Размещено на http://www.allbest.ru/

Аутизм. Детский аутизм

Введение

Ранний детский аутизм выделен и изучается специалистами различных областей во всем мире на протяжении более полувека. Несмотря на большие расхождения во взглядах на причины возникновения данного нарушения, механизмы появления отклонений в развитии детей с аутизмом, пути и способы их лечения и реабилитации, ясно одно: в практике специалиста, подошедшего к проблемам конкретного ребенка с учетом его индивидуальных особенностей, положительный результат в большинстве случаев более вероятен. Необходимость системного подхода к лечению и обучению таких детей доказана бесчисленными исследованиями в этой области, а так же непосредственной практикой зарубежных и отечественных психиатров, дефектологов, педагогов, психологов. В Беларуси осознание того, что аутичные дети нуждаются в особом подходе пока только формируется. В последнее время специалистами многих медицинских, воспитательных и педагогических учреждений (общего и специального типов) отмечается рост количества детей, с которыми практически невозможно вступить в коммуникацию; поведение которых не поддается коррекции привычными методами, а обучение и воспитание -- общепринятыми в специальной педагогике. В кабинет на прием заходит ребенок с родителями. Отец мальчика жмется у стены в коридоре в нерешительности. Мама проходит и начинает раздевать своего малыша. Ребенок в это время оседает у нее в руках, наклоняет голову и мельком осматривает окружающее его пространство. Замечает полку с игрушками и, не дожидаясь пока мама поправит на нем одежду, как притягиваемый магнитом перемещается к подмеченному им предмету. С полки он достает коробку с карандашами, высыпает ее содержимое на пол и, усевшись на корточки, «успокаивается» за привычным ему занятием -- подбрасыванием и перебиранием разноцветных деревяшек, искусным кручением их перед глазами. На просьбы мамы поздороваться, попросить разрешения, подойти к ней или сесть спокойно ребенок не реагирует. Вслед за неослабевающей настойчивостью матери у ребенка появляются аффективные реакции крик, плач, попытки укусить себя за руку, стремление убежать из комнаты и т.п. Порой родители обращаются за помощью специалистов слишком поздно, когда ребенку исполняется 4-5 лет и упущены многие возможности, которые дает своевременное вмешательство. Другая же, гораздо большая часть родителей, начинает бить тревогу вовремя, однако не находит поддержки и адекватного реагирования со стороны специалистов. Часто при сборе анамнестических сведений можно слышать фразу родителей: «Мы обращались к невропатологу (педиатру), когда ребенку было полтора года. Нам ответили, что отсутствие речи -- это не показатель наличия заболевания и не является поводом для волнений, нужно подождать до того момента, когда ребенку исполнится три-четыре года». В данной методичке мы постараемся вкратце изложить основные теоретические представления об аутизме и способах его коррекции, которые сформировались к сегодняшнему дню, используя богатый опыт московских специалистов Центра помощи аутичным детям «Добро» и свой собственный, вооружить специалистов основными принципами проведения первичного обследования детей с аутизмом.

Аутизм: основы

Отдельные описания аутистических проявлений у детей были представлены в работах ряда авторов еще в начале прошлого столетия: T.Heller (1908); E.Bleuler (1911); S. de Sanctis (1908). Среди основных характерных черт отмечались особенности интеллектуального развития, эмоциональной сферы -- «взгляд принца», «ребенок в стеклянном шаре». С 30-х годов начинается резкий рост интереса у специалистов к проявлениям у детей особых нарушений в сфере контакта с окружающими людьми и миром. В 1943 г. Л.Каннер первым формулирует и приводит триаду симптомов и называет выделенный синдром -- ранний детский аутизм (РДА). Термин «аутизм» был введен Эриком Блейлером и использовался им при описании симптомов шизофрении у взрослых. Л.Каннер рассматривал выделенные им нарушения в рамках болезней шизофренического круга, тем не менее особо подчеркивал отличие РДА от шизофрении. Вот симптомы РДА по Л.Каннеру:

· аутизм с аутистическими переживаниями;

· стереотипное или повторяющееся поведение;

· особое нарушение речи;

· раннее, до 2 -- 2,5-летнего возраста, появление выше названных проявлений.

Вслед за Л.Каннером этот же синдром описывают немецкий психиатр Аспергер в 1944 г., и российский психиатр С.С. Мнухин в 1947. В последствии появляется большое количество исследований аутистических проявлений при ряде других заболеваний: глухоте, слепоте, нарушениях моторно-двигательного аппарата, психозах, шизофрении, органическом поражении ЦНС, при обменных нарушениях и т.д. Проводились эпидемиологические исследования, которые показали, что синдром ДА встречается во всех социальных классах и у всех народов с одинаковой частотой. Последнее время отмечается тенденция к росту частоты встречаемости аутизма в популяции. Из-за неоднозначности критериев (медицинских, педагогических, социальных): в настоящий момент статистические данные колеблются от 15-20 детей на 10 000 детского населения, до 40-50 на 10 000 детского населения. Частота заболевания у мальчиков и девочек различна: 4-4,5:1 соответственно.

ЭТИОЛОГИЯ Большинство авторов на сегодняшний день придерживаются мнения о полиэтиологии аутизма, т.к. он описывается при различных заболеваниях ЦНС и организма в целом. Приведем основные концепции (С.А. Морозов, 2002):

Биологические концепции 1. Генетическая предрасположенность Предполагается, что наследование РДА зависит от группы генов, и передается с помощью т.н. мультифакторного механизма. Это означает, что генный комплекс передает не саму патологию, а лишь предрасположенность к ней, которая может реализоваться при наличии неспецифического провоцирующего (манифестного) внешнего или внутреннего фактора (называют более тридцати). Причем установлено, что реализация мультифакторного комплекса возможна при наличии хотя бы одного патологического гена. В настоящий момент такая точка зрения на причины возникновения РДА лучше других позволяет объяснить большое клиническое многообразие синдрома аутизма, его независимость от расового, географического, национального, социального и других факторов, а так же рост количества лиц с аутизмом в популяциях. Однако тонкие генетические механизмы наследования детского аутизма изучены пока очень слабо. 2. Органическое поражение ЦНС Как показывает опыт, у большинства детей с диагнозом аутизм при внимательной обследовании обнаруживают органику, однако ее происхождение устанавливается сложно и для того, чтобы сделать определенные выводы на сегодняшний день накоплено слишком мало материала. Социальная концепция 3. Психогенная природа. В США и Западной Европе данная концепция рассматривается в рамках психоаналитического подхода. В России психогенный фактор рассматривается: в роли провоцирующего фактора; момента способствующего формированию третичных наслоений; как причина вторичной аутизации при сенсорных дефектах и других вариантах депривационного психического развития.

