Искаженное психическое развитие

Размещено на http://www.allbest.ru/

ИСКАЖЕННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Лебединский В.В.

Для изучения ряда закономерностей искажения психическою развития показательным является дизонтогенез при так называемом синдроме раннего детского аутизма, отличающемся от всех вышеописанных аномалий развития наибольшей сложностью и дисгармоничностью как клинической картины, так н психологической структуры нарушений.

Клинико-психологическая структура раннего детского аутизма как особой аномалии развития была почти одновременно очерчена Л. Каннером (1943), Г. Аспергером (1944, 1946) и С.С. Мнухиным (1947). Л. Каннером выделена типичная для этого состояния основная триада симптомов: первое - аутизм с аутистическими переживаниями, второе - однообразное поведение с элементами одержимости и особенностями двигательных расстройств и третье - своеобразные нарушения речи.

В вопросе об этиологии раннего детского аутизма единств мнении нет.

Л. Каннер (1943) расценивал ранний детский аутизм как особое болезненное состояние; Г. Аспергер (1944-1948) - как патологическую конституциональную структуру, ближе к психопатической (большинством отечественных исследователей (Г.Е. Сухарева, 1935, 1974; Т.П. Симпсон, 1948; О.П. Юрьева, 1967; М.Ш. Вроно, 1971; В.М. Башина, 1974, 1977, 1980), а также рядом зарубежных исследователей (Л. Бендер, 1958; М. Кларк, 1963: М. Поляк, 1969 и др.) ранний детский аутизм рассматривается в основном в рамках патологии шизофренного круга: как начальный период детской шизофрении реже - тяжелой формы шизоидной психопатии. В этих случаях речь идет о наследственной патологии с невыясненными патогенетическими механизмами, как это имеет место при шизофрении.

Ряд исследователей предполагает возможность и органического происхождения синдрома раннего детского аутизма (Ван-Кревелен, 1958, 1965; С.С. Мнухин, 1947, 1968; Л. Бендер, 1959; Д.Н. Исаев, 1970, 1978; Д.Н. Исаев и В.Е. Каган, 1975; В.Е. Каган, 1976, 1981; В.В. Ковалев, 1979; К.С. Лебединский и С.В. Немировская, 1981), его связь с внутриутробным поражением нервной системы и локализацией в стволовых отделах мозга.

В зарубежных исследованиях, особенно в рамках психоаналитического направления, в формировании синдрома раннего детского аутизма значительная роль отводится хронической психотравмирующей ситуации (Б. Беттельхейм, 1967 и др.), вызванной нарушением аффективной связи ребенка с матерью, холодностью последней, ее деспотическим давлением, парализующим эмоциональную сферу и активность ребенка.

Клинико-психологическая структура таких стойких форм раннего детского аутизма различного генеза имеет общие радикалы, выраженные в большей или меньшей степени. Поэтому их изучение, поиски психолого-онтогенетических закономерностей правомерны, несмотря на различие этиологии. В этом плане существует бесспорная аналогия с другими аномалиями развития, этиология которых также имеет широкий диапазон, включающий наследственные и экзогенно-органические причины.

Аутизм, как это видно из названия синдрома, является основным, стержневым образованием, во многом определяющим клинико-психологическую структуру этой аномалии развития. Он проявляется в отсутствии или значительном снижении контактов с окружающими, «уходе в себя», в свой внутренний мир, наполненность и характер содержания которого зависят от уровня интеллектуального развития, возраста ребенка, особенностей течения заболевания. Слабость либо отсутствие контактов наблюдается по отношению, как к близким, так и сверстникам. Аутичный ребенок, будучи дома с родными или в детском коллективе, большей частью ведет себя так, как будто находится один или «около» детей, нередко разговаривает сам с собой, а чаще молчит. Все его проявления вовне, даже игра, скупы, а в тяжелых случаях ограничиваются бедным набором стереотипных движений и мимики.

Ребенок тщательно скрывает свой внутренний мир от окружающих, часто ни о чем не рассказывает сам, не отвечает на вопросы. Нередко только по косвенным признакам, случайным звукам, а иногда неожиданным фразам близкие могут догадаться о его переживаниях, игре, фантазиях, страхах.

Аутизм, избегание контакта, очевидно, имеет отношение к тому, что эти дети часто эмоционально не дифференцируют неодушевленные предметы от одушевленных, а нередко предпочитают первые, питая к одушевленному значительную неприязнь.

Обращает на себя внимание отсутствие эмоционального резонанса на окружающую ситуацию, нередкие холодность и безразличие даже к близким, часто сочетающиеся с повышенной ранимостью, пугливостью, чувствительностью к резкому тону, громкому голосу, малейшему замечанию в свой адрес. Но иногда коротким высказыванием, одной фразой такой ребенок неожиданно может обнаружить тонкое понимание какой-либо ситуации. детский аутизм психологический дизонтогенез

Характерна болезненная гиперстезия к обычным сенсорным раздражителям: тактильным, температурным, свету, звукам. Обычные краски действительности для такого ребенка чрезмерны, неприятны, травмирующи. Поэтому окружающая среда, нормальная для здорового ребенка, для аутичного ребенка является источником постоянного отрицательного фона ощущений и эмоционального дискомфорта. Человеческое лицо особенно часто бывает сверхсильным раздражителем, отсюда избегание взгляда, прямого зрительного контакта. Ребенок, как в скорлупу, «уходит» в свой внутренний мир от чрезмерных раздражителей.

Болезненная гиперестезия и связанный с ней эмоциональный дискомфорт способствуют возникновению чувства неуверенности и являются благоприятной почвой для возникновения страхов.

