Пограничное личностное расстройство и алкогольное аддиктивное поведение у женщин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Обзор литературы

1.1 Исторический обзор

1.2 Современные психодинамические аспекты аддиктивного поведения

1.3Современная литература о пограничном личностном расстройстве и коморбидных состояниях

2. Собственные исследования

2.1 Материалы и методы исследования

2.2 Полученные результаты и обсуждение

2.3 Стратегии коррекции

Заключение

Выводы

Список литературы

Введение

В настоящее время установлена четкая тенденция к нарастанию личностных расстройств и особое внимание в современных условиях уделяется пограничному личностному расстройству. Это связано с изменившимися условиями современной жизни, социопсихологическими и культуральными факторами. Особенности социокультурального развития современной социальной системы предрасполагают к формированию пограничных личностных расстройств. В современном обществе эта проблема становится тем насущнее, чем больше теряется ряд моментов, характерных для традиционного общества. В настоящее время в рамках одной культуры происходят настолько быстрые изменения, что возникают интергенерационные расщепления, когда стиль жизни и поведения недавнего времени становится неприемлемым уже для следующего поколения. (Ц.П. Короленко, 1999, A. Toffler, 1971). Нарастание интергенерационных расщеплений ведет к увеличению числа случаев, которые диагностируются как личностные расстройства, что в свою очередь может привести к реакции протеста и усугублению неконгруентного поведения пограничных личностей. Большое значение в формировании пограничного личностного расстройства имеют средовые факторы - особенности семейных ситуаций, в которых происходит воспитание детей. Согласно исследованиям L. Benjamin (1993г.) межличностные взаимоотношения играют важную роль в этиологии пограничной личности, данные лица испытывают ранние межличностные конфликты, пренебрежение и угрозы быть покинутыми со стороны родителей; осознают свои семьи как конфликтные и неэмпатичные (Wonderlich, 1997), имеют высокий уровень физических и сексуальных злоупотреблений (Perry, 1989, Wonderlich, 1990, Nigg, Silk et all, 1991; Goldman, 1992).

До последнего времени пациенты с пограничным личностным расстройством выпадали из диагностического процесса. Совершаемые ими достаточно часто аутоагрессивные и антисоциальные действия рассматривались в рамках бытовых представлений с акцентуированием этико-моральных несоответствий, или же как отражение психических заболеваний, особенно шизофрении. Таким образом, эта категория лиц подвергалась с одной стороны социальной дискриминации в различных формах, с другой стороны не имела возможности получения адекватной психологической коррекции.

Согласно диагностическим критериям DSМ-IV для пограничного личностного расстройства (301.83) является характерным устойчивый паттерн нестабильности настроения, межличностных отношений и представления о самом себе (самооценки), начинающийся в ранней молодости и проявляющийся в разных житейских ситуациях, как указывается по меньшей мере 5 из следующих:

1) паттерн нестабильных и интенсивных интерперсональных отношений, характеризующийся экстремальными колебаниями между чрезмерной идеализацией и чрезмерной недооценкой;

2) импульсивность, по меньшей мере, в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например, трата денег, секс, наркомания, воровство, неосторожное вождение машины, кутежи (не включаются суицидальное и самоповреждающее поведение, упомянутое в пункте 5);

3) аффективная нестабильность: выраженные отклонения от изолинии со стороны настроения к депрессии, раздражительность, тревога, обычно продолжающиеся несколько часов и только редко более нескольких дней;

4) неадекватная, сильная злоба или отсутствие контроля над гневом, например, часто обнаруживает вспыльчивость, постоянную злобу, нападает на других;

5) повторные суицидальные угрозы, жесты или поведение, или же самоповреждающее поведение;

6) выраженное или постоянное нарушение идентификации, проявляющееся неуверенностью, по меньшей мере, в двух исследующих: самооценке или образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке долговременных целей и выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, предпочитаемых ценностях;

7) хроническое ощущение пустоты или скуки;

8) неистовые попытки избежать реального или воображаемого ужаса быть покинутым (не включается суицидальное или самоповреждающее поведение, отмеченное в пункте 5).

Поведение пограничных лиц характеризуется в большей степени импульсивностью, принимающей периодами деструктивный характер - уход в аддиктивные реализации. В настоящее время, когда злоупотребление алкогольными и наркотическими средствами принимает все более распространенный характер, формирование аддиктивного поведения при пограничном личностном расстройстве имеет большую социальную значимость, учитывая значительную представленность пограничного личностного расстройства (ПЛР) у женщин. Женщины с ПЛР не входят в группы риска и находятся, в большинстве, вне поля зрения специалистов, в связи с чем не охватываются профилактическими мероприятиями, направлен-ными на предотвращение формирования аддиктивного поведения. Таким образом, пограничные пациентки способствуют распространению алкоголизма и наркомании среди относительно благополучных сред населения. В связи с представленными данными является актуальным изучение особенностей формирования и динамики аддиктивного процесса при ПЛР.

Алкогольная аддикция - являющаяся одной из основных современных химических форм аддиктивного поведения - формируется, на основе предрасполагающих аддиктивных механизмов. Аддиктивные механизмы (приводящиеся в работах Ц.П. Короленко, Т. Донских, 1990; В.Segal, 1988) лежат в основе различных форм аддиктивного поведения, которое определяется, как уход от окружающей реальности, посредством изменения своего психического состояния при помощи приема химических веществ, либо занятия определенными видами деятельности. В последнее время также особое значение придается чертам свойственным со-зависимости, недостаточно представленному чувству идентичности. Пограничное личностное расстройство характеризуется слабой представленностью чувства идентичности, что является причиной сравнительно легкого возникновения на его основе различных коморбидных нарушений, таких как аддикции, нарушения настроения, нарушения поведения и др.

Алкогольное аддиктивное поведение у лиц с ПЛР возникает достаточно часто, что находит отражение в критериях диагностики ПЛР согласно DSM-IV: "импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например, трата денег, алкоголизм, наркомания, секс, воровство, неосторожное вождение машины, кутежи".

