Сексуальные перверсии и парафилии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Нарушения психосексуальных ориентаций представляют собой искажения направленности полового влечения и форм его реализации, которые известны под названием половые извращения (сексуальные перверсии, парафилии). психиатрический сексуальный перверсия парафилия

Истинные перверсии необходимо отличать от псевдоперверсий, при которых удовлетворение сексуальных влечений извращенным путем происходит лишь из-за объективных препятствий для нормальной половой жизни (изоляция в однополых коллективах, вынужденная сексуальная абстиненция, физический недостаток, затрудняющий реализацию полового влечения нормальным путем).

Парафилии можно считать истинными только тогда, когда искаженное половое влечение вытесняет и замещает нормальную половую жизнь. Истинные парафилии служат проявлением второй фазы формирования патологического влечения (научение и закрепление установки). Проявлениями первой фазы (выработки установки) считаются перверсные (парафилические) тенденции - деформирующие либидо установки, проявляющиеся в мечтах и фантазиях, но по тем или иным причинам не реализуемые. Кроме того, целесообразно выделять перверсные (парафилические) элементы - легкие девиации полового влечения, свойственные нормальной сексуальности, играющие роль дополнительных, второстепенных аксессуаров и не являющиеся патологией.

Аномальное сексуальное поведение может служить удачной иллюстрацией для инициальных этапов прогредиентных психических расстройств (шизофрения, биполярное аффективное расстройство и эпилепсия), учитывая представленность проявлений сексуальности на всех этапах онтогенеза, общность дизонтогенетических предиспозиций (парааутистические состояния, патологическое фантазирование, сверхценные образования и дисморфофобические расстройства), тесную спаянность психосексуальных расстройств с нарушениями физической и психической компонент самосознания, частую «вовлеченность» сексуальной сферы в содержание психопатологических синдромов (ипохондрических, сенестопатических, бредовых, пароксизмальных) и мотивов противоправного поведения.

1. Теории возникновения и патогенетические механизмы развития перверсий

Существует ряд теорий возникновения перверсий: генетическая, эндокринная, неврогенная, нейроэндокринная, конвенциональная (условно-рефлекторная), психоаналитическая и др. Каждая из них, за исключением психоаналитической, объясняет искажения направленности полового влечения нарушениями определенного этапа психосексуального развития. Деление парафилий на врожденные и приобретенные чисто условное. Очевидно, парафилии формируются вследствие гипертрофии и закрепления отдельных проявленийпсихосексуального развития, свойственных его ранним этапам. Это претерпевшие изменения в процессе онтогенеза и включившиеся в половое влечение незрелые формы поведения детского и подросткового возраста. Фоном служат различные варианты нарушения сроков и темпов становления сексуальности и искажения полоролевого поведения. В зависимости от фона можно выделить несколько групп перверсий.

1) Транзиторные, заместительные парафилии. Наблюдаются при невозможности адекватно реализовать половое влечение (период юношеской гиперсексуальности, длительная изоляция в однополых коллективах, сексуальные расстройства и т. д.). Они обычно сочетаются с нормальным психосексуальным развитием, и при первой же возможности половая жизнь направляется в нормальное русло. Длительно существующие заместительные перверсии могут перерастать в истинные.

2) Перверсии, формирующиеся на фоне задержки психосексуального развития. Механизмы их становления могут иметь несколько вариантов. Свойственные ранним этапам развития сексуальные проявления существуют более длительное время, усложняются, обрастают новыми, часто вычурными, элементами, а на этапе формирования психосексуальных ориентаций (в период гормональной перестройки) стойко фиксируются, становятся патологическими и замещают нормальное половое влечение.

3) Перверсии, формирующиеся на фоне преждевременного психосексуального развития. В этих случаях формирование психосексуальных ориентаций перемещается на более ранние возрастные периоды и искажает сексуальные проявления, свойственные возрасту. Перверсии могут формироваться при различных психических заболеваниях (эндогенный процесс, психопатия, эпилепсия, олигофрения, органическое поражение головного мозга и т. д.), причем структура перверсии в этих случаях отражает особенности психопатологической почвы, на которой она развивается. Например, тормозимым психопатиям чаще свойственнывуайеризм, педофилия, фетишизм и скотоложство, истероидным - эксгибиционизм и нарциссизм, а возбудимым - эксгибиционизм и педофилия в сочетании с садизмом. Девиантные формы быстро включаются в структуру либидо, “сплавляются” с половой ролью и ядром личности и прочно закрепляются. Такому типу формирования сексуальных перверсий свойственны полиморфизм, стойкость в течение всей жизни. Нередко они могут проявляться уже в возрасте 6-10 лет. Парафилии могут формироваться также при преждевременном психосексуальном развитии, обусловленном растлением и совращением. Нарушения полоролевого поведения накладывают отпечаток на формирование всех перверсий, определяют возникновение садизма и мазохизма.

