Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Порушення самосвідомості у хворих на шизофренію (судово-психіатричний аспект)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед психічних розладів, діагностованих у осіб, які скоїли суспільно-небезпечні діяння (СНД), шизофренія є найбільше поширеною. В Росії в 2001 році серед неосудних хворі на шизофренію склали 42,9%, з розумовою відсталістю - 25,4%, особи з органічними психічними розладами - 24,2% (А.Р. Мохонько, Є.Я. Щукіна, 2002). Автори відмічають, що за останні 10 років спостерігається зниження кількості пацієнтів, які страждають на шизофренію з 60% до 42,9% та збільшення питомої ваги осіб з розумовою відсталістю - з 15% до 25,4%. В свою чергу в Україні (Т.М. Арсенюк, 2004) основну масу психічно хворих, які скоїли СНД та були визнані неосудними у 2002 році, склали особи, що страждали на шизофренію, шизотипові та маячні розлади - 58,6%, на другому місці за частотою визнання неосудними знаходилися пацієнти з розумовою відсталістю - 17,7%, на третьому місці - хворі з органічними психічними розладами, відповідно - 15,5%.Такий стан відбиває загальне положення, що існує в психіатрії стосовно питомої ваги шизофренії серед показників захворюваності на психічні розлади. В додаток до проблем діагностики, які мають місце у загальній психіатрії (О.К. Напрєєнко, 2002, 2004; І.Й Влох, 2002, 2004), судова психіатрія має спеціфичну проблему експертної оцінки психічних розладів та, зокрема, шизофренії, стосовно певних скоєних такими хворими діянь (І.Н Боброва, Т.П Печернікова та ін., 1985; Б.В Шостакович, 1985; І.Д. Спіріна та інш., 1996; P. Jorgensen, 1998; C. Harrop, 2002). Значення експертної помилки в таких питаннях є дуже вагомим оскільки альтернативою є або позбавлення волі особи, або звільнення її від відповідальності. Саме через це незважаючи на велику давнину дослідження шизофренії у судово-психіатричному аспекті дотепер існують діаметрально-протилежні точки зору на можливість різних експертних рішень при діагностиці цього захворювання. Таке положення знаходиться в безпосередній залежності від існуючих у психіатрії уявлень про нозологічну сутність шизофренії та її клінічні межі. З розвитком поглядів на проблему обмеженої осудності, в тому числі і при шизофренії, хибність нозологічної парадигми ставала дедалі очевидною (Л.А. Подрєзова, 1983; С.Н. Трофіменко, 1988; С.А Сургуладзе, 1994; З.Г. Абдурагімова 1998).

Вітчизняна концепція обмеженої осудності базується на доведеній позиції нерозривної, генетичної єдності свідомості і діяльності (В.Б. Первомайський 1994; Кондратьєв, 1996). Відповідно до цього будь-який психічний розлад проявляється через діяльність особи в мікро та макросоціумі, де лишаються відповідні відбитки.Відзначальною ознакою людської істоти є свідомість, яка вміщує в собі самосвідомість і критичність. Тому психічна патологія це завжди кількісне або якісне порушення цих елементів психічного існування особи. Дослідження соціуму, або кримінальної ситуації в нашому випадку стає таким чином обов'язковим. Ступінь тяжкості психічного розладу, таким чином, встановлюється через відбиття його в певних елементах кримінальної дії. В Україні власного аналізу використання категорії обмеженої осудності поки що немає.

Відсутність узгоджених уявлень про критерії оцінки психічного стану підекспертних на період скоєння суспільно-небезпечного діяння дає підставу для пошуку нових шляхів вирішення даної задачі. За своєю сутністю вона відповідає міжгалузевій комплексній програмі «Здоров'я нації-стратегія розвитку охорони здоров'я», затвердженій Постановою Кабінету Міністрів від 10 січня 2002 року №14, зокрема, напрямки-передбачити проведення перспективних наукових досліджень для розроблення нових медичних технологій. Теза про те, що при психічних розладах психотичного рівня порушується свідомість, зокрема в частині самосвідомості та критичності, є загальновідомою в психіатрії. Наукові розробки в цій царині свідчать, що саме дослідження самосвідомості та критичності при шизофренії може бути перспективним з огляду на необхідність розробки нових технологій визначення здатності особи усвідомлювати свої дії та керувати ними під час скоєння суспільно небезпечних діянь. (В.С. Чудновський 1992; Т.А. Кафаров 2002). Але для вирішення цих питань стан самосвідомості при психічних захворюваннях дотепер залишається недостатньо дослідженим. Процеси самосвідомості присутні в механізмах психічних порушень при психозах. Весь досвід клінічної психіатрії свідчить про те, що фабула маревних, галюцинаторних та інших психотичних симптомів існує в глибинних шарах психічної діяльності хворого задовго до виникнення психозу; лише під впливом патологічних вітальних емоцій вона здобуває усі властивості симптому психічної хвороби (Н.Ф. Носенко, 1982; М.С. Шейфер, 1982; М.В. Пєскова, 1982,1992; Г.Н. Носачев, 1982, 1992). Як випливає з аналізу даних наукової літератури існує нерозривний зв'язок оцінного аспекту самосвідомості з поняттям «критичність». Це дає підставу припускати вплив порушень критичності на здатність людини усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними. Вищевказане визначає наукову і практичну значимість дослідження співвідношення рівня порушення критичності і самосвідомості у хворих на шизофренію, як одного з критеріїв осудності - обмеженої осудності-неосудності в судово-психіатричній практиці.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційну роботу виконано у відповідності до плану науково-дослідної роботи Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології відділу судово-психіатричної експертизи за темою «Розробка критеріїв судово-психіатричної експертизи (обмежена осудність при розумовій відсталості, хронічні психічні захворювання)» (N держреєстрації 0194U025077).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - встановити взаємозв'язок між порушенням самосвідомості і критичності у хворих на шизофренію та вирішенням експертних питань відносно осудності-неосудності-обмеженої осудності.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Дослідити теоретичні аспекти проблеми осудності-неосудності-обмеженої осудності у хворих на шизофренію;

2. Дослідити порушення самосвідомості та критичності у хворих на шизофренію, які скоїли СНД;

3. Розробити методичний підхід до визначення порушення самосвідомості у хворих на шизофренію в умовах судово-психіатричної експертизи;

4. Розробити новий методичний підхід до вирішення питання осудності-обмеженої осудності-неосудності у хворих на шизофренію з позиції концепції континуума понять (В.Б. Первомайський, 1996, 2000): психіка - свідомість - самосвідомість - Я-концепція - критичність.

