пацієнтів. Проведене лікування покращило показники якості життя хворих на депресивні розлади. Різниця показників між здоровими та хворими стала статистично недостовірною (р>0,1). Середнє значення коефіцієнту варіації у хворих на депресивні розлади після лікування склало 18,6% в порівнянні з 30,9% до лікування. Середнє значення коефіцієнту варіації змінних у пацієнтів з тривожно-депресивними розладами було 15,8%, що істотно менше, ніж у тих самих пацієнтів до лікування - 29,7%. Показник кутового перетворення Фішера свідчить про достовірне підвищення стабільності показників соціального функціонування під впливом фармакологічної терапії (р<0,05).

7. За результатами дослідження розроблено і впроваджено в практику рекомендації, спрямовані на удосконалення лікувально-діагностичної допомоги хворим на депресивні розлади. Запропоновано метод експрес-діагностики ступеня вираженості когнітивних порушень, який дозволяє оцінити функціональний стан правопівкулевих структур головного мозку, кваліфікувати структуру психопатологічної симптоматики депресивних розладів, а також прогнозувати ефективність антидепресивної терапії. Також запропоновано схему диференційованого призначення ноотропних препаратів для додаткової терапії когнітивних порушень при депресивних розладах.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Асанова А.Э. Качество жизни, связанное со здоровьем больных депрессивными расстройствами // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. - 2008. - № 2 (14). - С. 82-85.

2. Асанова А.Э. Нейрофизиологические показатели изменений эмоциональных состояний у больных депрессивными расстройствами // Український вісник психоневрології. - 2008. - Т. 16. - № 4 (57). - С. 75-77.

3. Асанова А.Э. Нейрокогнитивная дисфункция у больных депрессивными расстройствами // Таврический журнал психиатрии. - 2008. - Т. 12, № 3 (44). - С. 72-76.

4. Асанова А.Э. Клинико-психопатологический анализ терапии когнитивных нарушений у больных депрессивными расстройствами // Таврический журнал психиатрии. - 2008. - Т. 12. - № 4 (45). - С. 31-37.

5. Асанова А.Э. Особенности когнитивных нарушений у больных депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами // Таврический медико-биологический вестник. - 2009. - Т. 12. - № 1 (45). - С. 12-17.

6. Вербенко В.А. Клинико-динамические характеристики когнитивных нарушений у больных депрессивными расстройствами / В.А. Вербенко, А.В. Янцев, А.Э. Асанова // Таврический журнал психиатрии. - 2009. - Т.13. - № 1(46). - С. 23-31.

7. Вербенко В.А. Динамика показателей качества жизни у больных тревожно-депрессивными и депрессивными расстройствами в процессе терапии антидепрессантами / В.А. Вербенко, А.Э. Асанова, А.В. Янцев // Таврический журнал психиатрии. - 2009. - Т. 13. - № 2. - С. 17-23.

8. Асанова А.Э. Клинико-динамические особенности когнитивных нарушений у больных депрессивными расстройствами // Актуальні проблеми сучасної психіатрії. Матеріали наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю. - Харків. - 2009. - Вип. 12. - С. 4-5.

Размещено на Allbest.ru