Специфика коммуникативной компетентности личности пациентов с шизофренией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность исследования. В настоящее время шизофрения представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему во всем мире. От нее страдают примерно 1% всего населения: 0,1% взрослых мужчин и 0,9% женщин. Из них две трети нуждаются в госпитализации [35].

Клиника шизофренического расстройства чрезвычайно разнообразна, но рассматривая его социальный аспект, можно отметить, что, в первую очередь, общность для таких пациентов заключается в ощутимом снижении уровня психосоциального функционирования (школа / профессия, дружеские отношения, самообслуживание) в раннем или среднем взрослом возрасте, если для этого нет других веских оснований (например, травматических переживаний или церебрального инсульта). Диагноз шизофрении - это не только тяжелый удар для самого больного, но и серьезное испытание для его близких. Поскольку с шизофренией связано множество страхов и предрассудков, многие семьи стараются скрыть факт, что кто-то из их родственников страдает шизофренией и пытаются сами справиться с болезнью [19].

В современном обществе существует множество социальных стигм, касающихся людей с шизофренией. Это ведет к тому, что, не понимая истинных причин неадекватного поведения людей с данной психической патологией, сложно, а порой невозможно здоровому человеку, да и обществу в целом правильно построить систему отношений и модель поведения с ними [33].

Анализ литературных источников свидетельствует о том, что в основу учения о шизофрении являются классические работы Э. Крепелина, Е. Блейлера и К. Шнайдера, которые до сих пор являются основой современной классификации и диагностики болезни, что отражено в структуре МКБ-10.

Изучению шизофрении также посвящены работы многих авторитетных российских и зарубежных психиатров (К. Кляйст, К. Леонгард, О.В. Кербиков, А. Эй, К. Конрад, А.В. Снежневский, Р.А. Наджаров, А.Б. Смулевич и др.). Однако, основное направление исследований этих авторов было обращено на выявление и описание нарушений познавательной деятельности при данной психической патологии. Менее разработанным оказалось изучение коммуникативной деятельности при различных формах шизофрении.

Объект исследования: коммуникативная компетентность.

Предмет исследования: специфика коммуникативной компетентности личности пациентов с шизофренией.

Цель исследования: изучить особенности коммуникативной компетентности личности пациентов с шизофренией.

В качестве гипотезы исследования сформулировано предположение о том, что коммуникативная компетентность личности пациентов с шизофренией будет иметь свои особенности, что проявляется в низком уровне общительности, слабо развитым умением прогнозировать дальнейший ход развития общения, низком уровне коммуникативного контроля, недостаточно развитой способностью либо полным её отсутствием к адекватной оценке собеседника, к определению его сильных и слабых сторон.

Для достижения поставленной цели и подтверждения гипотезы исследования были намечены следующие задачи:

1) на основе анализа отечественной и зарубежной литературы изучить подходы к пониманию значения общения, как фактора необходимого нормального развития, а также эффективного взаимодействия личности в социуме;

2) определить содержание понятия «коммуникативная компетентность»;

3) на основе анализа отечественной и зарубежной литературы изучить этиологию, клинику, динамику и классификацию шизофрении;

4) изучить особенности коммуникации пациентов с шизофренией

5) определить уровень общительности и степень развития коммуникативного контроля у пациентов с шизофренией экспериментальной группы;

6) определить субъективную оценку своих коммуникативных умений пациентов с шизофренией испытуемой группы.

Методологическую основу исследования составили: принципы отечественной психологии: принцип единства сознания и деятельности (С.Л. Рубинштейн); принцип детерминизма, понимаемый как закономерная и необходимая зависимость психических явлений от порождающих их условий и факторов (С.Л. Рубинштейн, А.Н. Леонтьев); теоретические и эмпирические исследования шизофрении Э. Крепелина, Е. Блейера, К. Шнайдера, Кляйст К., Леонгарда К., Кербикова О.В., Эй А, Конрада К., Снежневского А.В., Наджарова Р.А. и др.

Методы исследования. Для опытной проверки гипотезы и решения поставленных задач, использовались теоретические методы - анализ психологической, медицинской и социологической литературы по изучаемым проблемам.

Методики исследования:

ь методика оценки уровня общительности В.Ф. Ряховского;

ь методика оценки самоконтроля в общении М. Снайдера;

ь тест оценки коммуникативных умений.

Для обработки полученных результатов был использован статистический анализ данных, применялся параметрический критерий достоверности t Стьюдента.

Теоретическая значимость исследования заключается в расширении представлений о сущности, структуре, факторах и условиях возникновения шизофрении, результаты исследования выявляют особенности коммуникативной компетентности пациентов с шизофренией.

Практическая значимость исследования заключается в том, что данные, полученные в ходе экспериментального исследования особенностей коммуникативной компетентности пациентов с шизофренией, могут быть использованы психологами, клиническими психологами для построения коррекционно-развивающих, адаптационных программ, врачами-психиатрами, психотерапевтами; результаты исследования могут быть полезны родственникам и опекунам пациентов для выбора наиболее приемлемого и продуктивного стиля общения с ними.

Базой исследования явились ГУЗ «Волгоградская областная психиатрическая больница №2», Волгоградский государственный медицинский университет, ООО «Донецкая мануфактура», ЦГБ г. Донецка и МОУ СОШ №5 г. Донецка Ростовской области. В исследовании приняли участие пациенты с различными формами шизофрении (23 человека), а также контрольная группа здоровых испытуемых (23 человека). Общий объем выборки составил 46 человек.

