Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Патоморфоз психічних розладів при епілепсії на прикладі популяції Криму

14.01.16-психіатрія

Сойко Вячеслав Васильович

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвского МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Самохвалов Віктор Павлович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, кафедра психіатрії, психотерапії і наркології з курсом загальної і медичної психології, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бітенський Валерій Семенович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Голубков Олег Захарович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, кафедра психіатрії, наркології і медичної психології, завідувач кафедри

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Сучасні уявлення про епілепсію, як захворювання мультифакторіальне, визначають необхідність диференційованого і інтеграційного підходу при проведенні лікувально-діагностичних, реабілітаційних і організаційних заходів стосовно різних контингентів хворих (Л.А.Булахова, 2001; К.Ю. Мухін, А.С. Петрухін, 2004; Т. Броун, Т. Холмс, 2006). Існуючі протягом останніх десятиріч методи діагностики епілепсії засновані на фактичній фіксації пароксизмального стану, даних неврології, об'єктивних даних ЕЕГ, КТ, ЯМР та інших нейрофізіологічних даних (В.А. Карлов, 1990; А.І. Болдирев, 1997; Б.А. Казаковцев, 1999; В.С.Бітенський, 2006). Комплекс вказаних даних до теперішнього часу вважається обов'язковим при діагностиці епілепсії. На основі клінічного досвіду дана диференційована оцінка різних психопатологічних проявів при епілепсії (А.М. Вейн, 2000; В.І. Мельник, 2001; О.З. Голубков, 2003). Проте, одержані на основі клінічних наглядів дані мають обмежене значення, оскільки не враховуються екологічні, середовищні, культуральні, генетичні, етологічні, еволюційні та інші чинники (А.О. Двірський, 1983; Л.Е. Музичук, 1996; Л.А. Дзяк, 2000; Н.В. Вербенко, 2006).

Не дивлячись на частоту психічних порушень при епілепсії до теперішнього часу не уточнено їх місце в клініці і динаміці захворювання. Як відомо, починаючи з МКХ-9 “психічні розлади при епілепсії” зникли з класу V “Класифікації психічних і поведінкових розладів”, тому в даний час діагностика епілепсії грунтується виключно на рубриці G-40 з класу VI “Хвороби нервової системи”. Разом з тим, існує величезна суперечність між даними статистичних звітів психіатричних установ, згідно яким психози і недоумство спостерігаються у кожного 2-го дорослого хворого на епілепсію, і результати епідеміологічних досліджень, що визначають поширеність психічних розладів у хворих на епілепсію в дуже широких межах від 3,8% до 60% (Б.А.Казаковцев, 1999; Z. Harden, 2002; L. Boylan і співав., 2004; A. Marneros, 2004).

Останнім часом став формуватися новий підхід до вивчення впливу епілептичного процесу на функціональний стан мозку, використовуючи певні психопатологічні порушення (тривожні, депресивні, поведінкові, ідеаторні, комунікативні і т.д.), які викликаються епілептичною активністю за відсутності епілептичних припадків (Л.Р.Зенков та співав., 2001, 2003, 2004; С.І.Шевельчинський та співав., 2002, 2004; В.А.Карлов, 2006) у зв'язку з концепцією “епілептичної енцефалопатії”. Проте психіатри в обговоренні цих проблем практично не беруть ніякої участі.

В доступній літературі практично не описаний патоморфоз клініки епілепсії, а більшість досліджень торкається патоморфозу шизофренії і ендогенних психозів, а також невротичних розладів (Т.В. Морозов, 1979; М.Т. Гулямов, 1983; А.О. Двірський, 1985; Т.Г. Сонник і співав., 2005, О.А. Гильбурд, 2006). Було встановлено, що на патоморфоз інших психічних розладів впливають чинники гетерозису, середовищні і чинники зміни типу терапії ( А.О. Двірський, 1981; Б.А. Трифонов, 1986; О.Н. Корнетов, 1988; В.П. Самохвалов, 1989; Д. Арана, Д. Розембаум, 2004; Т.Г. Сонник та співав., 2005). Вивчення структури патоморфозу при шизофренії та інших психічних розладах дозволило удосконалити систему надання медичної допомоги хворим шляхом оптимізації діагностики і лікування. Система патоморфозу при епілептичній хворобі за даними літератури раніше не вивчалася.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри психіатрії, психотерапії і наркології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України по темі: “Еволюційні, генетичні, нейрофізіологічні, етнічні і комунікативні аспекти психічних розладів” (№ державної реєстрації 0102U001051).

Мета і задачі дослідження. На основі дослідження патоморфозу визначити зміни клініко-динамічної структури психічних і поведінкових розладів при епілепсії, типу основного захворювання і ступеня впливу на нього в результаті лонгітудинальної дії ряду чинників за 20 років на прикладі популяції Криму.

Для реалізації цієї мети було поставлено наступні задачі:

1. Проаналізувати і оцінити клінічні і клініко-психопатологічні прояви епілепсії у хворих на прикладі популяції Криму в тимчасовій виборці 80-х років 20 століття з урахуванням чинників соціальної адаптації.

2. Проаналізувати і оцінити клінічні і клініко-психопатологічні прояви епілепсії у хворих на прикладі популяції Криму в тимчасовій виборці початку 21 століття (2000-2004 рр.) з урахуванням чинників соціальної адаптації.

3. Провести порівняльний аналіз виразності психічних і поведінкових розладів, визначити причини, що впливають на патоморфоз в тимчасових виборках 80-х років 20 століття і початку 21 століття в популяції Криму.