Как показали данные специальных экспериментально-психологических исследований (В.В. Лебединский и О.С. Олихейко, 1972), страхи занимают одно из ведущих мест в формировании аутистического поведения этих детей. Как правило, дети сами не жалуются на страхи. Но при налаживании контакта выясняется, что многие обычные окружающие предметы и явления (определенные игрушки, бытовые предметы, шум воды, звук ветра), некоторые люди вызывают постоянное чувство страха. Страхи, пережитые в прошлом, сохраняются длительно, иногда годами и нередко являются причиной поведения, воспринимаемого окружающими как нелепое. Наполненность окружающего мира предметами, которых ребенок боится, часто неожиданно раскрывается в процессе игротерапии (В.В. Лебединский, О.С. Никольская, 1981). Выясняются и более сложные формы страхов: смерти и в то же время жизни, боязнь окружающего в связи с ощущением своей несостоятельности. Чувство страха вызывает все новое: отсюда стремление к сохранению привычного статуса, неизменности окружающей обстановки, перемена которой нередко воспринимается как нечто угрожающее, вызывая бурную реакцию тревоги на самые незначительные попытки изменения привычного существования: режима, перестановки мебели, даже смены одежды. С состояниями страхов связаны различные защитные действия и движения, носящие характер ритуалов.

Аутистические страхи искажают, деформируют предметность восприятия окружающего мира. В специальном экспериментальном исследовании, проведенном под нашим руководством Г. Ханиной (1980), было показано, что эти дети воспринимают окружающие предметы не целостно, а на основании отдельных аффективных признаков. Детям предлагался набор признаков, на основании которых нужно было угадать, какой предмет задуман экспериментатором. Давались два набора признаков: первый определял предмет однозначно, второй содержал взаимоисключающие признаки. Здоровые и больные дети правильно решали первую задачу. Однако при решении второй результаты были иными: здоровые дети, указывая на противоречия в предлагаемых признаках, отказывались от решения, больные же не замечали его и решали задачу на основе отдельных аффектогенных признаков, большей частью эмоционально окрашенных отрицательно. Так, например, при предъявлении набора признаков: «маленький - пушистый - добрый - злой - с длинными зубами» здоровые дети не давали никакого решения, а дети с ранним аутизмом, не чувствуя противоречия, называли волка, крокодила и т.д. Больному ребенку достаточно было одного аффективно-отрицательного признака, чтобы возник образ предмета, вызывающего страх. Полученные данные позволяют предположить, что стойкие страхи способствуют эмоционально отрицательно окрашенному представлению об окружающем мире, препятствуют формированию его устойчивости и тем самым вторично усиливают страх перед ним.

Еще Л. Каннер (1955) отмечал, что интеллектуальная недостаточность не является обязательной для раннего аутизма. Такие дети нередко могут иметь хорошие интеллектуальные возможности, даже быть парциально одаренными в различных областях: обладать абсолютным музыкальным слухом, играть в шахматы, рисовать, считать. Однако для их интеллектуальной деятельности в целом типичны нарушения целенаправленности, затруднения в концентрации внимания, явная пресыщаемость. Имеется определенная вычурность мышления, склонность к символике.

Наиболее же характерным является аутическая направленность всей интеллектуальной деятельности. Игры, фантазии, интересы и интеллектуальная деятельность в целом далеки от реальной ситуации. Содержание их монотонно, поведение однообразно. Дети годами одержимо играют в одну и ту же игру, рисуют одни и те же рисунки (часто - отдельные предметы), совершают одни и те же стереотипные действия (включают и выключают свет или воду, стереотипно бьют по мячу и т. д.), попытки прервать которые часто безуспешны. И в возрасте 8-10 лет игры часто носят манипулятивный характер. При этом характерно предпочтение манипуляций с неигровыми предметами: палочками, бумажками и т. д.

Аутистические фантазии, как правило, также имеют фабулу, оторванную от реальности, нередко вычурно-сказочную. Иногда имеется сюжет перевоплощения в животных. В отличие от игр и фантазий здорового ребенка в этих случаях наблюдается полный отрыв от реальности, захваченность всего поведения фантастическим сюжетом. Так, считая себя собачкой, зайчиком, волком ребенок требует не называть его по имени, по-особому кормить, ложиться спать на полу и т. д. В причудливом содержании фантазий и игр нередко можно уловить компенсаторную тенденцию изживания страхов, чувства собственной неполноценности. Иногда фантазии носят агрессивный характер, отражающий как гиперкомпенсаторные проявления, так и расторможенность влечений.

Аутизм отчетливо проявляется и в речи этих детей. Нередко при потенциально большом словарном запасе и способности к сложным оборотам дети не пользуются речью для общения. В одних случаях это может быть полный или почти полный мутизм, в других - аутичная речь, обращенная в пространство, к самому себе, эхолалии при ответах на вопросы. Характерно неупотребление личных местоимений, речь о себе во втором или третьем лице. Тембр и модуляция голоса неестественны, часто вычурны и певучи. При недоразвитии коммуникативной функции речи нередко наблюдается повышенное стремление к словотворчеству, неологизмам, бесцельному манипулированию звуками, слогами, отдельными фразами из стихов и песен.

Как в игре, так и в поведении в целом обращает на себя внимание плохая моторика, неловкость произвольных движений, особая трудность в овладении элементарными навыками самообслуживания, еды и т. д. Неврологическое обследование обнаруживает мышечную гипотонию. Наряду с неловкостью и слабостью, особенно рук, характерны манерность и вычурность движений, склонность к гримасничанью, неожиданным и своеобразным жестам, трудно отличимым от навязчивых ритуалов.

Такова внешняя картина поведения ребенка с ранним детским аутизмом.

Все эти особенности прослеживаются в динамике развития аутичного ребенка с самого раннего возраста и, по существу, формируют специфическую аномалию его развития.

Уже до полуторалетнего возраста выявляется слабость психического тонуса: общая вялость, недостаточность инстинктивной сферы (плохой аппетит, слабость инстинкта самосохранения, реакций на дискомфорт, мокрые пеленки, холод и т. д.). Ходьба долго остается неуверенной, страдает развитие целенаправленных действий. Но в то же время нередко наблюдается обилие стереотипных движений, ритмических разрядов, импульсивных действий. Едва научившись ходить, такой ребенок часто импульсивно бежит, не замечая края, опасности.

В отличие от моторики в развитии речи нередко наблюдается опережение, но часто уже с самого начала речь отличается аутичностью, наличием «автономности», превалированием неологизмов. Маленький ребенок, едва научившись говорить, может одержимо повторять отдельные слова, читать стихи, аффективно расставляя интонационные акценты. Таким образом, более сложные психические процессы, такие, как речь, развиваются раньше, чем более элементарные.