ПАТОГЕНЕЗ

В клинико-психологической структуре детского аутизма также многое остается неясным. Возникают самые разные точки зрения при попытке установить основной дефект. Некоторые биологические предположения (Лебединская К.С., Никольская О.С., 1991):

· Нарушение эндокринной системы.

· Специфическая мозговая локализация -- патология стволовых отделов мозга; ретикулярной формации; подкорковых ядер; вестибулярной системы; левой медиотемпоральной области; лобно-лимбической системы и гипоактивацией правого полушария; патологией мозжечка.

· Нарушение баланса серотонина-дофамина и др.

Клинико-психологические предположения (Морозов С.А., 2002)

· Церебральные патофизиологические механизмы (нарушение соотношения процессов сна и бодрствования; патология сознания и активности; базальная энергетическая недостаточность и др.).

· Дезорганизованность восприятия (гипо- или гиперактивность; сверхсензитивность к раздражителям всех модальностей, особенно сверхчувствительность в восприятии человека -- его лица, голоса, особенно взгляда и др.).

· Когнитивные проблемы (общая задержка умственного развития и, в частности, его парциальная недостаточность, обуславливающая затруднения переключения; трудности формирования “системы опыта”; несостоятельность в развертывании действий и малой способности к символике, пониманию переносного смысла; своеобразный вариант олигофрении; нарушение кодирования информации, получаемой от зрения и слуха и др.).

· Речевые проблемы

· Нарушения аффективной сферы (особое нарушение понимания эмоций другого человека; состояния “первичной тревоги”; расстройство мотивации; качественное своеобразие эмоционального развития -- сочетание низкого психического тонуса и особой сенсорной и эмоциональной гиперестезии и др.).

В настоящее время ни одна из этих точек зрения не может быть принята безусловно, но наиболее интересна и обоснована последняя, принадлежащая московским авторам -- В.В. Лебединскому и О.С. Никольской. В 1985 году, использовав клинико-дизонтогенетический подход Л.С. Выготского, московские специалисты выделили первичные, вторичные и третичные нарушения онтогенеза при раннем детском аутизме.

Первичные нарушения (продуктивные симптомы)

· Специфическая недостаточность общего, в том числе психического тонуса

· Тонус (от лат. tonus, греч. tуnos -- напряжение) -- длительное, не сопровождающееся утомлением, возбуждение нервных клеток.

· Проявляется в низкой психической активности с тяжелой пресыщаемостью. Этим объясняется: дискретность в восприятии; трудности сосредоточения активного внимания; грубые нарушения целенаправленности и произвольности; неравномерность интеллектуальной деятельности (наряду с правильными ответами -- нечеткие неадекватные; при богатом словарном запасе -- невозможность изложить содержание простого рассказа; при высоком IQ -- нарушения простой игровой деятельности).

· Особая сенсорная и эмоциональная гиперестезия

Гиперестезия -- повышенная восприимчивость к обычным внешним раздражителям, сопровождающаяся ощущением дискомфорта, беспокойством.

· Проявляется в общей повышенной тревожности, склонности к диффузным (беспредметным, с ощущением разлитой тревоги) страхам. Страдает аффективный контакт с людьми, т.к. человек является наиболее сильным раздражителем окружающей среды, при этом взгляд, как самый сильный выразитель аффективного выражения к окружающему, вызывает у аутичного ребенка особую тревогу.

Вторичные образования (проявления специфического аутистического дизонтогенеза)

· В условиях непонятного и пугающего внешнего мира поведение ребенка направляется на собственную защиту: уход от контактов -- аутизм; стереотипность -- отвержение нового, поведенческие штампы, монологи; аутостимуляция -- поднятие тонуса.

Сам аутизм как малая переносимость контактов со средой и людьми, вынужденная самоизоляция в условиях недостаточно понятного и пугающего внешнего мира, т.е. нарушается сама возможность взаимодействия. Когда окружающее становится постоянным источником неприятных сенсорных впечатлений и эмоционального дискомфорта, аутистический барьер надежно защищает ребенка практически от всех трудностей: по образному выражению К.С. Лебединской, ребенок забирается в аутизм, как улитка в раковину, ему там гораздо спокойней и приятней, но за аутистическим барьером он одновременно оказывается лишенным и столь необходимого для психического развития потока сенсорной, когнитивной, аффективной информации, и, если ребенку вовремя не помочь, он вне зависимости от потенциала речевого и интеллектуального развития становится, как правило, тяжелым психическим инвалидом.

· Гиперкомпенсация идет, с одной стороны, по пути сужения форм взаимодействия с окружающим, их жесткая стереотипизация, как будто преодолевающая расплывчатость и угрожающую неопределенность окружающего мира. Ребенку удается вырвать кусок мира для себя, пробить одну ситуацию и зафиксировать, подкрепить ее. Используя в адаптации к окружающему миру готовые стереотипы, поведенческие штампы, аутичный ребенок не может точно адресовать свои реакции реальным условиям контакта, которые постоянно меняются. В наибольшей степени эта недостаточность проявляется в трудностях диалога.

· С другой стороны гиперкомпенсация идет по пути активности, направленной на аутостимуляцию тонуса, сенсорной и аффективной сфер. К аутостимуляторным явлениям относят двигательные, речевые, интеллектуальные, поведенческие стереотипии, которые призваны компенсировать дефицит положительных впечатлений извне. Эти проявления, тонизируя ребенка вне контактов со средой, углубляют его аутистический барьер.