4. Оцінити внесок ендогенних і екзогенних, у тому числі соціальних, чинників і ступінь їх впливу на виразність патоморфозу психічних і поведінкових розладів при епілепсії.

5. Науково обґрунтувати, розробити та впровадити принципи оптимізації комплексного лікування хворих з психічними та поведінковими розладами при епілепсії з урахуванням їх патоморфоза.

Об'єкт дослідження - психічні і поведінкові розлади при епілепсії у стаціонарних і амбулаторних хворих.

Предмет дослідження - патоморфоз психічних та поведінкових розладів при епілепсії, його чинники і порівняльний аналіз діагностики і лікування хворих на епілепсію в стаціонарних і амбулаторних групах за 80-і роки 20 століття і початку 21 століття (2000-2004 рр.).

Методи дослідження. Клініко-психопатологічний, інструментальний, статистичний методи.

Клініко-психопатологічний метод ґрунтувався на загальноприйнятих підходах до психіатричного обстеження шляхом стандартизованого інтерв'ю та спостереження. До його структури також входило ретельне дослідження анамнезу, соціально-демографічних даних, катамнестичне спостереження, вивчення медичної документації (історія хвороби, амбулаторні картки тощо) та ін. Проводили кількісну та якісну оцінку скарг, виявлення психопатологічної симптоматики, нозологічну приналежність яких в межах комплексної діагностики психічних та поведінкових розладів встановлювали з використанням діагностичних критеріїв МКХ-10 і класифікації епілепсії і пароксизмальних розладів (Нью-Делі, 1989). У зв'язку з лонгітудінальністю дослідження здійснювали конвертацію діагнозів з МКХ - 9 в МКХ - 10.

Інструментальний метод застосовували для верифікації пароксизмальної активності пацієнтів за допомогою електроенцефалографії, зокрема аналіз усіх нейрофізіологічних досліджень та результатів нейровізуалізації (у тому числі архівних). Елекроенцефалогріфічні обстеження проводили на базі лабораторії нейрофізіології та етології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського. Енцефалограми (ЕЕГ) у випадках, що не викликали діагностичних складностей проводили за стандартним протоколом (фоновий запис (1 хв.), проба з “відкриванням очей” (1 хв.), гіпервентиляція (3 хв.), низькочастотна фотофоностимуляція з частотою 2 Гц (1 хв.), високочастотна фотофоностимуляція з частотою 10 Гц (1 хв.), слухові та зорові викликані потенціали (1 хв.), фоновий запис (1 хв.)). Використовували комп'ютерні енцефалографи систем DX 6000NT і телеметричний енцефалограф системи Expert TM, що дозволило проводити довгострокове ЕЕГ-моніторування стану пацієнта з застосуванням відеомоніторинга в складних діагностичних випадках.

Отримані дані було оброблено статистичним методом. Статистичну обробку даних дослідження проводили з використанням пакету прикладних програм STATISTICA VER 6.

Відносні частоти ознак представляли у вигляді відсотків. При порівнянні груп по відносній частоті значень якісних ознак використовували двосторонній критерій статистичної значущості. При виборі способу опису центральної тенденції, розсіяння значень ознаки і вибору методів подальшого аналізу даних, встановлювали відповідність розподілу показника, що вивчається, закону нормального розподілу. Для цієї мети використовували критерій Шапіро-Уілкcа. У разі нормально розподілених значень ознак для їх опису використовували середнє значення і середньоквадратичне відхилення (СКВ) в решті випадків - медіани і квартилі. Нормально розподілені групи і підгрупи порівнювали, використовуючи t-критерій Стюдента для незалежних і залежних вибірок.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше науково обґрунтована і вирішена актуальна наукова задача - виявлення чинників патоморфозу психічних розладів при епілепсії на підставі порівняльного дослідження даних клініки, інструментальних досліджень, а також соціальних, вікових, спадкових, етнічних і багатьох інших характеристик стаціонарних і амбулаторних пацієнтів с психічними і поведінковими розладами при зазначеному захворюванні.

У результаті аналізу клініки епілепсії вперше встановлено, що в тимчасовій виборці 80-х років ХХ століття переважали пацієнти діагностичних рубрик розладів психіки і поведінки внаслідок епілепсії і неспецифічних для епілепсії розладів особистості з помірно прогредієнтним перебігом. Вперше встановлено, що клініка психічних розладів при епілепсії у сучасної групи хворих характеризується переважанням деменції в стаціонарній групі. Вперше доведено, що різниця в клініці епілепсії різних етносів Криму обумовлена не генетичними, а соціально-економічними і культуральними особливостями.

Уперше проведений багатофакторний клініко-статистичний аналіз великого фактичного матеріалу (більш ніж за 30 основними і 20 додатковими показниками, з тимчасовим інтервалом в 20 років) за допомогою розробленої нами системи комп'ютерного моніторингу стосовно даних клініко-психопатологічного (у тому числі анамнестичного, катамнестичного спостереження), соціально-демографічного, нейрофізіологічного обстеження, а також визначення ступеню комплайєнса, дослідження засобів та методів лікування та ін. щодо хворих з психічними та поведінковими розладами при епілепсії.

Уперше за допомогою системного аналізу виділені аспекти патоморфозу вищезазначеної патології при епілепсії (соціокультуральний, лікувальний, ритмологічний, екологічний, етнокультуральний, генетичний), оцінений їх вплив та визначені провідні. Вперше виявлено, що головне значення в трансформації клініки (за період 80-х років минулого століття у порівнянні з 2000-2004 рр.) належить системі чинників, в якій виділяються лікувальний і соціокультуральний аспекти патоморфозу. Вперше проаналізовані сильні і слабкі сторони в терапії і медико-соціальній реабілітації як в 80-і роки, так і зараз.