Об'єкт дослідження - клінічні прояви шизофренії.

Предмет дослідження - порушення самосвідомості та критичності у хворих на шизофренію, які скоїли СНД, взаємозв'язок цих порушень з експертним рішенням відносно осудності-обмеженої осудності-неосудності.

Методи дослідження. Інформаційно-аналітичний метод; клініко-психопатологічний; метод експертного дослідження матеріалів справи та медичної документації; експериментально-психологічний метод; статистичний метод.

Клініко-психопатологічний метод грунтувався на загальноприйнятих підходах щодо психіатричного обстеження пацієнтів, діагностика наявних проявів шизофренії, визначення її синдромальних форм та типів перебігу проводилася згідно критеріїв діагностики МКХ - 10, а також дефініцій прийнятих у вітчизняній психіатрії.

Експериментально-психологічний метод використовувався для виявлення порушень мислення: застосовуючи методики піктограм (Л.С. Виготський, 1936, Б.Г. Херсонський, 1982), порівняння понять (М.Л. Кононова, 1963), виключення четвертого зайвого (С.Я. Рубінштейн, 1962), співвідношення фраз з прислів'ями (Б.В. Зейгарник, 1958), класифікації (Л.С. Виготський, Б.В. Зейгарник, 1958), емоційно - вольової сфери: ТАТ (H.A. Murrey, C. Morgan 1935), дослідження рівня домагань (F. Hoppe, 1930); порушення самосвідомості: модифіковану методику самооцінки по Дембо - Рубінштейн (модифікація М.С. Шейфер, 1982); спеціальні анкети М.С. Шейфера (1982) для дослідження фізичного та психічного «Я», адаптовані до задач судово-психіатричної експертизи; методика «уявного» та «умовно-конкретного» двійника (Г.Н. Носачев, 1982); методика оцінки з точки зору іншої особи (матері, батька, брата, друга, подруги тощо) (модифікація Г.Н. Носачева, 1982); опитувальний лист для виявлення критичного відношення до суспільно-небезпечного діяння, розроблений автором сумісно з психологом Коваль Н.Л.

Ступінь порушення компонентів самосвідомості визначався на підставі сукупності результатів дослідження за методиками:

регулятивного компонента: методика дослідження рівня домагань, клініко-психопатологічний метод; метод експертного дослідження матеріалів кримінальної справи;

емоційного компонента: методика уявного двійника; методика піктограм, методика ТАТ; клініко-психопатологічний метод;

транзитивного компоненту: методика уявного та конкретного двійника; методика самооцінки по Дембо-Рубінштейн (модифікація М.С. Шейфер, 1982); методика оцінки з точки зору іншої особи (матері, батька, брата, друга, подруги тощо).

Ступінь порушення транзитивного, емоційного, регулятивного компонентів самосвідомості визначався емпірично, на підставі загально прийнятої оцінки результатів згідно відповідним методикам. Ступінь порушення критики до свого психічного, фізичного стану, до скоєного суспільно-небезпечного діяння визначався емпірично, на підставі оцінки адекватності відповідей підекспертних на запитання-ствердження спеціальних анкет для дослідження фізичного та психічного «Я», розроблених М.С. Шейфером (1982), а також опитувальника для визначення критичного відношення до СНД. Кожна адекватна відповідь оцінювалася в 1 бал. В залежності від відсотка адекватних відповідей визначався ступень порушення критичних здібностей підекспертного. Для стандартизації оцінки результатів дослідження авторкою прийнята гіпотеза, згідно котрій 100% адекватних відповідей на запитання-ствердження свідчать про повне збереження досліджуваного компонента (критики до свого психічного, фізичного станів, скоєного СНД); 25-35% неадекватних відповідей - легко-виражене порушення досліджуваного компонента; 35-65% - помірно-виражене порушення досліджуваного компоненту; 65-95% - виражене порушення досліджуваного компоненту; 100% неадекватних відповідей - повне порушення досліджуваного компоненту.

Достовірність розбіжностей статистичних даних оцінювалася за допомогою t - критерію Стьюдента з урахуванням поправки Йєйтса (для малих чисел спостереження) (Д. Сепетлієв, 1968).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено дослідження порушення самосвідомості у хворих на шизофренію в умовах судово-психіатричної експертизи. Вперше винайдено зв'язок між порушенням самосвідомості і критичності та вирішенням експертних питань відносно осудності-обмеженої осудності-неосудності у хворих на шизофренію в умовах судово-психіатричної експертизи.

Вперше запропоновано новий методичний підхід до вирішення питання осудності-обмеженої осудності-неосудності у хворих на шизофренію з позиції концепції континуума понять: психіка - свідомість - самосвідомість - Я-концепція - критичність.

Практичне значення отриманих результатів.

Проведене дослідження та отримані результати удосконалюють судово-психіатричне експертне дослідження, обумовлюють підвищення його якості та доказовості. Це в свою чергу є додатковою гарантією охорони прав людини, запобігає необгрунтованому призначенню повторної експертизи, скорочує терміни експертного дослідження. Вдосконалено та адаптовано до задач судово-психіатричної експертизи ряд методик для визначення порушень самосвідомості у хворих на шизофренію: методика самооцінки по Дембо-Рубінштейн; спеціальні анкети М.С. Шейфера (1982) для дослідження фізичного та психічного «Я»; методика «уявного» та «умовно-конкретного» двійника; сумісно з психологом Коваль Н.Л. розроблено опитувальний лист для виявлення порушень критики до скоєного СНД. Застосування запропонованих методик оцінки самосвідомості у хворих на шизофренію в умовах СПЕ дозволяє диференційовано визначати психічний стан підекспертного та приймати рішення стосовно його осудності-обмеженої осудності-неосудності.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто досліджено та проаналізовано ступінь вивчення проблеми осудності-неосудності у хворих на шизофренію. Досліджено та проаналізовано ступінь висвітлення питання по вивченню порушень самосвідомості у психічно хворих, особливо у хворих на шизофренію. Дисертантом підготовлено огляд літератури, особисто обстежено 90 підекспертних в умовах стаціонарної СПЕ за допомогою клініко-психопатологічного та експериментально-психологічного методів, досліджено інші об'єкти експертизи методом експертного дослідження матеріалів справи та медичної документації. Самостійно проведено збір, обробку, аналіз і наукову інтерпретацію даних дослідження, сформульовано висновки.