1. Теоретический анализ общения в контексте нормы и психической патологии

1.1 Значение общения в жизнедеятельности людей

В процессе формирования личности изменяются и развиваются не только потребности человека, но и их соотношение. Иначе говоря, развивается вся мотивационная сфера. Постепенно возникают и становятся устойчиво доминирующими определенные мотивы поведения и деятельности, подчиняющие себе все другие, что и определяет направленность личности. Последняя имеет разный характер в зависимости от того, какие именно мотивы стали доминирующими. Устойчивое доминирование мотивов собственного благополучия характеризует определенную направленность, доминирование мотивов, связанных с интересами других людей - гуманистическую. Устойчиво доминирующие методы приобретают ведущее значение для характеристики личности [23].

Иерархическая структура мотивационной сферы в наиболее совершенной форме предполагает усвоение определенных моральных ценностей как доминирующих мотивов поведения. Во имя этих ценностей человек способен преодолевать свои непосредственные побуждения, что определяет волевой характер его личности. В условиях правильного воспитания усвоенные ценности сами приобретают силу непосредственных побуждений, подчиняющих все другие потребности и стремления человека. Такой человек подвергает себя риску, не задумываясь о грозящей ему опасности. Именно в этих случаях можно говорить о высоко развитой и гармонической структуре мотивационной сферы человека и о высоком уровне и гармонической структуре его личности [3].

Общение является одной из важнейших составляющих человеческой жизни, неотъемлемым атрибутом полноценного взаимодействия человека в социуме. Потребность в общении присуща не только человеку, но и многим животным, которые появляются на свет беспомощными и нуждаются в уходе [11]. Сначала эта потребность в маленького ребенка, возможно, имеет некоторое сходство с животными. Но быстро приобретает черты человеческого характера. То есть первоначально потребность в общении «животная», т.е. не является социальной - в действительности это другая потребность. Становясь человеческой, она перестает быть только потребностью в общении, но с самого начала становится связующим звеном между личностью ребенка и окружающим миром. Ребенок вступает в кооперацию с взрослым для достижения тех или иных целей [10].

Вопрос об истоках общения до сих пор остается дискуссионным. Во-первых, дискутируется вопрос о том, имеется ли потребность в общении (или коммуникативная потребность) как специфическая потребность, отличная от других социальных или духовных потребностей, или же за нее принимают разновидности последних. Во-вторых, если потребность в общении все-таки существует, то каково ее происхождение: является ли она врожденной (базовой) или вторичной, т.е. формируется в онтогенезе в процессе социализации ребенка [23].

Что касается первого вопроса, то большинство авторов (Н.Ф. Добрынин, А.Г. Ковалев, А.В. Петровский, Б.Ф. Парыгин, М. Айнсворт, К. Обуховский,) склонны считать, что потребность в общении является специфической самостоятельной человеческой потребностью, отличной от других потребностей, хотя на практике ее нередко сводят к более частным потребностям: потребности во впечатлениях (М.Ю. Кистяковская), в безопасности (А. Пейпер), в комфорте от соприкосновения с мягким теплым телом (Х. Харлоу, М. Харлоу) и др. Поэтому более логичной представляется позиция Л.И. Марисовой, которая говорит об иерархичной структуре коммуникативных потребностей, служащей мотивационно-потребностной основой общения [23].

В связи с этим автор выделила девять групп коммуникативных потребностей:

1) в другом человеке и взаимоотношениях с ним;

2) в принадлежности к социальной общности;

3) в сопереживании и сочувствии;

4) в заботе, помощи и поддержке со стороны других;

5) в оказании помощи, заботы и поддержки другим;

6) в установлении деловых связей для осуществления совместной деятельности и сотрудничестве;

7) в постоянном обмене опытом, знаниями;

8) в оценке со стороны других, в уважении, авторитете;

9) в выработке общего с другими людьми понимания и объяснения объективного мира и всего происходящего в нем.

Существуют различные толкования сущности явления общения. Одни авторы сводят его к коммуникации, рассматривая общение только как информационный процесс (Т. Ньюком, К. Осгуд).

Другие видят в общении интеракцию - «взаимодействие» общающихся личностей (М. Аргайл).

Третьи стоят на позиции объединения коммуникации и интеракции. Так, Я. Яноушек указывает, коммуникация внутренне связана с взаимодействием людей друг с другом с социальной интеракцией [11].

Б.Д. Парыгин обосновано возражает против односторонних подходов к общению, как обедняющих его сущность. Вместе с тем, он предлагает более широкое понимание данного явления. «Есть основания, - пишет автор, рассматривать общение как сложный и многогранный процесс, который может выступать в одно и то же время и как процесс взаимодействия индивидов, и как информационный процесс, и как отношение людей друг к другу, и как процесс их сопереживания и взаимного понимания друг друга».

Как отмечает Г.М. Андреева, к структуре общения можно подойти по-разному, как и к определению его функций. Автор предлагает характеризовать структуру общения путем выделения в нем трех взаимосвязанных сторон: коммуникативной, интерактивной и перцептивной [2].

Коммуникативная сторона общения, или коммуникация в узком смысле слова, состоит в обмене информацией между общающимися индивидами. Интерактивная сторона заключается в организации взаимодействия между общающимися индивидами, т.е. в обмене не только знаниями, идеями, но и действиями. Перцептивная сторона общения означает процесс восприятия и познания друг друга партнерами по общению и установления на этой основе взаимопонимания [2].

Общение является важнейшим условием формирования личности Согласно культурно-исторической концепции Л.С. Выготского социализация и развитие личности происходят в процессе интериоризации культурно-исторического опыта как важнейшего источника развития. Данный процесс и полноценное его протекание возможно только при условии достаточного общения и взаимодействия ребенка со взрослым [12].

