Особливості патоморфозу й амбулаторної психотерапії сучасних соматоформних розладів

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

19.00.04 - медична психологія

Особливості патоморфозу й амбулаторної психотерапії сучасних соматоформних розладів

ВИКОНАВ CОЛОМКО СЕРГІЙ БОРИСОВИЧ

Харків - 2010



АНОТАЦІЯ

соматоформний психіка терапевтичний амбулаторний

Соломко С.Б. Особливості патоморфозу й амбулаторної психотерапії сучасних соматоформних розладів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 19.00.04 - медична психологія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. - Харків, 2010.

Дисертацію присвячено клініко-психопатологічним, клініко-психофеноменологічним, медико-психологічним, нейрофізіологічним характеристикам та принципам диференційної діагностики й амбулаторної психотерапії сучасних форм соматоформних розладів (СФР).

В клінічній картині сучасних форм СФР переважають розрізнені та поліморфні психопатологічні прояві невротичного регістру, які не досягають синдромального рівня; виявлено переважання психопатологічних синдромів астеничного спектру з іпохондричним або тревожно-депресивно-фобічним аранжуванням, соматосенсорним супроводом та істероїдною імпрегнацією. Хворим на СФР властива виработка активних копінг-стратегій з одночасним отторгненням комплаєнсу зі спеціалістами психоїчного профілю. Диференційна діагностика СФР повинна включати облігатне психоанамнестичне дослідження, спрямоване на виявлення специфічних психофеноменологічних, клініко-психологічних, патоперсонологічних та синдромально-нозологічних маркеров. Істотними рисами клінічного патоморфозу сучасних форм СФР є: зтертість клінічної симптоматики, коморбідність із різними соматичними захворюваннями «профільного» органу або системи, залучення декількох соматичних систем, дисоціативність клінічної картини, торпідність по відношенню до медикаментозної терапії, «психологізація» та «соціалізація» клінічної картини, високий рівень інтронізації переживань («психосоматизація СФР»), позанозологічні модифікації поведінки, висока частота аграваційно-рентних установок. В амбулаторно-поліклінічній практиці слід застосовувати адаптований психотерапевтичний діагноз: виключно синдромальна клініко-діагностична частина з редукцією патоперсонологічної частки та акцентом на частці етіопатогенетичній, обмежене коло клінічних психотерапевтичних ефект-синдромів у психотехнічній частині, вказівка лише тільки фармакотерапевтичного тла. Розроблена система амбулаторної психотерапії включає рамкові умови, базисний психотерапевтичний метод (раціональної, нейродинамічної, поведінкової парадигм), інтегровані психотерапевтичні елементи (мнестологічної, психодинамічної парадигм), аутогенний модус психотерапевтичних заходів.

Ключові слова: соматоформні розлади, клініка, патоморфоз, психопатологічні синдроми, клінічні психотерапевтичні ефект-синдроми, психотерапевтичний діагноз, амбулаторна психотерапія.



1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологічна реалізація або проекція певних психопатологічних феноменів, процесів та реакцій на соматичному рівні описані досить давно, але до останніх десятирічь кодифікувалися на періферії різноманітних діагностичних рубрик, що значно утруднювало їх диференційну діагностику і зменшувало ефективність лікування (О. Ю. Березанцев, 2001; Б. В. Михайлов, 2003; Н. В. Мирошниченко, 2006; М. В. Маркова, 2009; О. С. Чабан, 2004 - 2009). З іншого боку, зростання питомої ваги психосоматичної патології у загальній структурі захворюваності і, як наслідок, все більш поширена її діагностика у сфері компетенції інтернистів відображає сучасні тенденції до переміщення відповідних класів психічних розладів непсихотичного регістру зі сфери психіатричної компетенції до інтегральної медицини як сполучення психологопсихіатричної і загальносоматичної практики (Б. Д. Карвасарский і співавт., 1985 - 2005; Б. В. Михайлов і співавт., 1998 - 2009). Крім того, у багатьох дослідженнях підкреслюється, що в останній час у клінічній картині невротичних розладів посилюється тенденція до їх соматовегетативного аранжування (Б. В. Михайлов і співавт., 1998 - 2009; Ю. А. Александровский, 2000), з одночасною редукцією власне психопатологічної симптоматики.

Таким чином, у останні роки спостерігаються зміни стосовно суттєвості підходів до вивчення та динамічного моніторингу даних розладів, які кваліфікуються як «соматоформні» (Б. В. Михайлов і співавт., 1998 - 2009; В. Я. Гіндікін, 2000; В. С. Собенніков, 2001; О. Ю. Березанцев, 2001; Ф. Б. Березін, 1998 - 2002; О. С. Чабан, 2004 - 2009; О. О. Хаустова, 2007 - 2009 та ін.).

Діагностика цих станів сполучена зі значними труднощами, які мають як об'єктивний (відсутність чітких критеріїв диференційної діагностики, певне понятійно-термінологічне зміщення симптоматології та синдромології), так і суб'єктивний (опір пацієнта щодо виявлення психологічних (психогенних, психотравматичних тощо) чинників захворювання) характер.

Слід також відмітити, що соматоформні розлади (СФР) схильні до мутації клінічних проявів (І. А. Кудрявцев, 1999; Б. В. Шостакович, 2005; Г. С. Кочарян, 2006; Б. В. Михайлов і співавт., 1998 - 2009; Н. Г. Пшук, І. В. Коваленко, О. В. Мазур, 2009 та ін.). Це висуває особливі вимоги до методології, критеріїв та алгоритму диференційної діагностики й потребує розробки нових діагностичних підходів, які мають спиратися не стільки на введення нових та вдосконалення існуючих інструментальних досліджень, скілько на ретельне «ракурсне» вивчення наявної психопатологічної симптоматики, патоперсонологічних особливостей та клінічної психофеноменології (М. Пере, У. Бауман і співавт., 2003; Х. Ворвік, 1995; В. Хіллер і співавт., 1997; Б. В. Михайлов, С. І. Табачніков, І. С. Вітенко, В. В. Чугунов, 2002; В. В. Чугунов, 2002, 2008 та ін.).

Не зважаючи на те, що в реальній клінічній практиці терапія СФР в більшості випадків проводиться лікарями-інтерністами, вона потребує втручання психіатрів, психотерапевтів та медичних психологів. Крім того, базовим напрямком у лікуванні відповідних контингентів хворих є психокорекція та психотерапія у всьому розмаїтті їх методів, методик та психотехнік (Б. В. Михайлов і співавт., 1998 - 2009; В. В. Чугунов, 2002 - 2008; Н. О. Марута, 2009; М. В. Маркова, 2009; О. Є. Семикіна, 2009; І. Ф. Аршава, 2006; В. Л. Гавенко, 2008; О. С. Чабан, О. О. Хаустова, 2007 - 2009 та ін.).