Вперше науково доведена необхідність розширення мережі амбулаторної допомоги для хворих на епілепсію, а також оптимізації системи діагностики, лікування і реабілітації цього контингенту хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Дослідження направлено на підвищення ефективності фармакотерапії, психотерапії і методів медико-соціальної реабілітації хворих на епілепсію. Практичну значущість мають досліджені та описані аспекти патоморфозу психічних та поведінкових розладів при епілепсії. Одержані основні критерії патоморфозу епілепсії, які дозволяють більш ефективно будувати прогноз і терапевтичні програми. Розроблена та впроваджена в практику охорони здоров'я АР Крим система комп'ютерного моніторингу, яка дозволяє проводити клініко-динамічне спостереження за хворими на епілепсію з психічними та поведінковими розладами (більш ніж за 50 показниками їх психічного, нейрофізіологічного статусу, а також засобів терапії, перебігу захворювання тощо) для визначення прогнозу як для окремого пацієнта, так і тенденції розвитку патоморфозу в цілому.

Основні результати дослідження викладені у практичних рекомендаціях, що впроваджені (як і розроблена нами система комп'ютерного моніторингу) в роботу Кримської Республіканської установи “Психіатрична лікарня № 1” (КРПЛ № 1), Кримської Республіканської установи “Психіатрична лікарня № 5” (КРПЛ № 5), обласного протипароксизмального центру (ОППЦ) (м. Сімферополь). Матеріали дисертаційної роботи та отримані наукові дані використовуються в навчальному процесі кафедри психіатрії, наркології і психотерапії з курсом загальної та медичної психології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (м. Сімферополь).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно здійснено багатофакторний клініко-статистичний аналіз фактичного матеріалу щодо хворих на епілепсію з психічними та поведінковими розладами. Самостійно розроблено систему комп'ютерного моніторингу. Всі клініко-психопатологічні (зокрема соціально-демографічні, анамнестичні, катамнестичні тощо), нейрофізіологічні та статистичні дослідження виконані дисертантом самостійно. Особисто проаналізовано та інтерпретовано результати інструментальних досліджень, а також відомості, що містить медична документація. Здобувачем самостійно написано розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дослідження доповідалися та обговорювалися на: VII Міжнародній конференції Української проти епілептичної ліги “Вікові аспекти епілепсії” (Київ, 2003, тема доповіді “Патоморфоз психотических психических расстройств при эпилепсии”), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми впровадження засад доказової медицини в психіатричну, наркологічну, судово-психіатричну та психотерапевтичну практику” (АРК, Ялта, 2004, тема доповіді “Значение патоморфоза психических и поведенческих расстройств при эпилепсии для доказательной медицины”), VI Українській конференції з міжнародною участю “Довженківські читання: теорія і практика наркології” (Харків, 2005, тема доповіді “Алкоголизм и эпилепсия: влияние патоморфоза психических и поведенческих расстройств на их коморбидность”), Пленумі та конференції науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України “Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії та наркології” (Одеса, 2006, тема доповіді “Ритмологические и экологические критерии как проявление патоморфоза пароксизмальных психических расстройств при эпилепсии”),. науково-практичній конференції “Актуальні проблеми соціальної, судової психіатрії і наркології” (Київ, 2006, тема доповіді “Особенности патоморфоза непсихотических психических расстройств при эпилепсии”), а також клінічних конференціях Кримських Республіканських установ “Психіатрична лікарня № 1” та “Психіатрична лікарня № 5” (Сімферополь, 2001-2005), Євпаторійської міської психіатричної лікарні (Євпаторія, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 самостійних наукових праць, у тому числі 5 статей в наукових фахових виданнях, згідно “Переліку...” ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 260 сторінках машинопису (134 сторінки основного тексту). Вона складається зі вступу, восьми розділів (огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, шість розділів з викладенням результатів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел (168 літературних джерел, з них 121 - вітчизняних, 47 - іноземних). Дисертацію ілюстровано 70 таблицями, 33 малюнками, додатками.

Основний зміст

Було обстежено 400 хворих на епілепсію за період з 1980 по 1984 рік і 200 пацієнтів, госпіталізованих або спостережуваних в диспансері з верифікованим діагнозом “Епілепсія” за період з 2000 по 2004 рік. Методом простої випадкової вибірки з числа пацієнтів стаціонарів і амбулаторної служби відібрано 4 когорти. Таким чином, вийшло 4 рівні групи по 100 осіб, кожна з яких непропорційно ділилася надвоє за віковим принципом: 1 - діти і підлітки (0-18 років) і дорослі (19 років і старше). Етнічні групи виділялися на підставі самоідентифікації, віднесення до конкретних етносів батьками підлітка і дитини. Нозологічні групи включали: хворих з верифікованими діагнозами за МКХ-10 (діагностичні рубрики F0-F07.83) і з діагнозом „Епілепсія”, верифікованим неврологічно і не верифікованим за МКХ-10 (без психічних розладів).

