Умственная отсталость

К группе психических расстройств, для коррекции которых необходима не только и даже не столько психиатрическая, сколько социальная помощь и обеспечение, относится умственная отсталость (олигофрения). Неблагоприятный прогноз олигофрении, ведущий к значительному снижению трудоспособности и социального приспособления, выдвигает на первый план социальный аспект этого состояния. Умственная отсталость диагностируется преимущественно у молодых людей, в детском и подростковом возрасте, в связи с началом обучения в школе. В настоящее время в России на психиатрическом учете состоят около 1 млн. человек с диагнозом умственная отсталость. Из них дети и подростки составляют 39,2%. Уменьшение зарегистрированных психиатрической службой лиц с умственной отсталостью в зрелом возрасте объясняется двумя причинами: во-первых, с годами происходит социальная компенсация больных с легкой степенью умственной недостаточности, и они уже не нуждаются в наблюдении психиатра; во-вторых, при тяжелых формах олигофрении отмечается довольно высокая смертность, что снижает показатель болезненности взрослого населения. В последние годы происходит увеличение общего количества умственно отсталых по отношению ко всему населению, что связано со снижением смертности детей с аномалиями развития центральной нервной системы и с повышением общей продолжительности жизни, а также с улучшением выявляемости больных в связи с совершенствованием диагностических методов и психиатрической помощи. умственный отсталость психический

Раньше в зарубежных странах и в отечественной психиатрической практике для обозначения врожденного или рано приобретенного слабоумия был принят термин «олигофрения». В зависимости от выраженности слабоумия олигофрению подразделяли на «идиотию» (самую тяжелую форму слабоумия), «имбецильность» (среднюю) и «дебильность» (легкую). Когда эти термины стали рассматриваться как социальное клеймо, их пытались заменить другими -- «умственная отсталость», «психическая субнормальность», «неспособность к обучению», «интеллектуальная дифицитарность» и др. Однако термин «олигофрения» еще используется в психиатрии достаточно широко.

Олигофрения (малоумие) обозначает врожденное или рано приобретенное слабоумие, которое выражается в недоразвитии психики, личности и всего организма больного, что затрудняет или делает полностью невозможным адекватное социальное функционирование индивида. Прежде всего слабоумие при олигофрении проявляется выраженной недостаточностью интеллекта, включая недоразвитие познавательных способностей -- способности к абстрактному мышлению, нарушениях активного внимания, восприятия, замедлении и непрочности запоминания, сниженной умственной работоспособности. Особенно страдает логическое, опосредованное запоминание, в то время как механическая память может быть сохраненной и даже гипертрофированно развитой. Наблюдается относительно достаточный уровень развития других компонентов психики, связанных с инстинктами и низшей эффективностью.

Особое место в структуре психического недоразвития занимают расстройства речи, которые в большинстве случаев отражают глубину умственной отсталости: чем тяжелее умственная отсталость, тем грубее нарушения речи. В наиболее тяжелых случаях больные не только не говорят, но и не понимают обращенную к ним речь.

Для лиц с умственной отсталостью характерно общее недоразвитие личности и эмоционально-волевой сферы. У маленьких детей на первый план выступают недифференцированность или отсутствие высших эмоций -- сочувствия, стыда, личных привязанностей. Дети не проявляют интереса к окружающим предметам и людям, их контакты с детьми ограничены и эмоционально бедны. В поведении отсутствует целенаправленность, отмечается повышенная подражательность, импульсивность и негативизм. У подростков и взрослых более заметна незрелость личности, которая проявляется в повышенной внушаемости, не критичности, неспособности принимать самостоятельное решение в сложных житейских ситуациях, слабости побуждений, безынициативности. Преобладают главным образом непосредственные эмоции, связанные с конкретной сиюминутной ситуацией.

Психическое недоразвитие проявляется также нарушениями моторной активности и мышечного тонуса, диспластичности. Нередко лица с умственной отсталостью страдают дефектами слуха и зрения. В физическом состоянии часто наблюдаются аномалии развития в виде деформации и изменения строения черепа, формы лица, изменения пропорций и строения конечностей (сращение или укорочение пальцев, заячья губа, деформация ушных раковин). Со стороны внутренних органов выявляются пороки сердца, легких, мочеполовых органов. Больные с умственной отсталостью в раннем возрасте больше, чем психически здоровые, подвержены инфекционным и другим заболеваниям. Это, в свою очередь, приводит к декомпенсации психического состояния.