Процесс адаптации подчиняется двум основным принципам: 1) иерархичности, то есть определенной последовательности прохождения этапов формирования, когда освоение последующего этапа определяется успешностью прохождения предыдущего; 2) социальной опосредованности, согласно которому социализация сексуального поведения происходит в тесной связи с целостной социализацией личности, когда усваиваются различные роли, схемы, конструкты, определяющие адекватное социальное функционирование.

Несмотря на многообразие существующих классификаций стадий онтогенеза и его чувствительных периодов, практически каждая из них выделяет два основных критических этапа в формировании самосознания, когда наиболее велика вероятность появления психических нарушений: 0-3 года и 11-15 лет. В условиях нормального развития в период первого кризиса возникают два основополагающих образования: первичный образ «Я», то есть когнитивные представления о себе, а также эмоциональное отношение к себе; оформляются и стабилизируются «границы Я». На втором, сензитивном, этапе (11 -- 15 лет) в норме происходит формирование ролевой (социальной, в том числе сексуальной) идентичности, но в случае неблагоприятного течения данного периода может наступить «путаница» ролей, неадекватное их усвоение и реализация.

Современная периодизация психосексуального развития включает три основных этапа: I -- формирование полового самосознания (психическое и физическое «Я»); II -- становление полоролевого поведения; III -- формирование психосексуальных ориентаций.

Первый этап - формирование полового самосознания (1-7 лет)

Наследственная отягощенность, значительно преобладающая в группе с парафилиями, указывает на большую частоту патогенного воздействия на эту когорту лиц эндо- и экзогенных вредностей уже в пренатальном периоде. Массивное воздействие на плод в виде сочетанных инфекционных, интоксикационных, психогенных влияний на матерей, их физических травм также отмечаются у парафиликов и преобладает в сравнении с остальной популяцией. Особенно неблагоприятным в плане возникновения психического инфантилизма является последний триместр внутриутробного развития и период родов. Кроме того в ходе половой дифференцировки мозга формируется нейроэндокринный комплекс, включающий в себя систему прямых и обратных связей разных уровней нейроэндокринной регуляции. На ранних этапах половые гормоны влияют не только на формирование гипоталамических центров, регулирующих деятельность эквипотенциального гипофиза, но и на половую дифференцировку гиппокампа, миндалевидного тела, на синтез ряда ферментов стероидного обмена в печени и т.д. Итогом половой дифференцировки мозга является разная для мужского и женского пола чувствительность ЦНС к гормональным влияниям и разная реакция на эти влияния, то есть феминизация или маскулинизация мозга

Помимо экзо- и эндогенных влияний в перинатальном периоде, существенную роль играет и психологическая компонента. Так значимыми представляются холодные, безразличные или конфликтные отношения между родителями, симбиотическая привязанность к матери, с проявлениями гиперопеки с ее стороны, что частично обусловливает психическую незрелость. Это, в свою очередь, препятствует адекватной социальной адаптации и нормальному развитию эмоциональной сферы, в том числе формированию их эмпатических способностей. Особенности типа воспитания в виде гипоопеки с безнадзорностью, чрезмерно строгий тип воспитания в сочетании с психической депривацией значительно преобладают в отношении лиц с расстройствами сексуального влечения, и уже в детском возрасте вызывает реакцию обиды, агрессивные фантазии и уходы из дома.

Основной содержательной компонентой периода детства на стадии антиципации ролей (3--6 лет), является высвобождение детской инициативы и способности устанавливать цели для выполнения взрослых задач, что обеспечивает реализацию возможностей индивида. При нормальном психическом развитии на стадии антиципации появляются предпосылки к формированию общих представлений о ролях (социальных, половых и др.) с осуществлением ролевого экспериментирования, в результате которого усваивается и фиксируется одна из ролей. При успешно сформированных представлениях о необратимости ролей происходит дальнейшее развитие произвольности поведения. Предполагаемым механизмом формирования произвольности является возникновение некоего изначального «зачаточного» идеального образа «Я», который в сочетании с инициативой при реализации поведения посредством игры приближает индивида к выбранному идеалу. То есть, взаимодействуя с окружающим, демонстрируя те или иные паттерны поведения, ребенок получает обратную связь в форме поощрения или осуждения, наказания.

Второй этап - становление полоролевого поведения (7-13 лет).