Одержані в результаті дослідження дані вказують на зміну клінічної картини епілепсії, у тому числі і на виразність і глибину психічних і поведінкових розладів при ній. Вони потрактували з позицій патоморфозу, тобто стійких і істотних змін в клінічній картині захворювання під впливом ряду екзогенних і ендогенних чинників. Був проведений аналіз амбулаторних карт і історій хвороб в пропорційній кількості (200 і 200) з кроком в 20 років, оскільки саме стільки з погляду медичної генетики потрібно для зміни покоління. Хворі аналізувалися більш ніж за 20-ти показниками, серед яких були їх соціальний і сімейний статус на момент початку захворювання і на момент обстеження, давність захворювання, початкові судомні і безсудомні пароксизми, преморбідні риси, спадкова обтяженість за соматичними і психічними захворюваннями, психічні розлади, отримувана терапія, соціальний прогноз і ступінь інвалідизації. Також проводився аналіз етнічного складу популяції. У всіх дослідженнях брали участь представники популяції АР Крим. Більшість із висунутих гіпотез спиралася на наукові дані з патоморфозу шизофренії, який активно вивчався в 80-і роки 20 століття, були виділені і доведені основні його компоненти.

В результаті досліджень виявлені основні аспекти патоморфозу психічних розладів при епілепсії і з'ясований їх внесок в зміну клінічної картини цього поліетіологічного захворювання. Були виділені і описані етнокультуральний, генетичний, лікарський, ритмологічний і екологічний, соціокультуральний аспекти патоморфозу. Не дивлячись на успіхи сучасної психофармакології і перехід від полі- до монотерапії (від 38,45% у виборках 80-х до 58,41% в сучасних), рівень психічних розладів при епілепсії значно виріс. Частіше всього це деменції внаслідок епілепсії (F 02.803; 23% - стаціонарна група) і неспецифічні для епілепсії розладів особи (F 07.83; 43% - стаціонарна група). Виявлялося вірогідне зростання випадків злоякісного перебігу (39% в стаціонарній групі і 17% в амбулаторній) і зменшення випадків доброякісного перебігу (5% в стаціонарній групі і 15% в амбулаторній) при середньому віці початку 16 років. У вірогідно меншої кількості пацієнтів (14% в стаціонарній групі) були відсутні розлади мислення. Збільшилася кількість виражених астенічних проявів, особливо виразних в стаціонарній групі (32%). Число різко виражених мнестичних розладів у стаціонарній групі збільшилося до 30%. Одним з пояснень цьому служить стигматизація хворих на епілепсію в соціальних умовах, що змінилися, і розвиток вторинних психічних розладів як реакція на хворобу і відношення до неї оточуючих. За нашими даними збільшився відсоток дезадаптованих хворих, які не встигли у зв'язку із захворюванням дістати бажану освіту (16% безграмотних в сучасній амбулаторній виборці в порівнянні з 2% в 80-і роки, 17% із середньою спеціальною освітою порівняно з 28% в амбулаторній групі 80-х років), потім ті, хто втратили сім'ю (збільшилася кількість самотніх (від 10,17% до 25% в сучасній амбулаторній групі) і роботу (потреба в різного виду соціальній допомозі в сучасній виборці вірогідно виросла у декілька разів як серед амбулаторних, так і стаціонарних пацієнтів). Відсоток інвалідизації хворих, у тому числі, у зв'язку з психічними і поведінковими розладами внаслідок епілепсії також значно виріс (більш ніж на 3 рази відносно порівняння 80-х років, більш значно у дітей). Виділяються етнокультуральні особливості перебігу психічних розладів при епілепсії у представників тюркського етносу (кримських татар), у яких перебіг і прогноз, в цілому, менш сприятливі, ніж у інших етносів (переважає злоякісний тип перебігу та несприятливий прогноз), а процентне співвідношення числа хворих до числа популяції вище (16% в з діагнозом “епілепсія” в сучасній стаціонарній виборці при 6% від загальної кількості всього населення Криму). Не дивлячись на це, рівень соціальної дезадаптації у них значно нижче, ніж у представників слов'янського етносу (55,55% кримських татар не потребували будь-якої або соціальної допомоги, 22,22% - потребували працевлаштування, 44,44% - в матеріальній допомозі, що вірогідно нижче, ніж середньо-популяційні дані), що можна пояснити більш низьким рівнем домагань, генетично детерміновані іншими формами поведінки, мешканням переважно в сільській місцевості і взаємодопомогою всередині замкнутого етнічного ізолята. В цілому патоморфоз психічних розладів при епілепсії на прикладі популяції Криму можна охарактеризувати як негативний.

У групі стаціонарних хворих відмічається зростання патологічних преморбідних рис, зокрема епілептоїдних.

Відсоток самотніх і розведених хворих виріс за останні 2 десятиріччя.

Вищевикладені дані вказують на істотну зміну соціальних умов хворих на епілепсію, що послужило причиною негативного патоморфозу психічних розладів при даному захворюванні.

Основні препарат по частоті використовування в 80-і роки - барбітурати, в сучасній вибірці - карбамазепіни та вальпроати.

Статистично вірогідним є переважання монотерапії у другій групі (2000-2004 рр.) і найчастіше вживання в першій групі (1980-1984 рр.) трьох і більше препаратів.

Статистично вірогідним є переважання монотерапії в обох групах ОППЦ (1980-1984 і 2000-2004 рр. відповідно), але відсоток в сучасній виборці амбулаторних хворих значно вище.

Сучасна тактика терапії епілепсії як серед амбулаторних, так і стаціонарних хворих значно змінилася.

У групі стаціонарних хворих з сучасної вибірки (КРПЛ №5 2000-2004 рр.) відмічається деяка стабілізація частоти пароксизмів одночасно зі зменшенням кількості рідкісних і збільшенням кількості частих пароксизмів в порівнянні з групою хворих, стаціонарних в 80-х роках минулого століття (КРПЛ №5 1980-1984 рр.).