Уже с раннего детства отмечается сенсорная и эмоциональная гиперестезия: даже в младенческом возрасте дети отрицательно реагируют на яркие игрушки, страдают от громких звуков, прикосновений одежды. Сначала эта чувствительность приводит к чрезмерной ориентировочной реакции, состоянию возбужденности. В дальнейшем она как бы истощается, внимание ребенка становится трудно привлечь, он мало или совсем не реагирует на обращение, игрушку, что иногда приводит к ложным опасениям в отношении слепоты или глухоты. К 2,5-3 годам часто нарастают стереотипные двигательные разряды, появляются однообразные аутистические игры. В 3-5 лет аутичный ребенок может быть еще не приучен к опрятности, часто к элементарным навыкам самообслуживания. Такие дети могут быть чрезмерно избирательны в еде и в то же время брать в рот несъедобное. Также с возрастом более четким становится характер речевых расстройств. Нарушение коммуникативной стороны речи с длительным сохранением в речевом развитии звукоподражательных, автономных слов, которые сосуществуют с общеупотребляемыми словами, делает речь аутичного ребенка вычурной и нередко труднодоступной для понимания. Ненаправленная вербальная активность нередко прерывается мутизмом.

При потенциально сохранном интеллекте, а иногда, как указывалось, и рано выявляющейся частичной одаренности (музыкальной, математической) эти дети находятся вне реальной ситуации и на предъявляемые требования дают реакции негативизма с частым отказом от даже уже существующих умений и навыков. С возрастом в большинстве случаев все более выступает нецеленаправленность поведения, его слабая связь с ситуацией, противоречивость всей психической сферы ребенка.

При обсуждении сущности основного расстройства, определяющего синдром раннего детского аутизма независимо от этиологии, различные авторы выделяют ряд факторов. Сторонники господствовавшего ранее психоаналитического направления (Б. Беттельхейм, 1967 и др.), рассматривающие аутизм как результат подавления холодными, «доминантными» родителями спонтанной эмоциональной активности ребенка, усматривают основной дефект в трудностях формирования устойчивой, константой картины мира, в норме являющейся результатом не только когнитивного, но и эмоционального развития. «Уход в себя» представляется следствием ранней психогенной травматизации. Другое психоаналитическое объяснение того же феномена ставит во главу угла патологическую фиксацию симбиотической связи «мать-ребенок», изолирующую последнего от окружающего мира и мешающую формированию адекватного представления о нем (Г. Бош, 1970). Клиницисты усматривают основной дефект при раннем детском аутизме в слабости «я», нарушении сознания и активности (Я. Лутц, 1968), во врожденной инстинктивной недостаточности (Г. Аспергер, 1944), врожденной тревожности (С. Шесс, 1978), в недостаточности интуиции, неспособности понимания переживаний других людей (Д. Ван-Кревелен, 1971), снижении потребности в общении (Г.Е. Сухарева, 1974).

Ряд исследователей пытаются объяснить разнообразные проявления раннего детского аутизма нарушениями определенных психофизиологических механизмов: первичным снижением витального тонуса (С.С.Мнухин, 1947), нарушением уровня бодрствования (Б. Римланд, 1964) и т.д. Многочисленны данные о роли патологии восприятия: дефектности дистантного восприятия при сохранности контактного (П. Пронвост, 1968); низких, а по другим сведениям, - высоких сенсорных порогах (Р. Бергман и С.К. Эскалона, 1949; Е.Г. Антони, 1958; С.Г. Хатт с сотр., 1975). Л. Десперт (1951), Б. Гольдфарб (1961), Е.М. Ортниц (1969) предполагают парадоксальность реакций на сенсорные раздражители: в условиях чрезмерной сенсорной чувствительности («недостаточной фильтрации стимулов») возникает гиперкомпенсаторный механизм защиты, который обусловливает дефицит информации и вторично - явления психической депривации. Е.М. Орнитц (1969) связывает нарушение константности восприятия аутичных детей с патологией вестибулярной системы. Л. Бендер (1959) полагает, что расстройства функций вестибулярного аппарата обусловливает страх при нарушении равновесия, тенденцию к вращательным движениям.

Имеются данные о нарушениях речи (дисфазии, по Д. Веберу, 1978), понимания значений слов (Б. Хермелин и М.О. Коннер, 1970; Д.Б. Черчилль, 1978), о неспособности к усвоению грамматических правил (М. Раттер, 1978).

Ряд исследователей рассматривают перцептивные и речевые трудности в контексте более общих интеллектуальных нарушений (М. Мейер, 1969 и др.). Б. Хермелин и М.О. Коннер (1970) оценивают нарушение речи у детей, страдающих аутизмом, как одно из проявлений недостаточности мышления, а именно невозможности использования знаков и символов.

В серии специальных психологических экспериментов, проведенных М.В. Гиппенрейтер (1981), было показано, что у детей, страдающих ранним аутизмом, имелась тенденция к худшему по сравнению с нормой выполнению перцептивных задач. Н.В. Захарова (1982), получившая сходные данные о худшем опознании предметных изображений детьми, страдающими шизофренией, чем их здоровыми сверстниками, объясняет это явление с позиций гипотезы Ю.Ф. Полякова (1974) о недостаточной избирательности психических процессов, прежде всего мышления, при шизофрении и конституциональных особенностях шизоидного круга.

В отдельных исследованиях (Л. Винг, 1978; В.Е. Каган, 1981 и др.) обсуждаются возможности преимущественной мозговой локализации поражения, обусловливающей симптоматику раннего детского аутизма: нарушение корковых функций, преимущественно левого полушария, в том числе речевых зон; субкортикальная локализация с нарушением интеграции интеро- и экстерорецепции; гипоактивность правого полушария в переработке образной и символической информации.