Основне навантаження з діагностики (тим більше експрес-діагностики) та терапії СФР припадає на амбулаторно-поліклінічну мережу. Зазвичай в рутинній клінічній практиці терапія СФР має виключно медикаментозний характер, інколи з приєднанням фізіотерапії. Психотерапія в таких умовах якщо і використовується, то як допоміжний метод і як правило, має формалізований, схематизований («рецептурний»), характер (О. Ю. Колесникова, 1998; О. І. Сердюк, 2002; Б. Д. Карвасарский, 2007; Б. В. Михайлов, 2001 - 2006; С. Г. Іванов, 2000; О. М. Роздільська, 2001; Л. Ф. Шестопалова, 2003; Н. О. Марута, 2006, 2009; Л. М. Юр'єва, 2000, 2003 - 2005; Н. В. Мирошниченко, 2006; С. І. Табачніков, 2007 та ін.).

Таким чином, якість надання кваліфікованої допомоги в амбулаторно-поліклінічній мережі потребує удосконалення як на етапі діагностики (особливо діференційної діагностики), так і терапії СФР. Все це обумовлює значущу клінічну, медико-психологічну і медико-соціальну актуальність дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до планів НДР кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО) МОЗ України «Соматоформні розлади (клініка, діагностика, патогенетичні механізми, критерії прогнозу, принципи відновлювальної терапії)» (номер держреєстрації 0101U001866).

Мета дослідження - на основі аналізу клініко-психопатологічних, клініко-психофеноменологічних, медико-психологічних та патогенетичних характеристик сучасних форм СФР, розробити принципи їхньої диференційної діагностики й амбулаторної психотерапії.

Задля досягнення мети було сформовано такі задачи дослідження:

1. Дослідити клініко-психопатологічні та клініко-психофеноменологічні характеристики сучасних СФР.

2. Проаналізувати медико-психологічні особливості пацієнтів з СФР, як можливі «мішені» психотерапевтичного втручання.

3. Визначити тенденції клінічного патоморфозу сучасних форм СФР.

4. Розробити принципи диференційної діагностики СФР в умовах амбулаторно-поліклінічного прийому.

5. Сформулювати принципи, критерії вибору та предиктори ефективності амбулаторної психотерапії СФР.

Об'єкт дослідження - сучасні клінічні форми СФР.

Предмет дослідження - клініко-психопатологічні, клініко-психофеномено-логічні та медико-психологічні характеристики патоморфозу СФР як предиктори та мішені амбулаторної психотерапії.

Методи дослідження: клініко-психопатологічний, клініко-психофеноменологічний, психодіагностичний, клінічний, нейро(електро)фізіологічний та клініко-статистичний.

Наукова новизна і теоретична значущість отриманих результатів.

Виявлено особливості клініко-психопатологічних характеристик сучасних форм СФР в амбулаторно-поліклінічній практиці.

Вперше проаналізовано клініко-психофеноменологічні характеристики СФР, зокрема типологічна структура й особливості клінічних психотерапевтичних ефект-синдромів (КПЕС).

Проаналізовані психологічні особливості пацієнтів з СФР, як можливі «мішені» психотерапевтичного втручання.

Вперше визначені тенденції клінічного патоморфозу сучасних форм СФР. Новою є розробка принципів диференційної діагностики СФР в умовах амбулаторно-поліклінічного прийому.

Вперше сформулювано принципи, критерії вибору та предиктори ефективності амбулаторної психотерапії СФР.

Отримані в результаті дисертаційного дослідження нові дані дозволили вирішити актуальну задачу в галузі медичної психології, психосоматичної медицини і психотерапії щодо викосоефективної курації пацієнтів з СФР.

Практичне значення отриманих результатів.

Розроблено диференційно-діагностичні критерії СФР з урахуванням їхніх клініко-психопатологічних, клініко-психофеноменологічних, медико-психологічних характеристик та специфікі амбулаторно-поліклінічної мережі.

Вперше розкрито зовнішні копінг-стратегії у пацієнтів із різноманітними формами СФР та показано їх співвідношення до процесів комплаєнсу.

Проведена розробка, апробація та науково-дослідна перевірка ефективності спеціфічної системи амбулаторної психотерапії хворим на СФР.

Терапевтичні розробки втілено й адаптовано у лікувально-профілактич-них установах України: КУОЗ «Харківська міська клінічна поліклініка №8», КУОЗ «Міська поліклініка №26», КУОЗ «Міська клінічна лікарня №11», ДЛПЗ «Центральна клінічна лікарня Укрзалізниці», КЗОЗ «Обласний спеціалізований диспансер радіаційного захисту населення», КЗОЗ «Обласний лікувально-фізкультурний диспансер».

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в лекційні курси кафедр психотерапії; загальної та дитячої неврології; сексології та медичної психології ХМАПО.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданнях Харківського медичного товариства (товариства психотерапевтів; медичних психологів й сексологів), спільних засіданнях кафедр психотерапії; сексології та медичної психології ХМАПО, а також на таких конгресах і конференціях: ІІ Національний Конгрес неврологів, психіатрів і наркологів України «Психоневрологія ХХІ сторіччя» (м. Харків, 11 - 14 червня 2002 року); науково-практична конференція молодих психіатрів ХМАПО «Актуальні питання розвитку сучасної психіатрії в дослідженнях молодих вчених» (м. Харків, 27 травня 2003 року); науково-практична конференція молодих вчених, присвячена 80-річчю ХМАПО «Внесок молодих вчених в медичну науку» (м. Харків, 18 - 19 листопада 2003 року); VI Всеукраїнська науково-практична конференція, присвячена 125-річчю із дня народження професора К.І. Платонова и 105-річчю із дня народження професора І.З. Вельвовського: «Психотерапія у психіатрії та наркології» (м. Харків, 3 - 4 квітня 2003 року); науково-практична конференція молодих вчених, присвячена 350-річчю міста Харкова «Дослідження молодих вчених - майбутнє медицини» (м. Харків, 23 листопада 2004 року); міжнародна науково-практична конференція «Сучасна психотерапія - теоретичні проблеми та практика» (м. Харків, 17 - 18 лютого 2005 року); науково-практична конференція молодих вчених ХМАПО «Дослідження молодих вчених - майбутнє медицини» (м. Харків, 22 листопада 2005 року); науково-практична конференція молодих вчених, присвячена 145-річчю Харківського медичного товариства «Медична наука: сучасні досягнення та інновації» (м. Харків, 23 листопада 2006 рік); ІІІ Національний Конгрес неврологів, психіатрів і наркологів України «Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології» (м. Харків, 2 - 5 липня 2007 року); науково-практична конференція «Безпечне життя підлітків та молоді, попередження насилля у сім'ях» (м. Харків, 30 листопада 2007 року); українська науково-практична конференція з участю міжнародних спеціалістів: Довженківські читання: «Актуальні питання соціальної та клінічної наркології», присвячена 90-річчя із дня народження заслуженого лікаря СРСР О.Р. Довженко (м. Харків, 8 - 9 квітня 2008 року); науково-практична конференція (ХІ Платонівські читання) «Психотерапія, медична психологія та практична психотерапія в системі надання медичної допомоги» (м. Харків, санаторій «Березівські мінеральні води», 17 - 18 квітня 2008 року); науково-практична конференція (ХІІ Платонівські читання) «Психічні і соматичні розлади психогенного походження» (м. Харків, санаторій «Березівські мінеральні води», 29 - 30 жовтня 2009 року).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика контингентів дослідження. Загальна вибірка налічувала 1200 пацієнтів, що проходили обстження та лікування на базі Харківської міської клінічної поліклініки № 8, Центральної клінічної лікарні «УЗ» та кафедри психотерапії ХМАПО протягом 1999 - 2009 років. З урахуванням принципу інформованої згоди, критеріїв включення та виключення за програмою дисертаційного дослідження було обстежено 180 осіб, з них 91 чоловік (50,6%) і 89 жінок (49,4%). Середній вік обстежених склав - 35,3 ± 8,4 років.