В то же время, в работах, касающихся описания клиники и динамики ПЛР, обычно ограничиваются указаниями на риск развития алкоголизации и/или употребления других веществ, изменяющих психическое состояние, без специального их анализа. Однако, такой анализ необходим в связи с рядом обстоятельств:

1. Сложность структуры возникающих нарушений;

2. Сравнительная кратковременность отдельных случаев аддиктивных реализаций;

3. Тенденции к повторению аддиктивных реализаций;

4. Влияние аддиктивных реализаций на структуру личностного расстройства.

Таким образом, клинические проявления, динамика химических аддикций и коррекция зависимости у лиц с пограничным личностным расстройством требует специального изучения, представляя до настоящего времени "белое пятно" в психиатрии. Более детальному освещению представлены проблемы и посвящена данная работа.

Цель исследования: Изучение психодинамических аспектов, основных закономерностей формирования и динамики аддиктивного механизма на фоне пограничного личностного расстройства. Исследование влияния алкогольных аддиктивных реализаций на специфичность клинических проявлений пограничного личностного расстройства. Определение возможности коррекционной работы с пограничными пациентками, имеющими такую коморбидность как алкогольное аддиктивное поведение.

Задачи исследования:

1. Изучение особенностей формирования аддиктивного процесса у женщин с ПЛР.

2. Исследование динамики аддиктивного поведения и зависимости от основных проявлений ПЛР.

3. Определение характера аддиктивного континуума при ПЛР.

4. Выявление стратегий коррекции алкогольного аддиктивного поведения на фоне ПЛР.

Научная новизна: В рамках данного исследования впервые выявлено, что не происходит формирования аддиктивной личности у пограничных пациенток, что обусловлено общим затруднением формирования идентичности. В случае пограничного личностного расстройства аддиктивная личность не успевает сформироваться, в результате не формируются свойственные ей стратегии и система психологических защит, так как нет условий для достаточно длительного формирования и совершенствования аддиктивных навыков личности. Данные особенности приводят к видоизменению клинических проявлений и динамики, как пограничного расстройства, так и аддиктивного процесса. Типичным является не "злокачественность течения" и увеличение случаев физической зависимости, как отмечалось в литературе ранее, а эпизодическое злоупотребление алкоголя, исходная предрасположенность к полиаддиктивным проявлениям, сочетание химических и нехимических аддиктивных реализаций. Сочетание пограничной личностной организации с алкогольными аддиктивными реализациями имело опустошающие последствия для личности пациенток, приводило к активации аутодеструктивного драйва, который проявлялся как непосредственно - суицидальными попытками, так и косвенно - самоповреждающим поведением.

Объем и структура диплома

Диплом написан на ____ страницах. Включает в себя: введение, обзор литературы, результаты собственного исследования (три главы), заключение, выводы и приложение. В тексте имеются 4 таблицы и 11 рисунков. При написании диплома использована литература из ______ иностранных источников и _____ источников отечественных авторов. Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цели и задачи исследования. Изложены новизна и практическая значимость полученных результатов. В обзоре литературы приведена эволюция взглядов на динамику личностного расстройства, представлены современные теории и основные взгляды на пограничное личностное расстройство, доказана исходная предрасположенность его к формированию аддиктивного поведения. Освещено состояние вопроса об аддиктивном поведении в современной литературе. Доказана необходимость дополнить полученные данные результатами собственных исследований, анализом механизмов формирования аддиктивного поведения на фоне ПЛР и рассмотрением видоизменения клинических проявлений ПЛР аддиктивными реализациями. В главе 1 приведено описание основных клинических групп, даны их характеристики, изложены методы исследования, использовавшиеся в работе. В главе 2 проанализированы основные закономерности формирования и динамики аддиктивного механизма на фоне пограничного личностного расстройства, рассмотрены психодинамические аспекты проблемы, исследовано влияние алкогольных аддиктивных реализаций на специфичность клинических проявлений пограничного личностного расстройства. В главе 3 рассмотрены основные стратегии коррекции алкогольного аддиктивного поведения на фоне пограничного личностного расстройства. В заключении кратко обобщены основные результаты исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетание пограничного личностного расстройства с алкогольным аддиктивным поведением ведет к формированию сложной структуры личности, в основе которой лежит нарушение идентичности, что и определяет особенность её основных клинических проявлений:

· пограничная личность имеет исходную пред-расположенность к формированию девиантного поведения, в том числе и аддиктивного, базирующуюся на нарушении идентичности;

· у пограничной личности отсутствует формиро-вание аддиктивного континуума, свойственного "классической" динамике аддиктивного процесса;

· для пограничной личности характерны полиаддиктивные реализации, как химические так и нехимические, что обусловлено невозможностью фиксации на аддиктивном агенте и удержания в течение длительного времени определенного "предпочитаемого" способа аддиктивной реализации;

· отсутствие фиксации на определенном аддиктивном агенте и кратковременность аддиктивных реализаций обусловливают сравнительную редкость формирования симпто-мов физической зависимости к алкоголю;

· аддиктивные реализации у пограничных лиц могут выступать в рамках импульсивного поведения, что определяет их кратковременный характер, гедонистическую мотивацию, невозможность всегда установить четкие причинные факторы, провоцирующие аддиктивные реализации, и явную сознательную ориентацию на определенный эффект алкоголя, как аддиктивного агента.

2. Сочетание пограничной личностной организации с алкогольными аддиктивными реализациями имеет опустошающие последствия для личности пациенток, приводит к активации аутодеструктивного драйва, который проявляется как непосредственно - суицидальными попытками, так и косвенно - самоповреждающим поведением.

3. Импульсивное поведение под влиянием алкогольных аддиктивных реализаций у пограничных лиц принимает брутальный характер, что, фактически, является свидетельством потери контроля - биологического и социального.

4. Пограничные пациентки с аддиктивными реализациями выявляют высокую коморбидность по I оси (согласно DSM-IV) с преобладанием расстройств тревожно-депрессивного спектра.

5. Женщины с пограничным личностным расстройством не входят в группы риска и находятся вне поля зрения специалистов, в связи с чем не охватываются профилактическими мероприятиями, направленными на предотвращение формирования аддиктивного поведения. Таким образом, пограничные пациентки способствуют распростра-нению наркомании и алкоголизма среди относительно благополучных сред населения, что придает большую социальную значимость изучению данной проблемы.