Особистий внесок здобувача до статті №5, яка написана у співавторстві полягає у наступному: на підставі матеріалів проведеного дослідження висвітлене місце і значення стану самосвідомості і критичності для розмежування зазначених категорій в судовій психіатрії.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися і обговорювалися на: науково-практичній конференції «Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології» (22-24 жовтня 2001 р., м. Київ), міжнародній науково-практичній конференції «Біосоціальна модель як нова парадигма розвитку психіатрії в Україні» (28-30 жовтня 2002 р., АР Крим, м. Сімеїз), міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні проблеми впровадження засад доказової медицини в психіатричну, наркологічну, судово-психіатричну та психотерапевтичну практику» (19-21 травня 2004 р., АР Крим, м. Ялта).

Публікації:за матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 7 наукових праць, з них 4 статті в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, з них 3 - одноосібних, 1 стаття - у співавторстві, 1 стаття - в Юридичній енциклопедії та тези, а також зроблено 2 стендових доповіді на науково-практичних конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 169 сторінках машинописного тексту (123 сторінки-основний текст). Структурно вона складається з вступу, аналітичного огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, двох розділів результатів власних досліджень, розділу узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який містить 152 джерела вітчизняних та закордонних авторів. Дисертація ілюстрована 22 таблицями, 28 рисунками, містить 3 додатки.

Основний зміст

шизофренія самосвідомість небезпечний хворий

Усього досліджено 90 підекспертних, що проходили стаціонарну судово-психіатричну експертизу в Київському міському центрі судово-психіатричної експертизи з квітня 1996 року по травень 2001 року, яким було встановлено діагноз шизофренії (МКХ-10: F.20.0). Діагностика шизофренії, визначення її синдромальних форм та типів перебігу проводилася згідно критеріїв діагностики МКХ-10. Дефект було веріфіковано згідно критеріям МКХ-10 (F20.5 - Шизофренічний резідуальний стан). За ступенем вираженості стан дефекту було розподілено на такі групи: відсутній, легко-виражений, помірно-виражений, виражений. Стан ремісії визначався як призупинка процесу, приймалася до уваги глибина: повна, неповна ремісія.

Для вирішення задачі дослідження: виявлення взаємозв'язку між ступенем порушення самосвідомості та критичності і вирішенням експертних питань, усі досліджені були розподілені на 2 групи порівняння: 1 група - 72 спостереження, - підекспертні, визнані неосудними; 2 група - 18 спостережень, - підекспертні, визнані осудними; з 1 групи - «неосудних» емпірично була виділена 3 група - «обмежено осудних» - 18 спостережень. Ця група була сформована штучно, на підставі результатів дослідження із групи неосудних, виходячи з концепції «обмеженої осудності».

При порівнянні груп спостережень за допомогою t - коефіцієнту достовірності було прийнято, що р1 - це інтервал достовірності при порівнянні 1 групи з 2 групою, р2 - при порівнянні 2 групи з 3 групою, а р3 - при порівнянні 1 групи з 3 групою. Якщо р > 0, 1, перевага вважалася недостовірною і значення р не відмічалося.

Серед досліджених переважали чоловіки (p<0,0001) - 96,7% (87 спостережень), жінки - 3,3%(3 випадка). Середній вік досліджених - 35,6± 2 років. Серед відібраного контингенту переважали підекспертні з середньо - спеціальною освітою - 33,3%., на другому та третьому місцях відповідно за кількостю-особи з неповною середньою - 25,6% та загальною середньою освітою - 22,2%, підекспертні з вищою освітою спостерігалися лише в 13,3% випадках. В групі осудних достовірно (p<0,02), в порівнянні з групою неосудних, переважали підекспертні з неповною середньою освітою - 44,4% (8 випадків).В групі неосудних достовірно (p<0,04) в порівнянні з групою осудних переважали особи з середньо-спеціальною освітою - 44,4%. В групі обмежено осудних достовірно переважали пацієнти з загально-середньою освітою - 44,5% спостережень. Серед дослідженого контингенту переважали неодружені підекспертні - 46,7% (42 випадка). В групі осудних достовірно (p<0,05), в порівнянні з другими групами, переважали розлучені особи - 50%. В групі обмежено осудних достовірно переважали (p< 0, 001) неодружені пацієнти, відповідно - 77,7% спостережень.

Серед досліджених підекспертних переважали хворі на шизофренію, параноїдну форму з безперервно-прогредієнтним перебігом, поточний процес - 33,3% (30 випадків); на другому місці за частотою спостережень підекспертні, які страждали на шизофренію, параноїдну форму, поступово-прогредієнтний перебіг, стан ремісії - 25,6% (23 випадка); далі за частотою - хворі на шизофренію, параноїдну форму, поступово-прогредієнтний перебіг, поточний процес - 21,3% (19 спостережень), пацієнти, які страждали на гебефренну форму шизофренії склали 1,1% (1 випадок), хворі на просту форму шизофренії - 1,1% (1 випадок), - на шизотиповий розлад - 5,5% (5 випадків), підекспертні, які страждали на шизоафективний розлад, стан ремісії - 8,8% (8 спостережень); на шизоафективний розлад, поточний процес - 3,75% (2 випадки).

В 77,8%(70 випадків) діагноз було встановлено до проведення СПЕ, в 22,2% (20 випадків) діагноз встановлено в період проведення СПЕ. Серед осудних в 100% спостережень діагноз було встановлено до проведення СПЕ, серед неосудних - в 64,8%(35 випадків); серед обмежено осудних - в 94,4% (17 спостережень).

