Внутренняя картина болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Внутренняя картина болезни

болезнь плацебо врач пациент

ВКБ - это субъективное восприятие человеком своего заболевания.

ВКБ - состоит из 4 составляющих:

1. Болевая или сенсорная составляющая. То, что человек чувствует. Неприятные ощущения, дискомфорт.

2. Эмоциональная - включает в себя то, какие эмоции человек испытывает в связи с заболеванием.

3. Интеллектуальная или когнитивная - то, то человек думает о своем заболевании, о причинах заболевания и последствиях.

4. Волевая или мотивационная - связана с необходимостью актуализации деятельности, возвращения и сохранения здоровья.

Жесты. Жестом называется движение руки, в котором обычно участвуют также плечи и голова. Все разнообразные жесты условно делятся на две группы: коммуникативные и экспрессивные. Коммуникативные жесты имеют определенное содержание, понятное окружающим. Они используются в речи вместе со словами, а иногда вместо слов, помогая общению. Мы пожимаем плечами в ответ на вопрос; «Как дела?», вопросительно поднимаем брови, не расслышав слов собеседника, согласно киваем головой вместо того, чтобы сказать «Да». Существуют жесты, принятые в определенных профессиональных группах, например, у спортсменов или у автомобилистов. Помимо жестов корпоративных, профессиональных, выделяются также жесты национальные и интернациональные. К национальным относятся жесты, принятые в какой-либо одной стране («о'кей» в американской культуре), к интернациональным -- понятные в разных странах (прощальный взмах рукой, рукопожатие при встрече). К экспрессивным относятся жесты, не имеющие определенного, понятного для всех содержания. Они выражают состояние человека, очень индивидуальны, рано формируются в онтогенезе и относительно неизменны в течение всей жизни. Яркость, выразительность экспрессивной жестикуляции определяется особенностями темперамента, актуальным состоянием, а также уровнем образования. Образованные люди с широким словарным запасом, точно зная значение используемых ими слов, не нуждаются в том, чтобы подкреплять их невербально. Лица с невысоким уровнем образования, ограниченным словарным запасом, испытывающие трудности при подборе слов с определенным значением, часто помогают себе в этом, сопровождая речь жестами. Активная, чрезмерно интенсивная жестикуляция у больных встречается преимущественно в состоянии тревоги, а также при маниакальном возбуждении (F30) и вызывает ответную реакцию беспокойства. Депрессивное состояние (F32) связано с преобладанием статичных однообразных поз, скупых жестов, с мимикой скорби и печали.

Мимика. Это координированные движения мышц лица, которые отражают эмоции, настроения, чувства. Наиболее информативной, передающей те или иные переживания в характерных мимических комплексах является мимика нижней части лица: линия рта, крылья носа, носогубная складка от крыльев носа к уголкам губ, подбородок. Самая информативная деталь в лице человека -- линия рта. При хорошем самочувствии и высоком жизненном тонусе линия рта прямая. Опущенные вниз уголки губ -- признак, характеризующий состояние печали, депрессии, либо усталости. Чрезмерная улыбчивость с постоянно приподнятыми уголками губ, как правило, означает повышенную зависимость от окружающих со стремлением снискать их одобрение и поддержку, в основе которой лежит неуверенность в себе. Еще одна выразительная деталь в нижней части лица -- носогубная складка или, как ее ещё называют, «складка интенсивности», выраженность которой указывает на интенсивность переживаемых эмоций. О людях с выраженной носогубной складкой говорят: «страстный человек». В верхней части лица обращает на себя внимание лобная мышца, на лбу могут появиться горизонтальные, вертикальные и диагональные морщины. Горизонтальные линии выражают мимику удивления. Мимический комплекс эмоции удивления в целом, помимо горизонтальных морщин лба, включает в себя приподнятые брови, широко раскрытые глаза и полуоткрытый рот (лицо дебила или маленького ребенка). Вертикальные линии лба отражают обычно такие эмоции, как гнев, злость. Мимический комплекс эмоции гнева в целом включает в себя вертикальные морщинки лба, нахмуренные (насупленные) брови, прищуренные глаза с обозначенными в уголках глаз веером морщин, сжатая линия рта. Экман считает, что по преобладанию определенных комплексов в мимике лица можно определить принадлежность к «поведенческому типу А», предрасполагающему к заболеваниям сердечнососудистой системы (гипертонической болезни (I10), ишемической болезни сердца (I20-I25)). Тип «А», по его мнению, отличается постоянно нахмуренным лицом, напряжением лицевых мышц, сжатой линией рта, обилием гримас.

Взгляд (контакт глазами). Важный элемент невербального общения. Именно взгляд в глаза позволяет почувствовать психологический контакт с собеседником. Некоторые люди избегают смотреть в глаза окружающим, не фиксируют взглядом лицо собеседника. «Бегающий взгляд», как правило, является признаком дискомфорта в ситуации общения, свидетельствует об амбивалентной установке в отношении окружающих. Оптимальная продолжительность взгляда -- 3 с. Обычно этого бывает достаточно, чтобы почувствовать психологический контакт с партнером, не вызывая у него раздражения. Взгляд, который длится от 3 до 10 с, называется пристальным и вызывает у собеседника напряжение и дискомфорт. Взгляд, продолжительностью более 10 с, выражает либо конфронтацию и агрессивный вызов, либо сексуальную провокацию во взаимоотношениях мужчины и женщины. Частота взглядов также различается в зависимости от психологического состояния и особенностей личности. Люди спокойные, с высокой самооценкой, удовлетворенные собой и своей жизненной ситуацией, при межличностном взаимодействии смотрят в глаза собеседнику чаще, чем неуверенные в себе, эмоционально неустойчивые, неудовлетворенные. В целом в ситуации группового взаимодействия индивид чаще смотрит на того, с кем у него близкие отношения, кем он восхищается. В группе чаще всего смотрят на лидера. В процессе вербального контакта говорящий чаще смотрит на слушающего, чем слушающий на говорящего. Существует связь между частотой взглядов и частотой наказаний. Родители чаще наказывают детей, избегающих смотреть им в глаза, и реже -- детей, которые часто и подолгу смотрят им в глаза. Руководитель склонен чаще наказывать подчиненных, избегающих его взгляда, и реже -- тех, кто постоянно ловит его взгляд. Частота взглядов связана с ощущением контроля, возникающего у руководителей и старших.

