Психосоциальные методы реабилитации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психосоциальные методы реабилитации

Определение проблемы и установление контакта

Задачи первого этапа психотерапевтической работы - установить продуктивный контакт с клиентом, понять его проблемы, определить цель и методы терапевтического вмешательства и вызвать у клиента желание сотрудничать. Специалист делает это посредством сбора детальной информации о конкретных аспектах проблемы - ее начале, развитии, степени тяжести, отношении к ней пациента и предпринимавшихся ранее попытках преодоления. Он обращает внимание на условия жизни пациента, его межличностные отношения со средовым окружением, целевые установки и потребности.

Вступая в контакт с психически больным, социальный работник получает важные сведения не только из содержания беседы, но и по невербальному каналу информации - обращая внимание на внешние проявления внутреннего состояния (мимику, поведение и др.).

Беседа станет более легкой и продуктивной, если с самого начала между терапевтом и клиентом будут установлены отношения доверия и взаимопонимания. Чтобы выстроить такие отношения, терапевт должен уметь слушать, быть внимательным, стараться сохранять эмоциональную объективность и проявлять эмпатию. Эмпатия - это способность постигать внутренние процессы и состояние человека в процессе общения, видеть мир его глазами и умение показать ему свое понимание и расположение. Взаимоотношения должны основываться на истинном уважении личности подопечного, глубоком понимании тяжести его переживаний, искреннем сочувствии независимо от личных симпатий или антипатий. Любая фальшь и неприязнь остро улавливается больным человеком и оказывает пагубное воздействие.

Установлению нормального контакта часто препятствуют тревога, страх, неуверенность, подавленность и другие негативные эмоции, которые испытывает психически больной. Создание для клиента атмосферы безопасности, эмоциональный контакт могут оказать существенное влияние на последующее развитие взаимоотношений, на успешность терапии. Это один из важнейших механизмов мобилизации ресурсов личности.

Уважения и доверия со стороны клиента легче достичь специалисту, который проявляет глубокое знание обсуждаемого вопроса, демонстрирует желание помочь собеседнику и уверенность в успехе. Если клиент испытывает к социальному работнику доверие и теплоту, это, как правило, способствует выполнению терапевтического режима и, соответственно, высоким ожиданиям от процесса реабилитации.

Чтобы не вызвать у клиента ощущение исходящей от терапевта угрозы и чтобы не спровоцировать у него психологическую самозащиту при обсуждении проблемы, надо касаться особенностей его поведения без осуждения и без категоричных оценок. Важно проявлять поддержку, внушать клиенту оптимизм, чтобы он не воспринимал себя как никчемного, а свою проблему как безнадежную, чтобы он попытался самостоятельно проанализировать ситуацию и найти из нее выход. Эмоциональная поддержка необходима, когда человек испытывает чувство вины, переживает горе, высказывает суицидальные мысли.

Задача социального работника - помочь врачу уменьшить те психологические или психические наслоения, которые усугубляют заболевание, повысить самодостаточность и социальную компетенцию пациента. В процессе психокоррекционной терапии важно выработать у клиента адекватное отношение к его заболеванию, внушить уверенность в выздоровлении и желание принимать активное участие в терапевтическом процессе.

Терапевты не защищены от собственных эмоций и от эмоциональных реакций клиентов - горечи, злобы, обид, негодования, враждебности, а также просьб о помощи и требований любви. И конечно, у терапевтов помимо работы есть и частная жизнь. Однако во время контакта с клиентом социальный работник (психотерапевт) должен уметь отстраняться от собственных проблем, освобождаться от негативных эмоций. Но не менее важно и не воспринимать все проблемы клиента как свои собственные, а сохранять эмоциональную дистанцию. Повышению профессионализма психотерапевта способствуют владение приемами саморегуляции, самопознания, беседы с коллегами по работе или друзьями.

Рациональная психотерапия

Основополагающим методом психокоррекции является рациональная психотерапия. Она используется специалистом при любых формах работы и в любых ситуациях. Рациональная психотерапия в какой-то степени является способом контакта с клиентом, и им должен владеть каждый врач и социальный работник.