Раніше проходили СПЕ взагалі 23,3% підекспертних (21 випадок), не проходили - 76,7% (69 випадків). Серед неосудних у 88,9% (48 спостережень) досліджених не проходили раніше СПЕ, серед осудних - в 72,3% (13 випадків). Серед групи обмежено осудних 44,4% (8 спостережень) підекспертних раніше не проходили СПЕ, а в 55,6% (10 випадків) проходили, що достовірно відрізняється від групи неосудних (p<0,0002) в обох випадках. Діагноз було змінено в період СПЕ в 24,4% (22 випадків), серед них: неосудні - 11,1% (4 випадка), осудні - 66,6% (12 випадків), «обмежено осудні «- 33,3%(6 випадків). За групою інвалідності взагалі підекспертні розподілялися наступним чином: 1 група інвалідності спостерігалася в 7,8% (7 випадків); 2 група інвалідності - в 31,1% (28 випадків); 3 група інвалідності - в 12,2% (11 випадків). В 48,9% (44 випадків) групи інвалідності не було. Серед неосудних в 37% (20 випадків) спостерігалася 2 група інвалідності, в 13% (7 випадків) 1 група, а в 50% групи не було встановлено. Серед осудних в 27, 8% (5 випадків) спостерігалася 3 група інвалідності, в 55, 6% (10 випадків) групи інвалідності не було встановлено. Серед «обмежено осудних» в 33, 3% (6 випадків) спотерігалася 3 група інвалідності, в 27,8% (5 випадків) - 2 група, в 38,9% (7 випадків) гупи інвалідності встановлено не було.

За характером СНД в 35,6% (32 випадка) спостерігалися майнові правопорушення, в 21,1% (19 випадків) - хуліганські дії, в 20% (18 випадків) - кримінальні дії, направлені проти життя та здоров'я особи, в 12,2% (11 випадків) спостерігалося протизаконне збереження та споживання наркотиків. За даними І.Д. Спіріної та В. Серебритської (1996), які досліджували мотиви первинних СНД у хворих на параноїдну шизофренію, за складом первинні СНД відмічались домінуванням тяжких злочинів (вбивств, тяжких тілесних ушкоджень, зґвалтувань), на другому місці знаходяться розбій та хуліганські дії, крадіжок не було.

За мотивацією в 16,7% (15 випадків) спостерігалася галюцинаторно-маячна мотивація суспільно-небезпечних діянь, в 12,1% (11 випадків) - корисна мотивація, в 11,1% (10 випадках) спостерігалися в рівній мірі як галюцинаторна мотивація, так і особистісна патологія, в 10% (9 випадків) в рівній мірі - як маячна, так і імпульсивна мотивації, в 6,7% (6 випадків) спостерігалися в рівній мірі як агресивна, так і корисно-насильницька мотивації, в 5,6% (5 випадків) - в рівній мірі як легковажна мотивація, так і вживання наркотиків, в 4,4% (4 випадка) спостерігалася анархічна мотивація.

Таким чином в групі неосудних переважали досліджені з діагнозом - в 55,6% (30) - Шизофренія, параноїдна форма, безперервно-прогредієнтний перебіг, поточний процес, що достовірно переважало (p<0,0001) даний показник в групах осудних та обмежено осудних; діагноз не було змінено в період СПЕ в 88,9% (50) спостережень, що достовірно переважало (p<0,0001) даний показник в групі осудних, відповідно 33,4% (6); в більшості випадків 55,6% (30) спостерігався помірно-виражений дефект, що достовірно перевищувало (p<0,0001) даний показник у групі осудних, відповідно 0 спостережень.

За характером СНД в 27,8% (15 випадків) спостерігалися майнові правопорушення, в 22,2% (12 випадків) - хуліганські дії; в 20,4% (11 випадків) - правопорушення проти життя та здоров'я особи. За особливостями реалізації СНД - в 85,2% (46 випадків) правопорушення було скоєне у тверезому стані, що достовірно переважало (p<0,003) даний показник в групі осудних, відповідно 50% (9 спостережень) в групі осудних; в 98,1% (53) - одинаком, що достовірно переважало (p ? 0,001) даний показник у групі осудних, відповідно - 72,2% (13); в 83,3% (45 випадків) спостерігалося ситуаційне правопорушення, що достовірно переважало (p ?0,005) даний показник у групах осудних та обмежено осудних (p<0,0003), відповідно 50% (9) - у групі осудних та 38,9% (7) - у групі обмежено осудних; в 87% (47 випадків) - обвинувачені не приймали дії по прихованню скоєного, що достовірно переважало (p ?0,0001)) даний показник в групах осудних та обмежено осудних, відповідно - 38,9% (7 спостережень) у групі осудних та 33,3% (6 спостережень) у групі обмежено осудних; за мотивацією переважали підекспертні - з галюцинаторно-маячною в 27,8% (15); маячною - 16,6% (9); галюцинаторною - 18,5% (10) мотивацією, що достовірно перевищувало (p< 0,01 - 0,06) даний показник у групах осудних та обмежено осудних, відповідно 0 спостережень у даних групах.

В 50% (27 випадків) спостерігалось помірно виражене порушення критики до СНД, що достовірно перевищує аналогічний ступень порушення критики в групі осудних (p ?0,0002), та в групі обмежено осудних (p < 0,01); відповідно в групі осудних 0 випадків спостережень, в групі обмежено осудних 16,7% (3 випадки) та в 37% (20 випадків) спостерігалося виражене порушення критики до СНД, що достовірно перевищує аналогічний ступень порушення критики в порівнянні з групою осудних (p<0,003), та обмежено осудних (p < 0,003).

В групі неосудних в 40,7% (22 випадків) спостерігалося помірно виражене порушення критики до психічного стану, що достовірно (p<0,001) перевищує аналогічний показник в групі осудних, та в групі обмежено осудних (p <0,02), відповідно спостерігалося 0 випадків в групі осудних та 11,2% (2 випадки) в групі обмежено осудних; в 37% (20 випадків) спостерігалося виражене порушення критики до психічного стану, що достовірно (p<0,003) перевищує цей показник в групі осудних та в групі обмежено осудних (p<0,003), відповідно 0 випадків спостережень в групі осудних та в групі обмежено осудних; в 14,8% (8 випадків) спостерігалося повне порушення критики до психічного стану, що достовірно перевищує цей показник в групах осудних та обмежено осудних (p ?0,09), відповідно 0 випадків спостережень в обох групах.