Паралингвистические компоненты общения. Вербальная коммуникация сочетается с использованием таких паралингвистических явлений, как покашливание, стоны, вздохи, зевота и др. Разнообразные звуки, издаваемые человеком в процессе общения, не являются речью, но несут определенную смысловую нагрузку, выражая состояние, настроение собеседника, его отношение к передаваемому сообщению. Среди параметров паралингвистической коммуникации выделяют 4 значимых признака: громкость речи, ее темп, ритм, пауза. Громкость речи сама по себе не является способом психологического воздействия. Но легче говорить громко, если при этом мы одновременно повышаем частоту речи. Сочетание громкости и частоты речи воспринимается как признак конфликтных взаимоотношений и вызывает ответную агрессивную реакцию. Сказанное на фоне громкой речи еще более громким голосом также вызывает в ответ агрессию. То, что на фоне громкой речи сказано более тихим голосом, вызывает ответную реакцию в виде внимания. Имеет значение и эмоциональная значимость раздражителя: молодая кормящая мать может крепко спать под звуки громкой музыки, но она просыпается от малейших звуков, издаваемых ее ребенком. Если же плачет не ее ребенок, то, скорее всего, она не проснется. В зависимости от психического состояния речь может быть быстрой или медленной. Ускоренная речь встречается обычно в трех случаях: человек говорит быстро, если он встревожен и взволнован; если он говорит о личных трудностях; если он пытается уговорить или убедить собеседника. В клинике ускоренная речь -- чаще всего признак тревоги, но может встречаться и при маниакальном возбуждении (F30), больной так быстро произносит отдельные фразы, что «проглатывает» окончания, не успевая закончить фразу. Замедленная речь может свидетельствовать об усталости, унынии и печали. Наблюдается она и у лиц с чертами высокомерия и снобизма, навязывающих окружающим неудобный для них медленный темп речи. Медленная речь характерна для депрессивных (F32) и астенизированных (R53) пациентов.

Когда человек говорит на трудную для себя тему, он начинает заикаться, запинаться, неправильно строит предложения, в речи появляются лишние слова «вот», «значит», «так сказать», «стало быть», «как говорится» и т. п. Чем больше в речи запинок, подобных слов, тем меньше степень доверия к полученной информации и менее компетентным кажется говорящий. Напротив, чем правильнее, организованнее речь, тем больше степень доверия к полученной информации и более компетентным кажется говорящий. Паузы часто используются в речи, когда хотят подчеркнуть значение сказанных слов. Пауза придает большую весомость произнесенным фразам. Однако слишком долгая пауза вызывает напряжение, и чем дольше она продолжается, тем уровень напряжения выше. Паузы сознательно используют психотерапевты при работе с группой больных. Они помогают не только повышать групповое напряжение, но и провоцировать эмоциональную «разрядку» с отреагированием и последующей релаксацией.

Фаза ориентации. На протяжении контактной фазы врач стремится расположить к себе больного, принимая естественную, асимметричную, открытую позу, контролируя жесты и мимические реакции лица, интонации голоса, громкость, темп и ритм речи. Одновременно он учитывает невербальные особенности поведения пациента, оценивая его позу, мимику, жесты, и это позволяет составить представление об особенностях состояния больного. Контактная фаза очень короткая, она длится несколько секунд и заканчивается с началом вербального контакта между врачом и пациентом. Обычно контактная фаза завершается, когда врач задает свой первый вопрос: «На что Вы жалуетесь?». С этого вопроса начинается вторая фаза общения между врачом и больным -- фаза ориентации.

Активное слушание. В ответ на вопрос врача больной начинает излагать свои жалобы, рассказывает о неприятных болевых ощущениях, о характере и времени возникновения боли, о разнообразных переживаниях дискомфорта, связанных для него с его болезненным состоянием. Часто, рассказывая о симптомах заболевания, пациент использует элементы интерпретации, обычно очень субъективные, в которых раскрывается эмоциональная значимость для него симптомов. Прежде чем перебить больного и начать проводить опрос по традиционной схеме, задавая уточняющие вопросы, врачу следует вначале просто послушать то, что пытается передать ему собеседник. Бывает, что, принимая большое количество пациентов каждый день, врач, еще не слыша своего очередного больного, уже заранее предполагает, что именно тот хочет ему сказать. Поэтому так важно, не перебивая некоторое время больного, просто послушать его и постараться услышать в этом свободном речевом потоке то, что хочет сказать пациент. При этом актуализируется такой профессиональный навык врача, как активное слушание, то есть активное восприятие и осознание, с одновременным структурированием речевого сообщения и выделением в нем отдельных смысловых единиц, всей полноты поступающей информации, а не выборочная фиксация фактов, которые настроен услышать врач. Слушая пациента, следует некоторое время не перебивать его, не задавать вопросов и не делать замечаний, которые могут помешать больному излагать свои жалобы, не подсказывать дополнительные детали, внушающие неосознаваемые установки и ожидания врача, способные изменить всю картину в целом. Слушая таким образом больного, врач получает первое представление о нем.