Метод рациональной психотерапии предложен в начале XIX в. швейцарским невропатологом Дюбуа, который полагал, что неврозы являются следствием неправильных представлений, ошибочных умозаключений, а потому излечиваются посредством апелляции к логике и переубеждения больного.

Этот метод называют также разъяснительной психотерапией, так как в его основе лежит разъяснение больному (или его микро- и макроокружению) причин и сути его заболевания, социальной или личностной проблемы, способов разрешения конфликтной ситуации. В процессе психотерапевтического воздействия кроме разъяснения используется внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекция личности больного и его поведения. Рациональная терапия используется в психосоциальном консультировании, в процессе социальной работы в медицинских, социальных учреждениях или при работе с клиентом в естественном окружении. Она может проводиться как индивидуально, так и с группой больных.

Возникновение любого заболевания, физического или психического, сопровождается эмоциональной реакцией на него и формированием субъективной картины болезни. Нередко эта субъективная картина искажена по сравнению с объективной. Больные склонны пугаться новых и необъяснимых для них ощущений, патологических психических феноменов. Нарушение психического функционирования нередко сопровождается формированием неадекватного поведения, личностными изменениями, что в конечном итоге порождает массу проблем психологического и социального характера.

Психотерапевтическое коррекционное воздействие может оказываться различными путями. Это и беседы с больным, объяснение ему механизмов возникновения психических расстройств, и ознакомление больного с техниками самопознания и самоанализа, а также совместный поиск выхода из болезни и проблемных ситуаций.

Беседы с одним или с группой клиентов о возможности выздоровления, управления отдельными проявлениями болезни, о повышении социальной компетенции отвлекают больных от сосредоточения на своих болезненных ощущениях, настраивают их оптимистически, развивают положительные установки. В беседах о путях выздоровления акцентируется внимание больного на его личной роли в преодолении болезненных установок, в мобилизации внутренних ресурсов. Если больному объясняется, что процесс выздоровления идет волнообразно - это предупреждает его возможное разочарование в период наступления обострения или временного возвращения симптоматики различной силы и выраженности. Важно убедить больного в возможности преодоления и излечения болезни, возможности коррекции поведения даже при наличии психопатологических расстройств.

Темой для беседы могут служить не только собственно проявления заболевания, но и проблемы, связанные с ним. Беседа осуществляется по определенному плану и сосредоточивается на вопросах семейных взаимоотношений, материальных и сексуальных проблемах, воспитании детей, профессиональной сфере. При выявлении актуальности для клиента той или иной ситуации она прорабатывается более детально. Не следует ожидать, что больной сразу охотно будет рассказывать о том, что тщательно скрывает ото всех, а иногда и подсознательно от самого себя. Надо с пониманием относиться к этому и возвратиться к данной проблеме позже, когда чувство недоверия и противостояния со стороны клиента будет преодолено. Не нужно стесняться затрагивать деликатные темы, если больной готов к их обсуждению.

Такие беседы дают клиенту возможность выплеснуть накопившиеся негативные чувства, рассказать о сомнениях и неудачах, они пробуждают активное стремление к переоценке своего состояния, к выработке новой системы ценностей, к формированию новых поведенческих стереотипов.

При проведении рациональной психотерапии или психосоциального консультирования необходимо помнить, что неправильное представление о болезни у больного формируется иногда в течение нескольких лет, и поэтому после одной беседы не следует ждать немедленного положительного эффекта. Для изменения взглядов и поведения больного потребуется многократное и постепенное разубеждение и научение, совместный поиск адаптивных способов решения проблемы.

В процессе психокоррекционной работы может выясниться, что проблема носит не столько психологический, сколько социальный характер. В таких случаях усилия специалиста направляются на те объекты, которые задействованы в формировании проблемной ситуации. Изменение среды значительно повышает шансы на успех индивидуального терапевтического воздействия, в центре которого - интересы больного человека.