Вибірка була розподілена на категорії та групи за принципом двовимірної матрици (рис. 1): діагностоване захворювання (органно-системна належність СФР); модус курації («медикаментозна та / або фізіо- терапія», «медикаментозна та / або фізіо- терапія у сполученні з традиційними психотерапевтичними підходами» і «медикаментозна та / або фізіо- терапія у сполученні з розробленою системою амбулаторної психотерапії»).

За першим признаком було виділено три категорії хворих: категорія 1 включала 63 хворих, які страждали на соматоформну вегетативну дисфункцію верхньої та нижньої частин шлунково-кишкового тракту; категорія 2 включала 84 хворих, які страждали на соматоформну вегетативну дисфункцію серця та седцево-судинної системи і дихальної системи (кардіореспіраторні порушення); категорія 3 включала 33 хворих, що страждали на соматоформну вегетативну дисфункцію урогенітальної системи та інших органов і систем.

З кожної категорії було відібрано пропорційну кількість хворих, що максимально схожі за нозологічними, соціо-економічними та статевовіковими характеристиками, і сформовано три групи за признаком модуса курації. У групі А (21 + 28 + 11 хворих) психотерапія не проводилась, а лікування здійснювалось за традиційною фізікальною схемою «медикаментозна та / або фізіо- терапія». У групі Б (21 + 28 + 11 хворих) психотерапія проводилась у традиційних формах із залученням стандартних схем раціональной та гіпносугестивної терапії (схема «медикаментозна та / або фізіо- терапія у сполученні з традиційними психотерапевтичними підходами»). У групі В (21 + 28 + 11 хворих) психотерапія проводилась у формі розробленої системи згідно розроблених принципів і носила інтегративний характер з елементами симультанно-мнестичної та аналітично-ориєнтованої (схема «медикаментозна та / або фізіо- терапія у сполученні з розробленою системою амбулаторної психотерапії»).

Методи дослідження. Клініко-психопатологічне дослідження здійснювали з урахуванням критеріїв МКХ-10. Особлива увага приділялась анамнестичному блоку: анамнезу життя, захворювання і психоанамнезу. Постановка діагнозу СФР передбачала здійснення сомато-неврологічного обстеження з метою виключення органічного характеру порушень. Клініко-психофеноменологічне дослідження складалося зі структурованої психотерапевтичної співбесіди, орієнтованої на нормальну та клінічну психотерапевтичну феноменологію. Нейро(електро)фізіологічні дослідження здійснювались з метою диференційної діагностики між СФР і іншими патологічними станами.

Психодіагностичне дослідження проводилося задля виявлення особистісних якостей пацієнта та формування його «патопсихологічного портрету» і включало використання «Особистісного опитувальника Г. Ю. Айзенка» (Eysenck Personality Inventory, ЕРI, 1975), шкали тривоги та тривожності Ч. Д. Спілбергера - Ю. Л. Ханіна (1976, 1978), особистісного опитувальника Бехтерєвського інституту («Особистісний опитувальник ставлення до хвороби», (А. Є. Лічко, 1983; Л. І. Васерман та ін., 1987), опитувальника Г. Шмішека - К. Леонгарда (1970) та методики діагностики міжособистісних стосунків Т. Лірі (Т. Лірі, Г. Лефорж, Р. Сазек, 1954).

Кожному пацієнтові встановлювався психотерапевтичний діагноз за адаптованою до амбулаторно-поліклінічних умов схемою.

Статистичне дослідження включало математико-статистичну обробку отриманих результатів з використанням пакетів статистичного компьютерного аналізу даних.

Результати дослідження та їх обговорення. За анамнестичними даними 30,6% пацієнтів вважали себе хворими на протязі 10 років, 38,6% - на протязі 5 років та 30,8% пацієнтів менш 5 років. При порівнянні давності захворювання та віку хворих було встановлено, що хвороба розпочалась у 18% пацієнтів у віці близько 20 років, у 29% хворих у віці близько 27 років та лише у 53% хворих у віці за 30 років.

При аналізі залежності вибору форми та профілю терапії від хронології захворювання та суб'ективної оцінки ефективності лікування було отримано такі дані. Лише 13,7% пацієнтів з СФР звертались до фахівців психіатрів та психотерапевтів, 72,0% лікувались тільки у районних лікарів-терапевтів, 5,0% звертались до фахівців інтернальної медицини, 9,3% лікувалися у фахівців з народної та нетрадиційної медицини, знахарів, чаклунів, екстрасенсів, адептів різноманітних релігійних систем тощо. 35,2% пацієнтів отримували тільки амбулаторне лікування, 25,4% нерегулярно проходили лікування у спеціалізованих стаціонарах не-психоїчного профілю, 15,3% регулярно проходили лікування у спеціалізованих стаціонарах не-психоїчного профілю, 17,1% нерегулярно проходили лікування в стаціонарах психоїчного профілю, 7% регулярно проходили лікування у спеціалізованих стаціонарах психоїчного профілю. Отже, пацієнтам з СФР, притаманний низький комплаєнс зі спеціалістами психоїчного профілю (психотерапевтом, медичним психологом або психіатром-неврозологом), що створює додаткові організаційно-терапевтичні труднощі та дистанцює ці контингенти хворих від профільної системи надання медичної допомоги.