Целый ряд признаков (зооцидное поведение, появление сверхценных образований, патологического фантазирования, аутоагрессивных и дисморфофобических проявлений, нарушение объекта референции, воздействие экзогенных вредностей в виде черепно-мозговых травм, инфекций и интоксикаций, особенности личностной предиспозиции и др.) указывают на углубление основных нарушений самосознания с присоединением базирующихся на них последующих искажений на стадии полоролевого поведения. Идентификации всегда предшествует дистиниция, то есть негативизация черт противоположного пола. В начальной школе однородная группа дошкольников распадается на «враждующие» группировки девочек и мальчиков. Игровая межгрупповая агрессия со взаимными обвинениями является характерным проявлением дифференциации половых ролей, то есть групповым отказом от типичных функций противоположного пола. Во второй половине препубертатного периода отмечается половая гомогенизация или вторая идентификация с представителями своего пола, происходит дальнейшее формирование коммуникативных навыков, целеустремленности, завершение развития «идеального Я». На данном этапе формируется индивидуальный стереотип полоролевого поведения. В условиях нормативного развития в препубертатном возрасте формируются и усваиваются социальные нормы межполового взаимодействия, межполовые контакты в этот период носят конкретно-имитативный характер. При этом мнение сверстников выступает в качестве важнейшего социализирующего фактора, девальвирующего фемининные стереотипы у мальчиков и маскулинные -- у девочек. В отличие от гетеросексуальных коммуникаций у взрослых, игры препубертатного периода совершаются под влиянием не либидонозных, а исследовательских мотивов. В результате неблагоприятного прохождения данного этапа формируются следующие нарушения: пассивность, безынициативность, подавленность, конформность, инфантильное чувство зависти к другим детям, отсутствие признаков нормативного полоролевого поведения с чувством неполноценности, обреченности, что препятствует адекватной социальной адаптации. Нарушение объекта референции может оказывать влияние на формирование полоролевого поведения и последующий выбор объекта, с предпочтением и фиксацией на ненормативном объекте либо на девиантной сексуальной активности. Все эти факторы, как правило, приводят к нарушению коммуникации с невозможностью референции с ровесниками. Расстройства физического «Я», также возникающие при неблагоприятном прохождении данного этапа развития, представлены негативным отношением к собственным физиологическим проявлениям, естественным для своего биологического пола, а также стремлением физически походить на лиц противоположного пола или фобией такого сходства.

Третий этап - формирование психосенсуальных ориентаций (13-18 лет)

Именно этот этап в условиях нормативного развития совпадает с пубертатным кризисом, который носит крайне сложный, интегральный характер, определяясь коренной перестройкой как гормональной, так и психической сферы. Важнейшими психосексуальными образованиями данного этапа являются последовательно сформированные платоническая, эротическая и сексуальная компоненты либидо, а также построение эталонного образа партнера. В ходе пубертата психика индивида наиболее уязвима для воздействия патогенных факторов, что способствует появлению множества расстройств. Наиболее значимыми из них являются дисморфофобические, сверхценные образования, патологическое фантазирование, расстройства влечения как сексуального, так и несексуального круга. Появление психических расстройств в пубертатный период способствует дезадаптации подростков и нередко обнаруживает взаимосвязь с различными видами психо- и соматосексуальных дисгармоний.

В подростковый период происходит значительное изменение в сфере самосознания: активно вырабатывается собственная независимая система эталонов самооценивания и самоотношения, то есть формируется целостная «Я-концепция». Способность к обобщениям, формирующаяся в данном возрасте, делает возможным объединения, интеграции в самосознании различных усвоенных ранее ролей, а окончательная четкая дифференциация по выраженности маскулинных и фемининных черт происходит только к окончанию подросткового периода. То есть различные образы «Я» интегрируются в целостную «Я-концепцию». Благодаря этому центральные образования личности сохраняют свои идентичность и непрерывность в течение всей жизни индивида. Перечисленные нормативные особенности «Я-концепции» и ее отдельных подструктур являются необходимыми для адаптации личности к условиям существования в социуме. Выделенные особенности выполняют несколько ролей: 1) предопределяют широкий диапазон способов полоролевого поведения и возможностей самореализации личности; 2) облегчают принятие решения в ситуациях сексуального и полоролевого взаимодействия, определяя сценарии сексуального поведения, задавая ценности, нормы, правила, стандарты поведения; 3) задают определенные правила межпартнерского взаимодействия.

Для третьего этапа психосексуального развития также характерны закрепление паттернов поведения, свойственных полу, и окончательный выбор соответствующей ему группы референции. На данном этапе формируются сексуальные предпочтения с фиксацией на определенных объекте и активности.

2. Клинические проявления парафилий

В настоящее время для понимания общих патологических механизмов расстройств влечения используется концепция зависимого (аддиктивного) поведения, единая для химических и нехимических форм психической зависимости. Выделяется 6 компонентов, универсальных для всех вариантов аддикции:

1. особенность, сверхценность;

2. эйфория;

3. рост толерантности;

4. симптомы отмены;

5. конфликт с окружающими и самим собой;

6. рецидив.

Судебно-психиатрическое значение имеют лишь несколько форм парафилий: педофилия, эксгибиционизм, некрофилия, садомазохизм.

В поведении сексуального аддикта выделяются следующие ключевые аспекты: 1) озабоченность - мысли аддикта фокусируются на поведении; 2) ритуализация - индивидуум следует однотипному методу подготовки к сексуальной активности; 3) сексуальная компульсивность - сексуальное поведение становится неподвластным контролю индивидуума; 4) стыд и отчаяние - возникают в результате сексуального поведения.