Особенно большое значение для психического развития ребенка имеет его Все свои человеческие, психические и поведенческие качества р приобретает почти исключительно через общение, так как вплоть до начала обучения в школе, а ещё более определенно - до наступления подросткового возраста, он лишен способности к самообразованию и самовоспитанию.

Психическое развитие ребёнка начинается с общения. Это первый вид социальной активности, который возникает в онтогенезе и благодаря которому младенец получает необходимую для его индивидуального развития информацию. Что же касается предметной деятельности, которая так же выступает как условие и средство психического развития, то она появляется гораздо позже - на втором, третьем году жизни. В общении сначала через прямое подражание, а затем через словесные инструкции приобретается основной жизненный опыт ребёнка [10]. Люди, с которыми он общается, являются для ребёнка носителями этого опыта, и никаким другим путям, кроме общения с ним, этот опыт не может быть приобретен. Интенсивность общения, разнообразим его содержания, целей, средств являются важнейшими факторами, определяющими развитие детей [4].

В отношении вопроса о происхождении потребности в общении - имеются две крайние точки зрения. Ряд ученых (А.В. Веденов; Д.Т. Кемпбелл) считают, что у человека имеется врожденная потребность в самом процессе общения. Б.Ф. Ломов тоже считает, что потребность в общении относится к числу основных (базовых) потребностей человека и что она диктует поведение людей с не меньшей властностью, чем витальные потребности [23].

Однако врожденность потребности в общении признается не всеми учеными (С.Л. Рубинштейн, Ф.Т. Михайлов, А.Н. Леонтьев). М.И. Лисина также считает, что эта потребность формируется прижизненно, как результат контакта ребенка со взрослыми [22], [23].

В доказательство этому приводятся наблюдения, проведенные психологами над младенцами. В первые недели жизни ребенок не отвечает на обращения старших и сам к ним не адресуется (если не считать его плача, адресованного всем и ни к кому конкретно). Но уже в возрасте двух месяцев он способен отличить «добрую» мимику или интонацию взрослого от «злой», причем на первую у него появляется реакция оживления: поворачивает голову из стороны в сторону, открывает и закрывает рот, перебирает ручками и ножками, пытается улыбаться [10].

Отправляясь от данного определения общения, от понимания его предмета и природы коммуникативной потребности, автор выделила 4 критерия, одновременное наличие которых служит свидетельством того, что у ребенка уже есть потребность в общении [23].

Первым критерием служит внимание и интерес ребенка к взрослому; в этом критерии обнаруживается направленность ребенка на познание взрослого и тот факт, что взрослый стал объектом особой активности детей. Вторым критерием вполне обоснованно считать эмоциональные проявления ребенка в адрес взрослого; в них обнаруживается оценка взрослого ребенком, наличие у ребенка отношения к взрослому, которое неразрывно связано со знанием о нем. Третий критерий состоит в инициативных действиях ребенка, направленных на то, чтобы привлечь интерес взрослого, проявить себя перед старшим партнером; в этом поведении обнаруживается стремление ребенка познакомить взрослого с собою и самому как бы еще раз увидеть свои возможности через реакцию другого человека. Наконец, четвертым критерием служит чувствительность ребенка к отношению взрослого, в которой обнаруживается восприятие детьми той оценки, что дает им взрослый, и их самооценки [23].

В рамках концепции потребностей А. Маслоу общение включается как один из основных элементов в потребность в принадлежности и любви, а также в потребность в признании [25].

Общение как взаимодействие является основой для их удовлетворения.

На почве потребности в общении - первой социальной потребности ребенка - возникают все другие социальные нужды:

1) афилиация (соединение, связь) - это потребность в эмоциональном контакте, дружбе, любви. Афилиация проявляется в стремлении быть в общении с другими людьми, взаимодействовать с окружающими, давать кому помощь и поддержку и принимать ее от другого;

2) социальная поддержка - это чувство, что тебя поддерживают другие. Социальная поддержка включает четыре компонента: во-первых, это эмоциональная поддержка (уверенность в том, что о тебе кто заботится, любит и заботится), во-вторых, это оценочная поддержка (социальное сравнение и ответ на вопрос, правильно ли я отношусь к тому или иного явления), в-третьих, это информационная поддержка (информация о том, как воспринимать явления), в-четвертых, это инструментальная поддержка (получение конкретной действенной помощи) [11].

Одним из наиболее явных и очевидных признаков дефицита общения является одиночество. Одиночество - это совокупность эмоций, которые возникли в ответ на прочувствованный дефицит в количестве и качестве социальных связей [11].

Одиночество может проявляться как:

- отчаяние (панический ужас, немощность, ощущение покинутости);

- депрессия (чувство горя, подавленности, опустошенности, жалости к себе и отчужденности);

- невыносимая скука (чувство несовершенства, нетерпение, скуки, невозможность сосредоточиться);

- нелюбовь к себе (ощущение собственной непривлекательности, неразумности и постоянное ощущение безопасности).