Особую группу представляет этологический подход к исследованиям аутичного ребенка (С.И. Хатт с сотр., 1964; Е.А. Тинберген и М. Тинберген, 1972; П. Ховлин с сотр., 1973; Д. Ричер, 1978 и др.). Эти работы дают характеристику поведения аутичного ребенка в социальной ситуации, в условиях его вовлечения во взаимодействие. Показано, что аутичный ребенок имеет особенно низкий порог социального избегания, который закрепляется с возрастом, по мере накопления несостоятельности контактов со взрослым. Для понимания механизмов такого низкого порога привлекаются эксперименты с нормальными младенцами (А. Бразельтон с сотр., 1974), у которых фиксировались колебания направленного внимания и уход от контакта при обращении матери к ребенку, а именно периоды ослабления этого внимания.

Каждое из рассмотренных выше направлений исследований внесло свой вклад в понимание аутизма. Психоаналитические концепции, если и не смогли доказать его психогенную природу, то все же привлекли внимание к роли нарушений эмоциональных связей больного ребенка с матерью, указали на необходимость психотерапии не только ребенка, но и семьи в целом. Клиницисты описали психопатологию раннего детского аутизма. Психологические исследования очертили ряд трудностей, выходящих за рамки эмоциональных нарушений, выявили особенности отдельных психических процессов, прежде всего восприятия, мышления и речи. Исследования этиологического направления были обращены к изучению и онтогенетически наиболее ранних форм спонтанной активности аутичного ребенка и на этой основе - попытке развития его контактов с окружающим.

Таким образом, в изучении раннего детского аутизма имеются разные направления исследований.

Опираясь на данные, накопленные различными исследователями, исследуя собственный экспериментальный и коррекционный опыт (В.В. Лебединский с соавт., 1971, 1972, 1974, 1975, 1980, О.С. Никольская, 1980), мы совместно с О.С. Никольской (1981) предложили рабочую гипотезу, позволяющую представить механизмы наблюдаемых при раннем детском аутизме психических расстройств в определенной системе.

Часть из них, патогенетически наиболее замкнутая на невыясненный до настоящего времени биологический субстрат повреждения, может быть отнесена к основным дефектам, другие, возникающие опосредованно как следствие аномального развития в условиях первичных дефектов - ко вторичным.

К основным трудностям, мешающим психическому развитию аутичного ребенка, по этим данным могут быть отнесены следующие: 

- дефицит психической активности; 

- тесно связанные с ним нарушения инстинктивно-аффективной сферы; 

- нарушения сенсорики; 

- нарушения двигательной сферы; 

- нарушения речи.

Эти нарушения могут быть разделены на две основные группы: одна из них связана с недостаточностью регуляторных систем (активирующей, инстинктивно-аффективной), другая - с дефицитарностью анализаторных систем (гностических, речевых, двигательных). Исходя из представлений о системной организации психических процессов, можно попытаться установить характер нарушений их взаимосвязей при раннем детском аутизме.

Согласно представлениям Н.А. Берштейна (1947), могут быть выделены два уровня регуляции: первый - палеорегуляции, локализуемый в подкорковых образованиях, второй - неорегуляции, связанный с передними отделами коры головного мозга.

Нарушения активирующей сферы при раннем детском аутизме позволяют предположить преимущественное нарушение именно палеорегуляции, обусловливающей ряд подкорковых нарушений.

Как известно, базальный уровень палеорегуляции составляют гуморальные и вегетативные процессы, обеспечивающие тоническую основу нервнопсихических функций. От состояния тонической регуляции зависит уровень бодрствования, психической и моторной активности, побуждений к деятельности.

Дефицит психического тонуса, как отмечалось выше, особенно характерен для раннего детского аутизма.

Пользуясь терминами Г. Селье, можно сказать, что аутичный ребенок в процессе любой деятельности не удерживается на стадии приспособительной мобилизации психического тонуса, а находится на стадиях патологического напряжения и истощения. В общей картине раннего аутизма эти стадии могут чередоваться и проявляться в большей или меньшей степени и в зависимости от тяжести состояния.

Психологическое исследование аутичного ребенка (В.В. Лебединский, О.С. Никольская, 1981) выявляет как исходные нарушения концентрации внимания, так и его «мерцания», быструю истощаемость. К резким колебаниям активного внимания, когда ребенок практически целиком выключается из ситуации, возможно, относятся и описываемые клиницистами «шперрунги» - кратковременные потери мысли. Слабость моторного тонуса, типичная для детей с ранним аутизмом, также является показателем патологии наиболее низкого, палеокинетического уровня построения движений.

Патологией регуляторных систем можно объяснить ряд нарушений восприятия и аффективной сферы.

Афферентное звено палеорегуляции, являясь ведущим в отображении внутренних состояний, участвует в построении образа внешнего мира. Древняя протопатическая чувствительность не дает точной локализации во внешнем пространстве и в пространстве тела. Ее характеризует трудно локализуемые ощущения с выраженной аффективной окраской приятного - неприятного. Еще Г. Хэд отмечал, что протопатический компонент чувствительности имеется внутри отдельных модальностей. Во вкусовой и обонятельной чувствительности он играет ведущую роль, в зрительной и слуховой - подчиненную. Однако его наличие и значение особенно наглядно в патологических случаях. У детей, страдающих аутизмом, нарушения витального аффекта приводят к тому, что чувство «неприятного» сопровождает все виды восприятия, придавая им болезненный, гиперпатический оттенок. Такая первичная искаженность эмоционального фона - тенденция к иррадиации аффекта в направлении отрицательной эмоциональной доминанты по закону реципрокности оказывает угнетающее влияние на положительные эмоции.

Наблюдаемая парадоксальность поведения ребенка в определенной мере обусловлена аффективной аутостимуляцией: на фоне постоянного ощущения сенсорного дискомфорта дети стремятся к получению определенных активирующих впечатлений (тяга к огню, воде, раскачиванию, прыжкам и т. д.). Можно думать, что эта аффективная аутостимуляция носит компенсаторный характер и направлена не только на повышение психического тонуса в целом, но и на избирательную стимуляцию положительных эмоций, имеющих наиболее слабую тоническую основу. Усиление эмоциональной положительной доминанты является настолько витально важным для ребенка, что он идет на нередко сопутствующие этому неприятные ощущения, пытаясь регулировать состояния сенсорного дискомфорта (раскачиваясь на скрипящих качелях, затыкает уши, на время закрывает глаза и т. д.). Отрицательная эмоциональная доминанта является причиной того, что эти дети и мир в целом воспринимают как набор отрицательных аффективных признаков. Это обусловливает состояния диффузной тревоги и многочисленных страхов.