6. Коррекция алкогольного аддиктивного поведения у лиц с ПЛР требует разработки специальных системных подходов и нерезультативна без учета и коррекции пограничных личностных особенностей. Цель её должна включать: повышение самоосведомленности, усиление контроля над импульсами, увеличение стабильности межличностных отношений и, в конечном итоге, социальную адаптацию и, насколько это возможно, интеграцию целой личности.

1. Обзор литературы

1.1 Исторический обзор

Исследования, касающиеся истории развития учения о личностных расстройствах (М.А. Чалисов, 1950; О.В. Кербиков, 1958; О.В. Кербиков и Л.Л. Рохлин, 1961; А.Г. Галачьян, 1965; А.Г. Наку и М.Г. Ревенко, 1980) показали, что в конце прошлого столетия (70-80 гг.), когда закладывались его основы, личностным расстройствам приписывали статический характер, то есть отсутствие динамики в становлении процесса и отсутствие какой-либо причинной связи с экзогенными факторами. При этом те состояния, которые в настоящее время трактуются как личностные расстройства, описывались под различными названиями: "вырождающиеся характеры" (Pinel, 1809), "моральное помешательство" (Prichard, 1853), а к началу второй половины XIX века - "дегенеративные" (Morel, 1857), "конституциональные" (Kretschmer, 1920) и другии психопатии.

Необходимо отметить, что указанные авторы еще тогда говорили об изменчивости различных проявлений клиники психопатий и о возможности возникновения на врожденной основе различных болезненных эпизодов. Однако, они были еще далеки от современного понимания психодинамики личностных расстройств, а их высказывания носили эпизодический характер.

Надолго задержала учение о психодинамике личностных расстройств теория о "дегенерации" Morel (1857г.), согласно которой "психопатии" рассматривались как нечто неизменное на протяжении жизни личности. Данное учение было поддержано и развито Schule (1878), Schnitzer (1921), Minkowska (1923), Schneider (1923), Р.Я. Голант (1929) и др. В отечественной психиатрии эти взгляды на определенном этапе отчасти разделяли И.Л. Кох (1891), В.П. Осипов (1931), Д.А. Аменицкий (1934), З.А. Соловьева (1935) и др.

Еще больше подчеркивалась статичность "психопатий" сторонниками конституционально-биологического направления (Kretschmer,1920; R. Birnbaum, 1915, 1933; K. Schnitzer, 1923; Т.И. Юдин, 1928; М.О. Гуревич и М.Я. Серейский, 1928; Hoffmann, 1932). По мнению сторонников данной концепции, динамика "психопатий" - это лишь "обострение психопатических черт личности, возникновение психопатических реакций и срывов, определяемых типом конституции". Указания же на изменение клиники под влиянием экзогенных факторов, в том числе злоупотреблением алкоголем, развитие патологических черт личности служили для опровержения диагноза "психопатии".

Попытки перехода от статического рассмотрения "психопатий" к психодинамическому отмечаются давно. Еще в период, когда на "психопатии" смотрели как на врожденные и неизменные состояния, отдельные авторы, как отечественные, так и зарубежные, высказывали мысль о необходимости изучения "психопатий" в динамике.

Подчеркивая относительность понятия "постоянства" при "психопатиях", В.Х. Кандинский (1883, 1890) указал, что "психопатическое состояние в самом себе носит условия своего прогрессивного усиления", наступление которого, нередко, связано со случайными обстоятельствами.

Идея о возможности колебаний в интенсивности проявлений "психопатий" высказывалась и И.М. Балинским (1885), который подчеркивал непостоянство, изменчивость "психопатий", в частности, склонность к ухудшению состояния ("заострению психопатических личностных особенностей") под влиянием неблагоприятных факторов. О повышенной чувствительности к внешним воздействиям, как одной из наиболее характерных особенностей "психопатических" личностей писал В.М. Бехтерев (1886). Он отмечал, что "патологичность при психопатиях обнаруживается под влиянием внешних моментов и патологическое состояние дает себя чувствовать главным образом при особых условиях - задетого самолюбия, приема алкоголя и т.д.".

С.С. Корсаков (1901) в своих работах подчеркивает, что "равновесие психопатической конституции чрезвычайно легко нарушается под влиянием сравнительно незначительных факторов, в связи с чем появляется наклонность к возникновению аффектов тоски, страха, восторга, гнева и прочее". личность психодинамика аддиктивный коррекция

Динамический принцип изучения "психопатий" получил убедительное клиническое обоснование в работах П.Б. Ганнушкина (1933), который указывал на то, что "психопатическая личность должна изучаться во взаимоотношениях с окружающей средой, во всех столкновениях с этой средой и во всех её ответных реакциях". Роль внешнего фактора в клинике "психопатий", по П.Б. Ганнушкину, имеет особенно большое значение в качестве проявителя того, что при других условиях оставалось бы скрытым. П.Б. Ганнушкин считал, что при разных условиях, "психопатические" особенности могут быть то резко выражены, то оставаться почти неизменными и "психопатия" часто "достигает степени клинического факта только при наличии достаточно сильных внешних воздействий".

В последних публикациях K. Schneider (1958, 1959) подтверждал роль внешних условий (под которыми подразумевал алкоголь, инфекции, травмы, условия быта) в формировании особенностей клиники и динамики "психопатий". О.В. Кербиков (1960, 1962) в своих работах подчеркивал "выявляющую и моделирующую" роль внешних факторов при "психопатиях".

Такой наиболее актуальной, в течение многих десятилетий, темы, как алкоголизм, в том числе формирующийся на фоне личностных расстройств, посвящено большое количество литературы. Авторами, занимающимися исследованиями данной проблемы, были разработаны даже конкретные особенности формирования алкоголизма на фоне личностных расстройств ("психопатий"), которые включают: "раннее начало, массивность злоупотребления алкоголем, состояния тяжелого опьянения с амнезиями, компульсивный характер влечения, быстрота формирования абстинентного синдрома, ранняя утрата контроля, снижение толерантности, изменение картины опьянения, большая тяжесть абстинентного синдрома и раннее формирование истинных запоев, т.е. быстрый переход к терминальной стадии хронического алкоголизма, более раннее возникновение первичных психотических состояний" (Гурьева, Гиндекин, 1980; Haky и др., 1980).

