Размещено на http://www.allbest.ru/

62

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реабилитация посттравматических стрессовых расстройств у военнослужащих

Содержание

Введение

1. Психология войны

1.1 Современные локальные конфликты и их влияние на общество

1.2 Участники вооруженных конфликтов как объект воздействия травмирующей ситуации

2. Психология участников вооруженных конфликтов

2.1 Особенности психических реакций у военнослужащих, пострадавших в результате вооруженного конфликта

2.2 Посттравматический стрессовый синдром: причины возникновения и механизм развития у участников вооруженных конфликтов

2.3 Симптомы и последствия посттравматического синдрома у бывших военнослужащих

3. Адаптация и реабилитация участников вооруженных конфликтов

3.1 Законодательная база для реабилитации и адаптации участников вооруженных конфликтов в России

3.2 Психологическая и медицинская реабилитация военнослужащих - участников военных конфликтов

3.3 Технологии социальной работы с участниками военных конфликтов по их психосоциальной адаптации к условиям мирной жизни

Заключение

Список литературы

Приложение

Введение

Многие тысячелетия человечество наряду с развитием культуры, науки общественного сознания совершенствовало формы, средства и методы вооруженного разрешения различных конфликтов. На пороге XXI века проблема использования военной силы при решении тех или иных спорных вопросов отнюдь не дает оснований надеяться на то, что кошмары и ужасы войны останутся лишь в истории человечества. Терроризм как средство достижения политических и экономических целей не только не уходит в прошлое, но прямо-таки расцветает в некоторых регионах мира, в том числе и на территории многострадального СНГ. И пока существует угроза вооруженного насилия, будет существовать необходимость противодействия этой угрозе также с применением вооруженной силы.

Тем, кто прошел испытание войной, предоставляется возможность раскрыть и познать себя в условиях, когда оказываешься перед самой главной земной ценностью -- жизнью человека, когда ее ценность затмевает все остальное в мире. Во многом именно поэтому этим людям трудно возвращаться к «нормальной» человеческой жизни. К жизни, где деньги, материальные блага, дачи, машины и прочее оказываются важней самой жизни человека. Современное общество декларирует главной ценностью жизнь и свободу человека, порождая тут же насильников и убийц, готовых за гроши отнять у других эту самую жизнь.

Впервые о воздействии участия в боевых операциях на психику солдата специалисты заговорили после военных действий США во Вьетнаме -- возник так называемый «вьетнамский синдром». По данным медицинского обследования ветеранов войны во Вьетнаме, в 1988 году у 30,6% американцев наблюдалось посттравматическое стрессовое расстройство, у 22,5% -- частичное. У 55,8% лиц, имеющих посттравматический синдром, были обнаружены пограничные нервно-психические расстройства, вероятность оказаться безработным у них в 5 раз больше по сравнению с другими, разводы были у 70%, изоляция от людей -- у 47,3%, выражение враждебности -- у 40%, попали в тюрьму или были арестованы -- 50%.

Проблема посттравматических стрессовых расстройств становится в последние годы все более актуальной. Это связано с тем, что во всем мире и в России в том числе имеется много очагов напряженности, сопровождающихся активными боевыми действиями. Все большее число военнослужащих вовлекается в решение этих конфликтов, участвует в боях.

Многие авторы описывали различные состояния военной психотравмы у участников различных войн, появились такие термины как «корейский синдром», «вьетнамский синдром», «афганский синдром». Некоторые авторы стали употреблять термин «чеченский синдром».

В современных вооруженных конфликтах санитарные потери психиатрического профиля составляют 1 - 3%, в Великой Отечественной войне - 10 - 12%. На первый взгляд это облегчает задачу военным психиатрам. Однако, учитывая явное преобладание в локальных войнах среди психических расстройств острых психологических реакций стресса (не менее 50% от личного состава войск, задействованного в активных боевых действиях), число военнослужащих, нуждающихся в психиатрической, в т.ч. и медико-психологической, помощи резко увеличивается (Нечипоренко В.В., Литвинцев , Снедков Е.В., 1997).

В настоящее время центральное место в учении о психических, расстройствах, вызванных факторами боевой обстановки и возникающих как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе, занимают исследование закономерностей их формирования, динамики и исходов, особенностей патопластического оформления, а также поиск научно обоснованных решений по организации психиатрической помощи в условиях современной локальной войны.