Проведену терапію оцінювали як ефективну пацієнти, які звернулися до спеціалістів психоїчного профілю; менш задоволеними проведеною терапією були ті пацієнти, що проходили маргінальні форми психотерапевтичних втручань немедичної моделі 27,4% хворих оцінювали лікування, отримане до початку даного дослідження як таке, що не приносить полегшання, 25,2% хворих - як таке, що приносить незначне короткочасне полегшання (протягом менш 3 місяців), 33,9% хворих - як таке, що приносить значне, але короткочасне полегшання, 5,1% хворих оцінювали лікування як таке, що приносить значне та довгострокове (протягом більш 3 місяців) полегшання, 6,4% не відмічало будь-якого результату від терапевтичних втручань та 1,9% відмічало погіршення після проведеного лікування.

Встановлено, що пацієнти на першому році захворювання мають тенденцію звертатися до районного лікаря-терапевта, на третій рік - до лікарів вузької спеціалізації та отримують перший досвід лікування у стаціонарах, в проміжку між сьомим та п'ятнадцятим роками звертаються до маргінальних форм психотерапії не-медичної моделі, а з десяти років від початку захворювання починають регулярно лікуватися у стаціонарах не-психоїчного профілю. Т. ч., до спеціалізованої профільної ланки допомоги (психіатрів, психотерапевтів, медичних психологів) пацієнти звертаються достатньо рідко - зазвичай після сьомого року захворювання.

Аналіз психологічних особливостей пацієнтів з СФР, як можливих «мішеней» психотерапевтичного втручання, дав змогу отримати наступні результати. За даними «Особистісного опитувальника Г. Ю. Айзенка» інтровертованих пацієнтів в цілому було достовірно більше (63,78±2,36%, p < 0,001), чим екстравертованих (33,72 ± 2,35%, p < 0,001) та амбовертованих (2,49 ± 0,74%).

За шкалою тривоги та тривожності Ч. Д. Спілбергера - Ю. Л. Ханіна, яку було використано перед застосуванням терапевтичних втручань, було виявлено такі значення: у категорії 1: незначне підвищення рівня загальної тривожності (57,6%), незначні показники рівня ситуативної тривожності (51,4%); у категорії 2: підвищення рівня загальної тривожності (63,1%) та підвищення рівня ситуативної тривожності (57,2%); у категорії 3: інтактний рівень загальної тривожності (близько 68,7%) та підвищення рівня ситуативної тривожності (74,1%).

За результатами заповнення «ООБІ» у обстежених пацієнтів було виявлено такі типи ставлення до хвороби: у 0,4% - ейфорічний, у 0,9% - гармонійний, у 1,1% - апатичний, у 1,5% - анозогнозичний, у 2,1% - ергопатичний, у 7,5% - паранояльний, у 9,5% - неврастенічний, у 9,5% - обсесивно-фобічний, у 13,5% - сенситивний, у 15,0% - меланхолічний, у 19,0% - тривожний, у 20,0% - іпохондричний.

Використання опитувальника К. Леонгарда - Г. Шмішека серед хворих на СФР дозволило отримати наступні дані щодо розподілу типів акцентуації особистості: у 0,4% - гіпертімний, у 3,5% - циклотімічний, у 7,5% - афективно-екзальтований, у 8,8% - дистимічний, у 8,9% - емотивний, у 9,0% - возбудимий тип, у 9,2% - педантичний тип, у 14,0% - демонстративний, у 14,3% - «застрягаючий», у 24,4% - тривожно-фобічний.

Застосування методики діагностики міжособистісних відносин Т. Лірі показало, що в досліджених контингентів середні бали за типом ставлення до оточуючих були такими: альтруїстичним (3,6%), дружелюбним (4,7%), підозрілим (7,6%), агресивним (13,5%), залежним (16,9%), авторитарним (17,0%), егоїстичним (18,2%), підлеглим (18,5%).

Таким чином, психодіагностичне дослідження наглядово продемонструвало наявність якісних змін у хворих на СФР, які свідчать про можливості пробігу психопатологічного процесу. Однак, окремо ж, ці зміни були недостатньо выраженими для діагностики психічних захворювань без урахування соматичної симптоматики.

На підґрунті аналізу отриманих даних виявлено, що для обстежених хворих характерним було помірне підвищення рівню інтроверсії; підвищення та дисбаланс рівнів загальної та ситуативної тривожності, переважання іпохондричного, тривожного, меланхолічного та сенситивного типів ставлення до хвороби; підвищення показників акцентуації особистості тривожно-фобічного, демонстративного та «застрягаючого» типів; переважання підлеглого, егоїстичного, авторитарного та залежного типів ставлення до оточуючих. Ці психологічні особливості надалі були покладені як мішені в основу формування амбулаторної психотерапевтичної програми.

Слід підкреслити, що виявлені зрушення не можуть розцінюватись в якості патогномонічних саме для СФР, тому що вони не є специфічними. Однак ці дані мають важливе значення як для диференційної діагностики СФР з іншими розладами психики, так і для диференційної діагностики між СФР і соматогеніями, а також коморбідними станами, які поєднують соматичні й психоїчні нозоформи.

Формування змісту амбулаторної психотерапевтичної програми грунтовалось на клініко-психопатологічних особливостях пацієнтів з СФР, з урахуванням їх сучасного патоморфозу. Клініко-психопатологічну характеристику досліджених контингентів оцінено за единою схемою: симптоматологія, синдромологія, психоневрологічне підґрунття, фармакологічне тло, специфічні скарги.

В категорії 1 на симптоматичному рівні було виявлено наступні особливості: рівень контакту у 40,0% пацієнтів був продуктивним неформальним, у останніх 60,0% - продуктивним формальним; 25,0% хворих мали порушення відчуттів у вигляді парестезій (10,0%), гіпестезій (2,0%), гіперестезій (4,0%); 23,0% відчували порушення уваги у вигляді звуження об'єму (11,0%), розсіяності (7,0%); у 17,0% хворих було виявлено порушення пам'яті у вигляді гіпомнезії (10,0%) та гіпермнезії (7,0%); у 29,0% хворих було діагностовано порушення мислення, а конкретно: брадіфренія у 4,0% хворих, тахіфренія у 1,0% хворих; резонерство у 5,0%, примітивізм мислення у 2,0% хворих; патологічна докладність мислення у 3,0% хворих, іпохондрична деталізація у 3,0% хворих; сверхцінні ідеї у 6,0% хворих; нав'язливі ідеї у 7,0%; 73,2% хворих виявляли такі емоційні порушення: 3,0% хворих зазнавали гіпотімію, 3,7% - гіпертімію, 7,0% - дисфорію, 7,4% - тривогу, 3,1% - страхи. У 4,0% хворих було виявлено емоційну в'язкість, у 11,0% - лабільність емоцій, у 9,0% - емоційну монотонність, у 8,3% - огрублення емоцій, у 14,0% було діагностовано фобічні прояви; порушення волі: у 13,0% була виявлена гіпобулія; у 33,0% хворих вираженими були порушення сну у вигляді: гіперсомнії (9,0%), порушення засинання (17,0%), нічних жахів (4,7%), загублення відчуття сну (8,3%), раннього пробудження (4,0%) та ін.