Непривлечение в различные взаимоотношения не только приводит к одиночеству, а может иметь серьезные последствия для здоровья человека;

3) аттракция (привлекать) означает положительные чувства по отношению к другому индивиду, стремление находиться в его обществе (привлекательность другого человека, стремление к ней). Во многих случаях люди не выбирают сознательно какую-либо компанию. Однако оказавшись в одном пространстве, индивиды очень часто налаживают отношения, которые могут перерасти в дружбу. Существуют исследования, показывающие, что пространственная близость и тяга к общению способствуют возникновению аттракции;

4) дружба - форма межличностного взаимодействия, которая характеризуется выборочными отношениями, взаимной привязанностью участников общения, высоким уровнем удовлетворенности межличностными контактами, взаимными ожиданиями позитивных чувств. Характеризуется искренностью отношений, открытостью чувств, взаимным интересом к делам другого, активной взаимопомощью, максимальной открытостью, взаимопониманием, удовольствием от взаимоотношений;

5) любовь - интимные чувства людей, которые сопровождаются эмоциями нежности, восторга, ревности, взаимопонимания, взаимной поддержкой, удовольствием от взаимного общения. Влюбленный человек проявляет устойчивые чувства (по психологической природе они существенно отличаются от дружеских чувств), которые физиологически, эмоционально и морально удостоверяющих ее желание всеми своими личностно-значимыми чертами быть представленной в жизнедеятельности другого, побудить его к соответствующим реакций и потребностей [11].

Все эти потребности не являются врожденными. Они как социальные нужды состоят, как правило, в детстве, ранней юности, формируя характер и накладываясь на соответствующие задатки.

Таким образом, потребность в общении занимает весьма значительное место в повседневной жизни человека, представляя собой одну из основ для полноценного формирования личности, начиная проявляться уже на ранних этапах онтогенеза потребностью в эмоциональном контакте.

Общение является не только необходимым условием эффективного взаимодействия человека в социуме, но и служит средством его социализации, адаптации, самореализации в различных сферах деятельности и др.

1.2 Понятие коммуникативной компетентности

шизофрения общение коммуникативный компетентность

Человеческое общество немыслимо вне общения. Общение выступает необходимым условием бытия людей, без которого невозможно полноценное формирование не только отдельных психических функций, процессов и свойств человека, но и личности в целом. Реальность и необходимость общения определена совместной деятельностью: чтобы жить люди вынуждены взаимодействовать. Общается всегда деятельный человек, деятельность которого пересекается с деятельностью других людей. Общение позволяет организовывать общественную деятельность и обогатить её новыми связями и отношениями между людьми [9].

Человек с момента рождения общается с другими людьми, но само по себе общение будет эффективно лишь тогда, когда люди, взаимодействующие друг с другом, компетентны в данной ситуации [27].

В самом общем плане компетентность в общении предполагает развитие адекватной ориентации человека в самом себе - собственном психологическом потенциале, потенциале партнера, в ситуации и задаче [30].

Реализация личностью своей субъективности в общении связана:

1. с наличием у нее необходимого уровня коммуникативной
компетентности;

2. с владением опытом ролевой самоорганизации в ситуациях общения;

3. с отсутствием психофизиологических зажимов.

Коммуникативная компетентность личности складывается, по мнению Е.В. Руденского, из способностей [30]:

1. давать социально-психологический прогноз коммуникативной ситуации, в которой предстоит общаться;

2. социально-психологически программировать процесс общения, опираясь на своеобразие коммуникативной ситуации;

3. «вживаться» в социально-психологическую атмосферу коммуникативной ситуации;

4. осуществлять социально-психологическое управление процессами общения в коммуникативной ситуации.

Компетентность в общении предполагает готовность и умение строить контакт на разной психологической дистанции - и отстранённой и близкой. Трудности порой могут быть связаны с инерционностью позиции - владением какой-либо одной из них и её реализацией повсеместно, независимо от характера партнёра и своеобразия ситуации. В целом компетентность в общении обычно связана с овладением не какой-либо одной позицией в качестве наилучшей, а с адекватным приобщением к их спектру. Гибкость в адекватной смене психологических позиций - один из существенных показателей компетентного общения [17].

Компетентность во всех видах общения заключается в достижении трёх уровней адекватности партнёров - коммуникативной, интерактивной и перцептивной. Следовательно, можно говорить о различных видах компетентности в общении.

Коммуникативно-исполнительское мастерство личности проявляется как два взаимосвязанных и всё же относительно самостоятельных умения найти адекватную теме общения коммуникативную структуру, соответствующую цели общения, и умение реализовать коммуникативный замысел непосредственно в общении, т.е. продемонстрировать коммуникативно-исполнительскую технику общения [14].

В коммуникативно-исполнительском мастерстве личности проявляются многие её навыки и прежде всего навыки эмоционально-психологического саморегулирования как управление своей психофизической органикой, в результате чего личность достигает адекватного коммуникативно-исполнительской деятельности эмоционально-психологического состояния [30].

Эмоционально-психологическая саморегуляция создаёт настрой на общение в соответствующих ситуациях, эмоциональный настрой на ситуацию общения, означает прежде всего перевод обыденных эмоций человека в тональность, соответствующую ситуации взаимодействия.

В процессе эмоционально-психологической саморегуляции следует различать три фазы: длительное эмоциональное «заражение» проблемой, темой и материалами предстоящей ситуации общения; эмоционально-психологическую идентификацию на стадии разработки модели своего поведения и программы предстоящего общения; оперативную эмоционально-психологическую перестройку в обстановке общения [30].

Эмоционально-психологическая саморегуляция приобретает характер целостного и завершенного акта в единстве с перцептивными и экспрессивными навыками, которые также составляют необходимую часть коммуникативно-исполнительского мастерства. Она проявляется в умении остро, активно реагировать на изменения обстановки общения, перестроить общение с учётом перемены эмоционального настроя партнёров. Психологическое самочувствие, эмоциональный настрой личности прямо зависят от содержания и результативности общения [30].

Перцептивные навыки личности проявляются в умении управлять своим восприятием и организовывать его: верно оценивать социально-психологический настрой партнёров по общению; устанавливать необходимый контакт; по первому впечатлению прогнозировать «ход» общения. Они позволяют личности верно оценивать эмоционально-психологические реакции партнёров по общению и даже прогнозировать эти реакции, избегая тех, которые помешают достигнуть цели общения [27].