Ситуация боевых действий, приводит к выраженным изменениям функционального состояния психической деятельности, характеризующимися развитием чрезвычайно сильных негативных эмоций, таких как страх, тревога, тяжелое умственное и физическое переутомление. Развивающиеся у военнослужащих в условиях боевых действий психические расстройства определяют собирательным термином посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

98% военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях на территории Чечни, страдают посттравматическим синдромом, примерно 30-35% солдат приобретают в Чечне алкогольную и наркотическую зависимость.

Посттравматические стрессовые расстройства у людей, принимавших участие в боевых действиях, приводят к тому, что у человека возникает ощущение быстротечности будущей жизни и сужается круг интересов. Это значительно осложняет его социальную адаптацию в мирной жизни. Характерно, что праздники, на которые собираются боевые друзья, только усиливают посттравматический синдром.

Итак, локальные военные конфликты, то и дело вспыхивающие в разных концах земного шара, накладывают свой отпечаток на психологию бойцов, возвращающихся из горячих точек. Быстрый переход в мирную действительность часто не позволяет участникам военных событий адекватно реагировать на те или иные обстоятельства с точки зрения окружающего большинства. Врачи и психологи уже обозначили совокупность разных симптомов данного процесса, как вьетнамский, афганский, а теперь и чеченский синдром. Так что же происходит со всеми этими людьми? Поиск ответа на этот вопрос и является основной целью

1. Психология войны

1.1Современные локальные конфликты и их влияние на общество

Вся человеческая история может быть поделена на две части -- войну и мир. Это два полярных состояния, в которых находится любое общество в своем развитии и отношении с внешним окружением. Несмотря на все упования лучших умов, на надежды и прогнозы гуманистов, что с прогрессом цивилизации крайние конфликтные, разрушительные формы взаимоотношений в человеческом обществе, в том числе и войны, постепенно сойдут на нет, не оправдались. Более того, в последние столетия проявилась тенденция не только учащения войн, но и многократного роста масштаба охваченных ими территорий и людских масс, числа вовлекаемых в них стран и народов, степени ожесточенности, количества жертв и величины ущерба. XX век фактически стал апогеем человеческой воинственности и эволюции войны как особого общественно-политического явления.

В отношении тенденций войны и мира Россия развивалась в русле общемировых закономерностей. На протяжении всей своей истории она пережила немало войн, и XX век не стал в этом смысле исключением. Напротив, самыми тяжелыми и кровопролитными оказались схватки именно новейшего времени -- две мировых войны (1914-1918 и 1939-1945 гг.), причем обе были названы современниками Великими и Отечественными, хотя потом, в силу исторически сложившихся обстоятельств, Первая мировая утратила эти патриотические имена. Но и «довоенный», и особенно «межвоенный» (до 1941 г.) периоды, выпавшие на долю нашей страны, были насыщены огромным количеством больших и малых вооруженных конфликтов.

Характерное для тех лет состояние «взведенного курка» неизбежно сказалось на всех сферах общественной жизни, но наиболее сильно отразилось в народном сознании, наложив отпечаток на судьбу нескольких поколений. Внутренняя готовность к войне, ожидание новой войны как скорой и неизбежной воспитывались и в подрастающих поколениях, родившихся в межвоенный период. А участие армии в ряде локальных конфликтов еще сильнее подпитывало этот общий настрой. Так психология всего общества постепенно превращалась в психологию комбатанта -- как реального, так и потенциального. Великая Отечественная война 1941-1945 гг., действительно ставшая всенародной, пропустившая через свои армии и фронты многомиллионные массы людей, довела этот процесс до логического завершения, перенеся психологический тип личности, сформированный в экстремальной фронтовой обстановке, в гражданское общество, и на многие годы превратив его в доминирующий. Этому способствовала и нагнетавшаяся в послевоенном мире ситуация «холодной войны».

И хотя страна в целом постепенно перешла на «мирные рельсы», для Советской Армии период после окончания Второй мировой войны оказался не таким уж «мирным». Отдельные ее подразделения и части, не говоря уже о военных советниках и специалистах, принимали участие в войне в Корее 1950-1953 гг., в целом ряде локальных войн и военных конфликтов в странах Азии, Ближнего Востока и Африки в событиях в Венгрии 1956 г. и Чехословакии 1968 г., пограничных конфликтах на Дальнем Востоке и в Казахстане в 1969 г. Наконец, 25 декабря 1979 г. Правительство СССР приняло решение о вводе войск в Афганистан: мы ввязались в затяжную девятилетнюю войну на чужой территории. Эта печальная страница истории закончилась в феврале 1989 г. полным выводом в Союз «ограниченного контингента».