В процессе беседы аргументы и термины, приводимые терапевтом, должны быть понятны больному, поэтому необходимо разговаривать на языке больного, учитывать его интеллектуальный уровень, профессию, личностные особенности. Иногда сам медицинский или социальный работник может стать виновником появления у больного невротической реакции: если не точно выразил свою мысль или назвал медицинский термин, не объяснив его. Пациент может случайно услышать якобы неблагоприятный для него прогноз, если специалист обсуждал историю его болезни с другим лицом (невротическая реакция, вызванная медицинским персоналом, называется ятрогенией). Поэтому важно быть осмотрительным при обсуждении с клиентом его проблем, понять, как он относится к своему заболеванию, внести коррективы в его заблуждения и разъяснить результаты анализов и инструментальных методов исследования, объяснить, с чем связаны те или иные симптомы болезни.

Убеждая больного изменить сложившуюся ситуацию, необходимо учитывать его реальные способности и мотивацию. Беседа, проводимая с клиентом, должна вызывать у него эмоциональную реакцию, содержать элемент внушения и быть направлена на активное стимулирование и мобилизацию душевных и физических сил, на перестройку поведения. При неудачах требуется успокоить и обнадежить больного, внушить уверенность. Любой положительный сдвиг, малейшее достижение поощряется и используется как положительный пример, опорный пункт для последующего убеждения и дальнейшего продвижения в реабилитационном процессе.

Методы групповой психокоррекционной терапии

психосоциальный рациональный групповой терапия

Поведенческая психотерапия. Понятие «поведенческая психотерапия» впервые ввели в практику независимо друг от друга Арнольд Лазарус и Ганс Айзенк в конце 50-х годов. В отечественной психиатрии этот метод чаще называют «условно-рефлекторная терапия». Он основан на модели научения, или образовательной модели человеческого развития. Для того чтобы вызвать изменение поведения, необязательно понимать происхождение психологической проблемы. В поведенческой терапии большую роль играет опыт корректирующего научения, тренинг умений, позволяющий клиентам приобрести новые навыки поведения, повысить свою коммуникативную компетентность или научиться преодолевать свои дезадаптивные привычки и разрушительные эмоциональные конфликты.

Поведенческие терапевты работают в самых разных условиях - психиатрических клиниках, консультативно-психологических и реабилитационных центрах, учреждениях для лиц с задержками в развитии, школах и т.д.

Поведенческая терапия оказалась более эффективной, чем традиционная психотерапия в реабилитации психически больных с выраженными дефицитарными расстройствами и дезадаптивными формами поведения. Она широко используется для лечения детей с различными типами и тяжестью проблем - от локальных нарушений, например, в сфере привычек, до тяжелых поведенческих расстройств (например, аутизма, агрессивных действий, воровства).

Поведенческая терапия успешно применяется в лечении фобических и обсессивных расстройств, включая сложные случаи агорафобии, супружеской терапии при наличии сексуальных дисфункций и межличностных проблем. Обнадеживающие результаты лечения депрессии получены при использовании комбинаций поведенческих и когнитивных методов.

В качестве примера поведенческой терапии можно привести метод десенсибилизации к психотравмирующей ситуации при лечении обсессивно-фобических расстройств. Суть его сводится к активному воображению, проигрыванию в состоянии релаксации ситуаций, вызывающих чувство страха, и последующему приобретению навыков избавления от страха и адаптивного поведения.

Существует несколько вариантов этого метода. При методике «фединг» (затухание) в качестве условно-рефлекторного раздражителя используют слайды с изображением объекта или ситуации фобии, а вслед за этим слайды, транквилизаторы и психофизические приемы, вызывающие успокоение. При методике «иммерсии» объекты фобии демонстрируются без последующей релаксации или введения успокаивающих средств. При методе негативного воздействия (Duplop) пациент должен многократно повторить свою навязчивую привычку. Например, заикающийся человек 15-20 раз повторяет слово, на котором обычно спотыкается.

В самой процедуре можно выделить три основных компонента: овладение методикой релаксации и психоэмоциональной регуляции; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и работа с ними - от более простой ситуации к той, которая вызывает наибольший страх; собственно десенсибилизация и подкрепление приобретенных навыков в реальной жизни.

Поведенческая терапия может рассматриваться как составная часть психообразовательных программ, направленная на приобретение психически больными необходимых знаний и умений в отношении собственного здоровья и социального функционирования. К поведенческой терапии относятся методики социального тренинга, моделирования, тренинг уверенности в себе и личностного роста, тренинг аддиктивного поведения и приобретения коммуникативных навыков.