В групі неосудних в 46,3% (25 випадків) спостерігалося помірне порушення критики до фізичного стану, що достовірно перевищує (p ? 0,0003) аналогічний показник в групі осудних та обмежено осудних, відповідно в обох групах 0 спостережень; в 25,9% (14 випадків) спостерігалося легке порушення критики, що достовірно перевищує (p?0,02) аналогічний показник в групах осудних та обмежено осудних, відповідно 0 спостережень в обох групах; в 18,5% (10 випадків) спостерігалося виражене порушення критики, що достовірно перевищує (p?0,05) аналогічний показник в групах осудних та обмежено осудних, відповідно 0 спостережень в обох групах.

В групі неосудних в 66,7% (36 випадків) спостерігалася вибірково неадекватна самооцінка, що достовірно перевищує (p?0,0001) аналогічний показник в групі осудних та сумнівно достовірно-в групі обмежено осудних (p ? 0,04), відповідно 0 спостережень в групі осудних та 38,9% (7 випадків) в групі обмежено осудних, в 33,3% (18 випадків) спостерігалася неадекватна самооцінка, що сумнівно достовірно перевищує (p?0,05) аналогічний показник в групі осудних та в групі обмежено осудних, відповідно 0 спостережень в обох групах; в групі неосудних в 57,3% (31 випадок) захисна поведінка не спостерігалася, що достовірно перевищує (p? 0,03) аналогічний показник в групі осудних, відповідно 27,8% (5 випадків); в 38,9% (21 випадок) спостерігалася дисимуляція, що достовірно перевищує аналогічний показник в групі осудних (p ?0,003) та в групі обмежено осудних (p?0,01), відповідно 0 спостережень в групі осудних та 5,6% (1 випадок) в групі обмежено осудних.

Аналіз порушень критичних здібностей свідчить про те, що у групі неосудних в порівнянні з групою осудних та обмежено осудних, критичні здібності більше порушені.

В групі неосудних в 37,1% (20 випадків) спостерігалося помірне порушення емоційного компоненту самосвідомості, що достовірно перевищує аналогічний показник в групі осудних (p?0,003), відповідно 0 спостережень. В 33,3% (18 випадків) спостерігалося виражене порушення емоційного компоненту самосвідомості, що достовірно перевищує аналогічний показник в групах осудних та обмежено осудних (p < 0,005), відповідно 0 спостережень.

В групі неосудних в 53,7% (29 випадків) спостерігалося виражене порушення регулятивного компоненту самосвідомості, що достовірно перевищує (p?0,0001) аналогічний показник в групах осудних та обмежено осудних, відповідно 0 спостережень в обох групах; в 33,3% (18 випадків) спостерігалось помірне порушення регулятивного компоненту самосвідомості, що достовірно перевищує (p ? 0,005) аналогічний показник в групі осудних та сумнівно-достовірно (p?0,08) в групі обмежено осудних; в групі неосудних в 22,2% (12 випадків) спостерігалося виражене порушення когнітивного компоненту самосвідомості, що достовірно перевищує (p?0,03) аналогічний показник в групах осудних та обмежено осудних, відповідно 0 спостережень в обох групах; в 48,2% (26 випадків) спостерігалось помірне порушення когнітивного компоненту самосвідомості, що достовірно перевищує (p?0,0003) аналогічний показник в групі осудних та в групі обмежено осудних (p ?0,02); в 18,5% (10 випадків) спостерігалося легке порушення, що достовірно (p<0,05) первищує даний показник в групі осудних, відповідно 0 спостережень. З аналізу дослідження порушення компонентів самосвідомості випливає, що в порівнянні з групою осудних та обмежено осудних порушення усіх компонентів самосвідомості у групі неосудних більше виражене.

В групі обмежено осудних характерно переважали досліджені з діагнозом в 72,2% (13 випадків) Шизофренія, параноїдна форма, поступово-прогредієнтний перебіг, стан ремісії, що достовірно переважало (p <0,0001) даний показник в порівнянні з групою неосудних, відповідно 0 спостережень; в 27,8% (5 випадків) було встановлено діагноз - Шизотиповий розлад, що достовірно переважало (p<0,0001) відповідний показник у групах неосудних та осудних (p < 0,02), відповідно 0 спостережень.

За характером СНД в 61,2% (11випадків) спостерігалися майнові правопорушення, що достовірно переважало (p<0,01) даний показник в порівнянні з групою неосудних, відповідно - 27,8% (15 спостережень) та умовно-достовірно (p < 0,09) в порівнянні з групою осудних, відповідно - 33,4% (6 спостережень); за мотивацією переважали підекспертні з особистісною патологією в 27,7% (5 випадків), що достовірно переважало (p <0,05) даний показник в порівнянні з групами неосудних, відповідно - 9,3% (5 спостережень) та в порівнянні з групою осудних (p<0,02), відповідно - 0 спостережень; у 16,7% (6 випадків) спостерігалася агресивна та корислива мотивація, що достовірно переважало (p<0,002) показник у групі неосудних, відповідно - 0 спостережень.

В 44,4% (8 випадків) спостерігалось легко виражене порушення критики до СНД, що достовірно перевищує цей показник в порівнянні з групою неосудних (p<0,001), відповідно 9,3% (5 випадків) в групі неосудних та сумнівно перевищує в порівнянні з групою осудних (p<0,08), відповідно 16,7% (3 випадки) спостережень в групі осудних; в 33,3% (6 випадків) спостерігалося незначно-виражене порушення критики до СНД, що достовірно перевищує цей показник в групі неосудних (p?0,0001), відповідно 0 випадків в групі неосудних; в 16,7% (3 випадки) спостерігалося помірно-виражене порушення критики до СНД, що сумнівно-достовірно перевищує цей показник в групі осудних (p<0,08), відповідно 0 спостережень в групі осудних, що свідчить про більше критичне відношення до СНД у групі обмежено осудних в порівнянні з групою неосудних.