Таким образом, уже на уровне подкорковых образований возникает «узел» нарушений, в значительной мере определяющий особенности нервно-психического развития детей, страдающих аутизмом.

Однако, как показали проведенные нейропсихологические исследования (В.В. Лебединский, О.С. Никольская, 1981), у таких детей имеет место ряд корковых нарушений, тесно связанных с подкорковой патологией.

Так, двигательные нарушения нередко напоминают явления эфферентной моторной апраксии с отсутствием плавности, толчкообразностью, машинообразностью движений, их неловкостью, неуклюжестью при выполнении простейших действий, отсутствием гибкости. В этих явлениях просматривается прямая связь между корковыми и подкорковыми нарушениями, их тонической и синергической основами.

В других, более грубых случаях наблюдается нарушение организации программы движения и осмысления предмета как орудия или объекта целенаправленной деятельности. Об этом говорит тот факт, что при поэлементном разложении педагогом цепочки действий ребенок получает лучшую возможность его осуществления. Сочетание относительной сохранности отдельных операций с более выраженным нарушением их временно-пространственной развертки, возможно, указывает не только на эффекторный, но и афферентный характер нарушений, определенную связь апраксических и гностических расстройств.

Клинические описания застывшего или «скользящего» взора, неустойчивости зрительной фиксации позволяют предположить и зрительно-моторные нарушения.

Прослеживается прямая связь между характером первичных двигательных расстройств, связанных с нарушением тонической регуляции, и речевых. Имеется не только нарушение потребности в речевом общении, но страдает и сама возможность реализации этого акта. Диапазон этих расстройств достаточно широк и включает в себя дизартрические явления, нарушения темпа, ритмической организации речи (ее скандированность, толчкообразность), а в тяжелых случаях нарушения, напоминающие явления алалии. Генезис этих расстройств требует дальнейшего изучения.

Таковы, на наш взгляд, соотношения основных расстройств, характерных для раннего детского аутизма.

Однако, как и при любой другой аномалии развития, общая картина тяжелого психического дефекта не может быть прямо выведена только из его биологических первопричин.

Многие, даже основные проявления раннего детского аутизма могут быть расценены в этом смысле как вторичные, возникающие в процессе психического дизонтогенеза.

Механизм формирования вторичных нарушений наиболее очевиден при рассмотрении клинической картины сквозь призму аномального психического развития.

Психическое развитие не только страдает от биологической неполноценности, но и приспосабливается к ней как к внешним условиям.

Исходная энергетическая недостаточность и связанные с ней слабость побуждений, быстрые истощаемость и пресыщаемость любой целенаправленной активности, низкие сенсорные пороги с выраженным отрицательным фоном ощущений, повышенной готовностью к реакциям тревоги и страха все толкает аутичного ребенка на ригидное сохранение привычного статуса, щадящей внешней обстановки. Более того, аутичный ребенок оценивает как опасные большинство ситуаций взаимодействия с окружающим. Аутизм в этом плане может быть представлен как основной именно из вторичных синдромов, как компенсаторный механизм, направленный на защиту от травмирующей внешней среды.

Аутистические установки являются наиболее значительными в иерархии причин, формирующих само аномальное развитие такого ребенка.

Наиболее страдает развитие тех сторон психики, которые формируются в активных социальных контактах. Как правило, нарушается развитие психомоторных навыков. Период с 1,5 до 3 лет, являющийся в норме временем овладения навыками опрятности, одевания, самостоятельной еды, игровых действий с предметами, для ребенка, страдающего аутизмом, часто оказывается кризисным, труднопреодолимым. При этом в отличие от других категорий детей, имеющих двигательные дефекты, у аутистов нет или почти нет самостоятельных попыток компенсации этих трудностей.

В развитии восприятия вторично страдают те стороны, которые формируются под воздействием предметной практики (планомерное обследование объекта, выделение заданных признаков и т. д.). Аффективный компонент восприятия, который у здорового ребенка к школьному возрасту становится подчиненным, у детей с ранним аутизмом часто сохраняет самостоятельное и даже ведущее значение. Так, в проведенном нами специальном эксперименте больные дети при предъявлении предметных изображений дифференцировали их по принципу: «приятные» (темные) и «неприятные» (светлые). В неопубликованном исследовании М.В. Гиппенрейтер (1980) показано, что если в норме после трех лет фактура предмета предпочтительно определяется зрительно, то у детей-аутистов контактная, тактильная оценка объекта остается ведущей вплоть до школьного возраста.

В развитии речи, лишенной предметной основы, также имеются признаки вторичной асинхронии. Наряду с общеупотребительной речью сохраняется и автономия, которая обладает тенденцией к вытеснению первой (особенно в аффективно насыщенных ситуациях, например в аутистических играх). Это сохранение автономной речи с преобладанием аффективно-образных звуковых компонентов не только еще более задерживает речевое развитие в целом, но и вносит в это недоразвитие свою специфику - отсутствие единства между акустической и смысловой стороной слова. Слово больше выступает не с содержательной, а с фонетической стороны (например, в пиктограмме слово «печаль» ассоциируется с изображением печати). Отсутствие единства акустической и смысловой стороны речи приводит к диффузным связям между словом и предметом.