При олигофрении органическая недостаточность мозга носит резидуальный (остаточный) характер и не прогрессирует, что дает основания для оптимистического прогноза. К олигофрениям не относятся случаи отставания в психическом развитии, возникающие вследствие локальных дефектов мозга, в частности, проявляющиеся в общем недоразвитии речи. Не относятся к числу олигофренов дети, страдающие прогредиентно текущими (с нарастающей патологической симптоматикой) заболеваниями, которые обусловлены наследственными нарушениями обмена веществ и страдающие слабоумием. Эти дети постепенно деградируют, их умственная отсталость с возрастом становится более резко выраженной.

Согласно «Международной классификации болезней--10», состояние задержанного или неполного развития психики квалифицируют как «умственная отсталость». Понятие «умственная отсталость» является более широким, чем «олигофрения». Оно относится ко всей категории лиц с ранней интеллектуальной недостаточностью, а не только к тем, кому раньше ставился диагноз «олигофрения».

Причины умственного недоразвития в результате поражения мозговых систем могут быть самые различные -- наследственные, внутриутробная патология, родовые травмы, заболевания, перенесенные в раннем детстве (до 3 лет, т.е. до полного становления речи). Всего таких причин более двух тысяч.

Больные с наследственными формами составляют 10--20% от общего числа олигофренов. Наследственные заболевания имеют дефект в генетическом аппарате. В зависимости от характера повреждения наследственного аппарата различают молекулярно-генетические и хромосомные болезни. Хромосомные болезни возникают в результате изменения числа или структуры хромосом в одном из периодов развития половых клеток. Среди новорожденных детей частота хромосомной патологии составляет около 1 %.

Известно несколько десятков, клинически различающихся хромосомных синдромов, из которых наиболее распространенными являются синдром Дауна, синдром Шерешевского--Тернера, Клайнфелтера и др. Синдром Дауна, возникающий вследствие трисомии по 21-й паре хромосом, в большинстве случаев проявляется тяжелой умственной отсталостью и пороками развития. При заболеваниях, обусловленных нарушениями в системе половых хромосом, слабоумие не является обязательным признаком. Для них более характерны недоразвитие половых желез и аномалии развития вторичных половых признаков.

К другой группе наследственной патологии, приводящей к умственной отсталости, относятся генетически обусловленные дефекты обмена веществ. Среди них особое место занимают мутации, происхождение которых связано с воздействием радиации, экологическими катастрофами, перенесенными родителями тяжелыми инфекциями и интоксикациями, эндокринные нарушения, применение ряда наркотических и химиопрепаратов, а также возраст матери.

К настоящему времени известно более сорока метаболически-генетических форм слабоумия, связанных с поражением различных комплексов обмена: аминокислот, углекислоты, электролитов, витаминов, билирубина. Вредные метаболиты не всегда действуют немедленно и проявляются в виде болезни в разные возрастные периоды жизни. Одной из наиболее распространенных и тяжелых по проявлениям является фенилкетонурия, которая обусловлена нарушением фенилаланинового обмена веществ. Психические нарушения при этом заболевании появляются и заметно прогрессируют на втором году жизни. При своевременном выявлении и лечении нарушений обмена, назначении диеты можно предотвратить патологическое развитие психики ребенка.

Среди экзогенно-биологических факторов можно назвать также перинатальные факторы, действующие на плод во внутриутробном периоде, и постнатальные. К первым относят хронические заболевания матери и тяжелые токсикозы беременности, злоупотребление матери алкоголем и наркотиками, недостаточное и неправильное питание матери; интоксикацию в результате загрязнения окружающей среды (например, свинцом), внутриутробные инфекции (коревая краснуха), грипп, инфекционный гепатит, сифилис; родовая травма, несовместимость матери и плода по резус-фактору.

Постнатальными (послеродовыми) факторами, приводящими к умственной неполноценности, могут быть: нейроинфекции, интоксикации, нарушение питания, черепно-мозговые травмы.