Ряд исследователей указывают на особую предрасположенность "психопатических личностей" к возникновению осложненных и патологических форм опьянения, к актуализации отрицательных переживаний, часто давно изжитых (Ревенко, 1973), к выявлению скрытых форм нарушений, проявлявшихся в виде идей ревности или навязчивых идей (Коган, 1959). Trillat (1955) при этом подчеркивал, что опьянение у них возникает от минимальных количеств, часто сопровождается амнезией, агрессивными реакциями и возбуждением с неясностью сознания и судорогами. Наиболее "агрессивный характер" острого алкогольного опьянения наблюдается у "возбудимых и неустойчивых психопатических личностей", как и у лиц с травматическим поражением центральной нервной системы (Фельдман, 1963). При "психопатиях тормозимого круга" прием алкоголя дает кратковременное "облегчение", но в дальнейшем возникают реакции тревоги, дисфории или депрессии (Колотилин, 1968).

В свое время, Воловик (1965) и Фрейеров (1971, 1976) подчеркивали то обстоятельство, что алкоголизм, с одной стороны, видоизменяет и усиливает "психопатию", а с другой, развиваясь на "психопатической почве", приобретает злокачественное течение. При злоупотреблении алкоголем в молодом возрасте особенно быстро наступает декомпенсация - с возбудимостью, вспыльчивостью, раздражительностью, агрессивностью, частыми колебаниями настроения (Злотников и др., 1970, McKay, 1961). Наиболее ранним и выраженным симптомом является аффективная возбудимость со злобой и агрессией, с одной стороны, и психическая неустойчивость с повышенной внушаемостью - с другой (Данилова, 1974). С течением времени нарастает не столько частота злоупотребления, сколько патологическое поведение, связанное с алкоголизацией (Blacker et al., 1965). Возникает ранняя социальная дезадаптация (Чалисов и др., 1973; Личко, 1976, 1977), большая частота криминогенного поведения (Муратова и др., 1979; Яковлева, 1969; Jaklewicz, 1964; Mader, 1972; Бурелов, 1979), легко присоединяется злоупотребление другими наркотическими средствами, либо суррогатами (Буторина, 1978). Прогноз в данных случаях сравнительно неблагоприятный: течение алкоголизма имеет более злокачественный характер, пациенты трудно поддаются лечению, ремиссии короткие, рецидивы частые (Choi, 1975, Haкy., 1980). Присоединяющиеся психотравмирующие моменты становятся особенно патогенными, что нарушают социальные связи и утяжеляют свойственные этим личностям патологические черты (Литвинов, 1965; Колотилин, 1968, 1970).

Влияние хронического алкоголизма на динамику личностных изменений при личностных расстройствах сказывается в том, что свойственные этим лицам дисгармоничность личности и патохарактерологическая структура под влиянием хронической алкогольной интоксикации вначале резко заостряется (при этом отмечается зависимость клинических проявлений алкоголизма от степени выраженности и компенсированности психопатоло-гических черт личности, а в последней стадии подвергаются нивелировке и искажению (Гурьева, Гиндикин, 1980).

По М.Г. Ревенко (1973) под влиянием хронической алкогольной интоксикации в состоянии опьянения акцентуация психопатических особенностей становится особенно выраженной, аффективные реакции возникают легко, имеют глубокий и яркий характер. Во время опьянения нередко выявляются факультативные патохарактерологические особенности, возникают ранее несвойственные этой личности формы реагирования, отмечаются частые психопатические декомпенсации.

Что касается отдельных типов "психопатий", то у "возбудимых психопатических личностей" отмечаются раннее появление влечения к спиртным напиткам, употребление алкоголя из стремления избавиться от частых расстройств настроения, тенденция к приему алкоголя в больших дозах, быстрое привыкание к алкоголю, утяжеление патологических черт характера с начала злоупотребления алкоголем. На этом этапе жизненные неудачи, связанные с алкоголизацией, сопровождаются реактивными расстройствами настроения, усугубляя основные характерологические особенности, что приводит к нарушению выработанных компенсаторных механизмов, резкому снижению социальной адаптации (Гурьева, 1980, Игонин, 1974).

Констатация рассмотренных данных свидетельствует о том, что темпы развития алкоголизма в случае наличия "психопатической личности", несомненно, более высокие. Однако, это в известной мере противоречит данным Т.П. Небараковой (1977), по которым "у акцентуированных астенических личностей алкоголизм протекает малопрогредиентно, социальные последствия заболевания выражены нерезко и возникают лишь на поздних этапах течения болезни". А.Л. Игонин (1974) отмечает наличие "перемежающихся форм злоупотребления алкоголем", которые были описаны им на примере лиц с преморбидной аффективной неустойчивостью в рамках "психопатий астенического круга".

Таким образом, обобщая позиции исследователей, установлено, что основной акцент при изучении алкоголизма на фоне личностных расстройств делается на "злокачественном" течении, быстром формировании симптомов физической зависимости и нарастающей "деградации" личности, ведущей к социальной дезадаптации.

1.2 Современные психодинамические аспекты аддиктивного поведения

Анализ ранней литературы, посвященной проблеме алкоголизма, выявляет приверженность исследователей биомедицинской парадигме, которая учитывает в основном повреждающие эффекты алкоголя на различные органы и системы (Морозов, 1983, Энтин, 1979), а также становление признаков физической зависимости. Анализ общих механизмов формирования химических аддикций, в сколько-нибудь достаточной степени, не проводился. Сложившаяся ситуация не является случайной, а отражает игнорирование социопсихологической парадигмы в исследованиях специалистов медицинских профессий (наркологов, психиатров, врачей общей практики) (Короленко, 1998). Такая односторонняя ориентация имеет негативные последствия - отсутствие ранней диагностики, химических аддикций, непонимание мотивационной структуры, эмоциональной логики, системы ценностей, психодинамики аддиктивного процесса.