Катарсис. Свободно излагая жалобы такому внимательному и профессиональному слушателю, как врач, больной уже испытывает некоторое облегчение просто от того, что его внимательно, доброжелательно, не прерывая, выслушали. В фазе ориентации врач, предоставляя пациенту возможность свободно высказываться, может в определенной степени обеспечить реализацию такого терапевтического механизма, как катарсис.

Понятие катарсиса ввел еще Аристотель, который утверждал, что через сочувствие и страх трагедия добивается очищения (катарсиса) духа. Как синоним в русском языке употребляется термин «отреагирование». За отреагированием, как правило, следует уменьшение эмоционального напряжения и чувство облегчения. Катарсис в психоанализе, рассматриваемый в качестве одного из центральных терапевтических механизмов, определяется как освобождение от негативного эмоционального опыта (негативных эмоциональных переживаний) путем отреагирования этого опыта (этих переживаний). Частичное отреагирование в беседе с врачом отрицательных эмоциональных переживаний, связанных с болью, страданием, физическим дискомфортом, снижает у пациента уровень напряжения и тревоги. Активное слушание жалоб больного в фазе ориентации -- элемент психотерапевтического воздействия, знакомый каждому врачу.

Коррективный эмоциональный опыт. Второй психотерапевтический элемент, содержащийся в фазе ориентации -- это приобретаемый больным коррективный эмоциональный опыт. Для каждого человека привычно реагировать на тревогу собеседника собственной тревогой, на печаль -- своей собственной печалью, на агрессию -- агрессией и т. д. Реагируя таким образом, мы неосознанно фиксируем негативное состояние партнера по общению, его страх, печаль, усиливаем и подкрепляем его. В то же время, не реагируя соответствующими состоянию собеседника эмоциями, не подкрепляя, не фиксируя это состояние, мы наблюдаем, что оно само по себе начинает изменяться. Встречая доброжелательную, принимающую позицию врача, который не осуждает, не оценивает, но и не подкрепляет, не усиливает эмоциональных реакций больного, пациент приобретает новый эмоциональный опыт, позволяющий ему изменить эмоционально-негативное состояние, снизить уровень напряжения, почувствовать себя психологически более комфортно. Коррективный опыт связан с тем, что больной, не встречая осуждения или оценки со стороны врача, перестает бояться собственных эмоций, связанных с теми или иными болезненными ощущениями, и начинает свободнее их выражать. Часто нивелирование, выравнивание интенсивных эмоциональных реакций приводит к уменьшению интенсивности субъективного восприятия боли. Пациент становится точнее в описаниях своих симптомов, что помогает врачу получить более полное представление о течении его болезни.

Сколько времени врач должен слушать свободный монолог больного? Некоторые пациенты, если их не прерывать, могут говорить очень долго, все больше и больше погружаясь в детали своего страдания. Исследования, проведенные американскими психологами, показали, что врач общей практики, задав вопрос «На что Вы жалуетесь?», слушает ответ на него около 16 с, затем он прерывает больного и задает ему вопросы, проверяя возникшее у него предположение. К такому врачу, как показывает практика, больные возвращаются редко, даже если с соматической стороны все необходимое было сделано. Пациенты, переживая свое болезненное состояние как нечто уникальное, ожидают от врача большего внимания, которое измеряется, в частности, и тем временем, которое им было уделено. Если они психологически не удовлетворены из-за того, что врач их не выслушал, то приходят к выводу, что он не может поставить правильный диагноз и назначить эффективную терапию.

Опыт показывает, что 2-3 мин бывает достаточно, чтобы, с одной стороны, получить за это время представление о больном и, с другой стороны, проявить внимание к его переживаниям и проблемам и готовность к его лечению. Таким образом, вторая фаза установления профессиональных отношений «врач-больной» также достаточно короткая -- 2-3 мин. Но уже на этом этапе общения, когда врач слушает, а пациент свободно излагает свои жалобы, могут формироваться и оказывать своё воздействие на больного специфические психологические феномены, оказывающие и психотерапевтический эффект. Помимо механизмов катарсиса и коррективного эмоционального опыта, к ним относятся проекции и контрпроекции.

Проекции и контрпроекции в отношениях «врач-больной». Как общий механизм восприятия и интерпретации поведения и намерений других людей, проекция означает приписывание им своих собственных психологических черт, перенос вовне, на окружающих, своих проблем. Например, тревожный человек большую часть жизненных ситуаций, даже нейтральных по своему смысловому содержанию, воспринимает как угрожающие, и не потому, что эта угроза реально существует, а из-за тревоги, в соответствии с которой он интерпретирует все происходящее. Многие события в жизни нейтральны или многозначны, но мы приписываем им то значение, которое они приобретают в нашем субъективном мире, отражая индивидуальную психологическую проблематику. Как сказал по этому поводу Перлз, «мы все живем в доме, где стенами являются зеркала, и думаем, что смотрим наружу».

Во взаимоотношениях «врач-больной» пациент склонен приписывать врачу те черты, которые должны помочь справиться с болезнью. Рассматривая личность врача как значимую фигуру, обладающую определенными магическими способностями, пациент может его идеализировать, ожидая быстрого и эффективного излечения от всех недугов, надеясь подчас не только на избавление от соматической болезни, но и, часто бессознательно, на разрешение своих психологических проблем. Практически всегда больной неосознанно ждет от врача чего-то большего, чем соматическое выздоровление. Это ожидание помощи, не только в избавлении от болезни, но и в удовлетворении потребностей и надежд, неудовлетворенных ранее (потребностей в нежности, сочувствии, принятии), приводит к формированию переноса (трансфера) . Больной переносит на врача свой прошлый опыт отношений со значимыми людьми, ожидания и надежды, которые существовали в этих отношениях. Так, больной может относиться к своему лечащему врачу-женщине так же, как в детстве он относился к матери, у которой искал помощи и поддержки в неожиданных и трудных ситуациях, он может испытывать те же чувства доверия, преданности, восхищения и любви.