На распространенность нарушений интеллекта определенное влияние оказывают социальные факторы. Например, в связи с сокращением количества старо родящих матерей (старше 30 лет) стали реже рождаться дети с синдромом Дауна, который, наряду с другими признаками, характеризуется выраженной умственной неполноценностью. С другой стороны, научный прогресс и успехи в медицине, возможность выхаживать детей, родившихся недоношенными, с врожденными физическими дефектами или перенесшими инфекционное заболевание в раннем возрасте, повышает вероятность выживаемости детей, у которых в последующем может проявиться умственная несостоятельность.

Особое значение придается социально-бытовым условиям, в которых растет ребенок. Воспитание в неблагополучной семье или родителями, которые сами имеют отклонения в психическом состоянии, может явиться причиной возникновения пограничной интеллектуальной недостаточности.

Для установления диагноза «умственная отсталость» должны присутствовать несколько признаков:

1) нарушение интеллекта и других когнитивных функций (внимания, памяти, мышления);

2) раннее начало заболевания до наступления зрелости;

3) нарушение социального функционирования.

Для самостоятельной жизни ребенок должен приобрести навыки в пяти сферах деятельности: самообслуживание, ведение домашнего хозяйства, общение, социальные навыки и совладение со стрессом. В зависимости от выраженности умственной неполноценности и приложенных усилий по психокоррекции и специальному обучению уровень социального функционирования умственно отсталых колеблется в широких диапазонах. При умственной отсталости нарушаются также учебные навыки (чтения, письма, счета), однако это не имеет решающего значения для достижения социальной независимости. Согласно зарубежным литературным данным, около половины лиц с умственной отсталостью нуждаются в помощи специальных служб. Во многих зарубежных странах основную заботу об умственно отсталых людях взяли на себя не психиатры, как в нашей стране, а педагоги и социальные работники.

Умственно отсталые (слабоумные) дети -- наиболее многочисленная категория аномальных детей. Они составляют примерно 1--3% от общей детской популяции. Среди мужчин умственная недостаточность встречается примерно в 1,5 раза чаще, чем среди женщин. Приблизительно 75 % лиц, относимых к умственно отсталым, имеют легкую степень недостаточности. Соответственно, лица с умеренной и тяжелой умственной отсталостью составляют 20 и 5 %. Для количественной оценки умственной отсталости применяется интеллектуальный коэффициент, разработанный Бине (IQ). Однако недостаточно ориентироваться только на интеллект, так как его уровень не всегда коррелирует с практическими навыками и социальной адаптацией индивида.

Легкая умственная отсталость (IQ 50--70). Лица с легкой умственной отсталостью внешне ничем не примечательны. У них неплохо развита речь, поведение более адекватно и самостоятельно, что в какой-то мере маскирует слабость мышления. Этому способствуют хорошая память и способность к подражанию. Такие дети могут обучаться в обычной школе, но проявляют медлительность и трудности в логическом мышлении, конкретные знания осваивают более успешно. Они, как правило, нуждаются в обучении необходимым для жизни видам деятельности -- планировать и обеспечивать здоровое питание, правильно распределять бюджет, вести себя в обществе и общаться. В результате овладения социальными навыками дети довольно успешно справляются с самообслуживанием, работой по дому, приобретают несложные профессиональные навыки и, став взрослыми, в большинстве случаев могут нормально жить в социальном окружении. Однако, оказавшись в новой или сложной для них ситуации, испытывают трудности и нуждаются в помощи. Им также может понадобиться помощь при трудоустройстве, обращении в государственные, социальные или медицинские учреждения, при решении социальных проблем.

Дети даже с самыми легкими степенями интеллектуальной недостаточности поражают своей несамостоятельностью, безынициативностью, внушаемостью и отсутствием личностных позиций. При работе с такими детьми социальному педагогу необходимо учитывать, что они легко поддаются чужому влиянию и могут стать орудием в руках преступников.

В психокоррекционной работе с умственно отсталыми детьми большое внимание уделяется формированию высших психических процессов, особенно -- мышления, совершенствованию эмоционально-волевой сферы. Развитие общих психических функций способствует лучшему усвоению знаний, умений и навыков, повышает способность к социальной адаптации учащихся в школе и в обществе.