Так же существует перечень диагностических критериев для сексуальной аддикции:

A. Периодическая неспособность противостоять импульсам к специфическому

сексуальному поведению.

B. Нарастание ощущения напряжения, непосредственно предшествующего началу сексуального поведения.

с. Удовольствие или облегчение во время осуществления сексуального поведения.

D. По меньшей мере, пять из следующих:

1) частая озабоченность сексуальным поведением или подготовительной к нему активностью;

2) частое осуществление сексуального поведения в более значительной степени или более длительный период, чем предполагалось;

3) повторяющиеся усилия по уменьшению, контролю или устранению сексуального поведения;

4) много времени тратится на деятельность, связанную с сексуальным поведением, реализацией сексуального поведения, или на то, чтобы оправиться от его эффектов;

5) частое осуществление сексуального поведения, когда ожидается выполнение профессиональных, учебных, семейных или социальных обязанностей;

6) важная социальная, профессиональная или рекреационная активность откладываются или прекращаются из-за сексуального поведения;

7) продолжение сексуального поведения, несмотря на знание об имеющихся постоянных или периодических социальных, финансовых, психологических или физических проблемах, связанных или возникающих вследствие сексуального поведения;

8) толерантность: потребность увеличить интенсивность или частоту сексуального поведения для достижения желаемого эффекта или ограниченный эффект при продолжающемся сексуальном поведении сходной интенсивности;

9) нетерпеливость или раздражительность в случае невозможности реализовать сексуальное поведение.

Е. Некоторые симптомы расстройства проявляются как минимум один месяц или повторяются периодически в течение более длительного периода времени.

Индивидуум может стать аддиктивным к любому виду сексуального поведения. Выделяются три уровня аддиктивного сексуального поведения. Первый уровень включает мастурбацию, гетеросексуальность, гомосексуальность и проституцию. Виды поведения этого уровня рассматриваются как нормальные, приемлемые или толерантные, когда осуществляются «умеренно». Второй уровень состоит из форм поведения, которые уже считаются противоправными, например эксгибиционизм и вуайеризм. Третий уровень включает инцест, злоупотребление детьми и изнасилование.

В DSM-IV общими для всех парафилий стали два критерия:

А. Существование на протяжении не менее 6 месяцев периодически повторяющихся, интенсивных, сексуально возбуждающих фантазий, сексуальных побуждений или поведения.

Б. Фантазии, сексуальные побуждения или поведение вызывают клинически значимый дистресс либо нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

Подобные критерии указаны и в МКБ-10:

• чувство непреодолимой тяги;

• снижение способности контролировать свое поведение;

• «поглощенность» расстройством;

чувство возрастающего напряжения перед самим действием с последующим облегчением и удовлетворением после завершения девиантного действия.

Эксгибиционизм (F65.2.)

Периодическая или постоянная наклонность к неожиданной демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) в общественных местах без предложения или намерений более близкого контакта. Обычно, хотя и не всегда, во время демонстрации возникает половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией. Указывается также, что эта наклонность может проявляться только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь длительными периодами без подобного поведения.

Педофилия (F65.4.)

Постоянное или преобладающее сексуальное предпочтение детей, как правило, препубертатного или раннего пубертатного возраста. Указывается, что может существовать предпочтение определенного пола (девочки или мальчики), а могут быть привлекательны одновременно дети обоего пола.

Указывается, что социально осуждаемые контакты между взрослыми и половозрелыми лицами юношеского возраста, особенно однополыми, тем не менее, не обязательно являются проявлениями педофилии. Точно так же однократное действие, в особенности если его субъект сам юношеского возраста, не свидетельствует о постоянной и доминирующей наклонности, необходимой для постановки диагноза. Обязательным для установления диагноза считается достижение субъектом по меньшей мере 16-летнего возраста и наличие 5-летней разницы с используемым объектом. Наряду с этим оговаривается, что данная диагностическая категория включает тех мужчин, которые, несмотря на предпочтение взрослых сексуальных партнеров, в силу постоянных фрустраций при установлении соответствующих контактов привычно обращаются в качестве замены к педофильному объекту. Диагноз педофилии может быть установлен в отношении мужчин, сексуально посягающих на собственных детей препубертатного возраста, в тех случаях, когда они обнаруживают домогательство к другим детям.

Садомазохизм (F65.5.)

Предпочтение сексуальной активности, включающей причинение боли, унижение или установление зависимости. Если индивидуум предпочитает быть подверженным такого рода стимуляции (является реципиентом) -- это мазохизм, если же он предпочитает быть ее источником -- садизм.

Упомянуто, что слабые проявления садо-мазохистской стимуляции обычно применяются для усиления в остальном нормальной сексуальной активности. В связи с этим дается указание использовать эту категорию лишь в тех случаях, когда садо-мазохистская активность является основным источником сексуальной стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения.