На синдромальному рівні в цій категорії 43,0% хворих був виставлений астенічний психопатологічний синдром, 13,8% хворим - психастенічний, 9,0% - неврастенічний, у 13,0% був виявлений істероподібний синдром, 4,0% хворих був виставлений синдром психосенсорних, а 16,0% - соматосенсорних розладів, 15,0% хворим - синдром нав'язливих думок, 9,0% - синдром надцінних ідей, 47,0% - іпохондричний синдром, 8,0% - сенестопатичний синдром, 16,0% - інсомнія, 9,0% хворим - синдром гіперсомнії, 7,0% - діссомнія, 32,0% - субдепресивний синдром, 17,3% пацієнтів - синдром тривоги, 21,0% - фобії, 7,3% хворим - панічні атаки, 7,0% - психоорганічний синдром.

Щодо психоневрологічного підґрунття, то в 18,5% пацієнтів спостерігалась уроджена патологічна обумовленість (у 5,0% хворих - пренатальна, а у 13,5% хворих - перінатальна патологія), у 15,7% хворих були віддалені наслідки черепно-мозкової травми (ЧМТ), у 3,0% спостерігались наслідки перенесеної нейроінфекції, у 5,4% хворих спостерігалось ураження судин центральної нервової системи (ЦНС), у 11,2% - гостра реакція на стрес, у 21,0% спостерігалась хронічна психотравмуюча ситуація, у 21,5% хворих - алгічний синдром, у 38,8% пацієнтів - психічне перенапруження.

Даний контингент пацієнтів мав таке фармакологічне тло: нейролептики (3,0%), антидепресанти (4,8%), анксіолітична терапія (10,1%), ноотропні препарати (10,1%), засоби, що покращують мозковий кровообіг (8,0%), блокатори гістамінових Н₁-рецепторів (8,0%), М-холіноблокатори (5,1%), засоби, що не оказують специфічної дії на ЦНС - 100%.

Пацієнти категорії 1 мали такі специфічні скарги соматичного характеру: задишка без навантажень (2,0%), болі в області грудної клітини (4,5%), болі в області живота (48,3%), нудота (33,1%), відчуття важкості у животі, переповнення, вздуття (49,0%), дурний смак у роті або незвичайно обложений язик (29,0%), блювота або регургітація їжі (9,0%), пронос (68,0%), дизурія або часте сечовипускання (3,0%), неприємні відчуття у геніталіях або навкруг них (4,0%), болі у кінцівках й суглобах (4,0%).

В категорії 2 на симптоматичному рівні було виявлено наступні особливості: рівень контакту у 67,9% пацієнтів був продуктивним неформальним, у останніх - 32,1% продуктивний формальний; 19,0% хворих мали порушення відчуттів у вигляді парастезій (4,0%), гіпестезій (7,0%), гіперестезій (8,0%); 31,0% відчували порушення уваги у вигляді звуження об'єму (19,0%), розсіяності (7,0%), тугорухливості (5,0%), виснаження (11,0%); у 15,0% хворих було виявлено порушення пам'яті у вигляді гіпомнезії (7,0%) та гіпермнезії (8,0%); у 55,5% хворих було діагностовано порушення мислення, а конкретно: брадіфренія у 4,0% хворих, тахіфренія у 2,5% хворих; резонерство у 2,0%, примітивізм мислення у 9,0% хворих; патологічна докладність мислення у 13,0% хворих, іпохондрична деталізація у 10,0% хворих; сверхцінні ідеї у 15,0% хворих; нав'язливі ідеї у 10,0% хворих; 86,0% хворих виявляли наступні емоційні порушення: 4,0% хворих зазнавали гіпотімію, 7,0% - гіпертімію, 5,0% - дісфорію, 19,0% - тривогу, 8,0% - страхи. У 8,0% хворих було виявлено емоційну в'язкість, у 11,0% - лабільність емоцій, у 6,0% - емоційну монотонність, у 2,0% - огрублення емоцій, у 31,0% було діагностовано фобічні прояви; стосовно мотиваційного компоненту: у 15,0% була виявлена гіпобулія; у 40,0% хворих вираженими були порушення сну у вигляді: гіперсомнії (2,8%), порушення засинання (15,0%), нічних жахів (9,8%), загублення відчуття сну (7,2%), раннього пробудження (7,0%) та ін.

На синдромальному рівні в цій категорії 27,0% хворим був виставлений астенічний психопатологічний синдром, 8,0% хворим - психастенічний, 19,0% - неврастенічний, у 17,0% був виявлений істероподібний синдром, 4,0% хворим був виставлений синдром психосенсорних, а 14,0% - соматосенсорних розладів, 16,0% хворим - синдром нав'язливих мислів, 3,0% - синдром сверхцінних ідей, 12,0% - іпохондричний синдром, 4,0% - сенестопатичний синдром, 17,0% - синдром безсоння, 3,0% хворим - синдром гіперсомнії, 2,0% - синдром діссомнії, 17,0% - субдепресивний синдром, 26,0% пацієнтів - синдром тривоги, 41,0% - фобічний синдром, 13,0% хворим - панічний розлад, 8,0% - психоорганічний синдром.

Щодо психоневрологічного підґрунття, то в 19,0% пацієнтів спостерігалась уроджена патологічна обумовленість (у 11,0% хворих - пренатальна, а у 8,0% хворих - перінатальна патологія), у 15,0% хворих були віддалені наслідки ЧМТ, у 4,0% спостерігались наслідки перенесеної нейроінфекції, у 13,0% хворих спостерігалось ураження судин ЦНС, у 7,0% - гостра реакція на стрес, у 33,4% спостерігалась хронічна психотравмуюча ситуація, у 9,0% хворих - алгічний синдром, у 35,7% пацієнтів - психічне перенапруження.

Даний контингент пацієнтів мав таке фармакологічне тло: антидепресанти (10,7%), анксіолітична терапія (15,8%), холінолітики (11,0%), ноотропні препарати (28,8%), засоби, що покращують мозковий кровообіг (48,0%), в-адреноблокатори (11,3%), гормональні препарати (5,0%), средства, що не оказують специфічної дії на ЦНС - 100%.