Обеспечив детям с умственной отсталостью благоприятные социальные условия для жизни и обучения, можно добиться значительных успехов в развитии их интеллектуальных способностей и приобретении социальных навыков. Поэтому значительное место в работе социальных педагогов и работников отводится специальному обучению не только детей, но и их родителей.

Умеренная умственная отсталость (IQ 35--49). Эта группа составляет около 12% случаев умственной отсталости. Речь и другие психические функции таких лиц развиты плохо, эмоции бедны, однообразны, на перемену обстановки могут дать негативную своеобразную реакцию. Люди с умеренно выраженной умственной отсталостью плохо обучаемы, в большинстве случаев нетрудоспособны, им доступны простые формы самообслуживания, гигиены, однако нет навыков ведения домашнего хозяйства, навыков общения, социальных навыков. Как правило, они могут сообщить о своих основных потребностях, многим доступно участие в беседе. В жизни они остаются несамостоятельными и нуждаются в руководстве, надзоре и помощи при выполнении более сложных видов деятельности в быту. При поддержке со стороны семьи могут научиться ориентироваться в окружении, освоить правильные формы поведения и элементарные трудовые процессы, в некоторой степени могут контролировать свои поступки. При отсутствии семьи нуждаются в помощи специализированных учреждений.

Тяжелая (IQ 20--34) и глубокая умственная отсталость (IQ < 20) составляет 8--20% случаев умственной отсталости. Это лица с почти полным отсутствием речи, овладение языком сводится в лучшем случае к пониманию простых команд. Они не в состоянии вести самостоятельный образ жизни. Большинство из них нуждаются в постоянном надзоре и уходе, так как не имеют простых жизненных навыков. Некоторых приходится кормить, одевать, так как они не в состоянии заботиться о своих насущных потребностях. Тяжелые формы умственной отсталости часто сопровождаются массивной автоагрессией и нападением на окружающих. Не имея возможности придать своей агрессивности социальные формы, больные склонны к самоповреждениям. При наклонности к двигательному возбуждению, стремлению разорвать постельное белье, одежду, поломать игрушки необходимо установление надзора.

Кроме психических нарушений тяжелые олигофрены имеют различные физические дефекты, двигательные расстройства, страдают недержанием и судорожными синдромами. Большинство таких людей пожизненно находятся в специализированных учреждениях.

Социально-медицинская помощь лицам с умственной отсталостью оказывается в учреждениях системы здравоохранения, образования и социального обеспечения. Последние дифференцированы с учетом возраста и степени психического недоразвития. Сеть учреждений включает в себя специализированные ясли и дома ребенка для детей с последствиями органических поражений ЦНС и интеллектуальной недостаточностью, детские сады для умственно отсталых детей, вспомогательные школы и школы-интернаты для обучаемых олигофренов, специализированные профессионально-технические училища, интернаты социального обеспечения для глубоко умственно отсталых.

В работе яслей и домов ребенка основное место уделяется медицинским мероприятиям, диагностике потенциальных возможностей и реабилитации. Реабилитационные усилия направлены на развитие двигательной сферы и речи, привитие навыков самообслуживания, общения, овладения предметными действиями, игровыми методами тренируется приспособленность к жизни. От полученных результатов зависит дальнейший жизненный путь ребенка, выбор образовательного учреждения или интерната.

В детской школе-интернате не только оказывается медицинская и педагогическая помощь, но и проводится социально-бытовая и социально-средовая реабилитация, трудовое обучение и подготовка к посильным видам труда. Необходимо, чтобы умственно отсталые дети развивали практические способности, им следует доверять пользование обычными вещами и предоставлять возможность для овладения повседневными навыками. В последние годы в стране стали создаваться реабилитационные центры для детей и подростков с ограниченными возможностями, главной задачей которых является предоставление социально-медицинской, психологической, социально-педагогической помощи детям и их родителям в обычных жизненных условиях. Большую помощь и эмоциональную поддержку находят родители детей с психическими расстройствами в сообществах, которые они создают между собой.