Тренинг социальных навыков направлен на повышение социальной компетентности больных в повседневной жизни и конкретизируется в тех или иных сферах - «домашнее хозяйство», «работа», «свободное время». К основным видам жизненных умений, которым обучаются в группе, относятся: управление эмоциями, планирование своего ближайшего и отдаленного будущего, принятие решений, родительские функции, коммуникативные способности, уверенное поведение.

Техники тренинга социальных навыков строятся с учетом сниженной способности пациентов, в особенности больных шизофренией, к социальному научению, на чем основано требование структурированности программ и ступенчатости в усложнении, а также ее индивидуализации на основе предварительной оценки функциональных возможностей клиента.

Для терапии широкого диапазона межличностных проблем, от ограниченности социально-поведенческого репертуара до социальной тревоги, применяется тренинг ассертивности.

«Ассертивность» - термин, означающий уверенность, настойчивость, напористость, способность утверждать себя.

Неассертивные люди испытывают тревогу в социальных ситуациях и страдают от низкой самооценки, они не в состоянии выражать свои чувства и отстаивать свои законные права. Неассертивное поведение характерно для многих психических заболеваний.

В начале работы с клиентом при помощи терапевта производится оценка уверенности в себе. Затем в процессе занятия терапевт может смоделировать адекватное ассертивное поведение и предложить клиенту воспроизвести его. Внимание при этом уделяется формированию как невербальных, так и вербальных характеристик экспрессивного поведения (в частности, позам, голосовому тренингу и визуальному контакту). Для снятия возможных негативных эмоций, возникающих при репетиции, проводится релаксационный тренинг и перестройка убеждений.

Поведенческая репетиция для обучения ассертивности хорошо подходит для групповой терапии, поскольку члены группы могут обеспечить более разнообразную обратную связь, чем один терапевт, и также способны быть источником целого спектра моделирующих влияний.

Занятия обычно проводятся в малых группах, с использованием моделирования соответствующих ситуаций, с применением ролевых игр и многократным повторением и закреплением эффективных форм поведения, положительным их подкреплением со стороны ведущего и других участников группы. После проигрывания ролевой ситуации на тренинге для закрепления данного поведения клиент в качестве «домашнего задания» должен воспроизвести ассертивный поступок в реальной жизни.

Ролевая игра рассматривается как развитие анализа практической ситуации. Она с успехом может использоваться при наличии поведенческих и межличностных проблем. Терапевт или член терапевтической группы при этом играет роль человека, в отношениях с которым у клиента есть проблемы. Ролевая игра дает терапевту образец проблемного поведения клиента, хотя и полученный в несколько искусственных обстоятельствах, а клиент приобретает возможность обсудить назревшие вопросы и отработать адекватные навыки общения, способы разрешения конфликтов или проблемной ситуации. Людям свойственно избегать осознавания отрицательных чувств в отношении себя, бесстрастного отношения к партнеру по конфликту. Чтобы легче понять ситуацию, хорошо представить себя со стороны, для лучшего осознания своей проблемы клиент может играть не собственную роль, а поменяться местами с другими участниками группы.

Поведенческая терапия - это двухсторонний процесс. Терапевт стремится вызвать перемены в убеждениях и поведении больного, помогает преодолевать патологические поведенческие стереотипы, но для этого успеха терапии необходимо и активное стремление клиента к осознанию своих проблем и к их преодолению. В течение терапевтической сессии клиент должен постоянно производить оценку и коррекцию своего проблемного поведения в естественной среде. Критический фактор в терапии - мотивация клиента, его готовность сотрудничать и упорство в достижении намеченных целей. Как указывает Lazarus, сопротивление переменам или недостаток мотивации - весьма частые причины неудач поведенческой терапии. Немалая доля искусства терапии состоит в преодолении подобного рода проблем.

В терапевтический процесс могут быть включены не только участники группы, но и близкое окружение больного. Наблюдению за динамикой поведенческих стереотипов могут быть обучены родители, супруги, учителя, а также медицинские сестры и социальные работники среднего звена. Когда они уже умеют наблюдать поведение, можно обучить их также производить поведенческий анализ проблемы и, наконец, проинструктировать, как изменять собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное поведение клиента.