· Третичные образования: Многие дети хорошо осознают, что они аутичные. Это является поводом для третичных нарушений, т.е. истинно невротических, обусловленных чувством собственной неполноценности, пониманием своей несостоятельности, непохожести на других. Высказывания аутичных детей: “Почему я не такая?”, “Когда я выздоровею, я буду играть с детьми” (К.С. Лебединская, О.С. Никольская; 1991); «Когда я был аутистом, я бы так сделать не смог!» (С.А. Морозов; 2002)

· Важно отметить, что аутизм, являясь нарушением вторичным, легче поддается коррекционным воздействиям. Его можно в большей или меньшей степени скомпенсировать, иногда можно добиться очень высокого уровня социальной адаптации, но хотя бы легкие, не выходящие за рамки характерологических вариантов аутистические черты все-таки сохраняются.

Перечень основных симптомов аутизма

Аутизм как игнорирование окружающего; его активное негативистическое отвержение; гиперсензитивное избегание. К.С. Лебединская (1981) определяет аутизм как отрыв от реальности, уход в себя, отсутствие или парадоксальность реакций на внешние воздействия, пассивность и сверхранимость в контактах со средой. «Феномен тождества» как стремление к постоянству в поведении и интересах ребенка, которое расценивается как противодействие любым изменениям в окружающем мире. Крайняя неравномерность моторного развития: разный уровень умелости в спонтанной и заданной деятельности.

Страхи, общей особенностью которых у аутичных детей является то, что они отличаются особой стойкостью, силой и труднопреодолимостью.

Аутистические фантазии, основные черты которых -- оторванность от реальности, слабая, неполная и искаженная связь с окружающим. Особые нарушения речевого развития -- нарушение коммуникативной функции речи, ее выраженная стереотипность, штампованность, эхолалии, нарушения звукопроизношения, темпа и плавности речи, мутизм в 30% случаев, отсутствие прямого обращения, использование глаголов в инфинитиве, позднее появление личных местоимений и др. Особые интеллектуальные отклонения -- дело не в величине, а в характере --парциальность, «островковость», разрозненность, контраст между ранним развитием абстрактно-логических и выраженным запаздыванием конкретно-практических сторон интеллекта.

Особенности восприятия -- сосуществование болезненной гиперестезии в восприятии и использование восприятия в целях аутостимуляции.

Патология влечений -- проявления агрессии, самоагрессии.

Запаздывание в формировании навыков самообслуживания -- диссоциация между владением ими в спонтанной и заданной деятельности; отказ от помощи взрослого в освоении этих навыков; их “внезапное” появление. ПРОГНОЗ

· На возможность социализации лиц с аутизмом влияет ряд факторов (Морозов С.А., 2000):

· тяжесть и глубина аутистических расстройств;

· ранняя диагностика;

· возможно более раннее начало специализированной коррекции, ее комплексный медико-психолого-педагогический характер;

· адекватный и гибкий подход к выбору методов коррекционной работы, ее последовательность, продолжительность, достаточный объем;

· единство усилий специалистов и семьи.

По данным Института коррекционной педагогики РАО, при своевременной правильной коррекционной работе 60% аутичных детей получают возможность учиться по программе массовой школы, 30% -- по программе специальной школы того или иного из существующих типов и 10% адаптируются в условиях семьи. Для сравнения, если коррекция не проводится: 75% -- вообще социально не адаптируются, 22-23% адаптируются относительно (нуждаются в постоянной опеке) и лишь 2-3% достигают удовлетворительного уровня социальной адаптации. РЕЗЮМЕ В настоящий момент аутизм может выступать и как симптом при других ведущих заболеваниях, и как отдельный синдром. Раннее появление аутизма как синдрома (в первые годы и даже месяцы жизни ребенка) оказывает тяжелое негативное влияние на все дальнейшее психическое развитие ребенка. Именно в таких случаях говорят о синдроме раннего детского аутизма. Аутизм как синдром в настоящее время относят к категории первазивных (т.е. всепроникающих, затрагивающих практически все сферы) расстройств развития. С.А.Морозов и его коллеги определяют детский аутизм на сегодняшний день как искаженный вариант первазивного нарушения психического развития, связанный с дефицитом базальной потребности в общении вследствие патологии эмоциональной интеллектуальной сфер психики.

Вопросы диагностики

· Систематика

· Нет единой классификации ДА. Перечислим основные:

· МКБ-10

· F84 Общие расстройства психологического развития

· Детский аутизм

· Атипичный аутизм

· Синдром Ретта

· Другое дезинтегративное расстройство детского возраста

· Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями

· Синдром Аспергера

· DSM-IV Общие расстройства развития

· Аутистическое расстройство

· По критериям, принятым Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), при аутистическом расстройстве личности отмечаются:

· а) качественные нарушения в сфере социального взаимодействия;

· б) качественные нарушения способности к общению;

· в) ограниченные повторяющиеся и стереотипные модели поведения, интересов и видов деятельности.

· Синдром Ретта

· Синдром Аспергера

· Дезинтегративное расстройство детского возраста

· Классификация В.Е.Кагана

· Выделяет следующие аутистические синдромы:

· Аутизм при шизофрении;

· Аутизм при шизоидных психопатиях;

· Детский аутизм;

· Органический аутизм;

· Парааутистические состояния.

· Классификация НЦПЗ РАМН (1997)

· Детский аутизм эндогенного генеза

· Аутистическиподобные синдромы при органическом поржении центральной нервной системы

· Аутистическиподобные синдромы при хромосомных, обменных и других нарушениях

· Синдром Ретта (неуточненного генеза)

· Аутистическиподобные синдромы экзогенного генеза (психогенный парааутизм)

· Аутизм неясного генеза

Классификация О.С.Никольской является сугубо психологической. Она помогает в выборе коррекционных мероприятий: установлению эмоционального контакта, работе по коррекции речи, смягчению поведенческих проблем и др. В зависимости от диагностируемого уровня строится дальнейшая работа по расширению взаимодействия с аутичным ребенком. О.С.Никольской в 1985 - 1987 гг. выделены четыре основные группы РДА. Основными критериями деления избраны характер и степень нарушений взаимодействия с внешней средой, т.е. степенью нарушения аффективной сферы. 1-я группа - дети с отрешенностью от внешней среды (глубокое погружение в себя). 2-я группа - дети с отвержением внешней среды (стереотипные действия и заглушение непритных впечатлений извне). 3-я группа - дети с замещением внешней среды (стереотипные монологи у детей с развитой речью с фиксацией на пережитых страхах). 4-я группа - дети со сверхтормозимостью окружающей средой (застенчивость, сверхранимость). Диагностические критерии Из Западных классификаций диагностические критерии наиболее полно приведены в DSM-IV. Плюсом является то, что она содержит три аспекта диагностических критериев: А) развернутый вариант; Б) свернутый вариант (экспресс диагностика); В) дифференциальные критерии. Минус: по этим критериям тяжелую умственную отсталость тоже можно диагностировать. В России и в нашей стране диагностика осуществляется по общей картине. Наиболее полно картина проявлений при РДА описана в диагностической карте К.С.Лебединской и О.С.Никольской, которая полностью приведена в приложении к их работе «Диагностика раннего детского аутизма» (1991).