В конце «перестройки и особенно после распада СССР вспыхнули десятки вооруженных конфликтов на территории бывших союзных республик, -- конфликтов, в которые оказались вовлечены различные формирования и структуры некогда единой армии единого государства. Война во всех своих проявлениях стала образом жизни сотен тысяч людей, называвшихся ранее советским народом, множество «горячих точек» все еще полыхают или тлеют на постсоветском пространстве. Мы снова вступили в войну (причем в самую страшную -- гражданскую), и никто не знает, как из нее выйти. Потому что война, ставшая привычкой, вошедшая в плоть и кровь поколений, продолжает существовать -- в психологии, в сознании, в душе -- и после того, как она формально закончена.

В течение всего XX века в России происходила поэтапная милитаризация общественного сознания, когда в ходе больших и малых вооруженных конфликтов в гражданскую среду проникали характерные черты психологии комбатанта. Этот процесс был длительным и многоплановым, несущим в себе и негативные, и некоторые положительные черты, которые нельзя рассматривать и невозможно понять в отрыве от исторического контекста эпохи. Но для того, чтобы выяснить, каким образом, под воздействием каких факторов закладывались основы данного процесса, необходимо обратиться непосредственно к войне, в условиях которой и возникает этот социально-психологический и нравственный феномен -- комбатант, «человек воюющий».

1.2Участники вооруженных конфликтов как объект воздействия травмирующей ситуации

Потрясшие нашу страну за последние годы катастрофы, стихийные бедствия, межнациональные и межрегиональные конфликты, рост насилия т.д. с очевидностью показали, насколько важна помощь людям - жертвам военных действий и межнациональных конфликтов, а также участникам боевых действий.

В современной жизни многих стран, в том числе и России, военнослужащие, особенно принимающие участие в локальных конфликтах внутри своих стран и в военных действиях за рубежом, занимают особое место в группе лиц с повышенным риском развития психогенных нарушений. Посттравматические стрессовые нарушения впервые были описаны в США после вьетнамской войны. Во все времена воинская служба сопровождалась комплексом достаточно специфических психотравмирующих воздействий. Армейский быт с различными его издержками, сужение "степени свободы" из-за необходимости "жить по приказу", тревожная напряженность и страх смерти во время войны, зачастую неясность личных перспектив и ряд многих других в значительной мере неизбежных психотравмирующих факторов вполне закономерно влияют на состояние любого военнослужащего. В противовес этому на протяжении столетий сформировался комплекс социальных эмоционально-позитивных для военнослужащего факторов, активно поддерживающихся обществом. Воин - защитник очага, семьи, Родины. Его оружие предназначено для освободительной миссии, охраны жизни, справедливости, свободы. Осознание высокой цели воинской службы ее героизация позволяли солдатам преодолевать многие сложности. При этом отношение общества к своим защитникам формировало у них чувство гордости за выбранный жизненный путь и уверенность в своей социальной значимости. При всех так называемых "непопулярных" в обществе войнах, как свидетельствуют научные данные, в армиях разных стран мира возрастало число психических расстройств. Необходимо отметить, что в литературе психогенные расстройства военного времени рассматриваются отдельно: у участников военных действий и у населения.

С изложенных позиций, ситуация, сложившаяся в последние годы в Российской Армии, породило у многих военнослужащих большое число психических расстройств. Во время локальных войн они дополняются важнейшими для современного воюющего офицера и солдата личными и вместе с тем социально-общественными "рассуждениями" о целях и методах войны и ее последствиях. Военными медиками все чаще используются такие нетрадиционные, но отражающие клиническую реальность, терминологические обозначения, как "боевое утомление", психологические стрессовые реакции, аффективные расстройства. А также "вьетнамский", "афганский", "чеченский" синдромы и другие. У 15-20% военнослужащих, принимавших участие в войне в Афганистане, в военных действиях в Карабахе, Абхазии, Таджикистане, Чечне, по данным главного психиатра Министерства Обороны РФ В.В. Нечипоренко (1995), имеются "хронические посттравматические состояния", вызванные стрессом. До 12% участников боевых действий хотели бы посвятить свою жизнь в любой воюющей армии. У этих людей выработались свои извращенные взгляды на запрет убийства, грабеж, насилие. Они пополняют не только ряды воинов в разных странах мира, но и криминальные структуры. В наибольшей мере это относится к участникам локальных войн, и прежде всего в Афганистане и Чечне. Специалисты эти войны называют "эпидемией аморальности" (М.М. Решетников), ведущей к девальвации идеи освободительной миссии армии, к криминализации и психопатизации многих военнослужащих.