Профилактика и коррекция химических аддикций также невозможна без воздействия на психологические механизмы аддиктивного процесса (Короленко, 1985, 1988; Завьялов, 1994), что требует выхода за пределы традиционной биомедицинской парадигмы, включения в оперативную схему новой психодинамической парадигмы (Короленко, 1990).

С точки зрения психодинамической парадигмы алкоголизм рассматривается в рамках аддиктивного поведения (Короленко, Segal, 1988), в основе формирования которого лежит аддиктивный механизм. Короленко и Донских в своей работе "Семь путей к катастрофе" (1990) описывают несколько видов аддиктивных мотиваций, ведущих к развитию определенных форм алкоголизма:

1. Атарактическая мотивация - стремление к приему алкоголя с целью устранить и смягчить явление эмоционального дискомфорта, тревожности, сниженного настроения.

2. Субмиссивная мотивация - неспособность отказаться от предлагаемого кем-либо приема алкоголя. Мотивация отражает выраженную тенденцию к подчинению, зависимости от мнения окружающих.

3. Гедонистическая мотивация - употребление алкоголя для повышения настроения, кеф-эффекта, получения удовольствия в широком смысле слова.

4. Мотивация с гиперактивацией поведения - алкоголь употребляется для того, чтобы вызвать состояние возбуждения, активизировать себя, достижение эффекта повышения тонуса и самооценки.

5. Псевдокультуральная мотивация - большое значение придается атрибутивным свойствам алкоголя, характерно стремление к демонстративности. Мотивация чаще связана со стремлением компенсировать комплекс неполноценности.

Кроме того, алкоголь обладает рядом эффектов, которые и предопределяют его преимущественное использование в качестве аддиктивного агента. Среди эффектов алкоголя выделяют эйфоризирующий, анксиолитический, транквилизирующий, антидепрессивный, усиливающий воображение и психостимулирующий.

Данные характеристики разработаны для классификации определенных форм алкогольного аддиктивного поведения, но не проводилось исследований: есть ли предпочтительный эффект алкоголя, который пограничные лица использовали бы, и возможно ли вообще формирование "привычного" способа аддиктивных реализаций у данных лиц. Не ясно, какие мотивации они используют.

Анализ литературных данных позволил установить, что большинство исследователей считают, что "пациенты с личностными расстройствами в силу эмоционально-волевых отклонений быстрее и чаще становятся алкоголиками" (Кондрашенко, 1983; Энтин, 1979). Эта точка зрения основана на "патологии влечений у данных лиц, нарушении волевых функций, стремлении получить удовольствие кратчайшим путем".

Однако, при клиническом исследовании данная точка зрения не всегда подтверждается, это объясняется тем, что не учитываются психодинамические аспекты аддиктивного поведения и форма личностного расстройства. Каждое личностное расстройство, благодаря своим специфическим качествам накладывает свой отпечаток на формирование и динамику личностного расстройства. Пограничное личностное расстройство выделяется среди других исходной предрасположенностью к формированию аддиктивного поведения, благодаря лежащему в его основе нарушению идентичности (Короленко, 1999; Kohut, 1984; Kernberg, 1984), что и определяет во многом специфику клинической картины.

Аддиктивное поведение достаточно хорошо освещено в современной литературе, но не достаточно исследовано как коморбидное состояние при личностных расстройствах. Многими исследователями алкоголизм показан в коморбидности с другими психическими расстройствами (Koenigsberg et al., 1985; Robins & Regier,1970, 1991). Наиболее полно изучены различные проявления алкоголизма при расстройствах I оси (Meyer & Kranzler, 1990; Shea et al., 1992, 1994; Miller, 1992). Встречаемость алкогольного аддиктивного поведения при расстройствах II оси мало описана (Nurnberg et al., 1991), хотя и отмечается его сильное влияние на клинические проявления, патогенез и терапию (Rounsaville et al., 1987; Schuckit, 1985; Drake et al., 1988; Robins et al ., 1991; Hesselbrock et, 1985, Miller, 1993). Кроме того, отмечено, что среди лиц с ПЛР больше коморбидность алкогольного аддиктивного поведения отмечена среди женщин, чем среди мужчин (Morgenstern, 1997). Специфическая связь между алкогольным аддиктивным расстройством и ПЛР четко прослеживается, имеются данные, что ранее велась дискуссия о разделении ПЛР и атипической формы алкоголизма (Harticollis, 1980). Кроме того, следует заметить, что если химические аддикции на фоне ПЛР получили освещение в печати, то нехимические аддикции в коморбидности с ПЛР изучались лишь небольшим кругом авторов (Goldman et al, 1992).

Констатируя полученные данные можно отметить, что алкогольное аддиктивное поведение в коморбидности с ПЛР и механизм его формирования являются недостаточно изучены и требуют дальнейшей разработки.

1.3 Современная литература о пограничном личностном расстройстве и коморбидных состояниях

За последние 15 лет интерес к изучению ПЛР значительно возрос. В настоящее время ПЛР является наиболее часто диагностируемым в клинической практике (Linehan, Armstrong, Suares, Allmon & Heard, 1991; Linehan, Heard & Armstrong, 1993; Stone, 1990; Cohen & Cohen, 1984) и ему посвящено наибольшее количество исследований среди всех личностных расстройств (Blashtield & McElroy, 1987; Widiger & Trull, 1993; Trull et al., 1997), в то же время ряд авторов указывает на преимущественную встречаемость ПЛР среди популяции, не обращавшейся за психиатрической помощью (Gunderson & Zanarini, 1987; Zimmerman & Coryell, 1989). ПЛР по статистическим данным обнаруживается примерно у 2% общей популяции, среди них примерно 75% занимают женщины (Sprock, 1996), и у 20% пациентов, рассмотренных в рамках психического здоровья (Norden, 1989). Частота его отражает как высокую распространенность в общей популяции, так и выраженную тенденцию необходимости разработки специальных психокоррекционных и терапевтических программ работы с пограничными пациентами, так как эти пациенты часто оказываются резистентными к терапии (Salzman, 1996).