Дифференциальная диагностика

В клинической практике диагностика РДА (особенно в первые годы жизни ребенка) часто представляет значительные трудности, так как отдельные ее проявления часто имеют много общего с другими аномалиями психического развития у детей: невропатия, нарушения психического развития при некоторых резидуально-органических повреждениях мозга, умственной отсталости, недоразвитии речи, глухоте, детском церебральном параличе и т.д. Следует помнить, что диагностика не является завершенной, пока нарушение, с которым мы столкнулись, не дифференцировано окончательно. Приведем критерии дифференциальной диагностики, разработанные К.С. Лебединской и О.С.Никольской (1991).

Аутизм и невропатия

Сходство с IV группой РДА: слабость физического тонуса, пресыщаемость, сенсоаффективная гиперестезия, чувствительность к перемене обстановки, тормозимость и ранимость в контактах, неустойчивость настроения, явления вегетативной дистонии, двигательные стереотипии. Различие: при невропатии имеется стремление к контактам, двигательные стереотипии носят характер тиков, отрицательное отношение к перемене обстановки возникает обычно в объективно неблагоприятной ситуации, имеется способность имитации, отсутствуют типичные для РДА особенности моторики, речи, восприятия.

Аутизм и нарушения психического развития при некоторых резидуально-органических повреждениях мозга

Сходство со 2-ой группой РДА: психомоторная расторможенность, импульсивность, негативизмы, нарушения внимания, наличие судорожных припадков. Сходство с 3-ей группой РДА: агрессивность, патология влечений, склонность (при гидроцифалии) к рассуждательству, речевым штампам. Сходство с 4-ой группой РДА: истощаемость, явления вегетативной дистонии. Различие: при церебрально-органической резидуальной патологии сохранено стремление к контакту, в расторможенности движений отсутствуют компоненты манерности, вычурности, в речи нет неологизмов, отставленных эхолалий. Следует, однако отметить, что ряд из этих дифференциально-диагностических различий не может быть использован при органических формах РДА (сочетание РДА с церебрально-органической симптоматикой).

Аутизм и умственная отсталость, ЗПР

Сходство со 2-ой группой РДА: трудности привлечения внимания, сложности обучения бытовым навыкам, манипулятивность игры, неразвернутость речи, задержка в развитии тонкой моторике. Сходство с 4-ой группой РДА: пассивность, безынициативность, бедность речи, слабость психической активности. Различие: при умственной отсталости и ЗПР сохраняется зрительный контакт и стремление к общению вообще, усилены витальные потребности, нет явной разницы интеллектуальной продуктивности в привычной среде и вне ее; замедленно, но верно идет накопление знаний, умений и навыков, внутренний мир не бывает таким богатым как при аутизме. Только длительное наблюдение за динамикой может дать возможность дифференцировать.

Аутизм и первичные нарушения речи (сенсорная и моторная алалия, дизартрия)

Сходство с 1-ой и 2-ой группами РДА: "непонимание" речи окружающих, невыполнение словесных инструкций, отсутствие речи. Сходство с 4-ой группой РДА: невнятность произношения, частые запинки. Различие: при нарушениях речи сохраняется невербальная коммуникация (жесты, мимика), зрительный контакт, имеются возгласы с целью привлечь внимание, отсутствует разница в "понимании" речи и внятности произношения в аффективно индифферентных или значимых для ребенка ситуациях, "прорывов" в аффекте слов, фраз, а так же эффективность логопедического вмешательства.

Аутизм и нарушения зрения, слуха

Сходство с 1-ой группой РДА: отсутствует отклик на обращение, оборачивание на источник звука, слежение за предметом. Различие: в данных объективной аудиометрии и изучении глазного дна; в тотальности аутизма (при глухоте или слепоте ребенок будет пытаться скомпенсировать эти недостатки жестами, знаками и т.д.); при глухоте или слепоте будут отсутствовать зрительные, слуховые реакции и в аффективно значимых ситуациях.

Аутизм и детский церебральный паралич (ДЦП)

Сходство со 2-ой, реже с 4-ой группой РДА: мышечный гипо- или гипертонус, запаздывание формирования моторики, нарушения плавности, синхронизации движений (в том числе мимических), их силы, точности; двигательные стереотипии, дизартрические расстройства; нарушение моторных действий с предметами, в том числе -- в игре; симбиотическая связь с матерью; психическая тормозимость, страхи, боязнь нового; отставание в психическом развитии, а также не редкость вторичного аутистического проявления. Различие: для ДЦП характерны отсутствие эффекта от кратковременного массажа; нарастание затруднений в движениях и речи по мере усиления аффективного к ним отношения; отсутствие вычурности, манерности движений. В симбиозе с матерью выступает компонент физической зависимости. Сохранен визуальный контакт. Страхи преимущественно замкнуты на физическую беспомощность. Психическая тормозимость связана с реальными трудностями, выраженными церебрастеническими явлениями. Постепенное формирование вторичных аутистических черт связано с псевдокомпенсаторным уходом от реальных трудностей (т.е. если снизить планку и подкрепить, то эти черты быстро нивелируются). В целом, при ДЦП большое значение имеет массивность и специфика неврологической симптоматики.

Аутизм и шизофрения (С.А. Морозов, 2000)

Сходство: утеря навыков (регрессы в развитии речи, самообслуживания и т.д.); аутизм как симптом (наличие собственного мира, уход от контактов); наличие аутистических фантазий, которые часто путают с бредовыми. Различие: при шизофрении регрессы не зависят от возрастных кризов и происходят, как правило чаще, чем при аутизме; ярче выражен период нормального развития (при аутизме, если внимательно изучать анамнез -- развитие искажено); уход от реальности носит активный характер, но формы контакта сохраняются (при аутизме уход от реальности носит характер недоразвития и формы контакта отсутствуют. Дифференциальная диагностика основывается только на длительном наблюдении за динамикой состояния.