Пацієнти категорії 2 мали такі специфічні скарги соматичного характеру: задишка без навантажень (38,0%), болі у області грудної клітини (64,0%), болі у області живота (11,0%), нудота (4,7%), відчуття важкості у животі, переповнення, здуття (2,0%), дурний смак у роті або незвичайно обложений язик (4,5%), блювота або регургітація їжі (3,0%), пронос (5,0%), дизурія або часте сечовипускання (2,0%), неприємні відчуття у геніталіях або навкруг них (5,4%), болі у кінцівках й суглобах (16,0%).

В категорії 3 на симптоматичному рівні було виявлено наступні особливості: рівень контакту у 79,5% пацієнтів був продуктивним неформальним, у останніх 20,5% продуктивним формальним; 14,0% хворих мали порушення відчуттів у вигляді парастезій (7,0%), гіпестезій (4,0%), гіперестезій (4,5%); 27,8% відчували порушення уваги у вигляді звуження об'єму (7,0%), розсіяності (13,8%), тугорухливості (5,0%), труднопривернутості (3,0%), виснаження (8,6%); у 19,0% хворих було виявлено порушення пам'яті у вигляді гіпомнезії (4,1%) та гіпермнезії (14,9%); у 64,0% хворих було діагностовано порушення мислення, а конкретно: брадіфренія у 3,0% хворих, тахіфренія у 4,3% хворих; резонерство у 7,7%, примітивізм мислення у 9,0% хворих; патологічна докладність мислення у 17,0% хворих, іпохондрична деталізація у 15,0% хворих; сверхцінні ідеї у 9,8% хворих; нав'язливі ідеї у 7,2% хворих; 75,0% хворих виявляли наступні емоційні порушення: 7,0% хворих зазнавали гіпотімію, 4,0% - гіпертімію, 7,0% - дісфорію, 7,0% - тривогу, 2,0% - страхи. У 7,0% хворих було виявлено емоційну в'язкість, у 10,0% - лабільність емоцій, у 7,0% - емоційну монотонність, у 5,7% - грубість емоцій, у 8,2% було діагностовано фобічні прояви; порушення волі: у 9,0% була виявлена гіпобулія; у 27,5% хворих вираженими були порушення сну у вигляді: гіперсомнії (5,0%), порушення засинання (3,0%), нічних жахів (3,5%), загублення відчуття сну (4,0%), раннього пробудження (10,0%) та ін.

На синдромальному рівні в цій категорії 34,0% хворих був виставлений астенічний психопатологічний синдром, 7,0% хворим - психастенічний, 4,0% - неврастенічний, у 10,3% був виявлений істероподібний синдром, 5,1% хворим був виставлений синдром психосенсорних, а 14,5% - соматосенсорних розладів, 8,0% хворим - синдром нав'язливих мислів, 3,0% - синдром сверхцінних ідей, 11,7% - іпохондричний синдром, 13,2% - сенестопатичний синдром, 23,1% - синдром безсоння, 4,0% хворим - синдром гіперсомнії, 6,7% - синдром діссомнії, 23,0% - субдепресивний синдром, 15,1% пацієнтів - синдром тривоги, 17,0% - фобічний синдром, 6,0% хворим - панічний розлад, 3,0% - психоорганічний синдром.

Щодо психоневрологічного підґрунття, то в 20,7% пацієнтів спостерігалась уроджена патологічна обумовленість (у 10,0% хворих - пренатальна, а у 10,7% хворих - перінальна патологія), у 9,0% хворих були віддалені наслідки ЧМТ, у 7,3% спостерігались наслідки перенесеної нейроінфекції, у 4,0% хворих спостерігалось ураження судин ЦНС, у 35,7% - гостра реакція на стрес, у 47,4% спостерігалась хронічна психотравмуюча ситуація, у 12,0% хворих - алгічний синдром, у 11,0% - психічне перенапруження.

Даний контингент пацієнтів мав таке фармакологічне тло: нейролептики (4,5%), антидепресанти (8,2%), анксіолітична терапія (17,7%), холінолітики (5,3%), блокатори гістамінових Н₁-рецепторів (7,0%), ноотропні препарати (13,8%), засоби, що покращують мозковий кровообіг (19,9%), в-адреноблокатори (1,4%), анальгетики (11,0%), уросептики різноманітного походження (67,0%), противосудомні і тимостабілізатори (12,0%), средства, що не оказують специфічної дії на ЦНС - 100%.

Пацієнти категорії 3 мали такі специфічні скарги соматичного характеру: задишка без навантажень (4,8%), болі у області грудної клітини (7,8%), болі у області живота (12,5%), нудота (9,0%), відчуття важкості у животі, переповнення, здуття (6,0%), дурний смак у роті або незвичайно обложений язик (3,0%), блювота або регургітація їжі (1,5%), пронос (4,0%), дизурія або часте сечевипускання (68,0%), неприємні відчуття у геніталіях або навколо них (41,0%), болі у кінцівках й суглобах (11,0%).

Таким чином, в досліджених контингентів різних категорій пацієнтів психопатологічна симптоматика відрізняється високою частотою проявлення і має свої особливості. Це стосується і різноманітних скарг соматичного характеру. На симптоматичному рівні для хворих категорії 1 було характерно підвищення порушень почуттів, тривожності, страхів, емоціональної лабильності; хворих категорії 2 відрізняло підвищення відсотку порушень уваги, мислення (переважно органічного характеру), емоційні порушення були більш виражені, частішими були порушення сну. В категорії 3 спостерігалися відносний симптоматичний поліморфізм, частоти проявів окремих симптомів знаходились в інтервалах між аналогічними частотами категорій 1 і 2. На синдромальному рівні пацієнти категорії 1 частіше демонстрували астено-іпохондрічні та субдепресивні прояви, пацієнти категорії 2 - тривожно-фобічні та астенічні прояви, а пацієнти категорії 3 - астенічні та субдепресивні прояви; досить часто був присутній соматосенсорний супровід та істероїдна симптоматика. Отже, в усіх категоріях було виявлено переважання психопатологічних синдромів астенічного спектру з іпохондричним, істероїдним або тривожно-депресивно-фобічним аранжуванням, що супроводжується соматико-орієнтованими скаргами.

Аналіз психоневрологічного підґрунття показав, що в пацієнтів категорії 1 спостерігався порівняльно більший відсоток перинатальної патології і частіше спостерігалась хронічна психотравмуюча ситуація; в пацієнтів категорії 2 - набута неврологічна патологія, психічне перенапруження і реакція на стрес; в пацієнтів категорії 3 - підвищений відсоток генетично-обумовленої патології, перинатальної патології і гострої реакції на стрес. Фармакологічне тло відповідало прийнятим схемам фізікального лікування профільної органно-системної патології, а скарги відповідали клінічній картині, що спостерігається при відповідних нозоформах. Таким чином, за результатами клініко-психопатологічного дослідження встановлено, що в клінічній картині сучасних форм СФР переважають розрізнені та поліморфні психопатологічні прояві невротичного регістру, які не досягають синдромального рівня; якщо існуюча клінічна симптоматика наближається до синдромальної організації, то вона виявляється сполученою із соматичними (соматико-орієнтованими) проявами. Саме факт цього сполучення й відрізняє СФР від «профільних» соматичних захворювань, що має особливе значення для диференційної діагностики ізольованих вариантів СФР та СФР, які виникають на фоні реально існуючого та відповідного за профілем соматичного захворювання.