Впервые пограничное личностное расстройство, как отдельная нозологическая единица, появилось в классификации Американской психиатрической организации DSM-III (1980г.), чем и было вызвано фокусирование внимания на данном расстройстве многих исследователей. Ранее не было сформировано единого взгляда на происхождение и клинические проявления данного расстройства, оно описывалось под различными названиями "амбулаторная шизофрения", "как бы личность" (термин Helene Deutsch), "псевдоневротическая шизофрения" (описана Р.Hoch & Ph.Politan, 1949г.), "психотический характер" (J. Frosch). В настоящее время, хотя и разработаны единые диагностические критерии для ПЛР, все же нет единых взглядов на происхождение и динамику данной патологии. Статус пограничного личностного расстройства, как действительной диагностической категории, и его отношение к коморбидным состояниям в последнее время является темой широко дискутируемой и изучаемой (Akiskal, 1992; Gunderson & Phillips, 1991).

Некоторые авторы высказывают мнение, что пограничная личность представляет собой атипическое, но первичное аффективное нарушение (Liebowitz, 1987; Liebowitz & Klein, 1981) или результат возбудимого циклотимического темперамента, который является наследственным, эндореактивным и выступает как часть спектра биполярных расстройств (Akiskal & Akiskal, 1992).

Akiskal с коллегами (Akiskal, Chen et al., 1985; Akiskal, Yerevanian, Davis et al., 1985) широко освещали эту позицию, заявляя, что ПЛР может быть концептуализировано, как пограничный маниакально-депрессивный психоз, вследствие его сходства с первично аффективными расстройствами в пределах феноменологии, биологических корреляций и семейной истории данных расстройств.

Альтернативно, другие исследователи показали, что пограничная личность является достоверной диагностической категорией, которая показывает не большую связь с аффективными нарушениями, чем любые другие личностные расстройства (Barasch, Frances et al., 1985) и отличается от аффективных расстройств объектными отношениями (Westen, Lohr et al., 1990; Benjamin & Wonderlich, 1984, 1994), феноменологией (Gunderson & Phillips, 1991) и ответом на лечение (Soloff et al., 1986; Soloff, Nathan et al., 1986). Benjamin и Wonderlich доказали, что объектыне отношения пограничных лиц более подобны взаимоотношениям их родителей, чем у униполярных и биполярных субъектов, и в качестве основных перцепепирующих стилей межличностных отношений пограничные лица отдавали предпочтение нападающему и пренебрегающему стилям. Пограничные лица отличаются от лиц с аффективными расстройствами их социальной перцепцией: характерно восприятие окружающих лиц как безусловно хороших или безусловно плохих (Hamilton, 1988; Kernberg, 1975), эта черта является наиболее важной в межличностном общении. Пограничные пациенты показали свои отношения с их матерями, госпитальным персоналом как более враждебные и автономные, чем у пациентов с нарушением настроения.

Benjamin (1987, 1988, 1993) установила, что темперамент может быть важен в развитии личностного расстройства, но межличностные взаимоотношения играют более важную роль в этиологии пограничной личности. Она предполагает, что пограничная личность испытывает ранние межличностные нападки, пренебрежение и угрозы, что его покинут, которые не связаны с "непограничным" нарушением настроения. Недавние находки, что лица с ПЛР испытывают высокий уровень сексуальных и физических злоупотреблений (Herman, Perry & Van der Kolk, 1989; Wonderlich & Swift, 1990; Russ et al., 1993) и осознают свои семьи, как конфликтные и неэмпатичные (Ogata et al., 1990; Soloff & Millward, 1983; Wonderlich & Swift, 1990) находятся в соответствии с этой межличностной теорией.

В отечественную классификацию МКБ-10 термин пограничное личностное расстройство был введен в 1998 г. как "эмоционально-неустойчивое личностное расстройство пограничного типа и импульсивного типа". Появлявшиеся ранее публикации, касающиеся пограничных психических расстройств (Ю.А. Александровский, 1996, 1997; В.Я. Семке, М.М. Аксенов, 1996) объединяли большую группу патологий, включающих, в основном, нарушения адаптации, нарушения поведения, "невротические" расстройства, психосоматические заболевания, не имеют отношения к такой патологии как ПЛР. Публикации в контексте диагностических критериев DSM-IV и ICD-10, посвященные пограничному личностному расстройству, в отечественной литературе принадлежат Ц.П. Короленко (1995-99г.).

При анализе большинства проводившихся ранее исследований, касающихся ПЛР, удалось выявить следующую особенность - отмечается большая полярность публикаций - от работ, имеющих тенденцию исключать из исследуемых групп лиц, злоупотребляющих различными веществами (Rusch et al., 1992) Russ et al., 1992, Burgess, 1991, Widiger et al., 1991 Searight, 1992), в том числе и алкоголем, вплоть до появления в последнее время работ, фиксирующих внимание только на подгруппах пациентов, имеющих такую коморбидность как алкоголизм (Torgersen, 1984; Vaglum, Vaglum, 1989; Morgenstern et al., 1997; Miller et al., 1993). Между тем, связь ПЛР и алкогольного аддиктивного поведения хорошо просматривается. Такая кардинальная черта ПЛР как нарушение идентичности может способствовать развитию различных видов отклоняющегося поведения, в том числе и адддиктивного. Данное поведение может характеризоваться нарушением межличностных отношений с возникновением предпочтительного общения с миром вещей, заменяющим мир людей, что приводит такого человека к стремлению получать удовольствие способами, исключающими межличностные контакты, которые пациент считает для себя недоступными (Короленко, 1999). Таким образом, прослеживается взаимосвязь между вышеописанными явлениями и развитием различных форм аддиктивного поведения. Пограничная личность уходит в аддиктивные реализации, чтобы нейтрализовать неприятную для неё реальность, связанную с психологической травмой детства, с внутренним ощущением постоянного недовольства собой, отсутствия любви к себе и идет по гедонистическому пути, используя средства, изменяющие его психическое состояние. Происходит формирование условий для развития алкогольного, наркотического и других видов отклоняющегося поведения.