О.С. Никольской (1981) выделены следующие три группы детей по степени тяжести и характеру вторичных нарушений речевого развития: 

- дети с наиболее тяжелыми нарушениями, которым коммуникативная речь в принципе недоступна. Ребенок манипулирует отдельными звуками, носящими чисто аффективный характер и не служащими целями контакта. У таких детей много аутоэхолалий и нет или крайне мало эхолалий, которые на раннем этапе речевого развития в норме служат обогащению речи и речевого приспособления к конкретной ситуации. Эти дети могут продуцировать отдельные слова лишь в аффективных ситуациях; 

- дети, у которых речевое развитие менее затруднено. Первые слова могут появляться в нормальное время. Элементарная фраза складывается часто к 3-4 годам, но не развивается дальше; речевой словарь представляет бедный набор отдельных слов - штампов. Характерны не только аутоэхолалий, но и эхолалий на уровне отдельных слов и простых фраз, что дает определенную возможность для коррекционной работы по развитию речи; 

- дети, которые при, казалось бы, хорошо развитой речи, большом словарном запасе, рано усвоенной развернутой фразе затрудняются в свободном оперировании речью и используют стереотипный набор фраз, производящий впечатление «попугайности», «фонографичности» речи. Разные степень и характер речевых расстройств отражаются и в возможностях их компенсации. Наименьшие трудности связаны с развитием понимания речи. Осуществление же ее развернутого экспрессивного компонента особенно тяжело поддается коррекции и в некоторой степени возможно лишь при опоре на внешний образец - при прочитывании или написании готовой фразы, ритмической группировке слов. Это позволяет предположить, что в речевых нарушениях, как и в двигательных, имеются трудности разворачивания отдельных актов в заданной последовательности. Это предположение требует специальной экспериментальной проверки.

Нарушение взаимодействия психических функций наиболее специфично проявляется в формировании и мышления аутичного ребенка.

В дошкольном возрасте наиболее яркой моделью деятельности, в которой проявляются особенности интеллектуального развития, является игровая. Выше описывался ряд наблюдаемых нами особенностей игры детей, страдающих ранним аутизмом.

Нами, совместно с А.С. Спиваковской и О.Л. Раменской (1974), исследовалась индивидуальная игра аутичных детей (от коллективной они отказывались), как спонтанная, так и по заданным сюжетам вместе с экспериментатором.

Ролевая игра по заданному сюжету отличалась большой неустойчивостью, быстро прерываясь действиями, либо беспорядочными, либо не относящимися к игре (пением, разговорами на посторонние темы, исследованием неигровых предметов). Кратковременное возвращение к игре без какой-либо логики сменялось переходом к другой роли и другому сюжету, также не получившим развития.

В спонтанной же игре наблюдалась, наоборот, патологическая инертность как самого сюжета, так и принятой роли, со стереотипностью фабулы, неизменностью деталей. Отвлечения на неигровые действия, столь характерные для игры этих детей по заданному сюжету, здесь отсутствовали.

В отличие от здоровых детей, которые перед началом игры проводили активную ориентировку в игрушках, исследовали их функции, предпочитали игрушки специализированные, дающие возможность производить более сложные предметные действия, аутичные дети были малоактивны как в ориентировке среди игрушек, так и в их использовании. Они предпочитали неспециализированные игрушки (яркие кубики, бусы и т. д.), а из специализированных - наиболее простые, не предполагающие сложных предметных действий. Неспециализированные игрушки и в их спонтанной игре оказывались аффективно значимыми. Часто в качестве игрушек использовались бытовые предметы: водопроводные краны, бумажки, тряпочки и т. д. Обращало внимание тяготение к неоформленным материалам (песку, воде), интерес к простым физическим эффектам, получаемым при действиях с предметами (скрип дверей, шум воды, шуршание бумаги, «зайчик» от зеркала и т. д.). Наблюдалось значительно больше манипуляций, как адекватных, так особенно неадекватных, и значительно меньше предметных действий, чем в игре здоровых детей. Часто отмечалось преобладание речевых действий: высказывания о кормлении кукол, укладывании их спать, постройке дома и т. д. не находили отражения в стереотипных действиях и манипуляциях. В спонтанных играх-фантазиях действия с игрушкой нередко вообще отсутствовали; она находилась в руках или лежала рядом, а весь сюжет разыгрывался только в вербальном плане. Однако эти же дети могли в игре производить и сложные предметные действия, целью которых являлось всего лишь получение простых физических эффектов. Так, освоив действия с экскаватором, имеющим несколько взаимосвязанных рычажных устройств, ребенок использовал их лишь для получения шумового эффекта, возникающего лишь при высыпании кубиков. По мере развертывания спонтанной игры нарастали неадекватные интонирования, многократное повторение одних и тех же слов. Аффективно насыщенная акустическая сторона слова приобретала самостоятельное значение - возникали явления автономной речи.

В проведенном нами специальном экспериментальном исследовании игровых обобщений у этих детей с использованием методики игрового замещения, требующей установления функциональной эквивалентности между предметами (В.В. Лебединский, А.С. Спиваковская, О.Л. Раменская, 1974), установлен диффузный характер связи между словом и предметом.

Эксперимент показал, что здоровые дети в качестве заместителей охотнее выбирают полифункциональные предметы (в качестве грузовика - коробку, ложки - палочку). При выборе заместителя ими учитывался комплекс свойств: размер, форма, цвет, функция. Специализированная игрушка принималась в качестве заместителя только при наличии функциональной эквивалентности. Функция игровых предметов была достаточно подвижной и зависела от сюжета игры (сани в игре «в дочки-матери» становились кроватью). Однако при этой подвижной иерархии свойств у здорового ребенка все-таки «все не может быть обозначено всем» (Выготский), выбор игрушки-заместителя определялся предметным действием.

У детей с аутизмом замещение носило иной характер. В спонтанных играх наблюдалась большая конкретность: отказ от заместителя, не представляющего копии замещаемой игрушки (так, стереотипно играя с часами, больной отказывался заменить их часами другого размера и формы). По отношению же к аффективно незначимым игрушкам наблюдалось, наоборот, значительное расширение круга заместителей по сравнению с нормой. При их выборе учитывался не комплекс свойств, а лишь отдельные. Так, заместителем игрушки-гаража выбирался пластмассовый кубик, гораздо меньший, чем игрушечный автомобиль. Заместитель не включался в игровое действие. Его выбор определялся лишь одним перцептивным сходством (кубической формой); функциональные же признаки, связанные с предметным действием (необходимость большего объема, полого пространства), не учитывались. Больные дети значительно чаще, чем здоровые, использовали в качестве заместителей специализированные игрушки, игнорируя при этом их функциональные свойства. Практический опыт ребенка не оказывал влияния на выбор заместителя: «все могло быть обозначено всем». Стабилизирующая роль предметного действия отсутствовала.