Коррекционные подходы

Интересно отметить, что уже в 1920 году в Дании, когда еще ни в психиатрии, ни в специальной педагогике не было сформулировано понятие "детский аутизм", была открыта школа для детей с аутизмом (Sofienskole) под руководством Софии Мэйтсон. С аутичными детьми работали интуитивным подходом и добивались положительных результатов. На Западе после 1950 года происходит отказ от медикаментозного вмешательства и в лечении аутизма основную роль начинает играть специальное образование. Система помощи аутичным людям появляется в США и странах Западной Европы. Ведущим подходом становится поведенческий, т.к. дает высокий процент выхода воспитанников на непсихотический уровень, т.е. на уровень самостоятельной жизни. Выбор такого подхода продиктован отчасти экономическими соображениями: дешевле оказалось обучить такого ребенка, чем содержать его всю жизнь за счет государства. В поведенческой терапии на сегодняшний день выделяют два крупных направления: опрерантное обучение и TEACCH-программу.

· ОПЕРАНТНОЕ ОБУЧЕНИЕ

Цель оперантного подхода: обучить детей с аутизмом навыкам социально-бытового поведения через отработку отдельных операций с их последующим объединением. Метод предполагает создание внешних условий, формирующих желаемое поведение в самых различных аспектах: социально-бытовом развитии, речи, овладении учебными предметами и производственными навыками. Обучение проводится в основном индивидуально и предполагает большие временные затраты -- 20-30 часов в неделю на ребенка. Основной принцип оперантного обучения -- это разбиение формируемого у ребенка навыка на освоение им отдельных операций с последующим объединением выученного. Оперантное обучение достаточно широко распространено в США и некоторых других странах (Норвегия, Южная Корея, ряд арабских стран, местами в Германии). Общие характеристики:

· Высокая эффективность данного подхода по коррекции детей с тяжелыми психическими нарушениями (до 50-60 %) воспитанников становятся способными овладеть программой массовой школы, получают возможность работать достаточно успешно для того, чтобы обеспечить свое существование, а в отдельных случаях даже поступают в колледжи и университеты.

· Строится как и процесс обучения.

· Социально-ориентированный подход (семья, общество, ребенок).

· Делает акцент на объективном (научном) исследовании и построении на нем своих методов, т.е. экспериментально отслеживает взаимосвязь между поведением ребенка и обучением.

· Отдельные приемы можно включить в работу параллельно с другими методами (не соглашаясь с методологией, можно применять техники).

· Достаточно прост -- им могут овладеть им и не специалисты.

· Недостатки подхода:

· Требует хорошего технического оснащения.

· Может превратится в механический процесс.

· Грань жесткости и жестокости для персонала.

· Игнорируют анамнез.

· Навыки с трудом переносятся в другие условия, носят роботоподобный характер, желаемый уровень гибкой адаптации к жизни в обществе, как правило, не достигается.

· На первое место социум и лишь затем ребенок.

· Функциональный анализ поведения

· В рамках оперантного обучения также проводится функциональный анализ поведения с целью устранения деструктивного поведения (агрессии, самоагрессии), нецеленаправленного поведения, истерических и аффективных реакций, негативизмов.

· Это программа по обучению ребенка использовать альтернативные способы поведения. Деструктивное поведение не поощряется: когда ребенок требует внимания криком -- к нему не подходят, а подходят тогда, когда ребенок пользуется альтернативным способом привлечения внимания.

· TEACCH-программа

Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children (TEACCH) -- Лечение и обучение детей, страдающих аутизмом и нарушениями общения. Начала разрабатываться Э.Шоплером, Р.Райхлером и Г.Месибовым в начале 70-х годов в университете штата Северная Каролина и сейчас в этом и некоторых других штатах является государственной, она широко распространена во многих странах Европы, Азии и Африки. При некотором сходстве с оперантным обучением TEACCH-программа имеет свои концептуальные особенности. Тщательное изучение особенностей психики аутичных детей привело многих зарубежных авторов к выводу, что при аутизме мышление, восприятие и психика в целом организованы совсем иначе, чем в норме. Эти особенности психики затрудняют, а в тяжелых случаях делают невозможной адаптацию ребенка к миру, и, по мнению сторонников TEACCH-программы, следует направлять усилия не на адаптацию ребенка к миру, а на создание соответствующих его особенностям условий существования. TEACCH-программа практически никогда не обеспечивает достаточно высокого уровня адаптации к реальной жизни, но она позволяет довольно быстро достичь положительных устойчивых изменений в работе даже с очень тяжелыми случаями аутизма. Цель: добитьтся возможности жить "независимо и самостоятельно", но только в особых, ограниченных или искусствено созданных условиях. Попутной целью является:: повышение уровня самостоятельности и независимости ребенка, его уверенности в себе. Организационно идеальными считаются развитие и жизнь в домашних условиях, так как именно семья -- "естественная среда существования" для аутичного ребенка. Этот тезис делает чрезвычайно важной работу с родителями. Усилия направляются на развитие невербальных форм коммуникации, на формирование простых бытовых навыков. Обучение речи считается целесообразным только при IQ > 50% и не расценивается как обязательное, так же как воспитание учебных и проффессиональных навыков. В основе конкретных методик -- четкое структурирование пространства и времени через различные формы расписаний, т.е. через визуализацию. Пространственная организация включает в себя:

· четкий отбор предметов, необходимых для обучения соответствующему навыку: в первую очередь мы должны подумать, какие именно предметы будут использованы при обучении выбранному нами навыку: например, если мы учим ребенка мыть посуду, то понадобятся моющее средство, губка (щетка), контейнер для чистой посуды, полотенце для посуды, мыло, полотенце для рук;

· наличие пространственной зоны, в которой будет проходить обучение, т.е. деление всего помещения на секторы по видам деятельности: игровая комната; комната для занятий; комната для отдыха, сна; комната-столовая. Для каждого навыка следует подобрать пространственную зону, т.е. пространство где предметы. выбранные нами для данного навыка, могут быть расположены на фиксированных местах недалеко друг от друга.