Loranger et Tulis (1985) в своей работе доказали "как высокий процент пограничных пациентов имеют алкогольные проблемы, так и высокий процент алкоголиков может иметь ПЛР". По данным исследования Runeson и Beskow (1991) сочетание ПЛР со злоупотреблением веществами и зависимостью было более представлено (74%), по сравнению с другими расстройствами оси II (33%). Среди указанных 74% алкогольную зависимость имели 42%. Сравнение семей, в которых выросли пациенты, показало наличие раннего отделения от родителей (до 15 лет) и злоупотребление веществами кем-то из родителей (84%) (Goldman et al. 1993) по сравнению с другими личностными расстройствами (38%). Негативные социальные факторы, такие как нестабильность профессиональных отношений (68% - ПЛР; 26% - не-ПЛР), финансовые проблемы (68% - ПЛР; 23% - не-ПЛР), отсутствие постоянного места жительства (53% - ПЛР; 8% - не-ПЛР) и проблемы с законом (47% - ПЛР; 18% - не-ПЛР), также являются характерными для пациентов с ПЛР.

Пациенты с ПЛР часто имеют парасуицидальный семейный анамнез (58%, Runeson, 1991), особенно который включает высокую летальность (Alessi et al., 1984; Friedman et al., 1983). Злоупотребление веществами является одним из больших предикторов для формирования суицидального поведения (Armelius, Kullgren, 1987; Runeson et al., 1991). Кроме того, совпадающее аффективное расстройство повышает этот риск (Crumly, 1979; Fyer et al., 1988; Ц.П. Короленко,1999), в том числе, и возможность завершенного суицида (Lonnquist et al., 1974).

Проводимые исследования подтверждают, что сочетание ПЛР с антисоциальными чертами ассоциируются не только с суицидальными попытками и угрозами, но и с совершаемыми суицидами (Runeson et Beskow, 1991), по данным Shafii et al. (1985) 70% пограничных пациентов с антисоциальным поведением имели суициды. Изучение физических нападений и суицидального анамнеза наводит на мысль, что сочетание внешней и внутренней прямой агрессии является связанным с низким состоянием эго-функционирования, которое является типичным для ПЛР (Pfeffer et al., 1983; Ц.П. Короленко, 1999). Сочетание ПЛР с антисоциальными чертами, однако, было редко достаточным условием для суицида; сочетание с расстройствами, вызванными злоупотреблением веществами, и депрессивными реакциями было очевидным у большинства пациентов (Runeson, 1989, Runeson, Beskow, 1991). Исследования Fowler (1986), Rich (1986, 1988), Brent (1988) показали, что все субъекты с сочетанием ПЛР и антисоциального поведения имели несколько видов злоупотребления веществами (Vaglum, 1987).

Среди лиц, имеющих ПЛР с алкогольной зависимостью, превалирует количество лиц, набирающих дополнительно критерии, характерные для шизотипического личностного расстройства (30%), этот показатель значительно выше, чем среди лиц, соответствующих критериям ПЛР и шизотипического личностного расстройства без алкогольной зависимости (3%) (Vaglum, 1985, 1989). Возможно, наличие такой коморбидности, как алкоголизм, является одним из условий для формирования шизотипальных черт личности у пациентов.

Характерна высокая частота алкогольных проблем среди родственников пациентов с ПЛР, значительно выше, чем степень фамильного алкоголизма (Loranger et Tulis, 1985; Soloff et Millward, 1983).

Злоупотребление алкоголем и другими веществами имеет опустошающие последствия для личности пациента с ПЛР, часто сочетается с потерей работы или профессиональными проблемами, промискуитетом, присоединением таких психических расстройств как деперсонализация- дереализация (Miller et al,, 1993). Анализ показывает также наличие частых депрессивных симптомов, ранний контакт с психиатрией, более частые госпитализации (Vaglum, 1989). Пограничные пациенты с алкогольной зависимостью также имели высокую частоту патологий по оси I - большие депрессивные эпизоды (27%), тревожные расстройства (4%), дистимию (8%) (Vaglum, 1989), высокую частоту встречаемости аффективных расстройств среди родственников - 50% (Torgersen, 1984).

Таким образом, анализ литературных источников, направленный на изучение особенностей динамики пограничного личностного расстройства в коморбидности с алкогольным аддиктивным поведением, показывает недостаточную изученность этих вопросов, преимущественное освещение клинической характеристики данных патологий с недостаточным разбором психодинамических аспектов и механизмов формирования алкогольного аддиктивного поведения на фоне пограничного личностного расстойства. В собственных исследованиях впервые сделана попытка интегрального изучения поставленных вопросов, дается описание психодинамических аспектов особенностей формирования механизмов алкогольного аддиктивного поведения на фоне ПЛР, определение последствий алкогольных аддиктивных реализаций на клинических проявлениях и социальном функционировании пограничных лиц.

2. Собственные исследования

2.1 Материалы и методы исследования

Настоящее исследование проводилось в рамках работы кафедры психиатрии Новосибирского медицинского института по изучению социодинамических и клинических аспектов пограничного личностного расстройства в коморбидности с алкогольным аддиктивным поведением.

Материалы диплома основаны на изучении и анализе 90 случаев пограничного личностного расстройства в коморбидности с алкогольным аддиктивным поведением у женщин. 33 женщины (36,7%) были обследованы автором непосредственно в период с октября 1996 г. по январь 1999 г., диагностическая верификация 57 женщин (63,3%) осуществлялась доц. Н.В. Дмитриевой, совместно с которой осуществлялась выборка исследуемой группы лиц в период с января 1998г. по январь 1999г. Выборка материала проводилась на базе муниципальной психиатрической больницы № 3 и областного психоневрологического диспансера. Критериями отбора в исследуемую группу являлись верификация диагноза пограничного личностного расстройства, согласно диагностическим критериям DSM-IV и данным тестирования с помощью "Пересмотренного диагностического интервью для лиц с пограничным личностным расстройством" Д. Гандерсона и М. Занарини, также учитывалось обязательное наличие в анамнезе эпизодов алкогольного аддиктивного поведения. Из обследованных женщин 39 являлись стационарными пациентками (43,3%), 3 - амбулаторными пациентками (3,3%), 48 не являлись пациентками (53,4%). Возраст обследованных составил от 18 до 60 лет.