В том случае, когда пациент переносит на врача положительные чувства, связанные с позитивным опытом взаимоотношений в прошлом, говорят о положительном переносе. Если же больной переносит на врача негативные чувства, связанные с прошлым отрицательным опытом построения отношений, -- чувства раздражения, недоверия, враждебности, то говорят об отрицательном переносе. Например, это может быть связано с воспитанием в неблагополучной семье, в семье лиц, злоупотребляющих алкоголем или употребляющих наркотики, когда родители мало внимания уделяют ребенку. В такой семье с первых лет жизни ребенок чувствует себя беззащитным и заброшенным, а окружающий мир представляется враждебным и пугающим. Защищаясь, ребенок может вступить в агрессивную конфронтацию не только с окружающими его людьми, но и с собственными родителями, которые также несут в себе потенциальную угрозу. Если, не находя защиты у родителей, ребенок продолжает искать у них сочувствия и помощи, то в подобной ситуации могут складываться амбивалентные отношения с матерью и отцом: ребенок будет испытывать к ним одновременно нежность и страх, ненависть и любовь. Впоследствии, уже во взрослой жизни, эта амбивалентность может проявиться в структуре значимых отношений с другими людьми.

Во взаимоотношениях с врачом пациент может спроецировать на него амбивалентный эмоциональный опыт, переживая по отношению к нему чувства настороженности и нежности, доверия и враждебности. Переносные реакции больного -- позитивные, негативные, амбивалентные -- усложняют коммуникацию с ним, влияют на эффективность взаимодействия.

Контрпроекции. Не только больной ассоциирует с образом врача прошлый опыт эмоциональных отношений с другими людьми, но и врач бессознательно переносит на больного свои ожидания, установки, связанные с прошлым общением. Невольно опираясь на этот опыт, врач строит отношения с больным соответствующим образом, ожидает от пациента определенного поведения, эмоциональных реакций. Феномен переноса врачом на больного опыта прошлых эмоциональных отношений с соответствующими ожиданиями, установками в отношении поведения больного, называется контрпереносом (антитрансфером). Как и перенос, контрперенос может быть положительным или отрицательным, в зависимости от того, какие эмоции, негативные или позитивные, какие установки и ожидания врач переносит на своего пациента. Отношения, складывающиеся между врачом и больным, это обычно смесь реальных впечатлений и реакций друг на друга, с одной стороны, и, с другой -- разнообразных взаимных реакций переноса, воспоминаний, ассоциаций.

Условно можно ожидать различных сочетаний переносных и контрпереносных реакций. Например, положительный перенос больным на врача чувств, своих установок и ожиданий может сочетаться с контрпереносом врача на больного положительного эмоционального опыта. В этом случае врач и больной с самого начала расположены друг к другу, испытывают взаимную симпатию и доверие. Такая ситуация обеспечивает хороший психологический контакт, взаимопонимание, эффективное сотрудничество, и в то же время возникает вероятность формирования более близких, эмоциональных, неформальных взаимоотношений: отношений дружбы, зависимости, любви, что может приводить к нарушениям профессиональной этики со стороны врача. Возможно сочетание отрицательных переноса и контрпереноса. В отношениях «врач -- больной» устанавливается взаимная антипатия, непонимание, враждебность, следствием чего явится невозможность построить доверительные взаимоотношения на основе сотрудничества. Феномен, который в межличностных взаимоотношениях обозначается термином «психологическая несовместимость», имеет в своей основе чаще всего взаимные отрицательные переносы и контрпереносы. В каждой ситуации знакомства с новым человекам, при обнаружении в отношении него определенных чувств и ожиданий полезно подумать, откуда эти чувства и ожидания возникли, с какой ситуацией из прошлого они связаны. Понимание и устранение переносных реакций позволяет строить отношения с реальным человеком, а не с собственным травматичным (или, напротив, благополучным) опытом прошлого. По окончании фазы ориентации врач получает первичное представление о больном, после чего общение «врач -- больной» переходит в третью фазу -- фазу аргументации.

Фаза аргументации. Основное содержание фазы -- получение дополнительной информации, которое может быть вербальным (расспрос больного, разнообразные уточняющие вопросы, которые появляются по ходу беседы, по мере изложения пациентом своих жалоб) и невербальным (осмотр больного). Впечатление, полученное при первом контакте, остается у врача в процессе последующего общения, в определенном смысле определяя тот угол зрения, под которым он оценивает выявляемые признаки заболевания. Фаза аргументации -- наиболее активная фаза общения. Длительность ее может быть различной, в зависимости от состояния больного, от его индивидуально-психологических характеристик, нозологической принадлежности болезни.

Сбор информации обычно начинается с вербального общения, с расспроса пациента. В процессе вербальной коммуникации врач постепенно сокращает физическую дистанцию: в какой-то момент беседы он наклоняется ближе к больному или касается его руки, избегая резких движений и грубых прикосновений. Давая пациенту возможность привыкнуть к сокращению межличностного расстояния, врач таким образом готовит его к физическому контакту (пальпация, перкуссия, аускультация). Необходимо помнить, что в большинстве случаев больные эмоционально реагируют на первый физический контакт с врачом. Известно, что когда врач первый раз измеряет артериальное давление своему пациенту, то оно всегда выше, чем при последующих встречах. Повышение артериального давления отражает психологическую реакцию больного на прикосновение, на первый физический контакт.

Осмотр больного, связанный с физическим контактом, осуществляется легче, если он естественно включен в процесс вербальной коммуникации. После осмотра врач задает в заключение еще несколько вопросов, демонстрируя таким образом больному, что он не только исследует соматические функции, но также придает большое значение и психологической, субъективной стороне патологического процесса, учитывая личностные особенности своего пациента. Такой подход придает профессиональному общению «врач-больной» индивидуальные черты, формируя доверительность во взаимоотношениях между ними. В процессе расспроса и осмотра пациента врач, мысленно перебирая все возможные гипотезы, которые были сформулированы в фазе ориентации, отбрасывает ложные, останавливаясь на двух-трех наиболее вероятных в свете новой полученной информации гипотезах.