· доступное расположение предметов, необходимых для выработки навыка. Это необходимо учитывать в целях повышения самостоятельности ребенка: так, например, полотенце при выработке навыка мытья рук, необходимо повесить на доступном ребенку уровне.

· расположение в соответствующей зоне предметов, необходимых для обучения данному навыку при минимальном количестве предметов, не имеющих к нему отношения. Важно, чтобы пространство вокруг не было перегружено большим количеством предметов. Так, например, вещи, которые не нужны ребенку при умывании -- папина бритва, мамин крем -- нужно поставить на полку выше.

· отсутствие в данной зоне пространства предметов, способных легко привлечь внимание ребенка.

· видимое отличие предметов, нужных для того, чтобы обучить ребенка требуемому навыку, от других объектов. Например, когда вы учите ребенка делать бутерброды с сыром, то в холодильнике сверток, в котором лежит сыр должен существенно отличатся от других свертков, учим чистить зубы -- щетка отличается по форме, цвету от щеток других членов семьи.

· правильная организация учебного места ("рабочего" места ребенка).

Организация учебного места 1. Выбор учебного места, где педагог или родитель занимается с ребенком или где ребенок занимается самостоятельно: стол, стул, которые соответствуют росту ребенка (ноги должны касаться пола всей ступней, крышка стола, при прямой посадке ребенка, находиться на уровни его груди); стеллаж. Поставить их необходимо так, чтобы занимаясь, ребенок не отвлекался: не мог смотреть в окно, в коридор, не отвлекался на предметы в комнате; с быстроотвлекающимся ребенком -- имел трудности выхода из-за стола. 2. Размещение материалов. Материалы, необходимые для занятий, нужно разместить на стеллаже, слева от стола. Каждое задание размещается в соответствующей коробке, например, при обучении аппликации в коробке находятся цветная бумага, бумага для фона, клей, ножницы и т.п. Справа от стола размещается коробка для отработанного материала. аутизм агрессия диагностика невропатия

· Перед ребенком стоят задачи лишь учебные, а не организационные. Такой подход стимулирует самостоятельность ребенка, повышает его уверенность в себе и является значимым фактором в развитии ребенка. Помимо этого снижает тревожность аутичного ребенка, решает некоторые поведенческие проблемы.

Временная организация

· Как говорилось выше для аутичного ребенка характерны трудности в понимании временной последовательности событий.

· Организация временного пространства ребенка достигается путем использования следующих приемов:

· Календарь. Поможет усвоить ребенку такие понятия как "вчера", "сегодня", "завтра", "день недели", "число", "месяц"; попутно будет способствовать развитию речи, элементарных математических навыков, пониманию окружающей ситуации.

· Дневное расписание -- отмечены основные моменты дня ребенка. Дневное расписание располагается в раздевалке. Ребенок знает, что он будет делать на протяжении дня.

· Рабочее расписание -- это, как правило, альбом со значками для сличения.

· Транзитная карточка (любой живой рисунок) -- это сигнал, что ребенок должен идти обратно к расписанию.

· Уровни расписаний:

· предметный (ящик с предметами);

· фотографический (фотографии на табличках или в альбоме);

· рисуночный или символический;

· рисуночно-словесный;

· письменный.

· Для выработки коммуникативных навыков специалистами данного подхода предложена так называемая система коммуникативных карточек. За рубежом считают, что такая программа должна быть у ребенка всю жизнь.

· Специалисты московского центра помощи аутичным детям "Добро" считают, что такая программа хороша для тревожных детей и детей с нарушениями краткосрочного внимания (сильно отвлекающихся). Методика должна применяться гибко и обдуманно, т.е. исходить нужно из конкретного ребенка. Не стоит ребенка, который может вербально планировать свой день "сажать" на картиночный механистичный график. Если тревога в пределах допустимого, то лучше опереться на записи и устное расписание, чтобы не стереотипизировать и без того стереотипное поведение, а попытаться таким образом сделать ребенка гибче.

Комплексная клинико-психолого-педагогическая коррекция РДА и эмоционально уровневый подход

В бывшем СССР на протяжении 30 лет после работы С.С.Мнухина аутизм лечили только медикаментозно. Однако помещение аутичных детей в стационар не давало положительного эффекта, а нередко за счет отрыва от семьи и смены привычной обстановки такое лечение приводило к ухудшению состояния. В 1975 г. московскими авторами К.С.Лебединской и О.С.Никольской был предложен комплексный медико-психолого-педагогический подход, в рамках которого была разработана программа эмоционально-уровневой коррекции аутизма. Комплексная клинико-психолого-педагогическая коррекция РДА по К.С.Лебединской, О.С.Никольской и соавт. включает в себя: 1. Психологическая коррекция: а) установление контакта со взрослыми; б) смягчение общего фона сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги, страхов; в) стимуляция психической активности, направленной на взаимодействие со взрослыми и сверстниками; г) формирование целенаправленного поведения; д) преодоление отрицательных форм поведения: агрессии, негативизма, расторможенности влечений. 2. Педагогическая коррекция РДА: а) формирование активного взаимодействия с педагогом; б) формирование навыков самообслуживания; в) пропедевтика обучения (коррекция специфического недоразвития восприятия, моторики, внимания, речи; формирование навыков изобразительной деятельности). 3. Медикаментозная коррекция РДА: поддерживающая психофармакологическая и общеукрепляющая терапия. 4. Работа с семьей: а) психотерапия членов семьи; б) ознакомление родителей с рядом психических особенностей ребенка; в) составление индивидуальной программы воспитания и обучения аутичного ребенка в домашних условиях; г) обучение родителей методам воспитания аутичного ребенка, организации его режима, привития навыков самообслуживания, подготовки к школе. В основе эмоционально-уровневой коррекции лежит клинико-дезонтогенетический подход Л.С.Выготского, который позволил авторам выделить первичные дефекты, вторичные и тритичные образования при РДА и взглянуть на них как на нарушение аффективной сферы (нарушение структуры базальной эмоциональной системы саморегуляции, нарушение приспособительности, аффективной адаптации ребенка к окружающей среде). Основные моменты этой структуры:

· Эмоции опираются на инстинкты и влечения и нарушение эмоциональной сферы влечет за собой нарушения в других сферах (поведение, когнитивная сфера и т.д.).