На основании исследования особенностей клиники и динамики пограничного личностного расстройства в коморбидности с алкогольным аддиктивным поведением нами были выделены 3 основные группы, каждая из которых имеет свои специфические психологические, социальные и клинические характеристики:

I. женщины с нарушением идентичности и поведением, характеризующимся антисоциальными чертами, но не достигающее уровня антисоциального личностного расстройства - 35 человек;

II. женщины с нарушением идентичности и сексуальными отклонениями - 28 человек;

III. женщины с нарушением идентичности - 27 человек.

Характеристики групп:

1) средний возраст:

I группа - 27,9 лет (min - 18, max - 36),

II группа - 30,7 лет (min - 19, max - 60),

III группа - 27,5 лет (min - 18, max - 40);

2) образование:

I группа - высшее - 29,2%, средне-техническое - 8,3%, средне-специальное - 33,3%, студентка - 1 человек, не имеют специального образования - 29,2%;

II группа - высшее - 42,9%, средне-техническое - 14,3%, средне-специальное - 14,3%, студентки и учащиеся - 23,8%, не имеют специального образования - 4,7%;

III группа - высшее образование - 5,5%, средне-техническое - 22,2% средне-специальное - 38,1%, студентки - 22,2%, не имеют специального образования - 12%;

3) профессиональная занятость:

работают не по специальности:

I группа - 54,2%, II группа - 52,4%, III группа - 55,6%;

безработные - 29,2%, 9,5% и 22,2% соответственно;

4) смена места работы в течение последних двух лет:

I группа - 8,3% 1 раз, 25% 2 раза и 45,8% более 2 раз;

II группа - 4,8% 1 раз, 33,3% 2 раза и 28,6% более 2 раз;

III группа - 11,1% 1 раз, 16,7% 2 раза и 33,3% более 2 раз;

5) семейный статус:

а) не была замужем никогда:

I группа - 29,2%, II группа - 33,3%, III группа - 44,5%;

б) когда-либо была замужем, в том числе неоднократно:

I группа - 70,8%, II группа - 68,7%, III группа - 55,5%;

в) на момент интервью были в разводе:

I группа - 12,5%, II группа - 4,8%.

В качестве диагностического инструмента в данной работе было использовано "Пересмотренное диагностическое интервью для лиц с пограничным личностным расстройством" J. Gunderson and M. Zanarini (1987) (ДИП-П), которое представляет собой полуструктурированный опросник и является достоверным методом диагностики пограничного личностного расстройства (ПЛР). ДИП-П предусматривает систематизированное обозрение четырех сфер функционирования личности: межличностные взаимоотношения, когнитивная сфера, паттерны импульсивных действий, аффективная сфера. Адаптированный вариант ДИП-П (Ц.П. Короленко, Е.Н. Загоруйко) предусматривает также характеристику социального статуса и социальной адаптации лиц с ПЛР. Опросник состоит из 97 пунктов, касающихся способов с помощью которых пациент чувствовал, думал и вел себя в течение последних двух лет жизни. Пациент является единственным источником информации для подавляющего большинства этих пунктов, но для небольшого количества пунктов разрешается использовать дополнительные источники информации. Опросник, также делится на 24 подраздела и информация, собираемая по 22 из них, применяется для оценки 22 Суммарных Утверждений, каждое из которых представляет важный диагностический критерий ПЛР. Каждый раздел оценивается отдельно по 2, 1 или 0 балла, основываясь на многочисленных специфических вопросах, которые сгруппированы в подразделы от 4 до 8 и относятся к каждой сфере функционирования. Информация, содержащаяся в других двух подразделах (# 24 и 58), является негативной в отношении диагностики ПЛР и применяется для установления финальной оценки в аффективном и познавательном разделах соответственно. Сумма баллов, полученная по четырем подразделам, классифицирует пациента как пограничного (> 8) или непограничного. По полученным в ходе интервьюирования данным заполнялась специализированная анкета.

Полный объем информации об обследуемых формировался, кроме результатов тестирования по методике ДИП-П, клинико-анамнестическим и клинико-психопатологическими методами, также учитывалась информация, полученная от родственников и из формализованной медицинской документации.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel, все полученные данные являются достоверными, р<0,05.

2.2 Полученные результаты и обсуждение

Согласно обязательным условиям, предъявляемым к лицам, входящим в исследуемую выборку, для всех женщин в анамнезе было характерно алкогольное аддиктивное поведение, которое клинически проявлялось либо периодами эпизодического употребления алкоголя без формирования симптомов психологической и/или физической зависимости, либо наличием психологической зависимости к алкоголю, либо наличием симптомов физической зависимости, среди которых преобладали абстинентный синдром, алкогольные полимсесты, алкогольный драйв. Данные показатели имели разную представленность в каждой из диагностических групп, при анализе их учитывался также временный фактор - исследовались последние два года жизни пациенток.

В результате анализа, полученных в ходе тестирования по ДИП-П и клинического интервью данных, были получены следующие результаты: среди пациенток I группы (лица с антисоциальными чертами) эпизодическое употребление алкоголя без формирования симптомов психологической и/или физической зависимости представлено в 20% (n=7) случаев, злоупотребление алкоголем с формированием симптомов психологической зависимости - в 28,6% (n=10) случаев, злоупотребление алкоголем с формированием симптомов физической зависимости - в 51,4% (n=18) случаев. Среди пациенток II группы (лица с сексуальными отклонениями) эпизодическое употребление алкоголя без симптомов зависимости наблюдалось в 28,6% (n=8) случаев, с формированием симптомов психологической зависимости - в 32,1% (n=9) случаев, с формированием физической зависимости - в 39,3% (n=11) случаев. Среди пациенток III группы (лица с нарушением идентичности) данные показатели составляют 59,3% (n=16), 29,6% (n=8) и 11,1% (n=3) соответственно.