В групі обмежено осудних в 50% (9 випадків) спостерігалося легко-виражене порушення критики до психічного стану, що достовірно (p<0,003) перевищує цей показник в групі неосудних та в групі осудних (p<0,001), відповідно 7,4% (4 випадки) спостережень в групі неосудних та 0 спостережень в групі осудних; в 22,2% (4 випадки) спостерігалось незначно виражене порушення критики, що достовірно (p<0,0003) перевищує цей показник в групі неосудних, відповідно 0 спостережень; в 16,6%

(3 випадки) порушення критики до психічного стану було відсутнім, що достовірно (p<0,002) перевищує аналогічний показник в групі неосудних, відповідно 0 спостережень. Вищенаведені дані свідчать про більше збережене критичне відношення до психічного стану в групі обмежено осудних в порівнянні з неосудними.

В групі обмежено осудних в 61,1% (11 випадків) спостерігалося формально-логічне сприйняття хвороби, що достовірно перевищує (p<0,05) аналогічний показник в групі осудних, відповідно 27,8% (5 випадків) спостережень в групі осудних; в 33,3% (6 випадків) спостерігалося збереження повної критики до хвороби, що достовірно перевищує (p<0,0001) цей показник в групі неосудних, відповідно 0 спостережень в групі неосудних, що свідчить про більше збережене критичне відношення до своєї хвороби у групі обмежено осудних в порівнянні з групою неосудних.

В групі обмежено осудних в 83,4% (15 випадків) спостерігалося незначно-виражене порушення критики до фізичного стану, що достовірно перевищує (p<0,0001) цей показник в групі неосудних та в групі осудних (p<0,001), відповідно 0 спостережень в групі неосудних та 27,8% (5 випадків) в групі осудних; в 16,6% (3 випадки) порушення критики до фізичного стану було відсутнім, що достовірно (p<0,002) перевищує цей показник в групі неосудних, відповідно 0 спостережень, що свідчить про більше збережені критичні здібності в групі обмежено осудних в порівнянні з неосудними.

В групі обмежено осудних в 66,7% (12 випадків) захисна поведінка не спостерігалася, що достовірно перевищує (p<0,02) аналогічний показник в групі осудних, відповідно 27,8% (5 випадків) спостережень; в 27,7% (5 випадків) спостерігалася агравація, що достовірно перевищує (p<0,001) аналогічний показник в групі неосудних, відповідно 1,9% (1 випадок) в групі неосудних; в 5,6% (1 випадок) спостерігалася дисимуляція. Вищенаведені результати свідчать про більш збережені критичні здібності у групі обмежено осудних відносно групи неосудних.

В групі обмежено осудних в 61,1% (11 випадків) спостерігалося легке порушення емоційного компоненту самосвідомості, що умовно достовірно перевищує аналогічний показник в групі неосудних та осудних (p<0,02), відповідно 29,6% (16 випадків) спостережень в групі неосудних та 22,3% (4 випадки) спостережень в групі осудних; в 33,3% (6 випадках) спостерігалось помірне порушення емоційного компоненту, що умовно достовірно перевищує аналогічний показник в групі осудних (p<0,01), відповідно 0 спостережень; в 5,6% (1 випадку) спостерігалося незначно виражене порушення емоційного компоненту, що сумнівно-достовірно перевищує аналогічний показник в групі неосудних (p<0,08), відповідно 0 спостережень. З вищенаведеного порівняння випливає, що емоційний компонент самосвідомості більше збережений у обмежено осудних, ніж у неосудних.

В групі обмежено осудних в 55,6% (10 випадків) спостерігалося легке порушення регулятивного компоненту самосвідомості, що достовірно перевищує (p<0,0002) аналогічний показник в групі неосудних та сумнівно-достовірно в групі осудних (p<0,02), відповідно 11,1% (6 випадків) в групі неосудних та 16,7% (3 випадка) в групі осудних; в 27,8% (5 випадків) порушення самосвідомості було відсутнім, що достовірно перевищує (p<0,0001) аналогічний показник в групі неосудних, відповідно 0 спостережень в групі неосудних; в 5,6% (1 випадок) спостерігалося незначно-виражене порушення, що сумнівно достовірно перевищує (p <0,08) аналогічний показник в групі неосудних, відповідно 1,9% (1 спостереження). Вищенаведений порівняльний аналіз свідчить, що регулятивний компонент самосвідомості більше збережений у групі обмежено-осудних, ніж у групі неосудних.

В групі обмежено осудних в 50% (9 випадків) спостерігалося легке порушення когнітивного компоненту самосвідомості, що умовно достовірно перевищує (p<0,01) аналогічний показник в групі неосудних та достовірно (p<0,001) - в групі осудних, відповідно 18,5% (10 випадків) в групі неосудних та 0 спостережень - в групі осудних; в 27,7% (5 випадків) порушення самосвідомості було відсутнім, що достовірно перевищує (p<0,0001) аналогічний показник в групі неосудних, відповідно 0 спостережень в групі неосудних; в 5,6% (1 випадок) спостерігалося незначно виражене порушення, що сумнівно-достовірно перевищує (p<0,08) аналогічний показник в групі неосудних, відповідно 0 спостережень. Вищенаведений порівняльний аналіз свідчить, що когнітивний компонент самосвідомості більше збережений у групі обмежено осудних, ніж у групі неосудних.

У групі осудних була виявлена перевага досліджених підекспертних з діагнозом Шизофренія, параноїдна форма, поступово-прогредієнтний перебіг, повна ремісія - 55,6% (10 випадків) та Шизоафективний розлад, стан ремісії в 44,4% (8 випадків), що достовірно переважало (p<0,001)) відповідний показник в інших групах спостереження; діагноз було змінено в період СПЕ в 66,6% (12) спостереженнях, що достовірно переважало (p<0,0001) даний показник в групі неосудних, відповідно - 11,1% (4 випадки); в більшості спостережень - 61,1% (11) спостерігався легко виражений дефект та в 38,9% (7 випадків) дефект був відсутній, що достовірно переважало (p < 0,0001) аналогічні показники в групі неосудних.