Таким образом возникает предварительный диагноз. Получение информации о больном предполагает умение врача формулировать вопросы. Вопросы делят на закрытые и открытые. Закрытые вопросы используют для получения конкретной информации и обычно предполагают ответ в двух словах, подтверждение или отрицание. Например: «Сколько Вам лет?», «Можете ли Вы прийти в это же время в понедельник?» и т. д. Открытые вопросы дают возможность углубленного, развернутого ответа, могут включать не только описание, но и оценку симптома, его субъективное значение для пациента, дополнительные подробности и детали: «Расскажите подробнее о боли», «в чем проявляются затруднения Вашего дыхания?» Для того, чтобы предварительный диагноз, полученный при расспросе и осмотре пациента в фазе аргументации, стал окончательным, обычно необходимо проведение дополнительных лабораторных исследований. Задача врача -- не только выписать соответствующие направления, но и мотивировать больного к прохождению всех необходимых диагностических процедур. Для этого, во-первых, необходимо убедить больного в том, что результаты исследований необходимы для правильной постановки диагноза, назначения соответствующей терапии, быстрого улучшения самочувствия, эффективного излечения. Во-вторых, если диагностическая процедура неприятна и болезненна (фиброгастроскопия, бронхоскопия), следует в общих чертах рассказать больному, в чем заключается исследование, предупредить о возможных неприятных ощущениях, с которыми тем не менее возможно и необходимо справиться.

Фаза корректировки. Встреча с больным должна иметь завершение не только в профессиональном плане, но и в психологическом. Важно, какими словами врач заканчивает беседу. Известный в психологии «эффект края» говорит о том, что лучше всего запоминаются начало и конец встречи. В памяти больного должны сохраниться самые первые и последние слова врача, внушающие надежду. Последняя фаза общения «врач-больной», завершающая встречу, несет в себе лишь психологическую нагрузку. Задача этой фазы -- оказать больному эмоциональную поддержку, внушить надежду на быстрый и благополучный исход событий. В фазе корректировки, как и в контактной фазе, невербальное поведение врача -- его поза, жесты, взгляд, мимические реакции, интонации голоса -- имеют большое значение. Важно содержание заключительной фразы, например, «Сделаем все возможное, чтобы Вам помочь», или «Теперь нас с Вами трое: Вы, я и Ваша болезнь. Если Вы будете на моей стороне, то мы ее победим». У каждого врача со временем вырабатывается своя собственная заключительная фраза, привычно завершающая встречи с больным. Она является частью профессионального «имиджа», произносится спокойным и уверенным голосом, сопровождается доброжелательным взглядом, жестом, провожающим и одновременно приглашающим пациента на следующую встречу.

Сообщение диагноза и прогноза больному. Чего же ждет больной от врача? Больной не знает, что с ним случилось, и поэтому хочет услышать название болезни, диагноз: ничто так не питает страх, как неопределенность. Пациент также хочет знать, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь; какими должны быть диета и режим, какие лекарства и процедуры принимать, сколько времени продлится лечение, есть ли перспективы на выздоровление и полное восстановление трудоспособности. Ему необходимы ободрение и эмоциональная поддержка: он хочет услышать, что болезнь его не так уж страшна, как кажется, и что ему можно помочь. Сообщая диагноз, лучше говорить понятным и простым языком, не употребляя терминов, которые имеют устрашающий оттенок. Известный английский хирург Кэлнан писал: «Любой ценой избегайте устрашающих диагнозов. Да, конечно, больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду милосердием -- вот достойная практика. Когда дело идет о том, чтобы сообщить больному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом месте. Лучше сказать о сердечном приступе, чем о тромбозе коронарных артерий; новообразование лучше, чем рак; повышенное давление лучше, чем гипертония, и головные боли на нервной почве лучше, чем невроз тревоги. Эти слова не только более щадящие, но и понятны». Проблема сообщения диагноза особенно остро встает при тяжелых, неизлечимых заболеваниях (рак, СПИД). Одна категория больных, догадываясь о тяжести своего состояния, предпочитает делать вид, что ничего страшного не происходит, продолжает принимать лекарства, выполнять назначения врача, вести с ним беседы о возможных сроках выписки. Создается впечатление, что такие пациенты сами начинают в это верить. Часть больных пытаются убедить врача, что им необходимо знать правду, пусть самую страшную и безнадежную, они сумеют пережить это известие, чтобы достойно, в отведенные для них сроки, закончить начатые дела, попрощаться с друзьями и родными, психологически подготовить себя к финалу, подведя итоги прожитой жизни

Такая позиция психологически кажется вполне понятной и даже убедительной. Однако в каждом конкретном случае врач задает себе вопрос: «А действительно ли этот пациент хочет знать правду? Может быть, за подобным желанием скрывается тайная надежда, что врач пощадит его чувства, успокоит и обнадежит?» Возможно, на самом деле больной таким образом требует: «Обещайте мне, что я не умру». В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, врач занимает щадящую позицию и, даже сообщая о неизлечимой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить течение болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как действительно с полной уверенностью не может прогнозировать течение и исход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни.

Общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить за тем, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно, не нарушая привычного ритуала, продолжать выполнение назначений, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью.