Чтобы эффективно взаимодействовать, человеку необходим социально-психологический прогноз коммуникативной ситуации, т.е. той ситуации, в которой предстоит организовать общение. Прогноз формируется в процессе анализа коммуникативной ситуации на уровне коммуникативных установок (уровень отношения людей (т.е. партнеров) к общению в целом) [1]. Коммуникативная установка партнера - это своеобразная программа поведения личности в процессе общения. Уровень установки может прогнозироваться в ходе выявления предметно-тематических интересов партнера, эмоционально-оценочных отношений к различным событиям, отношения к форме общения; включенности партнеров в систему коммуникативного взаимодействия. Это определяется в ходе изучения частоты коммуникативных контактов, типа темперамента партнера, его предметно-практических предпочтений; эмоциональных оценок форм общения [9].

При таком подходе к характеристике коммуникативной компетенции целесообразно рассмотреть общение как системно-интегрирующий процесс, который имеет следующие составляющие [9]:

а) коммуникативно-диагностическую (диагностика социопсихологической ситуации и условий будущей коммуникативной деятельности, выявление возможных социальных, социально-психологических и других противоречий, с которыми, возможно, предстоит столкнуться личности в общении);

б) коммуникативно-прогностическую (оценка положительных и отрицательных сторон ситуации предстоящего общения);

в) коммуникативно-программирующую (подготовка программы общения, разработка текстов для общения, выбор стиля, позиции и дистанции общения);

г) коммуникативно-организационную (организация внимания партнеров по общению, стимулирование их коммуникативной активности, управление процессом общения и т.д.);

д) коммуникативно-исполнительскую (диагноз коммуникативной ситуации, в которой разворачивается общение личности, прогноз развития этой ситуации, осуществляемый по заранее осмысленной индивидуальной программе общения).

Коммуникативная компетентность как знание норм и правил общения, владения его технологией, является составной частью более широкого понятия «коммуникативный потенциал личности» [30].

Коммуникативный потенциал личности - это характеристика возможностей человека, которые и определяют качество его общения. Он включает на ряду с компетентностью в общении ещё две составляющие: коммуникативные свойства личности, которые характеризуют развитие потребности в общении, отношение к способу общения и коммуникативные способности - способность владеть инициативой в общении, способность проявить активность, эмоционально откликаться на состояние партнёров общения, сформулировать и реализовать собственную индивидуальную программу общения, способность к самостимуляции и к взаимной стимуляции в общении [30].

Опыт общения занимает особое место в структуре коммуникативной компетентности личности. С одной стороны, он социален и включает интериоризированные нормы и ценности культуры, с другой - индивидуален, поскольку основывается на индивидуальных коммуникативных способностях и психологических событиях, связанных с общением в жизни личности. Динамический аспект этого опыта составляет процессы социализации и индивидуализации, реализуемые в общении, обеспечивающие социальное развитие человека, а также адекватность его реакций на ситуацию общения и их своеобразие [14].

Обладая определённым уровнем коммуникативной компетентности, личность вступает в общение, имея определённый уровень самоуважения и самосознания. Личность становится персониорицированным субъектом общения. Это означает не только умение адаптироваться к ситуации и свободу действий, но и умение организовать личностное коммуникативное пространство и выбрать индивидуальную коммуникативную дистанцию [27].

Эмоционально-психологическая саморегуляция создает настрой на общение в соответствующих ситуациях (встреч, бесед, дискуссий, собраний, диспутов и т.д.). Эмоциональный настрой на ситуацию общения означает прежде всего перевод обыденных эмоций человека в тональность, соответствующую ситуации взаимодействия. В современных условиях делового общения возникает необходимость планировать «эмоциональную партитуру» как отдельных актов общения, так и всей системы взаимодействий. Определяющим фактором такой «эмоциональной партитуры» является психологический настрой самого человека на основе социально-психологической оценки ситуации общения [30].

В процессе эмоционально-психологической саморегуляции Е.В. Руденский различает три фазы [30]:

1. длительное эмоциональное «заражение» проблемой, темой и материалом предстоящей ситуации общения;

2. эмоционально-психологическую идентификацию на стадии разработки модели своего поведения (действий) и программы предстоящего общения;

3. оперативную эмоционально-психологическую перестройку в обстановке общения.

Эмоционально-психологическая саморегуляция приобретает характер целостного и завершенного акта в единстве с перцептивными и экспрессивными навыками, которые также составляют необходимую часть коммуникативно-исполнительского мастерства. Эмоционально-психологическая саморегуляция непосредственно проявляется в умении остро, активно реагировать на изменения обстановки общения, перестроить общение с учетом перемены эмоционального настроя партнеров. Ясно, что психологическое самочувствие, эмоциональный настрой личности прямо зависят от содержания и результативности общения. Перцептивные навыки личности проявляются в умении [27]:

· управлять своим восприятием и организовывать его; верно оценивать социально-психологический настрой партнеров по общению;

· умение правильно интерпретировать мимику и пантомимику партнера по общению;

· определять тон общения;

· устанавливать необходимый контакт;

· по первому впечатлению прогнозировать ход общения.

Перцептивные навыки позволяют личности верно оценивать эмоционально-психологические реакции партнеров по общению и даже прогнозировать эти реакции, избегая тех, которые помешают достигнуть цели общения [27].

Экспрессивные навыки коммуникативно-исполнительской деятельности принято рассматривать как систему умений, создающих единство голосовых, мимических, визуальных и моторных физиолого-психологических процессов. По своей сути это навыки самоуправления выразительной сферой коммуникативно-исполнительской деятельности [17].