F65.8. Другие расстройства сексуального предпочтения.

Данная категория предназначена для диагностики множества других видов нарушения сексуального предпочтения и сексуальной активности, которые встречаются относительно редко.

Некрофилия- половое влечение к трупам и совершение с ними сексуальных действий. Встречается исключительно редко. Поиск объекта для совершения полового акта с трупом представляет определенные трудности. Некрофилы охотятся за трупами, пытаются проникнуть в дом, где есть покойник. Чтобы иметь свободный доступ к трупам, они нередко устраиваются работать в морги. Исключительно редко в поисках объекта удовлетворения некрофилы идут на убийство, после чего совершают половой акт с трупом жертвы.

3. Судебно-психиатрическая оценка расстройств влечений

Прежде всего, необходимо учитывать коморбидностъ парафилий. Отмечается их связь с другими нарушениями контроля импульса (расстройствами влечения в традиционном понимании), другими формами аддикции и обсессивно-компульсивными расстройствами. Известна также связь компульсивного сексуального поведения с генерализованными тревожными расстройствами и дистимиями.

Являясь, с одной стороны, самостоятельной группой психических расстройств, с другой -- парафилии рассматриваются в качестве отдельных симптомов других психических расстройств самого разного ранга. Наиболее показательны в этом смысле диагностические указания к рубрике F07 «Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга», среди которых дважды упоминаются расстройства сексуального поведения (предъявление неадекватных сексуальных притязаний без учета последствий или социальных условностей, гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения). Притом, что для установления достоверного диагноза требуется не более двух подобных признаков в дополнение к анамнестическим данным или другим свидетельствам дисфункции головного мозга, клиническая картина органического расстройства личности (например, личностного синдрома лимбической эпилепсии) формально может исчерпываться проявлениями аномальной сексуальности.

Наличие обсессивных мыслей «без внутреннего сопротивления» с сексуальным или агрессивным содержанием рассматривается как отдельный диагностический критерий шизотипического расстройства (F21). Наконец, диагностическим критерием пограничного типа «эмоционально лабильного расстройства личности» (F60.3) является «расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные)».

Парафилии могут рассматриваться как составная часть другого психического расстройства, так и приобретать значение расстройства самостоятельного, выступая в роли особого медицинского критерия невменяемости («ограниченной вменяемости»). Современные представления доказывают существование парафилий как сложных клинических образований, характеризующихся, подобно иным видам психической патологии, различной степенью нарушения как аффективной, так и когнитивной сферы психики.

Определение степени нарушения регуляции поведения должно исходить из оценки каждого из признаков юридического (психологического) критерия (фактического характера, общественной опасности, руководства своими действиями). Иная постановка вопроса противоречила бы положению о достаточности для вынесения решения об экскульпации/«ограниченной вменяемости» нарушения одного из признаков юридического критерия -- интеллектуального либо волевого.

Интеллектуальный критерий

А. Неспособность осознавать фактический характер действий -- может быть следствием искажения сознания, которые могут выявляться на разных этапах развертывания аномального поведения.

Наиболее известны случаи сочетания девиантной сексуальной активности с пароксизмальными состояниями при эпилепсии.

Девиантная сексуальная активность при височной эпилепсии может входить в структуру эпиприпадка и носить характер автоматизмов: описаны случаи эякуляции, сексуального возбуждения с соответствующими генитальными ощущениями; автоматизмы, «симулировавшие» картину эксгибиционизма, педофильные действия. Так же известны эпилептические эквиваленты в виде сумеречных состояний с автоматизмами, которые приводили к внезапному сексуальному побуждению или к самоубийству, а правонарушения в виде полового насилия, эксгибиционизма чаще совершались после сумеречных состояний.

Неоднократно подчеркивалась тесная связь повреждения лимбической системы (связанной с сексуальной чувствительностью) с аномальным сексуальным поведением. Так, перверсные формы сексуальности при повреждении миндалевидного комплекса, отвечающего за интеграцию эмоциональных выражений, характерны для сексуальной мотивации. Состояния нарушенного сознания, в период которых имеют место девиантные сексуальные проявления, не исчерпываются эпилептическими пароксизмами. Так, существуют нарколептпческие припадки во время коитуса. Нередко при базально-лобно-стволовых поражениях наблюдаются сумеречные состояния сознания с резким расторможением инстинктов и влечений, особенно полового, с выраженным приапизмом. Иногда в таких состояниях больные совершают насилие с непреодолимыми извращенными влечениями (педофильиыми, в частности) с последующей полной или частичной амнезией.

Парафильный акт при гипоталамическом синдроме часто протекает на фоне измененного сознания, проявляющегося то в виде оглушенности, то в виде «ориентированных» расстройств сознания.

В тоже время эти состояния с одной стороны, как близки к психомоторным припадкам, так и могут рассматриваться в одном ряду с диссоциативными расстройствами.