Психология терапевтического процесса

Болезнь как самостоятельная психотравма. Заболевание, особенно тяжелое, связанное с угрозой инвалидизации, становится самостоятельной психической травмой. Под психической травмой понимают жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Болезнь может стать препятствием для реализации жизненных планов, ограничивая сферу деятельности, круг интересов, изменяя характер и содержание общения, влияя на направленность и ценностные ориентации личности. На начальных стадиях заболевший человек, как правило, находится в растерянности, не понимая, что с ним происходит, насколько происходящее серьезно и к каким последствиям может привести. Он напуган, не может планировать события своей жизни, теряет чувство контроля над ситуацией. По мере установления диагноза и лечения первоначальный страх пациента сменяется беспокойным ожиданием изменений. Если быстрого улучшения состояния не происходит, он начинает сомневаться в правильности диагноза и адекватности терапии. Может пошатнуться его доверие к врачу, от которого больной требует объяснений и точного прогноза на будущее. Чаще такого прогноза врач дать не может, и пациент продолжает находиться в состоянии неопределенности и ожидания, испытывая беспокойство и тревогу. Последняя усиливается, если больной улавливает любые, самые незначительные негативные изменения в своем самочувствии; изменения, связанные с побочным действием лекарств, со сменой погоды (при наличии метеочувствительности), с естественными физиологическими процессами в организме (например, менструальные циклы у женщин).

Колебания самочувствия, особенно в самом начале терапии, часто приводят к сомнениям больного, неуверенности в возможности излечения, в компетентности лечащего врача. Пациент оказывается в ситуации, которая считается одной из самых трудных -- в ситуации неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом. Естественной, наиболее частой эмоциональной реакцией является тревога. В такие периоды для больного особенно важна твердая позиция врача, простые, логически ясные объяснения, его уверенность и оптимизм. Пациент ищет во враче «психологическую опору» и успокаивается, если видит с его стороны неизменную заинтересованность, внимательность, эмпатическую позицию. В случае, когда болезнь приобретает хроническое течение, периоды неуверенности и беспокойства появляются все чаще, накладывая своеобразный психологический отпечаток на эмоциональные реакции и поведение больного. Хроническое соматическое заболевание может рассматриваться в качестве самостоятельной психической травмы, приводящей к эмоциональным нарушениям и формированию наслаивающихся на основное заболевание невротических симптомов.

Психологическое воздействие госпитализации. Влияние госпитализации, когда пациент попадает в принципиально новую для него социальную ситуацию, может быть различным. Наступает резкая перемена образа жизни: больной изолирован от работы, от семьи, лишен привычного круга общения, друзей, развлечений, привычной обстановки; у него нет уверенности в отношении характера, прогноза и исхода заболевания, его последствий для дальнейшей жизни, трудоспособности, супружеских и семейных взаимоотношений. В условиях стационара наблюдается самый широкий диапазон адаптивных психологических реакций пациентов в зависимости от пола, возраста, особенностей темперамента, свойств личности, социального положения, профессии, нозологической принадлежности, тяжести состояния, проводимой терапии. Можно выделить несколько основных этапов психологической адаптации больных.

В первые дни пациенты обычно чувствуют себя неуверенно; они могут быть смущены и растеряны, проявлять реакции беспокойства и тревоги. Конечный и Боухал называют этот период «активной адаптацией»: больные начинают осваивать режим и распорядок дня в отделении, активно ищут дополнительной информации, указаний, инструкций, обращаются к персоналу, проявляя поведение зависимости и потребность в эмоциональной поддержке. По данным чешских авторов, около 75% всех госпитализированных адаптируются в течение 5 дней. Быстрее адаптируются больные, госпитализированные повторно. Они привыкают к новым условиям уже в течение первого дня, проведенного в отделении. Первичная ориентация в ситуации сменяется постепенным «вхождением» в роль больного: пациент привыкает соблюдать режим, проходить обследования, консультации специалистов, подвергаться осмотру, разнообразным манипуляциям. Меняется ритм и содержание его повседневной жизни: больной терпеливо ждет своей очереди возле кабинетов в ожидании диагностических или терапевтических процедур; легко включается в разговоры других пациентов, обсуждающих темы, касающиеся болезней; привыкает к тому, что в определенное время ему измеряют температуру, артериальное давление, дают лекарства. Темы бесед с посетителями сосредотачиваются вокруг обследований, результатов анализов, перспектив лечения. Меняется круг общения. Больные знакомятся друг с другом, рассказывают не только о своем самочувствии и общем течении болезни, но и о своих жизненных трудностях, психологических проблемах. Формируются микросоциальные группы пациентов, объединенных возрастом, социальным статусом, профессией, пребыванием в одной палате. Чаще всего сближаются больные с близкими интересами, взглядами, привычками, со сходными болезнями и приблизительно одного возраста.

Появляются индивидуальные внутригрупповые нормы, связанные с отношением к больничному режиму, к персоналу, друг к другу. Больные, например, привыкают в определенное время смотреть вместе телевизор, отдыхать. Новый пациент, попадая в такую сложившуюся микрогруппу, перенимает ее образ жизни, привычки, ритуалы. Вследствие длительной госпитализации под воздействием доминирующей роли «больного» могут нивелироваться индивидуальные различия; пациенты приобретают неуловимые черты сходства в походке, позах, интонациях голоса. В то же время в поведении больных проявляются их индивидуальные особенности. Наиболее активные пациенты чаще вступают в контакт с персоналом, помогают ему следить за выполнением режима, врачебных назначений. Больные так называемого «материнского типа» проявляют заботу о беспомощных и растерянных пациентах, которые или действительно нуждаются в большей помощи и участии, или добиваются ее, намеренно создавая впечатление слабости, например, для того, чтобы вызвать сочувствие холодно относящихся к ним родственников. Пассивные, флегматичные лица привыкают дольше к новым условиям жизни, держатся обособленно, по собственной инициативе в контакт вступают редко, методично выполняя назначения и подчиняясь терапевтическим процедурам. Прочно войдя в роль «больного», пациент испытывает большие или меньшие психологические трудности на этапе завершения лечения. Часть больных, опасаясь после выписки из стационара остаться без привычной медицинской помощи, стремятся отсрочить день выписки, продлить состояние психологической защищенности, которое они обрели в больнице, ссылаясь на необходимость повторных анализов и не вполне «нормальное» самочувствие. Такие пациенты иногда становятся проблемой для врача, который испытывает по отношению к ним амбивалентные чувства: привыкнув к пациенту, врачу бывает трудно лишить его своей опеки, но в то же время он понимает, что больной просто испытывает страх перед самостоятельной жизнью вне стационара.