Экспрессивные навыки личности проявляются как культура речевых высказываний, соответствующих нормам устной речи, жестов и пластики поз, эмоционально-мимического сопровождения высказывания, речевого тона и речевой громкости [17].

Важная часть коммуникативно-исполнительского мастерства - организация непосредственного общения в начальный его период. Условно это можно назвать «коммуникативной атакой», когда завоевывается инициатива в общении. Можно также говорить о таких способах завоевания инициативы в общении, как оперативность в организации изначального контакта, оперативный переход от организационных процедур к деловому и личностному общению, отсутствие промежуточных зон между организационными и содержательными аспектами начала взаимодействия, оперативное достижение социально-психологического единства с аудиторией, формирование чувства «мы», придание взаимодействию личностного характера, организация целостного контакта, постановка вопросов, которые способны мобилизовать внимание партнера, и т.д. [30]

Таким образом, коммуникативная компетентность, включающая в себя знание норм и правил общения, гибкость в адекватной смене психологических позиций, эмоциональную саморегуляцию и другое, является сложным системным образованием, формирующимся на базе опыта общения в разнообразных ситуациях, при исполнении различных социальных ролей и служит необходимым условием успешной реализации личности.

1.3 Определение и формы шизофрении. Особенности коммуникации пациентов с шизофренией

Шизофрения - хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов является схизис (внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов). Негативная симптоматика выражается в нарушении стройности мышления и прогрессирующих изменениях личности с потерей интересов и побуждений, эмоциональным оскудением. На отдаленных этапах заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие») [15].

Основой учения о шизофрении являются работы Э. Крепелина, объединившего под названием dementia praecox (раннее слабоумие) несколько психозов, начинающихся без видимой причины в молодом возрасте и характеризующихся нарастающим (прогредиентным) течением и формированием глубокого дефекта личности, - гебефрению (Э. Геккер), кататонию (К. Кальбаум) и хронические бредовые психозы (В. Маньян). Раннее начало данных психозов и сходство симптомов, наблюдающихся в исходе болезни, позволили Э. Крепелину рассматривать перечисленные расстройства как формы одного и того же заболевания. В дальнейшем различными авторами было предложено выделять, помимо основных форм шизофрении, другие менее типичные варианты - циркулярную, рекуррентную, психопатоподобную, латентную, вялотекущую и т.д. Выделение этих вариантов нельзя считать необоснованным: во многих психиатрических школах данные термины часто применяются до сих пор; однако в МКБ-10 они не используются как не вполне определенные [26].

В 1911 г. швейцарский психиатр Е. Блейлер предложил новый термин для названия этого заболевания - «шизофрения». Автор считал, что важнейшим признаком заболевания являются не своеобразное слабоумие, а особая дискордантность, расщепление психических процессов и специфическое видоизменение личности в результате развития болезненного процесса. Ученым были выделены первичные и вторичные признаки заболевания. К первичным относятся утрата больным социальных контактов и нарастающая замкнутость (аутизм), обеднение эмоциональности (апатия), особые расстройства мышления (резонерство, разорванность, паралогия, символизм) и расщепление психики - схизис (диссоциация между различными психическими проявлениями, амбивалентность) [15]. В англоязычных странах данные расстройства нередко описывают как «четыре А» Блейлера: Аутизм, снижение Аффекта (эмоциональное обеднение), нарушение стройности Ассоциаций, Амбивалентность. В российской традиции эти психические нарушения квалифицируются как изменения личности по шизофреническому типу. По своей сути описанные симптомы являются негативными расстройствами. Им отводится решающее значение в диагностике шизофрении [32].

Другие психические расстройства, определенные Е. Блейлером как вторичные, дополнительные, проявляются сенестопатиями, иллюзиями и галлюцинациями, бредовыми идеями, кататонией, атипичными аффективными приступами (манией и депрессией). Эти расстройства автор не считал основными в диагностике болезни, так как они встречаются и при других заболеваниях, хотя отдельные из них могут быть типичными для шизофрении. По своей сути перечисленные расстройства относятся к продуктивным, или позитивным, симптомам [15].

Хотя продуктивные симптомы не являются обязательными для шизофрении, следует признать, что существуют весьма характерные (особенно для некоторых форм болезни) синдромы. В 1925 г. К. Шнайдер описал наиболее типичные варианты бреда, которые автор обозначил как «синдромы первого ранга», включающие идеи воздействия с ощущением вмешательства в процесс мышления, передачи мыслей на расстояние, считывания и отнятия мыслей, перерывов в мышлении, вкладывания и отнятия чувств и действий. В российской психиатрии данные расстройства рассматриваются как синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Синдром психического автоматизма наблюдается при шизофрении довольно часто (до 55% случаев), но не служит обязательным проявлением болезни. Автоматизм - типичный пример схизиса (расщепления) при шизофрении, так как присущие больному психические акты в его сознании разделяются (расщепляются) на принадлежащие и не принадлежащие ему [13].

Вопрос о распространении шизофрении среди населения - это важный вопрос, как в научном, так и в практическом отношении. Данные, полученные различными авторами, могут несколько различаться из-за различий в диагностических подходах. Число выявленных больных во многом зависит от доступности психиатрической помощи и терпимости общества к душевнобольным. Все же имеющиеся статистические данные и результаты эпидемиологических исследований позволяют сделать вывод, что показатели распространенности наиболее очевидных психотических форм болезни сходны во всех странах и составляют 1-2% от общего населения. Отмечается лишь различие в клинических проявлениях заболевания. Так, у больных, проживающих в развивающихся странах, чаще встречаются острые состояния с помрачением сознания, кататонические синдромы и т.д. Несколько чаще случаи заболевания отмечаются в скоплениях мигрирующего населения [34].