Національний склад жителів Кримської області змінився за останні два десятиріччя у зв'язку з поверненням репатріантів татар, які, як відомо, відносяться до тюркської етнічної групи. В результаті клінічних наглядів нам вдалося встановити деякі особливості перебігу психічних захворювань, у тому числі і психічних розладів при епілепсії, в порівнянні з іншими етнічними групами, що проживають на території Криму. Так, у кримських татар, які страждають на епілепсії, відмічається більший поліморфізм клінічних симптомів в порівнянні з іншими етнічними групами. З погляду еволюційної психіатрії поліморфізм абсолютно безумовно має адаптивний сенс. Він може бути оцінений шляхом вивчення кореляції клінічних ознак. Як відомо, популяція кримських татар є закритою для вільного відбору шлюбних пар, асортативності ( у зв'язку з етнічними і релігійними особливостями). Тому інстинктивний відбір шлюбних пар, який здійснюється за законами системних комунікацій, можливий тільки у середині етнічної общини. Це означає, що кількість гомозигот в цій групі значно вище, ніж в середньому в популяції Криму і процеси гетерозису і метисизації протікають значно повільніше.

Відомо також, що в сім'ях хворих на епілепсію накопичується з покоління в покоління органічна симптоматика, в закритих же популяціях цей процес повинен протікати більш інтенсивно. Доведено, що максимальний поліморфізм клінічних ознак більшості психічних розладів зростає в напрямі з півночі на південь, що відображає переважаючий напрям міграційних потоків в цьому районі. Тому Крим, як найпівденніший регіон України, повинен відрізнятися найбільшим поліморфізмом клінічних проявів по відношенню до інших. Проте зміна поліморфізму епілепсії в реально спостережуваному часі може розглядатися в рамках патоморфозу, який є фрагментом еволюції хвороби. Поліморфізм же симптоматики у кримських татар, які страждають на епілепсію, можна пояснити як еволюційну адаптивну гіперкомпенсацію у зв'язку з меншою кількістю гетерозигот в їхній етнічній групі, а значить, і з великою кількістю генетичного тягаря, який виявляється у них клінічно в більшій тяжкості і частоті психічних розладів при епілепсії. Статистично вірогідним є збільшення кількості представників тюркського етносу в сучасній популяції (16% в порівнянні з 2% в сучасній стаціонарній групі), а також зниження кількості росіян з 64% до 48% (там же) і зниження кількості українців з 28% до 18% в амбулаторній виборці.

За останні два десятиріччя відмічається значне збільшення кількості кримських татар, які страждають на епілепсію ( з 2% до 16% в групі стаціонарних хворих і з 2% до 9% в групі амбулаторних хворих). Поширеність епілепсії серед кримських татар значно вище, ніж середньо-популяційна, що побічно підтверджується і результатами нашого дослідження. Причин цьому може бути декілька, у тому числі: 1) соціально-економічні умови; 2) міграція в іншу кліматичну зону, менш сприятливу для хворих на епілепсію; 3) збереження генетичної цілісності етносу, що стало можливим завдяки шлюбам в невеликій (з еволюційних позицій) популяції і, як наслідок, накопичення в першу чергу ідіопатичних форм епілепсії в популяції кримських татар.

Зміна клінічних проявів, перебіг захворювання і ступені виразності психічних розладів при епілепсії в негативну сторону пов'язана також з рядом екзогенних і ендогенних чинників, одним із яких є зміна національного складу популяції Криму.

Так, недоумство внаслідок епілепсії, відсоток інвалідизації, тип перебігу, прогноз, ступінь соціально-трудової дезадаптації, а також преморбідні риси в групі кримських татар за нашими даними значно відрізняються від середньо-популяційних. Статистично вірогідна зміна кількості недоумства з тенденцією до збільшення в стаціонарній групі, де 66% від загальної кількості обстежених стаціонарно кримських татар страждають на нього. За нашими даними спостерігається зменшення кількості хворих з доброякісним типом перебігу ( з 23% до 5% у стаціонарних і з 53% до 15% у амбулаторних хворих) і збільшення кількості хворих із злоякісним типом перебігу (з 23% до 39% у стаціонарних і з 6% до 17% у амбулаторних хворих). Ця тенденція простежується як серед амбулаторних, так і серед стаціонарних груп.з доброякісним перебігом иДоброкачественного Доброякісного перебігу епілептичного процесу серед кримських татар із сучасних груп (як стаціонарної, так і амбулаторної) взагалі не відмічалося. Середньо популяційні дані відповідно - 5% і 15%.

Типи перебігу епілептичного процесу нами оцінювалися так:

1) доброякісний - характеризується тим, що на тлі проведеної терапії протиепілептичними препаратами у хворих відбувається повне припинення припадків або зниження їх частоти, психічні розлади носять неглибокий характер, відсутнє виражене зниження соціальної адаптації;

2) помірно-прогредієнтний - проявляється переважанням без судомних форм пароксизмів, при цьому лікування антиконвульсантами не веде до зникнення або помітного зменшення припадків, психічні розлади виражені і можуть носити психотичний характер;

3) злоякісний - характеризується високою резистентністю до терапії, що проводиться, глибиною і стійкістю психічних, у тому числі і психотичних, розладів, вираженим наростанням епілептичних змін особи і деменції, втратою здібностей до якої-небудь трудової діяльності.