В результаті проведених досліджень було встановлено, що диференційна діагностика СФР повинна включати облігатне психоанамнестичне дослідження, спрямоване на виявлення специфічних психофеноменологічних, клініко-психологічних, патоперсонологічних та синдромально-нозологічних маркерів (табл. 1).

Таблиця 1. Маркери диференційної діагностики СФР, що враховуються при психоанамнестичном дослідженні

Характер груп маркерів	Маркери диференційної діагностики СФР
психофеноменологічні	наявність феноменів конформних, або індукційних; наявність інструментальних, а саме гіпнабельності та навіюваності
клініко-психологічні	підвищення рівнів ситуативної та загальної тривожності; підвищення рівню інтроверсії
патоперсонологічні	наявність специфічнихрис або акцентуацій характеру (тривожність, помисливість, схильність до «застрягання» і т.і.)
синдромально-нозологічні	діагностовані патологія або захворювання «профільних» органів і систем, або відповідні скарги в минулому

Умови амбулаторно-поліклінічної практики, які мають характерні особливості, пов'язані як с браком часу, так і з профілем підготовки спеціалістів, що приймають хворих на СФР - диктують певні вимоги до схематизації та алгоритмізації діагностико-терапевтичних процесів (адаптації й алгоритмізації процедури постанови психотерапевтичного діагнозу).

Пропонується формулювати психотерапевтичний діагноз як тричастковий:

- клініко-діагностична (перша) частина;

- психотехнічна (друга) частина;

- фармакотерапевтична (третя) частина.

Особливості мають й вищезгадані три перші части психотерапевтичного діагнозу.

Так, клініко-діагностична частина має виключно синдромальний характер з редукцією патоперсонологічної частки та акцентом на частку етіопатогенетичну, наприклад: тривожно-фобічний синдром психогенного походження у емотивної особистості, судинний органічний фон.

У психотехнічній частині вказується обмежене коло КПЕС, що обумовлено застосуванням в умовах амбулаторно-поліклінічної практики лише окремих психотерапевтичних методів (гипносугестивних, поведінкових, раціональних тощо), наприклад: гіпноїдний ефект-синдром.

В третій частині діагнозу міститься, як правило, вказівка лише тільки фармакотерапевтичного фона, тому що призначення тла спеціального здебільшого можливо за умов консультації спеціаліста психоїчного профілю, наприклад: анксіолітичний, седіруючий, метаболічний і судиннорозширюючий фармакологічний фон.

Четверта, прогностична частина психотерапевтичного діагнозу в умовах амбулаторно-поліклінічної практики зазвичай є редукованою, тому що в лікаря не вистачає ані часу, ані спеціальної кваліфікації спостерігати за характером процесів утворення метасиндромів, а також зважаючи на те, що більшість лікарів-спеціалістів не проводять психотерапію особисто.

На підґрунті наших досліджень можна констатувати, що істотними рисами клінічної картини та особливостями патоморфозу, що відрізняють сучасні форми СФР від їх «класичних» варіантів, є такі:

- зтертість клінічної симптоматики, котра виявляється у поліморфності, нестійкості симптоматики, ундуляції клінічних проявів, зачастую відсутність прив'язаності скарг до морфологічного субстрату;

- коморбідність із різними соматичними захворюваннями «профільного» органу або системи, що знаходить свій прояв у спорідненні органічної патології «профільного органу» або системи і істинносоматоформного розладу (у таких випадках існуюча симптоматика не відповідає за своїми проявами соматичній, органічно обумовленій патології);

- залучення декількох соматичних систем;

- дисоціативність клінічної картини;

- резистентість до медикаментозної терапії, що знаходить прояв у низьких результатах фармакотерапії поряд із підвищеною частотою прояву побічних ефектів;

- «психологізм», існування рентних установок і соціально індуційованих уявлень у клінічній картині захворювання;

- високий рівень інтронізації переживань (наслоєння проявів психосоматичного характеру у клінічній картині СФР);

- позанозологічні модифікації поведінки: соціально конформні й кон'юнктурно обумовлені дії і установки (дії спрямовані на отримання пенсій, льгот, компенсацій тощо);

- висока частота аграваційно-рентних установок (отримання умовної вигоди від хвороби, представлення симптоматики більш завдающої труднощів).

На підґрунті аналізу отриманих результатів було сформовано принципи побудови психотерапії та психокорекції хворих із СФР в амбулаторно-поліклінічних умовах:

- системності заходів, що проводяться;

- умовної етапності, тобто перехід до наступного етапу втручань не тільки лише після завершення одного етапу психотерапії / корекції, а й одночасно з ним;

- різноманітності психотерапевтичних та психокорекційних дій;

- домінування короткострокових форм втручань;

- використання тренінгових елементів;

- переважання аутопсихотерапевтичних елементів, що дозволяє проводити більш масштабні, довгострокові й об'ємні психотерапевтичні та психокорекційні заходи;

- виконання підтримувальної (супортивної) психотерапії після основного курсу;

- курсовості (використання психотерапевтичних та психокорекційних сесій невеликої тривалості через зазначені проміжки часу).

Крім того, використовувались модифіковані критерії вибору методів й методик психотерапії та психокорекції на принципах доказової медицини:

- конгруентність етіологічних і патогенетичних особливостей захворювання та психотерапевтичного саногеного феномену;

- відповідність клінічних проявів захворювання та особливостей досягаємих КПЕС;

- співставлення механізмів патогенезу нозологічної або синдромальної форми (у даному випадку - СФР) з корелятами досягнутих КПЕС;

- несуперечливість традиційного для даного захворювання терапевтичного фармакологічного фону та використаного методу психотерапії;

- компліментарність, а також конгруентність використаної психокорекційної методики стосовно до основного методу психотерапії.

Виділено предиктори ефективності амбулаторної психотерапії СФР:

- рамкові умови, що знаходяться у залежності від регламенту амбулаторно-поліклінічного прийому (форми індивідуальна або групова, тривалість, наявність ко-терапевта або медичного психолога);

- базисний психотерапевтичний метод (традиційно в амбулаторній практиці ці методи належать до раціональної, нейродинамічної, поведінкової парадигм);

- психотерапевтичні елементи, що інтегровані до базисного психотерапевтичного методу (мнестологічна, психодинамічна парадигми);

- аутогенний модус психотерапевтичних заходів.