Шизофрения может начаться в любом возрасте. Однако наиболее типичным является молодой возраст (20-23 года). Вместе с тем для отдельных начальных клинических форм шизофрении существуют свои «оптимальные» сроки. Так, параноидная форма начинается чаще в возрасте старше 30 лет, варианты с неврозоподобной симптоматикой, расстройствами мышления - в подростковом и юношеском возрасте [24]. Хотя заболеваемость шизофренией одинакова у мужчин и женщин, у лиц мужского пола заболевание в среднем начинается раньше, чем у женщин. Симптоматика также может различаться в зависимости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро, в его клинических проявлениях чаще и выраженнее представлена различная аффективная патология [34].

Довольно часто (но не всегда) можно выявить характерные преморбидные особенности личности. Более свойственны замкнутость, низкая физическая активность, послушание, склонность к фантазированию, интерес к уединенным занятиям (чтение, прослушивание музыки, коллекционирование). Многие больные демонстрируют хорошую способность к абстрактному мышлению, им легко даются точные науки. О дебюте заболевания свидетельствует значительное изменение привычного уклада жизни пациента. Он теряет интерес к любимым занятиям, резко изменяет свое отношение к родным и друзьям. Появляется несвойственный ему ранее интерес к философии, религии, этике, космологии. Некоторые больные чрезвычайно озабочены своим здоровьем, проявляют ипохондричность, другие начинают вести себя асоциально. Этот процесс сопровождается разрывом прежних социальных связей, нарастающей аутизацией [26].

Наиболее характерны для шизофрении нарушения мышления. Больные нередко жалуются на неуправляемый поток мыслей, на остановку, «закупорку», параллелизм мыслей. Все эти явления временами мешают им понимать собеседника, постигать смысл прочитанного. Отмечается тенденция улавливать особый символический смысл в отдельных предложениях, словах, создавать новые слова (неологизмы). Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Им свойственна разноплановость в суждениях. Часто ошибки в мышлении объясняются особым вниманием больных к несущественным признакам предметов и явлений. Характерна склонность к бесплодному мудрствованию (резонерство). Логическая непоследовательность в высказываниях у ряда больных с далеко зашедшими болезненными изменениями приобретает характер речевой разорванности: хотя она и сохраняет грамматическую правильность, но теряет смысл (шизофазия) [16], [28].

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания к близким. Иногда это сопровождается неприязнью и злобностью по отношению к ним. Со временем снижается и полностью пропадает интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарных гигиенических требований [7].

Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Довольно рано развивается замкнутость, разрываются отношения не только с родными, но и с прежними товарищами. Больные совершают неожиданные поступки, меняется манера речи и мимики. Все это происходит вне связи с какими-либо внешними обстоятельствами и вызывает удивление лиц, хорошо знавших больного прежде [7].

Для шизофрении также типичны и различные своеобразные сенестопатические проявления. Сенестопатии имеют вычурный, необычный характер. Локализация и проявление сенестопатии не соответствуют болезненным ощущениям, которые бывают при соматических заболеваниях [8].

Расстройства восприятия проявляются преимущественно слуховыми галлюцинациями (чаще псевдогаллюцинациями), хотя могут возникать и тактильные, обонятельные и зрительные обманы. К типичным проявлениям заболевания относят и различные виды бреда - паранойяльный, параноидный и парафренный. Весьма характерен для шизофрении бред воздействия, который обычно сочетается с псевдогаллюцинациями - синдром Кандинского-Клерамбо [15].

Двигательно-волевые нарушения многообразны по своим проявлениям. Они обнаруживаются в виде расстройства произвольной деятельности и в форме патологии более сложных волевых актов. Одним из ярких видов нарушения произвольной деятельности является кататонический синдром, проявляющийся состояниями ступора и возбуждения. Ступорозное состояние может прерываться кататоническим возбуждением и импульсивными поступками. Выделяют люцидный и онейроидный варианты кататонического синдрома. Люцидная кататония указывает на неблагоприятный прогноз заболевания и наблюдается нередко на отдаленном этапе развития параноидной шизофрении. Онейроидная кататония свидетельствует об остроте болезненного процесса и заканчивается часто исходом в ремиссию [5].

Более сложные волевые акты, волевые процессы также претерпевают значительные изменения под влиянием болезни. У больных иногда сосуществуют два мнения, два решения по одному и тому же вопросу (амбивалентность), что мешает им действовать последовательно. Типичным для шизофрении является постоянное снижение волевой активности (редукция энергетического потенциала), завершающееся вялостью и апатией. Их выраженность коррелирует с прогредиентностью заболевания [5]. Однако у отдельных больных может наблюдаться повышение активности, связанной с теми или иными болезненно обусловленными идеями и установками. Так, например, в связи с бредовыми идеями и болезненными установками больные способны преодолевать многие трудности, проявлять инициативу и настойчивость, выполнять большую работу. Содержание болезненных переживаний, бредовых идей у больных может быть различным. Вместе с тем оно отражает дух времени, те или иные социально значимые явления [7].

Хотя при экспериментальном исследовании памяти и интеллекта больные шизофренией могут демонстрировать большое количество ошибок, данные расстройства выражают отсутствие необходимого внимания и эмоциональной заинтересованности, присущие данным больным. Считается, что в целом расстройства памяти и интеллекта для шизофрении не характерны. Термин «шизофреническое слабоумие» довольно широко используется для обозначения исхода наиболее злокачественных форм заболевания, но характер такого слабоумия существенно отличается от исхода типичных органических заболеваний мозга [8].