За особливостями реалізації СНД - в 50% (9 випадків) правопорушення було скоєне у стані алкогольного сп'яніння, що достовірно переважало (p<0,003) даний показник в групі неосудних, відповідно - 14,8% (8 спостережень); в 27,8% (5 випадків) кримінальні дії було скоєно у групі, що достовірно переважало (p<0,001) даний показник в порівнянні з групою неосудних, відповідно - 1,9% (1 спостереження) та з групою «обмежено осудних» (p<0,02), відповідно 0 спостережень; в 50% (9 випадків) кримінальні дії було раніше сплановано, що достовірно перважало (p<0,005) даний показник в групі неосудних, відповідно - 16,7% (9 випадків); в 61,1% (11 випадків) обвинувачені приймали дії по прихованню скоєного, що достовірно переважало (p<0,0001) даний показник в порівнянні з групою неосудних, відповідно - 13%

(7 спостережень). За мотивацією переважали підекспертні з корисною мотивацією - 33,3% (6), що достовірно перважало (p<0,001) даний показник в групі неосудних, відповідно - 3,7% (2 випадки) та в 16,7% (3 випадки) спостерігалася агресивна мотивація, що достовірно переважало (p <0,002) аналогічний показник в групі неосудних, відповідно - 0 спостережень.

В групі осудних в 55,6% (10 випадків) спостерігалося незначно виражене порушення критики до СНД, що достовірно перевищує аналогічний показник в групі неосудних (p?0,0001) та в групі обмежено осудних (p?0,0001), відповідно 0 випадків спостережень в групі неосудних, та 33,3% (6 випадків) в групі обмежено осудних; в 27,8% (5 випадків) порушення критики до СНД були відсутні, що достовірно перевищувало цей показник в порівнянні з групою неосудних (p <0,0001), де такі випадки зовсім не спостерігалися; в 16,7% (3 випадки) спостерігалося легко виражене порушення критики до СНД, що достовірно перевищує цей показник в групі неосудних (p?0,0001), відповідно 9,3% (5 випадків) спостережень в групі неосудних.

В групі осудних - в 55,7% (10 випадків) спостерігалося незначно виражене порушення критики до психічного стану, що достовірно перевищує цей показник в порівнянні з групою неосудних (p?0,0001) та в порівнянні з групою обмежено осудних (p < 0,04); в 44,4% (8 випадків) порушення критики до психічного стану було відсутнім, що достовірно перевищує цей показник в групі неосудних (p?0,0001) та сумнівно-достовірно (p < 0,07) в групі обмежено осудних.

В групі осудних в 66,6% (12 випадків) спостерігалося збереження повної критики до хвороби, що достовірно (p?0,0001) перевищує цей показник в групі неосудних, відповідно 0 спостережень та сумнівно-достовірно (p<0,05) перевищує аналогічний показник в групі обмежено осудних, відповідно 33,3% (6 випадків) спостережень; в 27,8% (5 випадків) спостерігалося формально-логічне сприйняття хвороби, в 5,6% (1 випадок) спостерігалася соматизація хвороби.

В групі осудних в 72,2% (13 випадків) порушення критики до фізичного стану було відсутнім, що достовірно перевищує (p?0,0001) аналогічний показник в групі неосудних та в групі обмежено осудних (p < 0,001), відповідно 0 спостережень в групі неосудних та 16,6% (3 випадки) в групі обмежено осудних; в 27,8% (5 випадків) спостерігалося незначно виражене порушення критики, що достовірно перевищує (p<0,0001) цей показник в групі неосудних, відповідно 0 спостережень.

В групі осудних в 38,9% (7 випадків) спостерігалась установна поведінка, що достовірно перевищує (p<0,0001) аналогічний показник в групі неосудних та в групі обмежено осудних (p<0,003), відповідно 1,9% (1 випадок) спостережень в групі неосудних та 0 спостережень в групі обмежено осудних; в 33,3% (6 випадків) спостерігалася агравація, що достовірно перевищує (p<0,0002) аналогічний показник в групі неосудних, відповідно 1,9% (1 випадок) спостережень; в 27,8% (5 випадків) захисна поведінка була відсутня. Аналіз вищенаведених даних свідчить про те, що у групі осудних спостерігається практично повне збереження усіх критичних здібностей.

В групі осудних в 50% (9 випадків) порушення емоційного компоненту було відсутнім, що достовірно перевищує аналогічний показник в групі неосудних (p?0,0001) та обмежено осудних (p<0,001), відповідно 0 спостережень в обох групах; в 27,7% (5 випадків) спостерігалося незначно виражене порушення емоційного компоненту самосвідомості, що достовірно перевищує аналогічний показник в групі неосудних (p<0,0001) та cумнівно достовірно в групі обмежено осудних (p<0,08), відповідно 0 спостережень в групі неосудних та 5,6% (1 випадок) в групі обмежено осудних.

В групі осудних в 66,6% (12 випадків) порушення регулятивного компоненту самосвідомості було відсутнім, що достовірно перевищує (p?0,0001) аналогічний показник в групі неосудних та в групі обмежено осудних (p<0,02), відповідно 0 спостережень в групі неосудних та 5 спостережень в групі обмежено осудних. В 16,7% (3 випадків) спостерігалося незначно-виражене порушення регулятивного компоненту самосвідомості, що умовно достовірно перевищує (p<0,02) аналогічний показник в групі неосудних, відповідно 1,9% (1 спостереження). Вищенаведені дані свідчать про те, що у групі обмежено осудних в порівнянні з групою осудних виявляються більше значущі порушення регулятивного компоненту самосвідомості.

В групі осудних в 66,7% (12 випадків) порушення когнітивного компоненту самосвідомості було відсутнім, що достовірно перевищує (p?0,0001) аналогічний показник в групі неосудних та сумнівно достовірно в групі обмежено осудних (p < 0,02), відповідно не має спостережень в групі неосудних та 5 спостережень в групі обмежено осудних. В 33,3% (6 випадків) спостерігалося незначно виражене порушення когнітивного компоненту самосвідомості, що достовірно перевищує (p<0,0001) аналогічний показник в групі неосудних, відповідно 0 спостережень та умовно достовірно (p<0,04) в групі обмежено осудних, відповідно 1 спостереження. Вищенаведені дані свідчать про те, що у групі обмежено осудних в порівнянні з групою осудних виявляються більше значущі порушення когнітивного компоненту самосвідомості. Аналіз даних дослідження самосвідомості свідчить про те, що у групі осудних спостерігається практично повне збереження усіх компонентів самосвідомості.

Висновки

У роботі вирішено наукове завдання відносно виявлення порушення самосвідомості і критичноті у хворих на шизофренію в умов судово-психіатричної експертизи та визначення зв'язку цього порушення з експертним рішенням стосовно осудності - обмеженої осудності - неосудності.