· Авторы выделяют 4 базовых уровня, на которые опирается система эмоциональной регуляции организма:

· уровень полевой реактивности (преднастройка к контакту с окружающим);

· уровень стереотипов (адаптация субъекта к окружающему, выработка аффективных стереотипов сенсорного контакта с ним; регуляция процессов удовлетворения соматических потребностей);

· уровень экспансии (обеспечивает достижение аффективно значимой цели в преодолении неожиданных препятствий на пути к ней, овладение неизвестной, опасной ситуации);

· уровень эмоционального контроля (налаживание эмоционального взаимодействия с другими людьми, т.е. разработка способов ориентировки в переживаниях других, формирование правил, норм взаимодействия с другими людьми).

· Нарушение одного из этих основополагающих уровней влечет за собой поломку всей системы и гиперкомпенсацию нарушенного уровня.

В соответствии с этими уровнями и наблюдением за симптомами при аутизме, которые выступали в роли гиперкомпенсации, т.е. неадекватной защиты от пугающей среды О.С.Никольской в 1985 - 1987 гг. были выделены четыре основные группы РДА. 1-я группа - дети с отрешенностью от внешней среды (уход от ситуации, глубокое погружение в себя). Наиболее тяжелые нарушения психического тонуса и произвольной деятельности: не имеют потребности в контактах, не овладевают навыками социального поведения, ни на чем не могут сосредоточиться, быстро пресыщаются. Поведение полевое (проявляется в постоянной миграции ребенка от одного предмета к другому), в речи, как правило, мутичны. Нет активных форм аффективной защиты от окружающего -- стереотипных действий, заглушающих неприятные впечатления извне, стремления к привычному постоянству окружающей среды. Они не только бездеятельны, но и полностью беспомощны, почти или совсем не владеют навыками самообслуживания. Дети этой группы имеют наихудший прогноз развития. В условиях коррекции у них могут быть сформированы элементарные навыки самообслуживания, они могут освоить письмо, элементарный счет и даже чтение про себя, но их социальная адаптация затруднена даже в домашних условиях. 2-я группа - дети с отвержением внешней среды (стереотипные действия и заглушение неприятных впечатлений извне). Более активны, чем дети 1-й группы: избирательно контактны со средой, реагируют на холод, голод и т.д., приспосабливаются путем аутостимуляции положительных ощущений, в противном случае наблюдаются аффекты, страхи, протесты, плач. Характеризуются определенной возможностью активной борьбы с тревогой и многочисленными страхами за счет аутостимуляции положительных ощущений при помощи многочисленных стереотипий: двигательных, речевых, сенсорных. Такие аффективно насыщенные действия повышая психический тонус, заглушают неприятные воздействия извне. Внешний рисунок их поведения: манерность, стереотипность поведения, причудливые гримасы, позы, походка, особые интонации в речи. Эти дети обычно малодоступны контакту, отвечают односложно или молчат, иногда что-то шепчут. Спонтанно у них вырабатываются лишь самые простейшие стереотипные реакции на окружающее, стереотипные бытовые навыки, односложные речевые штампы-команды. Часто у этих детей встречается симбиотическая связь с матерью. 3-я группа - дети с замещением внешней среды (стереотипные монологи у детей с развитой речью с фиксацией на пережитых страхах). Имеют более сложные формы аффективной защиты от пугающей среды, у них большая произвольность в противостоянии своей аффективной патологии, прежде всего страхам. В роли защиты у них выступают патологические влечения, компенсаторные фантазии, часто с агрессивной фабулой, спонтанно разыгрываемой ребенком как стихийная психодрамма, снимающая пугающие его страхи и переживания. Внешний рисунок их поведения ближе к психопатоподобному. Характерны развернутая речь, более высокий уровень когнитивного развития. Менее зависимы от матери, не нуждаются в примитивном тактильном контакте и опеке. Поэтому их эмоциональные связи с близкими недостаточны, низка способность к сопереживанию. При развернутом монологе очень слаб диалог. При активной коррекции могут быть подготовлены к обучению в массовой школе. 4-я группа - дети со сверхтормозимостью окружающей средой (застенчивость, сверхранимость). Менее глубок аутистический барьер, меньше патология аффективной и сенсорной сфер, более выражены неврозоподобные расстройства: робость, пассивность, пугливость в контактах, сверхосторожность. Значительная часть защитных образований у детей этой группы носит не гиперкомпенсаторный, а компенсаторный (адекватный) характер: например, при плохом контакте со сверстниками они ищут поддержки в семье, сохраняют постоянство среды за счет активного усвоения поведенческих штампов, формирующих образцы "правильного" социального поведения, стараются быть "хорошими". У них имеется большая эмоциональная зависимость от матери, но это не витальный, а эмоциональный симбиоз с постоянным аффективным "заражением" от нее. Могут быть подготовлены к обучению в массовой школе, а в небольшой части случаев -- обучаться в ней и без предварительной подготовки. Коррекция эмоциональных расстройств в поуровневом подходе Задачи коррекции

· Установление эмоционального контакта.

· Развитие форм взаимодействия.

· Преодоление страхов, агрессии, негативизмов, необычных пристрастий влечений такого ребенка.

· Формирование целенаправленной деятельности и развитие активного и осмысленного отношения к миру.

Установление и развитие эмоционального контакта и форм взаимодействия с окружающим миром