Таким образом, анализ игровой деятельности выявил ряд ее патологических особенностей. Прежде всего, это более низкий возрастной уровень: недоразвитие предметных игровых действий, предпочтение манипуляций, ориентировка на перцептивно яркие, а не функциональные свойства предмета. Ряд проявлений игровой деятельности (неадекватные манипуляции, разрыв между действием и речью) свидетельствует о своеобразии асинхронии игровой деятельности, не укладывающейся только в рамки задержки развития.

При попытке психологического объяснения такого нарушения развития игры, прежде всего, встает вопрос, связано ли оно с патологией интеллектуальной либо эмоциональной сферы. В пользу первичных интеллектуальных нарушений могли бы говорить недостаточное развертывание игрового сюжета, «недоучет» функциональных свойств игрушек (предпочтение более простых), манипулятивный характер действия. Однако предположению об интеллектуальном генезе нарушения игры противоречит принципиальная доступность больным сложных действий с игрушками. В пользу аффективной природы как недоразвития, так и искажения игровой деятельности аутичных детей свидетельствуют значительные различия результатов в заданной и спонтанной играх:явное предпочтение последней, большая устойчивость ее сюжета и принятой роли, возможность выполнения сложных действий для достижения желаемых результатов.

Основное различие заданной игры и спонтанной в том, что первая из них является социализированной, вторая - аутичной. Поэтому наблюдаемые особенности дизонтогенеза игры представляются связанными с аутизмом. Именно те виды игровой деятельности, которые предполагают выход за пределы аутичного мира больного ребенка, не вызывают положительного эмоционального резонанса.

Скорее всего, этим и можно объяснить многие из полученных данных. Так, игнорирование заложенной в игрушке коммуникативной функции объясняет предпочтение неспециализированных игрушек, обладающих этой функцией в меньшей мере, и неигровых предметов, вообще часто ее не имеющих. Недоразвитие предметного действия, диффузность связи между предметом и словом также могут быть результатом отсутствия потребности в овладении социальными отношениями, их эмоциональной незначимостью и даже неприятием.

Полученные данные об искажении нормальных этапов игры у детей с ранним аутизмом могут пролить дополнительный свет и на некоторые механизмы самих патологических игр. Так, аутистическое суждение количества аффективно значимых игрушек имеет значение в стереотипизации игры. Возникновение разрыва между действием и речью, эмоциональная незначимость предметного действия могут способствовать развитию игры только в речевом плане (игры-фантазии, игры-грезы). Таким образом, представленные экспериментальные данные указывают на связь ряда нарушении мышления и интеллектуальной деятельности в целом с недостаточностью аффективной сферы (явлениями аутизма).

Для исследования динамики указанных особенностей мышления у детей с ранним аутизмом мы обратились к патопсихологическому изучению больных младшего школьного возраста. Как известно, в этом периоде ведущей деятельностью становится обучение. Поэтому в качестве экспериментального метода мы выбрали решение задач Пиаже на сохранение количества. Исследовались дети 8-11 лет, страдающие ранним аутизмом (В.В. Лебединский, Е.Ю. Новикова, 1975).

Как известно, эксперимент состоит в следующем: перед ребенком дошкольного возраста ставятся два одинаковых сосуда, наполненных подкрашенной жидкостью до одной высоты. На его глазах воду из одного из них переливают в третий, другой формы. Ребенка спрашивают, в каком из наполненных сосудов больше воды. Если третий сосуд более узок и поэтому уровень воды в нем выше, то ребенок говорит, что воды стало больше. Если же третий сосуд шире и поэтому уровень воды понижается, то ребенок отвечает, что воды стало меньше. В другой задаче ребенку показывают два одинаковых по величине и весу шарика из пластилина. Экспериментатор на глазах у ребенка меняет внешний вид одного из них: удлиняет в цилиндр, расплющивает в лепешку или разрезает на несколько кусочков. И в этом случае ребенок усматривает увеличение вещества. Эта ошибка, типичная для здорового ребенка дошкольного возраста, вызвана тем, что его мышление еще в значительной мере обусловлено суждением о предмете на основе перцептивно наиболее яркого свойства. По данным Пиаже, этот феномен спонтанно снимается к школьному возрасту, а при специальном обучении - еще раньше.

В первой, констатирующей части проведенного нами эксперимента при решении задач Пиаже у всех детей с ранним аутизмом была обнаружена стойкая ориентировка на перцептивно яркие признаки предметов. Попытка ввести измерение в решение задач успеха не имела.

Вторая часть опыта представляла собой экспериментальное обучение, направленное на выделение различных параметров предмета: длины, высоты, ширины, площади, веса (методика Л.Ф. Обуховой). В результате обучения у всех больных было сформировано понятие о сохранении вещества и были сняты феномены Пиаже.

Характер трудностей в обучении был двоякого рода: одни из них были сходны с наблюдаемыми у здоровых детей более младшего возраста, другие характерны только для больных детей. К числу первых относились трудности, наблюдаемые у всех больных при фиксировании заданного признака в условиях конкурирующего перцептивного воздействия. Большинство больных детей без труда находили заданный признак в предмете, если он был перцептивно ярким. Однако, если он не доминировал, ребенок, несмотря на правильное воспроизведение инструкции, выбирал параметр, перцептивно более яркий. Аналогичные ошибки наблюдались при выборе орудия мерки. Вместо мерки, адекватной заданному свойству (например, стакана для измерения количества воды), ребенок выбирал мерку для доминирующего признака (линейку для измерения высоты сосуда).

К числу нарушений второго рода, наблюдаемых только у больных детей, относилось, во-первых, отсутствие целенаправленности. Часто наблюдалась подмена измерения поиском перцептивного сходства между заданным параметром и орудием измерения. Так, на вопрос экспериментатора, как можно измерить воду в бутылке, мальчик выбирал среди лежащих перед ним предметов ключ и прикладывал его закругленный конец к горлышку бутылки: «Здесь кругленькое и у бутылки тоже». Во-вторых, имелись ошибки, вызванные недостаточным учетом результата собственных действий. Так, процесс взвешивания выполнялся, как правило, методом проб и ошибок. В-третьих, наблюдались трудности, связанные с описанием процессуальной стороны действия в речи. Спонтанного проговаривания действий не наблюдалось. Действия измерения выполнялись молча, а речевые высказывания относились к посторонним явлениям. На просьбу экспериментатора подробно рассказать, как производилось измерение, дети давали ответы, касающиеся только его результата.