Інвалідизація спостерігалася у 56, 25% обстежених кримських татар із стаціонарної групи і 33,33% з амбулаторної групи, в порівнянні із загальними даними в 12,5% і 6,2%, що в 4,48 і 5,37 раз більше, ніж середньо-популяційні дані. Сприятливий прогноз в сучасній стаціонарній виборці відмічається рідше (8% в порівнянні з 27%), а в сучасній амбулаторній виборці (23% в порівнянні з 49%). Несприятливий прогноз в сучасній амбулаторній виборці виріс більше ніж в 2 рази (39% в порівнянні з 14%).

Несприятливий прогноз відмічається у 56,25% обстежених кримських татар в порівнянні з 57% - середньо-популяційним значенням.

Несприятливий прогноз відмічається у 33,33% обстежених кримських татар в порівнянні з 39% - середньо-популяційним значенням. Чинники прогнозу оцінювалися залежно від динаміки епілептичного процесу і, в цілому, відповідали таким для визначення типу перебігу епілепсії. Невизначений прогноз фіксувався при недостатності даних в історіях хвороби і амбулаторних картах, або внаслідок явно суперечливих клінічних даних, що не вкладалися в загальні закономірності розвитку епілептичного процесу. Потреба в різних видах соціальної допомоги в сучасних вибірках виросла в 3 і більше рази. Із стаціонарної групи обстежених кримських татар 25% не потребували якої-небудь або соціальної допомоги, 6.25% потребували житла, 12,5% - в працевлаштуванні, 75% - в матеріальній допомозі. Із амбулаторної групи обстежених кримських татар 55,55% не потребували якої-небудь або соціальної допомоги, 22,22% - в працевлаштуванні, 44,44% - в матеріальній допомозі. Відмінність цих даних від середньо-популяційних в обох групах (амбулаторної і стаціонарної) можна пояснити, з одного боку, дещо більшою адаптацією кримських татар, які страждають на епілепсію, в порівнянні з іншими національностями, що проживають в Криму. Також можуть впливати на ці дані етнічні особливості: різниця в устрої життя, релігії, рівні домагань та ієрархії цінностей.

У групі кримських татар відмічається більший поліморфізм і виразність психічних розладів у порівнянні з одержаними нами середньо-популяційними даними.

Ступінь соціокультуральної адаптації при цьому у кримських татар, які страждають на епілепсію, на рівні, а в деяких аспектах навіть вище одержаних нами середньо-популяційних даних.

Дану суперечливу ситуацію можна оцінити з погляду етнокультуральних особливостей етносу тюрків (зокрема, кримських татар), що є доказом етнокультурального аспекту патоморфозу психічних розладів при епілепсії в популяції Криму.

Висновки

1. У дисертації представлено наукове обгрунтування і нове рішення актуальної наукової задачі - виявлення чинників патоморфозу психічних розладів при епілепсії на підставі порівняльного дослідження даних клініко-психопатологічного обстеження, інструментальних досліджень, вивчення соціальних, вікових, спадкових, етнічних і багатьох інших характеристик стаціонарних і амбулаторних пацієнтів різних вікових груп.

2. У результаті аналізу клінічних проявів епілепсії в тимчасовій вибірці 80-х років ХХ століття (1 група) виявлено переважання діагностичних рубрик розладів особи і поведінки внаслідок епілепсії (F 07.0; 36% в стаціонарній групі) і неспецифічних для епілепсії розладів особи (F 07.83; 23% в стаціонарній групі і 31% в амбулаторній групі). Переважав помірно-прогредієнтий перебіг (61%) при середньому віці початку хвороби близько 17 років. Не різко виражені розлади мислення знайдені у 45% стаціонарних і 38% амбулаторних хворих, різко виражені астенічні прояви у 13% стаціонарних і 7% амбулаторних хворих, не різко виражені мнестичні розлади у 38% стаціонарних і 23% амбулаторних хворих, при цьому виражене недоумство діагностовано у 9% хворих. Монотерапія одним протипароксизмальним засобом застосовувалася у 38,45% хворих, а для лікування афективних розладів використовувалися нейролептики у 19% хворих. Знайдені відмінності в клініці амбулаторної і стаціонарної групи пацієнтів по всіх клінічних і параклінічних даних.

3. При аналізі клініки епілепсії в тимчасовій виборці початку ХХI століття (2 група) було виявлено переважання у хворих деменції внаслідок епілепсії ( F 02.803; 23% - стаціонарна група) і неспецифічних для епілепсії розладів особи ( F 07.83; 43% - стаціонарна група). Виявлялося вірогідне зростання випадків злоякісного перебігу (39% в стаціонарній групі і 17% в амбулаторній) і зменшення випадків доброякісного перебігу (5% в стаціонарній групі і 15% в амбулаторній) при середньому віці початку 16 років. У вірогідно меншої кількості пацієнтів (14% в стаціонарній групі) були відсутні розлади мислення. Збільшилася кількість виражених астенічних проявів, особливо виразна в стаціонарній групі (32%). Число різко виражених мнестичних розладів у стаціонарній групі збільшилося до 30%. Монотерапія одним антиконвульсантом застосовувалася у (58,41%), а для лікування афективних розладів використовувалися нейролептики з тією ж частотою, що в першій групі. Відмінності між стаціонарною і амбулаторною групами пацієнтів за клінічними і параклінічними ознаками збільшилися.