2. Винайдено та запропоновано новий методичний підхід до вирішення питання щодо осудності - обмеженої осудності - неосудності у хворих на шизофренію з позиції концепції континуума понять: психіка - свідомість - самосвідомість - Я-концепція - критичність. Застосування запропонованої методики оцінки самосвідомості у хворих на шизофренію в умовів СПЕ дозволяє диференційовано визначати психічний стан підекспертного та приймати експертне рішення стосовно його осудності.

3. Встановлено, що експертна діагностика шизофренії є імовірнісним багатовекторним процесом, який поєднує дослідження психопатологічної картини, ступеня і характеру дефекту психіки та стану критичної функції в трьох основних компонентів самосвідомості: емоційному, регулятивному та когнітивному.

4. Виявлено типові сполучення досліджених компонентів самосвідомості з психопатологічною картиною та ступенем дефекта психіки хворих на шизофренію, як підстава визнання їх неосудними, осудними або обмежено осудними.

5. Для хворих на шизофренію, які визнаються осудними типовим, достовірно переважаючим (p? 0,001) є наступні ознаки та сполучення: виявляється легко виражений дефект психіки внаслідок нейробіологічного процесу; спостерігається повне збереження критики до хвороби, що співвідноситься з адекватною самооцінкою. В достовірній більшості (p<0,001) випадків спостерігається повне збереження критики до фізичного стану, виявляється незначно виражене порушення критики до СНД або її повне збереження.

Відносно порушення самосвідомості спостерігається повне збереження емоційного, регулятивного, когнітивного компонентів самосвідомості, що співвідноситься з діагностикою повної ремісії в перебігу шизоафективного розладу; шизофренії, параноїдної форми з поступово-прогредієнтним перебігом.

6. Для хворих на шизофренію, які визнаються неосудними типовими, достовірно переважаючими (p<0,001) є наступні сполучення: спостерігається помірно виражений дефект чи виражений дефект психіки внаслідок процесу; за порушенням критики до хвороби переважає формально - логічне сприйняття хвороби чи відсутність критики до хвороби, що співвідноситься з неадекватною самооцінкою. В достовірній більшості (p< 0,002) випадків спостерігається помірно виражене та виражене порушення критики до фізичного стану та до СНД. За ступенем порушення самосвідомості в достовірній більшості (p<0,001) випадків спостерігається помірно виражене та виражене порушення компонентів самосвідомості, які узгоджуються з діагностикою поточного процесу шизофренії.

7. Для хворих на шизофренію, які могли бути визнані обмежено осудними, типовим, достовірно переважаючим (p<0,003), є наступне сполучення: спостерігається легко виражений дефект психіки внаслідок процесу, що співвідноситься з попередньою діагностикою шизофренії, параноїдної форми з поступово-прогредієнтним перебігом, неповною ремісією чи діагностикою шизотипового розладу.

За порушенням критики до хвороби достовірно (p<0,001) переважає формально-логічне сприйняття хвороби. За сприйняттям картини хвороби спостерігається неповна гетеронозогнозія чи гетеронозогнозія, що співвідноситься з адекватною чи вибірково неадекватною самооцінкою.

В достовірній (p<0,002) більшості випадків спостерігається легко виражене порушення критики до психічного стану, що співвідноситься з незначно вираженим порушенням критики до фізичного стану. За порушенням критики до СНД в достовірній більшості (p<0,003) випадків спостерігається легко виражене чи незначно виражене порушення критики. Щодо компонентів самосвідомості встановлена достовірна

(p< 0,001) перевага легко виражених порушень.

8. Встановлено, що додатковою діагностичною ознакою при формуванні експертних висновків може бути використано характер СНД. Так, для хворих на шизофренію, які могли бути визнані обмежено осудними є типовим достовірна (p<0,003) перевага майнових правопорушень. За особливостями реалізації СНД в 100% спостережень злочин було скоєно одноособово та в більшості (p<0,002) випадків злочин було сплановано. Для хворих на шизофренію, які визнавалися неосудними в достовірній

(p<0,002) більшості випадків СНД носило ситуаційний характер, переважала

(p<0,001) психопатологічна мотивація. Для хворих на шизофренію, які визнавалися осудними є типовим достовірна перевага (p<0,0001) корисливої мотивації. За особливостями реалізації СНД в достовірній більшості (p< 0, 001) випадків злочин було сплановано та обвинувачені приймали дії по прихованню скоєного.

9. Проведене дослідження та отримані результати дозволяють удосконалити судово-психіатричне експертне дослідження, обумовлюють підвищення його якості та доказовості експертних висновків. Це в свою чергу є додатковою гарантією охорони прав людини, запобігає необгрунтованому призначенню повторної експертизи, скорочує терміни експертного дослідження.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

Козерацкая Е.А. К вопросу об оценке психологического критерия невменяемости при шизофрении // Архів психіатрії. - 1997. - №14. - С. 31-32.

Козерацкая Е.А. Исследование нарушения самосознания у больных шизофренией в условиях судебно-психиатрической экспертизы // Журн. психиатрии и мед. психологии. - 1999. - №2. - С. 46 - 49.

Козерацкая Е.А. Проблема вменяемости-невменяемости при шизофрении: (обзор литературы) // Журн. психиатрии и мед. психологии. - 2001. - №1. - С. 110 - 117.

Козерацька О.А. Исследование теоретических подходов к решению проблемы вменяемости-ограниченной вменяемости у больных шизофренией // Арх. психіатрії. - 2002. - №3. - С. 192 - 193.

Категории болезни, здоровья, нормы, патологии в психиатрии: концепции и критерии разграничения / В.Б. Первомайский, Е.Г. Карагодина, В.Р. Илейко, Е.А. Козерацкая // Вісн. психіатрії та психофармакотерапії. - 2003. - №1. - С. 14 - 27.

Козерацька О.А. Дослідження взаємозв'язку між порушенням самосвідомості та експертним висновком відносно осудності-обмеженої осудності-неосудності у хворих на шизофренію // Арх. психіатрії. - 2003. - №4. - С. 62 - 68.

Козерацька О.А. Свідомість // Юридична енциклопедія. - К.: Укр. енциклопедія ім. М.П. Бажана, 2003. - Т.5. - С. 437.

Размещено на Allbest.ru