У лиц с парафилиями кратковременные расстройства наиболее часто отвечают критериям «Органического диссоциативного расстройства» (F06.5) и представлены трансами, квалифицируемыми в соответствии с F44.3 («Трансы и состояния овладения»), а также F44.7 («Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства»), предполагающим кодировку состояний с различными сочетаниями нарушений сенсорной, моторной, мнестической сфер, нарушениями личностной идентичности.

Б. Нарушение осознавания общественной опасности действий -- результат недостаточного или искаженного усвоения норм поведения, затрагивающих сексуальную активность. Недостаточная интериоризация этих норм может являться следствием особых вариантов дизонтогенетического развития, приводящих к обучению нестандартным формам сексуального поведения без понимания их несоответствия общепринятым. Таким образом, при оценке данного компонента юридической формулы речь идет о расстройствах самосознания при аномальном сексуальном поведении. При экспертной оценке парафилий необходимо рассмотрение психических структур, имеющих отношение к сексуальности, -- полового самосознания, полоролевой «Я»-концепции -- как относительно устойчивых представлений индивида о самом себе, о полоролевых стереотипах поведения с возможностью отклонения от них за счет сниженного эмоционального к ним отношения или же за счет их искаженности либо недифференцированности, «Я»-концепция включает в себя оценочный аспект самосознания, который неразрывно связан с понятием критичности. При аномалиях сексуального влечения выявлены структурные и содержательные нарушения половой идентичности: ее фемининность, идентификация с женскими полоролевыми стереотипами, недостаточная эмоциональная усвоенность мужской половой роли (формальность представлений об образе мужчины, расхождение полоролевых предпочтений и стереотипов), недифференцированность паттернов полоролевого поведения по маскулинности. Указанные особенности могут отражать и более ранние нарушения целостного самосознания, приводящие к диффузности, текучести «Я».

Эффективность «Я»-концепции в саморегуляции определяется следующими условиями: достаточно четкое осознание актуального образа «Я», осознание образа желаемого «Я», сопоставимость этих образов, т.е. должна быть возможность для их сравнения и осознания рассогласования, что и обусловливает в конечном счете саморегуляцию. Поэтому недостаточная четкость осознания образа «Я» подразумевает потенциальную возможность нарушений саморегуляции.

Дисгармоничная полоролевая социализация отражает недостаточно полимотивированный характер сексуального поведения и, как следствие, слабую его опосредованность. Так, формальность и атрибутивность представлений о половой роли может ограничивать мотивацию сексуального поведения, вследствие чего сексуальная деятельность из полимотивированной и опосредованной становится моно- мотивированной, приобретая более упрощенный и свернутый характер. Нарушения усвоенности половой роли могут отражаться на упрощении структуры сексуальных сценариев, обусловливая их стереотипизацию и ригидность.

При слабой интериоризации или сознательном игнорировании социальных норм они, как правило, представлены в сознании в виде формально знаемых, не оказывая в большинстве случаев регулятивного воздействия на поведение. Частой причиной сексуальных расстройств являются нарушения межличностной коммуникации. Сосредоточение внимания в основном на собственной личности приводит к снижению интереса к личности партнера, нарушению восприятия, отсутствию внимания к содержанию контактов. Образ сексуального партнера является одним из важнейших факторов, определяющих формирование сексуальных девиаций, поскольку в конечном итоге является результирующим формирования самосознания и полоролевых стереотипов. Известно, что различные когнитивные искажения (неадекватные ожидания и искаженные когнитивные схемы) играют важную роль в возникновении сексуального насилия, поскольку «относятся к самоутверждениям, которые позволяют отрицать, минимизировать, оправдывать или рационализировать свое поведение». Обычно социально неуместное поведение приводит к переживанию негативных эмоций типа вины или стыда. Опыт отрицательного эмоционального состояния привел бы поэтому к прекращению такого поведения. Однако когнитивные нарушения приостанавливают процесс саморегуляции, в результате чего аномальное поведение может осуществляться без отрицательных эмоциональных реакций. Сексуальные правонарушители характерно приостанавливают саморегулирование и в результате демонстрируют недостаток опыта эмоциональной несовместимости (инконгруэнтности).

Процесс когнитивного разрушения определяет перемещение центра внимания от абстрактных, сжатых, более высоких к конкретным, нижележащим уровням обработки, в силу чего когнитивные процессы более высокого уровня (подобно самооценке) отщепляется от поведения: «самосознание становится более конкретным, сосредотачивается на сенсациях и движении», субъект не оценивает свои ненормативные действия отрицательно. Фактически индивид концентрируется на положительных аспектах действия (например, сексуальное возбуждение, оргазм). Сексуальные рецидивисты типа педофилов и серийных насильников демонстрируют дефицит способности приписывать психические состояния себе и другим в попытке понять и объяснить поведение, который проявляется только в сексуальном нападении при некоторых обстоятельствах. Индивидуум может адекватно оценивать психические состояния и приходить к правильным выводам, но по некоторым причинам будет не в состоянии делать их. Это может обусловливаться воздействием других психологических или физических состояний или мотивационных факторов, например желания избежать отрицательной самооценки:

1)Деперсонификация -- феномен, отражающий нарушения в системе субъект-субъектных отношений и определяющий лишение субъективности объекта, чья роль сводится к значению предмета, стимула для воспроизведения особого аффективного состояния либо воображения, реализации внутренних побуждений, связанных с приверженностью к определенным ситуациям. Деперсонификация может расцениваться как минус-феномен («выпадение»), при котором восприятие объекта страдает, во-первых, на уровне непосредственной перцепции, во-вторых, на уровне категориального обобщения.