4. Порівняльний аналіз 1-ї і 2-ї груп за анамнестичними, провокуючими хворобу чинниками показав їх вірогідну відмінність. Вірогідно в стаціонарній групі збільшилася кількість жінок (від 26% до 47%), зменшилася кількість пацієнтів, що живуть в повних сім'ях (від 79,6 % до 40% в амбулаторній групі) і збільшилася кількість самотніх (від 10,17% до 25% в амбулаторній групі). Кількість спадково обтяжених форм епілепсії вірогідно не змінилася від 1-ї до 2-ї групи. У преморбіді першої групи переважали гармонійні особи ( 69,8%), число яких знизилося в другій групі до 27,6%, проте число епілептоїдних рис особи у другій стаціонарній групі зросло в 4 рази до 38,4%, а в амбулаторній групі, навпаки, збільшилася кількість гармонійних рис особи від 54,2 до 87,5%, а кількість епілептоїдних рис зменшилася майже в 10 разів до 3,7%.

5. Порівняльний аналіз 1-ї і 2-ї груп за екзогенною обтяженістю показав, що в сучасній вірогідно знизилася частота черепно-мозкових травм, передуючих початку хвороби тільки в стаціонарній групі від 22% до 4%, особливо у дітей від 16,% до 3,8%. Фон соматичних захворювань, коморбідних епілепсію вірогідно не змінився від 1-ї до 2-ї групи.

6. При етнокультуральному порівняльному дослідженні клініки епілепсії у 1-ї і 2-ї груп встановлено, що різниця в клініці епілепсії різних етносів Криму обумовлена не генетичними, а соціально-економічними і культуральними особливостями.

7. Лікувальний патоморфоз психічних розладів при епілепсії пов'язаний з переходом від барбітуратів до карбамазепінів і вальпроатам, він визначається переходом від одночасного призначення трьох, а іноді і більше препаратів до монотерапії епілепсії, а також в більш сприятливому перебігу психічних і поведінкових розладів, що слід враховувати в побудові сучасних програм лікування і реабілітації хворих на психічні і поведінкові розлади при епілепсії.

8. З урахуванням комплексного дослідження чинників патоморфозу психічних і поведінкових розладів при епілепсії встановлено, що головне значення в трансформації клініки належить системі чинників, в якій виділяються лікувальний і соціокультуральні чинники як провідні. Це означає необхідність розширення амбулаторної допомоги для хворих на епілепсію, що само по собі сприяє більш сприятливому перебігу хвороби, а також оптимізації системи діагностики, лікування і реабілітації цього контингенту хворих за допомогою розробленої та впровадженої нами системи комп'ютерного моніторингу.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Сойко В.В. К вопросу о патоморфозе психических заболеваний // Таврический журнал психиатрии. -2003. - №1(23). -С. 52-55.

2. Сойко В.В. Социобиологические особенности как фактор патоморфоза психических расстройств эпилептического процесса // Психiчне здоров'я. -2005. - № 4 (9). -С. 21-25.

3. Сойко В.В. Факторы лекарственного патоморфоза психических расстройств при эпилепсии // Архів психіатрії. -2005. -Т.11, 4(43). -С.217-221.

4. Сойко В.В. Влияние частоты и типов пароксизмов на выраженность психических расстройств при эпилепсии в аспекте патоморфоза // Вісник психіатрії й психофармакотерапії. -2005. - № 2 (8) . -С. 70-75.

5. Сойко В.В. Этнокультуральные факторы патоморфоза психических расстройств при эпилепсии // Український вісник психоневрології. - 2005. -Т.13, № 4 (45). -С. 65-69.

6. Сойко В.В. Социальные аспекты патоморфоза психических расстройств при эпилепсии // Таврический журнал психиатрии. -2005. - №3(32). - С. 11-14.

АНОТАЦIЯ

Сойко В.В. Патоморфоз психічних розладів при епілепсії на прикладі популяції Криму. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.16 - психіатрія. - Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена дослідженню причин зміни психічних і поведінкових розладів при епілепсії (ППРЕ) на прикладі популяції Криму в період з 80-х років минулого століття по сьогоднішній день з позицій патоморфозу. Виділені основні чинники (аспекти) патоморфозу (екзогенні та ендогенні), оцінений ступінь їх внеску в клініко-динамічні прояви ППРЕ.

Порівняльний аналіз стаціонарних і амбулаторних хворих на ППРЕ у 80-х роках (1 група) та на початку XXI століття (2 група) за анамнестичними, етіологічними, патогенетичними чинниками показали їхню вірогідну відмінність. Вірогідно в стаціонарній групі збільшилася кількість жінок (від 26% до 47%), а в амбулаторній - зменшилася кількість пацієнтів, що живуть в повних сім'ях (від 79,6 % до 40%) та зросло число самотніх (від 10,17% до 25%). Вірогідна різниця при порівнянні 1 і 2 груп щодо кількості хворих зі спадково обтяженими формами епілепсії відсутня. За преморбідними особливостями в першій групі достовірно переважали гармонійні особи (69,8%), у порівнянні з другою (27,6%). Число осіб з епілептоїдними рисами в другій стаціонарній групі зросло в 4 рази (38,4%), а в амбулаторній - навпаки, збільшилася кількість осіб з гармонійними рисами (від 54,2 до 87,5%), а з епілептоїдними - зменшилося майже в 10 разів (до 3,7%). Встановлено, що патоморфоз ППРЕ в різних етносах Криму обумовлений не генетичними, а соціально-економічними і культуральними чинниками. Лікувальний патоморфоз пов'язаний з переходом від барбітуратів - до карбамазепинів і вальпроатів, від поліпрагмазії (одночасного призначення 3 і більш препаратів) - до монотерапії епілепсії.

З урахуванням комплексного дослідження чинників патоморфозу ППРЕ встановлено, що головне значення в трансформації клініки належить системі чинників з переважанням ролі лікувальних і соціокультуральних чинників.