У аутичного ребенка аффективная сфера тяжело нарушена. Низкий тонус и гиперчувствительность в контактах не позволяют формироваться этим базальным уровням аффективной саморегуляции, в следствии чего он лишается возможности общаться (не желания, а именно самой возможности). Отсюда принципы, которые обязательно должны учитываться при установлении эмоционального контакта с аутичными детьми: 1. Отсутствие давления, нажима, на первых порах даже прямого обращения. Ребенок, имеющий отрицательный опыт в контактах, не должен почувствовать, что его вновь вовлекают в болезненный для него процесс. 2. Первый контакт строится при опоре на собственную активность ребенка. 3. Создание и поддержание собственной эмоциональной значимости в глазах ребенка путем включения элементов контакта в привычные для ребенка моменты аутостимуляции. 4. Доказать, что со взрослым лучше, чем без него (разнообразить привычные удовольствия ребенка, усилить их собственной радостью). 5. Нельзя форсировать (работа по установлению контакта может быть очень длительной). 6. Усложнять формы контактов только после того как взрослый становится аффективно значимым для ребенка, у ребенка появляется спонтанное аффективное обращение к взрослому. 7. Постепенность в развитии форм контакта с обязательной опорой на сложившиеся стереотипы взаимодействия. Ребенок должен быть уверен, что усвоенные им формы не будут разрушены и он не останется "безоружным" в общении. 8. Усложнение контакта идет по пути не столько предложения его новых вариантов, сколько осторожного введения новых деталей в структуру имеющихся форм. 9. Строгая дозировка контактов. Продолжение взаимодействия в условиях психического пресыщения ребенка может разрушить уже достигнутое. 10. Оберегание от ситуации конфликта после достижения аффективной связи с ребенком. 11. Помнить, что контакт не самоцель, а лишь этап на пути к совместному изучению окружающего мира. Поэтому по мере установление контакта с ребенком его аффективное внимание постепенно направляется на процесс и результат совместного контакта со средой. 1-ая группа Аффективную адаптацию обеспечивает первый (низший) уровень базальной аффективной организации. В этой группе аутизм выражен в наибольшей степени: потребность в общении не формируется (избегание, неумение заражаться эмоцией другого); формы аффективного контакта не развиваются (взрослый как функция, удовольствие в контакте лишь от подбрасываний, раскачиваний); ребенок не имеет активных форм аутистической защиты. Эмоциональный контакт с детьми 1-ой группы

С детьми первой группы следует сначала вести себя очень осторожно, т.к. любое прямое обращение и просто направленное в их сторону движение они оценивают как агрессию. На первых этапах нам нужно дать привыкнуть ребенку к нейтральному присутствию взрослого. Через некоторое время ребенок сам начнет осваивать пространство комнаты, приближаться к нам. Один из таких моментов и можно использовать для установления первых кратких форм контакта с таким ребенком. Важно помнить, что аутичные дети 1-ой группы очень чувствительны к малейшим изменениям пространственной дистанции, поэтому наш контакт с ним строится на полувзглядах, подобном ему самому "ускользании", кратких улыбках. В телесном контакте на первый взгляд аутичный ребенок данной группы не проявляет дискомфорта: он может смело карабкаться по телу мамы, как по мебели, но когда контакт становится направленным, то прикосновения для такого ребенка становятся фактором для острого переживания: ребенок может впервые дотронуться до специалиста сзади, обнять его, решиться рассмотреть и ощупать лицо. В речевом контакте с такими детьми работа начинается с легкого подражания звукам ребенка, плавно переходящим в комментарий действий ребенка, вплетении в этот комментарий его имени и постепенный переход к обращению.

Постепенно "приваживая" ребенка мы начинаем подключаться к имеющимся у ребенка телесным аутостимуляторным движениям: подпрыгиваниям, покачиваниям, круженьям, связывая себя тем самым с приятными для него впечатлениями. Нельзя подключаться к скрежету зубов, раздражению глазных яблок (действиям, усиление которых приводит к негативу). Следующий этап -- это попытаться заинтересовать ребенка приятными для него впечатлениями: плавно подбрасывать и ловить воздушный шар, пускать мыльные пузыри или солнечного зайчика на стене, переливать воду, пересыпать песок и многое др., на ваше усмотрение. В дальнейшем появившиеся зачатки контакта мы можем поддержать при помощи более активных игр: подбрасывания, кружения, удаление и приближение с элементами фиксации взглядов, улыбки. Постепенно мы показываем ребенку, что с нами лучше, чем без нас, что мы можем вызвать замечательные сенсорные эффекты, что наш комментарий, наше сопереживание, заданный нами ритм делают его впечатления более яркими, насыщенными. Развитие форм аффективного контакта с детьми 1-ой группы Здесь дело обстоит сложнее: если установить контакт -- дело недель, месяцев, то чтобы усложнить его требуются годы и динамика, как правило незначительная.

Два направления в работе с детьми этой группы: 1. Формирование внимания такого ребенка к аффективному смыслу происходящего вокруг: значению предметов, явлений, событий и их причин путем комментирования окружающего, путем научения общаться через таблички. Тем не менее и через несколько лет такой работы ребенок остается в рамках низшего (первого) уровня аффективной организации поведения. 2. Попытаться сформировать у такого ребенка типы аффективного поведения следующего уровня путем ритмической организации аффективных контактов, используя песни, считалки, стишки, поговорки. Так от занятия к занятию формируются стереотипы взаимодействия с ребенком. Постепенно выстраивается цепочка совместных аффективных переживаний на которую можно опираться. Сначала поставить ребенка на эти штампы-рельсы, закрепить их, а потом пытаться провоцировать собственную активность ребенка. Следует еще раз подчеркнуть, что ребенок этого типа исходно очень ограничен в возможности организации активных, самостоятельных форм взаимодействия с окружающими людьми. По развитию взаимодействия в целом: Выработка и фиксация стереотипов, способов совместного действа. Подчеркивание мимолетных интересов, стереотипов, комментирование (помогает выработать стереотип от занятия к занятию). Организация окружающей среды. Постепенное навязывание своего ритма. Выстраивание цепочки стереотипов на которую мы сможем опираться в дальнейшем обучении. 2-ая группа Аффективную адаптацию обеспечивает второй уровень: формы контакта этих детей крайне примитивны (но они есть); жесткие стереотипы в поведении; частые аутостимулирующие действия, которые направлены на заглушение неприятных впечатлений извне. При установлении контакта с этими детьми важны: избегание резких движений, шума, обращений к ребенку. Важно дозировать взгляд, быть предельно аккуратным в тактильном контакте, т.к. в отличие от детей 1 группы у детей второй имеется сильная чувствительность, ранимость в контакте и прежде всего в тактильном. В отличие от первой группы, где можно было подключаться лишь к движению в поле и положительно связать себя с вестибулярными ощущениями ребенка, здесь психолог сразу может связать себя с многочисленными сенсорно-приятными для ребенка впечатлениями: манипулирование водой, песком, разноцветными фонариками, лентами, вертящимися игрушками и др., а чаще -- взрослый может просто начать подражать стереотипам такого ребенка, поощрять его действия приписывая им смысл, восхищаться тем, как умело ребенок раскачивается на качелях, барабанит палочкой, запускает волчок.