2) Фетишизация или символизм -- феномен, который отражает нарушения в системе субъект-объектных отношений и определяющий знаковую самодостаточность предметного выбора, осуществляемого по формальным свойствам объекта, а также использование заместителей, не совпадающих с замещаемыми по функциональным свойствам, но имеющих сходство в физических эффектах при фиксированном манипулировании с ними. Фетишизацию можно расценивать как плюс-феномен (появление в сознании того, что в норме отсутствует).

Таким образом, деперсонификация становится механизмом субъект-объектных смешений. По отношению к деперсонификации иные феномены в определенном смысле вторичны.

В. Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения -- неспособность руководить действиями -- первостепенное значение здесь имеет клиническая квалификация парафилий как эгодистонических или эгосинтонических, а также выделение аномальных механизмов регуляции поведением.

Дистония-синтония. Под эгодистоническим отношением к своему сексуальному влечению понимается обычно наличие критики к нему, что позволяет пациенту с ним бороться. Для этого необходимо осознавание его чуждости, наличие внутрипсихического конфликта. В психопатологическом аспекте речь идет о навязчивом, обсессивном характере влечения. Понятие эгосинтонии отражает спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения к нему и контроля над ним. Внутрипсихического конфликта при этом нет, действия приобретают характер импульсивных.

Компулъсивностъ-импулъсивностъ. Под сексуальной компулъсивностъю понимают чуждость возникающих побуждений, их аутохтонный, насильственный характер. Присутствует понимание неестественности и болезненности своих переживаний, влечение возникает непроизвольно, часто на фоне аффективных нарушений, появившееся желание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выраженную побудительную силу, препятствуя осуществлению привычных действий, сопровождается борьбой мотивов. Реализация влечения сопровождается субъективным чувством облегчения, которое вскоре сменяется ощущением неадекватности совершенного поступка, снижением настроения с идеями самообвинения и самоуничижения, переживанием стыда и раскаяния, вялостью и разбитостью. При импульсивных расстройствах сексуальное влечение возникает внезапно для больного, его реализации не предшествует внутренняя проработка и борьба мотивов, не будучи даже осознанным, оно реализуется, часто без учета ситуации и обстановки. Этап выхода из этого состояния характеризуется кратковременным чувством облегчения и одновременно состоянием вялости, прострации.

Для оценки регуляции поведения важно выделение его аномальных механизмов, к которым относятся:

1) Регрессия. Формирование парафилий часто представляет собой проявление целостного механизма психического регресса. Под регрессивностью понимают появление паттернов поведения, характерных для более ранних этапов онтогенеза, чем тот, в котором находится данный индивид. Регрессивное поведение всегда менее видоспецифично, чем предваряющее его. Таким образом, на определенном уровне регрессии роль личности и сознания в регуляции поведения минимальна, оно подчиняется общебиологическим, видовым закономерностям.

2) Фиксация. Стереотипность (ритуализация, клиширование) сексуального поведения, характерная для парафилий, проявляется в стремлении осуществить строго определенную активность. При этом следование стереотипу в полном объеме и достижение эмоционального состояния в разной степени зависят от реакции партнера -- от абсолютной спонтанности до жесткой обусловленности, например, реакцией испуга. Другое выражение клишированности поведения -- связь его с определенной территорией. В этом аспекте имеют значение два понятия: индивидуальная территория, т.е. пространство, на котором человек имеет тенденцию доминировать, находиться в состоянии комфорта и возвращаться, и индивидуальное расстояние -- дистанция, запускающая определенные виды поведения.

Приближение аномального сексуального поведения по структуре к комплексу фиксированных действий, смещенной активности означает снижение его осознанности. Преобладают безотчетные и непроизвольные аффекты. Последние при этом могут совершенно не соответствовать осознаваемым побуждениям и потому восприниматься как абсолютно чуждые, насильственные образования.

3) Расщепление (диссоциация). Диссоциация -- это механизм дезинтеграции, который проявляется снижением уровня сознания (сужением сознания), т.е. переходом саморегуляции с уровня семантического сознания на уровень сенсорного сознания, а также нарушением интеграционных функций структуры «Я». Небольшая выраженность дезинтеграции приводит к колебанию уровня сознания и ослаблению тождества (своеобразия «Я»), когда, например, ведущую роль начинают играть внутренние информационные структуры, отражающие мир фантазии и мечты.