Группы совместной деятельности используют при различного рода занятиях, имеющих определенную ценность для ее участников. Это может быть издание стенгазеты или подготовка выставки, приготовление еды, посещение театрального представления с последующим его обсуждением. Важно, что в процессе совместной деятельности члены группы устанавливают более тесные контакты, поощряют друг друга к активности и взаимодействию, ненавязчиво корригируют поведение и приобретают новые знания и навыки. Такие группы особенно полезны для больных с выраженными дефицитарными синдромами и явлениями социальной дезинтеграции.

Среди других видов психотерапии следует назвать музыкотерапию, библиотерапию, арттерапию, танцевальную психотерапию, терапию творческим самовыражением.

Лечебные факторы психотерапевтической группы

Групповая психотерапия во многих случаях оказывается более эффективной, чем индивидуальная работа с клиентом. Механизм лечебного действия групповой психотерапии обусловлен межличностными взаимодействиями и эффективным взаимовлиянием. В процессе работы группы возникают психотерапевтические компоненты, которые потенцируют лечебное воздействие терапевта (впервые на них указал Lakin). Основными из них являются:

сплоченность - единство межличностных отношений в группе способствует усилению взаимодействия в группе и повышает удовлетворенность каждого;

внушение надежды. Достижения отдельных членов группы повышают терапевтические ожидания и веру в личный успех;

обобщение. Люди склонны считать свои жизненные проблемы и болезни уникальными. В группе они начинают осознавать, что и другие имеют подобные проблемы и переживания, и это сознание оказывает положительное влияние, способствует преодолению эгоцентрической позиции;

альтруизм - поведение, направленное на оказание бескорыстной помощи любому члену группы. Помогая другим, клиент чувствует себя нужным и полезным, и это чувство способствует повышению самооценки, делает более уверенным в себе;

предоставление информации для самосознания и самораскрытия. Самораскрытие - сугубо интимный и трудный процесс, но умение это сделать - признак сильной и здоровой личности. Сам процесс самораскрытия приносит облегчение;

множественный перенос. Эмоциональная привязанность к психотерапевту и другим участникам группы. Каждый член группы чувствует к себе доверие и пользуется доверием других;

межличностное обучение. Группа становится полигоном для апробирования нового типа поведения. Группа может облегчить процесс самоисследования и самопознания, проверить посредством группового мнения уровень самооценки, реальность собственных притязаний;

развитие межличностных умений. В группе санкционируется свобода межличностного общения. За счет обратной связи и возможности коррекции поведения приходит умение конструктивно общаться. В обстановке взаимопонимания и взаимодействия, которая устанавливается в процессе терапевтической сессии, облегчается процесс разрешения межличностных конфликтов, возникающих и вне группы;

имитирующее поведение. Обучение адекватному поведению происходит посредством наблюдения и имитации поведения других;

катарсис. Обсуждение в группе скрытых или подавленных потребностей, сосредоточение на таких непроанализированных эмоциях, как чувство вины или враждебности, ведут к самопониманию, самораскрытию и в конечном итоге к облегчению.

В процессе работы психотерапевтическая группа проходит определенные этапы становления взаимоотношений, формирование психологического климата и продуктивной деятельности.

Групповая динамика, или процесс, обычно включаем в себя следующие стадии:

адаптация;

конфликты и протест (разрешение внутригрупповых конфликтов);

развитие и сотрудничество;

целенаправленность и эффективное решение проблем.

Важно, чтобы в процессе групповой работы между членами группы установились взаимопонимание, уважительное отношение к чувствам других, заинтересованность в разрешении своих и чужих проблем. Группа должна поощрять участников к принятию самостоятельных решений, реализации собственных резервов, умению переносить приобретенный на занятиях опыт в реальную жизнь.

Противопоказаниями к групповой терапии являются низкий интеллект и острые психозы.

Подбор участников производится в зависимости от целей и формы групповой работы. Группы могут быть гомогенные, или однородные (по возрасту, личностным проблемам, нозологической принадлежности, социальному или интеллектуальному уровню), и гетерогенные (разнородные). Главное, чтобы клиент выказывал желание участвовать в групповой работе, поддерживал конструктивные формы взаимодействия.