Ключові слова: епілепсія, психічні розлади, діагностика, лікування.

Сойко В.В. Патоморфоз психических расстройств при эпилепсии на примере популяции Крыма. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16-психиатрия. - Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии МОЗ Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена изучению причин изменения психических и поведенческих расстройств при эпилепсии на примере популяции Крыма в период с 80-х годов прошлого века по сегодняшний день. Изменения клинических проявлений эпилепсии рассматриваются с позиций патоморфоза. Выделяются основные факторы патоморфоза и степень их вклада в изменение клинических проявлений, а также степень вклада эндогенных и экзогенных факторов.

Для выполнения поставленных в работе задач было отобрано методом простой случайной выборки из числа амбулаторных карт и историй болезни 4 равных когорты с верифицированным диагнозом “эпилепсия”, каждая из которых делилась по возрастному принципу. Материалом исследования являются данные клинико-психопатологического (основанного на МКБ-10 и классификации эпилепсии и пароксизмальных расстройств (Нью-Дели, 1989год), клинико-анамнестического, клинико-статистического метода с включением данных инструментальных исследований. Этнические группы выделялись на основании самоидентификации, отнесения к конкретным этносам родителями подростка и ребенка. В общем количестве обследованных 353 человека отнесены к славянскому этносу (украинцы, русские, белорусы) - 105 (26,5%), - 246 (61,5%), -2 (0,5%) соответственно. 29 человек (7,25%) были отнесены к тюркскому этносу (крымские татары). 18 человек (4,5%) были отнесены к другим этносам (евреи, армяне, корейцы, латыши, греки, поляки).

Сравнительный анализ 1-ой и 2-ой групп по анамнестическим, провоцирующим болезнь факторам показал их достоверное различие. Достоверно в стационарной группе увеличилось количество женщин (от 26% до 47%), уменьшилось количество пациентов, живущих в полных семьях (от 79,6 % до 40% в амбулаторной группе) и увеличилось количество одиноких (от 10,17% до 25% в амбулаторной группе). Количество наследственно отягощенных форм эпилепсии достоверно не изменилось от 1-ой к 2-ой группе. В преморбиде первой группы преобладали гармоничные личности (69,8%), число которых снизилось во второй группе до 27,6%, однако число эпилептоидных черт личности во второй стационарной группе возросло в 4 раза до 38,4%, а в амбулаторной группе, наоборот, увеличилось количество гармоничных черт личности от 54,2 до 87,5%, а количество эпилептоидных черт уменьшилось почти в 10 раз до 3,7%.

При этнокультуральном сравнительном исследовании клиники эпилепсии у 1-ой и 2-ой групп установлено, что разница в клинике эпилепсии различных этносов Крыма обусловлена не генетическими, а социально-экономическими и культуральными особенностями.

Лекарственный патоморфоз психических расстройств при эпилепсии связан с переходом от барбитуратов к карбамазепинам и вальпроатам, он определяется переходом от одновременного назначения трех, а иногда и более препаратов к монотерапии эпилепсии, а также в более благоприятном протекании психических и поведенческих расстройств, что следует учитывать в построении современной программы лечения и реабилитации эпилепсии.

В результате сравнительного исследования групп амбулаторных и стационарных больных было выявлено, что ведущую роль в изменении типа и степени выраженности психических расстройств играют многообразные экзогенные факторы. С учетом комплексного исследования факторов патоморфоза психических и поведенческих расстройств при эпилепсии установлено, что главное значение в трансформации клиники принадлежит системе факторов, в которой выделяются лекарственный и социокультуральный факторы как ведущие.

Ключевые слова: эпилепсия, психические расстройства, диагностика, лечение.

Soyko V.V. Pathomorphism of mental disorders at epilepsy in Crimean population. - Manuscript.

Thesis for the obtaining the candidate medical sciences degree in speciality 14.01.16 - psychiatry. - Ukrainian scientific research institute of social, forensic psychiatry and drug abuse Ministry of public health of Ukraine, Kiev, 2007.

Dissertation is devoted to study of mental and behavioural disorders changes causes at epilepsy on example of Crimean population from 80th years last сеntury to nowadays. Changes at clinical displays of epilepsy are examined from pathomorphism's positions. Basic factors of pathomorphism and degree of their contribution to change of clinical displays, and also degree of contributions of endogenous and exogenous factors are selected.

Comparative analysis of 80th years' groups and same beginning of XXI century's groups hospitalised and out-patient treated on factors of anamnesis, provoking disorders showed their reliable distinction. Authentic changes are follow: in а hospitalised group amount of women increased (from 26% to 47%), amount of patients from complete families decreased (from 79,6 % to 40% in out-patient group) and amount of lonely patients increased (from 10,17% to 25% in an ambulatory group). Amount of inherited burdened forms of epilepsy did not authentic change from 1th to 2th group. In premorbide at first group harmonious реrsonalities prevailed (69,8%), which number decreased in second group to 27.6%, however amount of epileptic features of реrsonality in second stationary group grew in 4 times to 38,4%, and in an ambulatory group, vice versa, amount of harmonious features of реrsonality increased from 54,2 to 87,5%, and amount of epileptic features decreased almost in 10 times to 3.7%.

Taking into асcount complex investigated factors of pathomorphism of mental and behavioural disorders at epilepsy is established, that value in transformation clinic above all belongs to drug and sociocultural factors.

Key words: epilepsy, mental disorders, diagnostics, medical treatment.

Размещено на Allbest.ru