4) Процессуальность -- фиксация на процессе, а не на результате деятельности, которая приобретает незавершенный характер с нарастающей редукцией отдаленных целей поведенческого акта и пролонгацией его ближайших звеньев, которые подвергаются схематизации и символизации. Процессуальность слагается из двух основных компонентов:

a) Незавершенность, которая проявляется в нерезультатнвности деятельности, причем подразумеваемой и входящей в замысел. Особенно это очевидно в тех случаях, когда сам по себе навык гетеросексуального (или иного) поведения сформирован, однако в ходе исполнения девиантного ритуала наблюдается отказ от логического, казалось бы, его завершения с ограничением предпринятых действий неким набором эротических или даже платонических элементов. Внешне явно сексуальное действие часто не завершается именно в сексуальном смысле (отсутствие эякуляции и оргазма);

b) Пролонгация -- намеренное продление осуществляемых действий, что достигается зачастую их усложнением и затруднением с помощью использования:

· достаточно длительного и схематичного ритуала;

· самодействия, в результате направленности действия на самое себя;

· механизма развития диссоциативных расстройств в основе которых лежит «потеря сознательного контроля над психическими функциями...».

Заключение

Таким образом, аномальные механизмы описывают характер взаимодействия между различными сферами психики, в частности между составляющими самосознания, влияя на различные уровни регуляции. Экспертное заключение должно учитывать и специфику данных деликтов, поскольку существует возможность изменения психического состояния по мере развертывания поведенческого акта. Следует выделять два этапа развития поведения, основанного на патологическом сексуальном влечении. На первом этапе растет психологическое напряжение, субъект осознает это и борется, не желая попасть в «ситуацию воронки». Здесь он еще может сдержать себя при помощи волевых усилий, опираясь на известные ему способы компенсации. Но если такие усилия безуспешны, наступает второй этап, когда субъект уже не может руководить своими действиями, удерживать себя от реализации влечения. При этом осознание значения своих действий может сохраняться.

В целом при обосновании экспертного заключения следует исходить из того, что процесс реализации принятого решения, выбор способа достижения цели регулируется интегративной коррекцией поведения со стороны самосознания и осознания окружающей действительности. На основе соответствия этих оценок осуществляется личностный контроль каждого этапа поведения.

В настоящее время в отечественной практике лица с парафилиями, совершившие сексуальные деликты, не получают адекватной терапии ввиду отсутствия специальных программ, рассчитанных на реабилитацию данной категории лиц, что приводит к большому числу рецидивов.

За рубежом в течение последних нескольких десятилетий изучались возможности биологического и психотерапевтического лечения сексуальных правонарушителей. Биологические лечебные методы сводились в основном к хирургической кастрации, стереотаксической нейрохирургии, которая, имеет скорее теоретическое значение в виду как сложности лечения, так и трудности в определении очага поражения. Что касается кастрации, то она приводит к понижению сексуальной активности мужчин, показаниями к ее применению являются агрессивный сексуальный садизм, агрессивная педофилия, педофильная гомосексуальная направленность влечения, рецидивы при этом методе лечения относительно редки. Однако, в настоящее время этот метод практически не используется по этическим соображениям. Наиболее широкое распространение в лечении сексуальных девиаций в странах Европы, а также США и Канаде получили антиандрогенные препараты: ципростерона ацетат ("Андрокур"), метоксипрогестерон ацетат. Результаты анализа лечения этими препаратами свидетельствуют о незначительном количестве рецидивов - не более 16, 7% у лиц, совершивших сексуальные агрессии. Для лечения лиц с сексуальными девиациями применяются психотерапевтические методы. Выбор психотерапевтических мероприятий должен быть индивидуальным и основываться на анализе поведения пациента. Наиболее важными в зарубежной практике являются следующие подходы: методы влияющие на сексуально-девиантное поведение, методы усиления гетеросексуальности, обучающая модель и т.п. Целесообразно также сочетание медикаментозной терапии с психотерапевтическими и психокоррекционными мероприятиями. Вместе с тем, в последнее время все большее значение приобретают методы терапии, ориентированные на коррекцию коморбидных с парафилиями расстройств. При выборе профилактических мероприятий в отношении лиц с парафилиями необходим дифференцированный подход. Следует учитывать значимость резидуально-органических поражений головного мозга для лиц с парафилиями. Кроме того, нельзя забывать и о том, что сексуальные девиации могут сочетаться с другими расстройствами (обсессивно-компульсивными, дистимическими, височной эпилепсией и др.). Это имеет важное значение для дифференцированного выбора фармакотерапии. Следовательно, комплекс лечебно-профилактических мероприятий, по-видимому, должен быть направлен не только на купирование сексуальной патологии, но и на предупреждение декомпенсаций ранних форм поражения.

Размещено на Allbest.ru