В зарубежных развитых странах за последние 20 лет все больше признается необходимость расширения социальных и социально-педагогических видов помощи лицам с умственной отсталостью по сравнению с медицинской. Среди новых концепций оказания помощи основным принципом является «нормализация» -- идея, разработанная в Скандинавских странах в 1960-х годах. Термин обозначает общий подход к обеспечению жизненной модели, как можно более близкой к нормальной. Дети с меньшей степенью инвалидизации воспитываются в домашних условиях, в своей семье и поощряются к ведению почти самостоятельной жизни, когда становятся взрослыми. Детей с более глубокими нарушениями интеллекта помещают в стационарные учреждения, условия которых по возможности приближены к домашним.

Рождение больного ребенка является тяжелым стрессом для родителей и ставит перед ними ряд проблем социального и психологического характера. Некоторые родители отказываются от детей, особенно если те рождаются с физическими уродствами. Но многие, пережив чувство глубокой депрессии и душевного разлада, привязываются к умственно отсталым детям и испытывают к ним чувство любви и привязанности более сильное, чем к здоровым. Они всецело отдают себя заботам о больном ребенке, жертвуя другими важными аспектами личной жизни.

Однако, несмотря на то, что семья много времени и сил уделяет своему умственно отсталому члену, она всегда нуждается в помощи специалистов -- педагогов, медицинских и социальных работников. Помощь семье требуется не только в обучении поведению с больным ребенком, но и уходу, присмотру за ним. Необходимо психологически поддержать отчаявшихся родителей, разъяснить им, что каждый умственно отсталый ребенок имеет индивидуальное развитие и надо суметь подобрать оптимальный план для его компенсации и лечения.

Почти у четверти детей с тяжелой умственной отсталостью имеются поведенческие проблемы, затруднения при ходьбе, недержание мочи и кала, с которыми родителям трудно справляться. Такие дети нуждаются в периодической госпитализации, а семья -- в отдыхе. Когда ребенок достигнет школьного возраста, необходимо решать такие практические вопросы, как потребность в транспорте и обеспечение соответствующего ухода во время каникул.

Нельзя оставлять без внимания вопросы психосексуального развития, которое для умственно отсталых подростков осложняется социальными требованиями. Необходимо постепенно и доступно разъяснять непонятные больным проявления их собственной сексуальности, желания мастурбировать, прививать нормы социального поведения и общения с сексуальными партнерами. Дети должны получить по возможности более полное образование, профессию или способность трудиться в специализированных учреждениях, приспособленных для работы людей с определенными дефектами.

Семьи с психически неполноценными детьми, а также взрослые люди с умственной отсталостью нуждаются в обеспечении жильем, отвечающим их потребностям. За рубежом практикуется совместное проживание группы взрослых олигофренов в небольших домах, при минимальной опеке над ними со стороны социальных работников.

Рост числа лиц с умственной неполноценностью в населении делает особенно актуальным профилактический подход к решению этой проблемы. Первичная профилактика предполагает генетическое консультирование, раннее выявление аномалий плода во время беременности, благополучные роды. Практически все семьи, в которых имеются умственно отсталые лица среди родственников, при возникновении вопроса о рождении ребенка должны направляться в медико-генетические консультации.

Развитие медицинской генетики позволяет не только определить биохимическую сущность многих наследственных заболеваний, но и с успехом проводить их профилактику и лечение. Для предупреждения рождения больных детей в настоящее время особую актуальность приобрела проблема генной инженерии и генной терапии. При обсуждении социальных аспектов генной терапии возникают вопросы правомерности вмешательства в генотип человека и отдаленных последствий разрешения подобной процедуры для человечества. Однако вмешательство в функционирование генетических систем позволяет исправить репродуктивные функции конкретной семьи с высокой вероятностью рождения здоровых детей.

Главная профилактическая мера против распространения наследственных болезней -- первичная профилактика -- предотвращение влияния экзогенных вредностей на беременную женщину, планомерное оздоровление условий жизни. Необходимо обучить будущую мать здоровому образу жизни, поведению во время родов и правильному воспитанию ребенка. Важно раннее выявление и лечение заболеваний и дефектов развития у детей.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования инвалидизации с помощью медицинских или психолого-педагогических методов. Последние включают в себя обеспечение оптимальных условий для психического развития умственно отсталого ребенка, своевременную педагогическую коррекцию функциональных отклонений и нарушений психического развития.

Размещено на Allbest.ru