Больной и лекарства. Современная медицина располагает большим арсеналом разнообразных лекарственных средств, который увеличивается с каждым годом. Это позитивное явление имеет свою негативную сторону: среди врачей появляется тенденция назначать больному различные лекарства, в то время как можно было бы обойтись двумя-тремя средствами. Большое количество лекарств, назначенных врачом, может испугать больного. Часто он не принимает лекарства совсем или принимает избирательно по собственному выбору, те, которые считает нужными. Такое поведение объясняется страхом пациентов, полагающих, что слишком большое количество медикаментов вредно для организма, либо они думают, что страдают тяжелой неизлечимой болезнью. Проведенные исследования показывают, что около 20% всех медикаментов остаются неиспользованными, так как пациент не принимает назначенное лекарство или применяет его неправильно (изменяет дозы, частоту приема). Некоторые больные, не доверяя фармакотерапии, принимают лекарства только в самом крайнем случае. В среднем 20-30% пациентов не выполняют краткосрочные медицинские рекомендации и до 50% не делают этого при долгосрочном лечении. Больные забывают около 50% информации, полученной от врача общего профиля, в 60 % случаев неправильно воспринимают врачебные рекомендации. Подобные проблемы возникают обычно в том случае, если в процессе профессионального общения «врач-больной» не был достигнут так называемый «комплайенс». Термин «комплайенс», заимствованный из англоязычной литературы, означает «согласие», то есть взаимопонимание и согласие с медицинским режимом и с назначенным лечением, сформированные в процессе взаимодействия врача и пациента. Важнейшим фактором, повышающим согласие пациента с врачом, является информирование больного о целях проводимой терапии, о правилах приёма лекарств, возможных побочных действиях медикаментов. Лечебные предписания должны быть максимально простыми, особенно в том случае, если они делаются пожилым пациентам. Многим больным полезно давать лечебные рекомендации в письменном виде, чтобы они могли спокойно изучить их в домашней обстановке. Чем разнообразнее методы лечения и лекарства, рекомендуемые врачом, тем ниже уровень согласия с лечением. Харди называет «таблетоцентризмом» подход, при котором лекарства назначаются механически, на основе жестких алгоритмов и схем, отражающих зависимость между отдельными заболеваниями и лекарственными средствами, которые при этих болезнях обычно следует назначать. При этом не учитывается важнейший фактор -- характер взаимоотношений между пациентом и лечащим врачом. Лекарство, выписанное одним врачом, может не оказывать воздействия, в то время как тот же самый препарат, выписанный другим, с которым у пациента сложились доверительные профессиональные отношения, основанные на сотрудничестве, оказывается эффективным.

Формирование зависимости. Другой важный психологический аспект медикаментозной терапии -- это проблема зависимости от лекарственного препарата. Всемирная Организация Здравоохранения установила ряд критериев, позволяющих отличить токсикоманию (F13, F15, F16, F18) от привыкания к лекарству. Для токсикомании характерны следующие критерии, отсутствующие при наличии зависимости: мучительная потребность в средстве, которое больной стремится добыть любым путем; необходимость постепенного повышения дозы; физическая и психическая зависимость от средства; вредные воздействия, оказываемые токсикоманией на личность и на ее взаимоотношения с социальной средой и др. Привыкание к лекарству отличается следующими особенностями: необходимость постоянного приема лекарства для улучшения самочувствия; повышение дозы при этом возможно, но не обязательно; психическая зависимость формируется, в то время как физической зависимости нет; вредные воздействия на личность и характер ее взаимоотношений с окружающими возможны, но касаются преимущественно самого индивида и менее выражены.

О физической зависимости можно говорить, когда без таблеток больные вообще не могут существовать: при отсутствии соответствующих лекарств у них появляются разнообразные соматовегетативные и психические симптомы, которые устраняются лишь путем приема данных препаратов. Часто встречается психологическая зависимость от психотропных средств, прежде всего от транквилизаторов и снотворных. Наблюдаются случаи психологической зависимости от анальгетиков, особенно при хронических болевых синдромах. В самом широком смысле явления зависимости от лекарств встречаются при лечении многих заболеваний (особенно тех, которые отличаются хроническим и прогрессирующим течением), а также практически во всех случаях заместительной терапии. Характерной чертой такого рода зависимости является обострение или ухудшение течения заболевания при отмене лекарственных средств, используемых для его лечения, например, обострение коллагеноза (М30-М36) при отмене кортикостероидов и противовоспалительных средств, учащение приступов эпилепсии (G40) и развитие эпилептического статуса (G41) при отмене противоэпилептических средств. В такого рода случаях зависимость больного от лекарств определяется прежде всего эффективностью препаратов при лечении различных форм патологии и не является следствием немедицинского использования в целях специфического воздействия на психику.