Повнооб'ємне клініко-психофеноменологічне дослідження було проведено 60 пацієнтам усіх категорій, а саме: 21 пацієнтам категорії 1, 28 пацієнтам категорії 2, а також 11 пацієнтам категорії 3. Проводилась психотерапія інтегративного характеру з елементами симультанно-мнестичної та аналітично-ориєнтованої (схема «медикаментозна та / або фізіо- терапія у сполученні з розробленою системою амбулаторної психотерапії»).

За даними структурованої психотерапевтичної співбесіди, що проводилась на попередньому етапі дослідження, та результатами використання спеціальних діагностичних прийомів встановлювався психотерапевтичний діагноз. У систематизованому вигляді результати клініко-психофеноменологічних досліджень наведено в табл. 2.



Таблиця 2. Клініко-психофеноменологічна характеристика обстежених контингентів

Клініко-психофеноменологічні показники	Категорії пацієнтів за переважанням соматичних симптомів
	1 категорія	2 категорія	3 категорія
Нормальна феноменологія	послаблення впливу саногенних феноменів (1-й ФК)	Конформні (индукційні) феномени (5-й ФК)	Дефензивні феномени (1-й ФК)
Клінічна феноменологія	Редукція реактивних утворень	ефект-синдроми гістріоїдного та мнестично-асоційованого типів	Формування захісних реакцій
клінічний психотерапевтичний ефект-синдром	· релаксаційний · гіпноїдний	· істериформний · психо-вегетативний · гіпомнестичний	· резистентний · аверсивний
метасиндром, тип	1, 2, 4, 5	1, 2, 8	2, 3, 6, 7

Примітка 1.

1 - поліпшення зі спрощенням, або «позитивна редукція»;

2 - поліпшення зі збереженням структури, або «кліше-редукція»;

3 - поліпшення з ускладненням, або «позитивна орнаментація»;

4 - погіршення зі спрощенням, або «негативна редукція»;

5 - погіршення зі збереженням структури, або «кліше-ампліфікація»;

6 - погіршення з ускладненням, або «негативна орнаментація»;

7 - статика, або «клінічний монорим»;

8 - структурна перебудова з невизначеним вектором якості, або «нейтральний метаморфізм».

Примітка 2. КПЕС та метасиндроми наведено у порядку зменшення частоти зустрічаємості, окремо для кожної категорії.

По закінченні курсу лікування хворим та лікарям, окремо, було запропоновано оцінити ефективність проведеної терапії (по групах за модусом курації).

Отримані дані, з чого випливає, що й лікарі, й пацієнти у більшості випадків значно вище оцінювали результати, отримані від застосування запропонованої схеми «медикаментозна та / або фізіо- терапія у сполученні з розробленою системою амбулаторної психотерапії», що свідчило про її ефективність (76,2% для хворих на СФР, асоційовані зі шлунково-кишковим трактом, 78,6% для хворих на кардіореспіраторні функціональні порушення і 63,6% для хворих на дисфункції урогенітальної системи).



ВИСНОВКИ

1. У дисертації вирішена актуальна наукова задача сучасної медичної психології та психотерапії, а саме, на основі дослідження клініко-психофеноменологічних, медико-психологічних характеристик сучасних форм СФР в амбулаторно-поліклінічній практиці, розв'язані питання їхньої диференційної діагностики та психотерапії.

2. За результатами клініко-психопатологічного дослідження встановлено, що в клінічній картині сучасних форм СФР переважають розрізнені та поліморфні психопатологічні прояві невротичного регістру, які не досягають синдромального рівня; якщо існуюча клінічна симптоматика наближається до синдромальної організації, то вона виявляється сполученою зі соматичними (соматосенсорними) проявами (саме факт цього сполучення й відрізняє СФР від «профільних» соматичних захворювань).

2.1. Серед контингенту хворих на СФР виявлено переважання психопатологічних синдромів астенічного характеру з іпохондричним, істероїдним або тривожно-депресивно-фобічним аранжуванням, що супроводжувались соматично-орієнтованими скаргами.

2.2. Встановлено, що хворі на СФР мають клініко-психофеноменологічні особливості в залежності від системно-органного «профілю».

2.2.1. Для хворих на СФР, асоційованих зі шлунково-кишковим трактом, характерні тенденції до редукції спектру та послаблення терапевтичного впливу саногенних феноменів (перший феноменний класс), а також до редукції реактивних психотерапевтичних утворень.

2.2.2. Для хворих на кардіореспіраторні функціональні порушення характерні тенденції до переважання конформних (индукційних) феноменів (п'ятий феноменний класс) та переважання КПЕС гістріоїдного типу, а також мнестично-асоційованих.

2.2.3. Для хворих на дисфункції урогенітальної системи характерні тенденції до переважання дефензивних феноменів (перший феноменний класс) та переважання тенденцій до формування захісних реакцій.

3. Встановлено, що пацієнтам з СФР властива виработка активних копінг-стратегій з одночасним отторгненням комплаєнсу зі спеціалістами психоїчного профілю (психотерапевтом, медичним психологом або психіатром-неврозологом).

Доведено, що для хворих на СФР характерне помірне підвищення рівню інтроверсії; підвищення та дисбаланс рівнів загальної та ситуативної тривожності, переважання іпохондричного, тривожного, меланхолічного та сенситивного типів ставлення до хвороби; підвищення показників акцентуації особистості тривожно-фобічного, демонстративного та «застрягаючого» типів; переважання підпорядкованого, егоїстичного, авторитарного та залежного типів ставлення до оточуючих. Виявлені зрушення не можуть розцінюватись в якості патогномонічних саме для СФР, тому що вони не є специфічними. Однак ці дані мають важливе значення як для диференційної діагностики СФР з іншими розладами психіки, так і для диференційної діагностики між СФР і соматогеніями, а також коморбідними станами, які поєднують соматичні й психоїчні нозоформи.

4. Істотними рисами клінічного патоморфозу сучасних форм СФР є: зтертість клінічної симптоматики, коморбідність із різними соматичними захворюваннями «профільного» органу або системи, залучення декількох соматичних систем, дисоціативність клінічної картини, торпідність по відношенню до медикаментозної терапії, «психологізація» та «соціалізація» клінічної картини, високий рівень інтронізації переживань («психосоматизація СФР»), позанозологічні модифікації поведінки, висока частота аграваційно-рентних установок.

5. Розроблено принципи диференційної діагностики, котрі включають в себе використання специфічних на виявлення психофеноменологічних, клініко-психологічних, патоперсонологічних та синдромально-нозологічних маркерів патогмонічних для СФР.