Психотерапевтические группы могут быть центрированы преимущественно на руководителе (группа тренинга умений) или на членах группы (группа личностного роста).

Основные формы психотерапевтических групп - открытые и закрытые. Закрытые группы отличаются постоянным составом участников. Длительность работы такой группы определяется поставленными целями, задачами и терапевтической программой.

Открытые группы не имеют постоянного состава участников. Одни уходят по мере достижения положительных результатов и реализации своих ожиданий, другие вливаются в группу в процессе ее работы и посещают занятия с подходящей для них частотой. Такие группы могут существовать неопределенно длительное время (годы).

Открытые группы участвуют обычно в менее структурированных формах психотерапии. Среди них следует назвать музыкотерапию, библиотерапию, арттерапию, танцевальную психотерапию.

Психически больные могут быть интеллигентными и талантливыми людьми. Мировую известность приобрели писатели (Гоголь, Достоевский, Золя) и художники (Ван Гог, Врубель), которые страдали тяжелыми психическими расстройствами. У психически больных нередко выражена склонность к чувственно-образному выражению своих переживаний - в музыке, в произведениях изобразительного искусства. Необходимо всячески поощрять творчество клиентов и развивать их способности, организовывать выставки изделий народных промыслов, поделок, картин, фотоэтюдов, стихов, созданных больными.

Для длительно болеющих пациентов с выраженными дефицитарными расстройствами московский психотерапевт М.Е. Бурно разработал метод терапии творческим самовыражением. Метод направлен на обучение больного приемам целебного творческого самовыражения с осознанием ценности своей жизни.

Основными приемами этого метода являются:

* создание творческих произведений (сочинение рассказов, рисование, фотографирование, вышивание и др.) на уровне возможностей больного с целью выражения особенностей его личности;

*творческое общение с природой, в процессе которого пациент должен стараться почувствовать, осознать, что именно из окружающего ему особенно близко, что положительно влияет на его эмоциональное состояние;

* творческое общение с литературой, искусством, наукой (речь идет об осознанных поисках среди различных произведений культуры близкого, созвучного больному);

* коллекционирование предметов;

* переписка с врачом, письма которого носят психотерапевтический характер;

* обучение «творческим путешествиям» (в том числе прогулкам по улицам или в лесопарковую зону) с целью выявить отношение больного к окружающему и сформировать его способность к анализу этого отношения на основе познания собственной личности;

* обучение творческому поиску одухотворенного в повседневном, необычного в обычном.

Терапия творческим выражением может занимать существенное место в системе реабилитации психически больных.

Кроме того, важно направлять активность психически больных в свободное время на развитие коммуникативных и социальных навыков: привлекать клиентов к участию в спортивных мероприятиях, развлечениях, походах выходного дня, к клубным встречам, причем всячески поощрять совместную деятельность лиц с психическими расстройствами и без таковых, в том числе с инвалидностью других нозологических форм.

Очень часто недоверие к профессионалам со стороны психически больных обусловлено тем, что они не испытывали того, что испытал сам больной, и поэтому якобы не могут его понять. Для преодоления такого негативизма особо важная роль отводится группам взаимопомощи (поддержки). Участие в группах поддержки или в социальных клубах вместе с теми, кто перенес психическое расстройство, или членами их семей, с теми, кто понимает, что значит быть психически больным, может улучшить состояние и самочувствие клиентов. Такие группы помогают каждому участнику почувствовать, что его понимают и поддерживают, а также расширяют возможности больного участвовать в общественной жизни.

Терапевтические сообщества не возникают спонтанно. Возникающие спонтанно связи, например, между пациентами, выписанными из одного стационара, постепенно рвутся. Профессионал должен помочь организовать те или иные сообщества и сохранить их. Организация мероприятий активного времяпрепровождения в естественном сообществе, совместно с психически здоровыми людьми или с инвалидами с физическими ограничениями способствует преодолению стигматизации и социальной изоляции психически больных. Расширение социальных связей значительно повышает качество жизни психически больных.

Размещено на Allbest.ru