Эффект плацебо. Феномен плацебо, связанный с медикаментозным лечением, известен давно. В 30-е годы XIX столетия для контроля действия лекарств больным стали давать фармакологически нейтральные, индифферентные «лекарственные формы» (таблетки, драже, капли, инъекционные препарата), имитирующие лекарства. Они получили название «плацебо» -- от латинского выражения «буду нравиться». В результате приема плацебо у больных часто наблюдали изменения состояния, которые стали обозначаться как плацебо-эффект. Шапиро определяет плацебо следующим образом: «Плацебо -- это в первую очередь психологическое, физиологическое или психофизиологическое действие медикаментов или лечения, которое не состоит ни в какой или только в минимальной связи с фармакологическим действием лекарств или лечебных мероприятий». На практике результат действия плацебо может проявиться в том, что одно и то же лекарство, назначенное разными врачами, может давать различный эффект, что лекарство может благоприятно действовать и на такие болезни, которые не являются прямым показанием для его назначения. Действие одного и того же лекарства может проявляться по-разному на различных этапах терапии. Опыт показывает, что инъекции бывают более эффективными, чем перорально применяемые препараты; лекарства в яркой упаковке, цветные действуют лучше, чем бесцветные; препараты с выраженным вкусом -- лучше, чем безвкусные. Конечный и Боухал приводят данные о том, что эффект плацебо отмечается у 35 % больных. По мнению авторов, анальгетические препараты можно заменить применением плацебо у 30-50 % пациентов, при головных болях (G44) -- у 60 %, при астме (F54) -- у 40 % можно облегчить течение приступа. Урванцев приводит цифры, характеризующие средний процент положительных реакций на плацебо при некоторых заболеваниях: неврозах (F40-F48) - 34 %, алкоголизме (F10) - 22 %, стенокардии (I20) - 18 %, дисменорее (N94.6) -- 24 %, гипертонии (I10) -- 17 %, рассеянном склерозе (G35) - 24 %.

«Токсическое плацебо», то есть неприятные побочные действия плацебо, чаще всего наблюдаются психиатрами у больных неврозами. Подробно эффекты «токсического плацебо» впервые были описаны Вольфом: рвота, понос, аллергические реакции. Другие авторы указывают на такие симптомы, как сухость слизистых оболочек, сердцебиения, отеки, крапивницы, развивающиеся после приема плацебо. Эти реакции, которые часто не вполне корректно называются «фармакофобией», до известной степени связаны с отношением к лекарствам. Фобия означает навязчивый страх, с которым больной безуспешно борется, отдавая себе отчет в том, что этот страх является бессмысленным и напрасным. Фармакофобия -- это патологическое опасение, страх, в основе которого лежит представление о том, что лекарство -- яд, который отравляет человека.

Психологическое воздействие выписки. По мере улучшения состояния больного его готовят к выписке: сокращается количество лекарственных средств, завершаются курсы физиотерапии, лечебной физкультуры или массажа, режим пребывания в стационаре становится более свободным, больному разрешаются домашние отпуска. Проводится завершающее диагностическое обследование и, получив результаты исследований, врач назначает дату выписки. Оказавшись перед необходимостью изменения образа жизни, больной испытывает сложные, неоднозначные чувства. С одной стороны, он рад вернуться домой, в привычную домашнюю обстановку, заняться работой. С другой -- пребывание в больнице, где он чувствовал себя в полной безопасности, защищенным; где он был объектом внимания и заботы, делает его менее уверенным в себе и самостоятельным, приучив подчиняться установленному режиму, ориентироваться на мнение врачей. Предстоящая смена ролей (из роли «больного» -- в роль «отца семейства», «мужа», «руководителя») вызывает определенное беспокойство. В ряде случаев больные всеми силами стараются отодвинуть выписку под различными предлогами, ссылаясь на сохранившуюся астению, колебания кровяного давления, демонстрируя поведение аггравации (сознательное преувеличение симптомов заболевания). Поведение аггравации наиболее часто встречается среди одиноких пожилых людей, которые боятся оказаться без помощи и поддержки, и всеми силами стремятся удержать на себе внимание медицинского персонала, ссылаясь на различные дискомфортные ощущения и не вполне положительные, по их мнению, результаты анализов. В связи с наличием подобных психологических реакций у пациентов перед предстоящей выпиской из стационара наблюдается синдром госпитализма.

Синдром госпитализма определяется как совокупность психических и соматических расстройств, обусловленных длительным пребыванием индивида в больничном стационаре в отрыве от близких людей и дома. Этот феномен впервые был описан у младенцев и детей, долго находившихся в больнице, у которых он был обусловлен преимущественно разлукой с матерью. Наиболее часто влияния, ведущие к госпитализму, объединяют под названием психической депривации. Лангмайер и Матейчек дают следующее определение: это «состояние, развивающееся вследствие такой жизненной ситуации, когда субъекту не предоставлены условия для удовлетворения его витальных психических потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени». Психическая депривация может проявляться в сенсорной области -- бедностью впечатлений из-за недостатка разнообразных ощущений; в эмоциональной области -- при недостаточности тепла, любви, заботы, эмоциональной поддержки, а также в интеллектуальной сфере -- в связи с уменьшением стимулов, способствующих упражнению и развитию умственных способностей.

К симптомам госпитализма у детей относятся: замедление психического и физического развития, отставание в овладении собственным телом и речью, пониженный уровень адаптации к окружению, ослабленная сопротивляемость к инфекциям. Последствия госпитализма у младенцев и детей являются долговременными и зачастую могут быть необратимыми, приводя к смерти в тяжелых случаях. Госпитализм взрослых людей характеризуется социальной дезадаптацией, утратой интереса к труду и трудовых навыков, уменьшением и ухудшением контактов с окружающими, тенденцией к затяжному течению заболевания. Если пожилой или хронически больной человек в течение длительного времени находится в больнице, его жизнь там и само заболевание становятся «стилем жизни», он отвыкает от жизни дома и прикладывает значительные усилия, чтобы вновь вернуться в больницу. Среди более молодых пациентов выраженную тенденцию к госпитализму обнаруживают больные неврозами, лица с психопатией, в особенности, больные психозами, которых больница защищает от жизненных потрясений и проблем.