В.Е. Каган и Д.Н. Исаев отмечают, что при клинико-психологическом обследовании удается отметить связанную с диссоциацией структурную неоднородность аутизма. С одной стороны, отчётливо проявляется отгороженность, автономность, ограничение общения, снижается или утрачивается связь содержания мышления с реальностью, возникают асоциальные деструктивные тенденции. С другой стороны, больных характеризует потребность быть понятыми, поиск особо глубоких и тесных контактов, парадоксально высокая откровенность («аутизм наизнанку»), мышление может утрачивать самостоятельность. Эти противоположные тенденции сосуществуют у одного больного и отражают диссоциативный характер нарушений общения [18].

Авторы обращают внимание на то, что аутизм может возникать на разных этапах течения шизофрении и в разных соотношениях с продуктивной психопатологической симптоматикой и что эти его особенности коррелируют с типом течения шизофренического процесса.

По мнению Г.К. Ушакова, диссоциативные изменения предпосылок общения создают тот индивидуально различающийся, но в целом особый и присущий шизофрении рисунок коммуникативного поведения, тот общеклинический контекст, который придаёт шизофреническому аутизму особое качество Нарушения общения тотальны и диссоциированы. При наличии потребности в установлении особо глубоких и тесных контактов нарастает погружение в мир болезненных переживаний с отгороженностью от реальности. Психотическая трансформация психики изменяет способы и пути общения. Качественным изменениям подвергаются средства общении (речь, мимика, пантомимика). Нарушается познавательная сторона общения. Общение становится всё более формальным и утрачивает регулятивное влияние на мышление и поведение [18].

Формы шизофрении. С момента выделения шизофрении в самостоятельное заболевание постоянно проводилось ее тщательное клиническое изучение и катамнестические наблюдения для выделения различных форм шизофрении, ее систематики. Предлагаемые различные национальные классификации существенно, а порой и принципиально отличались друг от друга. Компромиссом различных позиций стало возвращение в МКБ-10 к формам, описанным Э. Крепелином [15].

Параноидная форма встречается чаще, чем другие. Наряду с кардинальными признаками заболевания (аутизм, нарушение стройности мышления, снижение и неадекватность эмоций) ведущим в клинической картине данной формы является бред. Прогредиентность заболевания выражается в последовательной смене паранойяльного (систематизированные интерпретативные бредовые идеи преследования без галлюцинаций), параноидного (в большинстве случаев представлен синдромом психического автоматизма) и парафренного синдромов (бредовые идеи величия на фоне эйфории или благодушно-безразличного настроения, часто сопровождающиеся нелепыми фантазиями, конфабуляциями и распадом бредовой системы) [15].

Хотя течение параноидной формы может быть различным, для нее более типично постоянное существование бреда и псевдогаллюцинаций без заметных ремиссий. Начало заболевания в большинстве случаев приходится на период молодости и зрелости (25-40 лет) [5]. Эмоциональный дефект в большинстве случаев нарастает постепенно и позволяет больным длительно сохранять социальные связи. Некоторые больные долго остаются трудоспособными, сохраняют семью. При более раннем начале заболевание течет злокачественно [21].

Гебефреническая форма - одна из наиболее злокачественных форм шизофрении. Главное ее проявление - гебефренический синдром. Диагноз основывается на преобладании в проявлениях болезни детскости и нелепого, дурашливого возбуждения. В настроении превалируют пустая, непродуктивная эйфория, кривлянье, неадекватный смех, сменяющиеся приступами негодования, агрессии, бессмысленного разрушения. Речь быстро теряет последовательность, изобилует повторами и неологизмами, нередко сопровождается циничной бранью. Поведение складывается из нецеленаправленной активности в сочетании с упрямством и негативизмом. На этом фоне катастрофически нарастают изменения личности, падение активности, разрушение эмоциональных связей, доминируют равнодушие и пассивность. Больные становятся несостоятельными в решении простейших практических задач и поэтому требуют постоянного ухода и надзора [6].

Заболевание начинается в подростковом возрасте (13-15 лет) и в дальнейшем течет безремиссионно. Больные становятся инвалидами до начала трудовой деятельности [24].

Кататоническая форма характеризуется преобладанием двигательных расстройств. Кататонический ступор отличается тем, что больной длительное время сохраняет вычурную, неестественную, часто неудобную позу, не чувствуя утомления. При этом тонус мышц резко повышен. Это позволяет придать больным какую-либо позу, которую они будут в дальнейшем сохранять (каталепсия - восковая гибкость). Часто растормаживаются примитивные рефлексы (хватательный, сосательный - симптом хоботка). Для больных характерны негативизм (отказ от выполнения инструкций или даже действия, противоположные требуемым) и мутизм (полное отсутствие речи при наличии способности понимать слова собеседника и команды) [31]. Обездвиженность больных может сосуществовать с импульсивными поступками и приступами нецеленаправленного, часто стереотипного - кататонического возбуждения. Другими симптомами кататонии являются стремление копировать движения, мимику и высказывания собеседника (эхопраксия, эхомимия, эхолалия), манерность, вычурность движений и мимики, пассивная (автоматическая) подчиняемость (отсутствие спонтанной деятельности до тех пор, пока больной не получит точных инструкций) [15].

Кататонические симптомы могут сопровождаться помрачением сознания (онейроидная кататония) или возникать на фоне ясного сознания (люцидная кататония). Люцидная кататония является одним из вариантов злокачественного течения шизофрении. Начинаясь в юношеском возрасте, она течет непрерывно и сопровождается быстро нарастающими изменениями личности, глубоким апатико-абулическим дефектом и ранней инвалидизацией [29].