Иные результаты были получены в решении задач, бывших для ребенка эмоционально положительно значимыми. Так, один из детей при выполнении большинства задач действовал невнимательно и неаккуратно. Но он охотно взвешивал предметы: обращал внимание на любую деталь, настойчиво, долго подбирал гири, не доверяя экспериментатору. Попросил даже снять с чашки весов приклеившийся пластилин, так как тот «имеет свой вес».

При психологическом анализе проведенных данных прежде всего возникает вопрос, с чем связано длительное доминирование перцептивных обобщений, несмотря на достаточное развитие понятийного мышления. Сходство в этом отношении с характером игровых действий детей более младшего возраста позволяет предположить, что скорее всего это вызвано задержкой развития предметного восприятия, трудностями планомерного обследования и сличения предметов по нескольким параметрам. Эти явления включены в контекст более общего нарушения предметных действий: их незаконченности, склонности к редуцированию до отдельной операции, замены перцептивным сравнением.

Однако компенсация наблюдаемых расстройств в условиях положительной эмоциональной настроенности позволяет и здесь, так же как в игре, предположить большую роль мотивационной сферы, как фактора, определяющего недоразвитие восприятия и предметного действия. Если потребность в овладении предметным миром и социальными отношениями является ведущим фактором развития здорового ребенка, то у детей, страдающих ранним аутизмом, эта потребность значительно снижена в связи с аутистической направленностью. В результате не только нарушается усвоение социального опыта в целом, но вторично страдают те стороны психического развития, которые непосредственно связаны со средствами расширения социальных контактов, прежде всего активное овладение орудийными функциями предметов. Уязвимыми оказываются те стороны восприятия, которые развиваются под воздействием предметной практики. Это положение подтвердилось и исследованиями Н.В. Захаровой (1982).

Так же избирательно нарушается и речь. Если способность к словесным обобщениям, возможность действовать не с предметами, а их значениями развиты достаточно, то речевой анализ собственных действий, основанный на потребности информировать о них другого, сформирован недостаточно.

Можно предположить, что в результате аутистических установок в поле сознания больного ребенка поступает лишь часть необходимой с точки зрения социальной практики информации о предметах, их свойствах и функциях. В то же время приобретают самостоятельное значение не координированные с функциональными (социально более значимыми) такие перцептивные свойства предметов, как цвет, форма, размер. В этих условиях при решении задач Пиаже, где имеется конфликт между зрительно воспринимаемой ситуацией и смыслом поставленной задачи, больной ребенок ориентируется не на существенные признаки, а на глобальные перцептивные впечатления.

Результаты приведенных исследовании указывают на тесную связь искажения интеллектуального развития при раннем детском аутизме с недоразвитием предметного действия и предметности восприятия, слабостью координации между речью и действием (В.В. Лебединский, 1975).

Сходные данные были получены Ю.Ф. Поляковым, Т.К. Мелешко и С.М. Алейниковой (1979) при исследовании детей с диагнозом шизоидной психопатии или вялотекущей шизофрении. Применение модификации методики Пиаже («на пересечение классов»), методики классификации предметов и ряда других выявило, что развитие мыслительных операций, связанных с оперированием формальными признаками, не дифференцированными по критерию социальной значимости, идет у этих детей с опережением по сравнению с нормой. И наоборот, уровень формирования мыслительных операций, для которых необходима опора на социально значимое содержание предметов, несколько отстает. В других опытах указанных авторов (1980) этим же детям было предложено задание на «конструирование объектов» из набора признаков, предложенных в виде словесных определений. Как показал эксперимент, и здесь больные дети обобщали, исходя из внешнего объединения признаков, на основании случайных непостоянных свойств. Это явление авторы тоже объясняют «ослаблением детерминации избирательности мышления опытом социально-практического использования предметов окружающей действительности, ухудшением ориентировки ребенка в практической значимости ранжировки объектов, их свойств и отношений». Все эти особенности авторы также связывают с наличием аутистических установок - ослабленной потребностью в контактах с социальной средой.

Полученные данные позволяют вернуться к обсуждению выдвинутого Л.С. Выготским (1931) положения о комплексном характере мышления при шизофрении, при котором нарушения формирования понятий в значительной мере связаны с искажением значения слов.

Как известно, вербальные понятия возникают на достаточно позднем этапе развития ребенка. Наряду с вербальным отображением действительности существуют двигательное и перцептивное, в которые как необходимый компонент входит аффективный образ окружающего. Генетически эти системы неоднородны; речевая надстраивается над первыми двумя, перестраивая их на категориальной основе. Влияние речи, как системы, категоризующей восприятие, для современной психологии очевидно. Это влияние «сверху вниз». Однако возникает вопрос, какими свойствами первично должно обладать восприятие, чтобы обеспечить адекватное предметное наполнение понятийных единиц. Язык отображает действительность в чрезвычайно обобщенных единицах. Поэтому можно думать, что для того, чтобы речь могла «опереться» на восприятие, нужно, чтобы последнее также обладало бы уже известной обобщенностью. Иначе говоря, чтобы язык и восприятие были бы не слишком различны по принципу и уровню отображения окружающего. Для этого восприятие должно «уметь» отображать мир в инвариантах. Однако известно, что восприятие не обладает указанными свойствами обобщенности изначально. Такая «организация» осуществляется в процессе взаимодействия восприятия и действия, а точнее, в процессе развития предметной деятельности. Способ категоризации, присущий языку, фиксирует те свойства, которые существенны как раз с точки зрения предметной деятельности. Однако, как было показано выше, предметные действия у детей, страдающих аутизмом, наиболее задержаны в своем развитии. В результате восприятие оказывается вне организующего воздействия со стороны предметного опыта.