Анализ поведения солдат и офицеров, в том числе в Афганистане и Чечне, позволяет обратить внимание на то, что "наряду с реальным героизмом, взаимовыручкой, боевым братством и другой относительной позитивной атрибутикой войны, грабежи и убийства (как исход "разборок" среди своих), средневековые пытки и жестокость к пленным, извращенное сексуальное насилие в отношении населения (особенно на чужой территории), вооруженный разбой и мародерство составляют неотъемлемую часть любой войны и относятся не к единичным, а к типичным явлениям для любой из воюющих армий, как только ступают на землю противника. Неизбежность возмездия за содеянное осознается обычно не сразу, но по прошествии определенного времени в отличие от публично провозглашаемых героических воспоминаний, постоянное чувство тревоги и вины за содеянное приводит к деформации личности, она "молчаливо проецируется на все межличностные отношения, составляя часть эмоционального поля, а иногда и весь эмоциональный фон".

Психическая травма, психологический шок и их последствия - вот что будет определять до конца дней жизненный настрой выживших в военных конфликтах.

2. Психология участников вооруженных конфликтов

2.1 Особенности психических реакций у военнослужащих, пострадавших в результате вооруженного конфликта

Поскольку ветераны оказались в исключительных, по современным меркам, условиях, им для выживая в них потребовались такие навыки и способы поведения, которые нельзя считать нормальными и общепринятыми в мирной жизни. Многие из этих стереотипов поведения, пригодных только для боевой обстановки, так глубоко пустили корни, что будут сказываться еще много лет.

Травмирующие события случались с людьми во все времена. Но ветераны войн и вооруженных локальных конфликтов занимают особое место, поскольку на их долю выпала слишком большая доза нечеловеческих переживаний. Ужасы войны оказывали воздействие не только своей интенсивностью, но и частой повторяемостью: травмы следовали одна за другой, так что у человека не было времени "прийти в себя".

Чтобы убедиться, насколько это естественно и насколько важно для душевного комфорта, обратимся еще раз к психиатрическому определению: врачи считают, что событие, которое обладает всеми признаками травмирующего, окажет свое действие практически на любого человека. А это значит, что потеря душевного равновесия, бурные психические проявления в этом случае совершенно нормальны.

Если травма была сравнительно небольшой, то повышенная тревожность и другие симптомы стресса постепенно пройдут в течение нескольких часов, дней или недель. Если же травма была сильной или травмирующие события повторялись многократно, болезненная реакция может сохраниться на многие годы.

Например, у современных боевых ветеранов гул низколетящего вертолета или звук, напоминающий взрыв, может вызвать острую стрессовую реакцию, "как на войне". В то же время человек стремится думать, чувствовать и действовать так, чтобы избежать тяжелых воспоминаний Требухов С.Н., Трифонов Б.А., Бунькова О.А. «К вопросу о типах психологического реагирования у раненых с признаками боевой психической травмы. // Сборник «Актуальные вопросы терапии психических заболеваний», Челябинск, 2002..

Подобно тому, как мы приобретаем иммунитет к определенной болезни, наша психика вырабатывает особый механизм для защиты от болезненных переживаний. Например, человек, переживший трагическую потерю близких, в дальнейшем подсознательно избегает устанавливать с кем-либо тесный эмоциональный контакт. Если человеку кажется, что в критической ситуации он повел себя безответственно, ему впоследствии будет трудно брать на себя ответственность за кого-то или за что-то.

Проблема психического здоровья военнослужащих, участвующих в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах, является на сегодняшний день одной из наиболее актуальных для отечественной военной психиатрии, а психолого-психиатрические последствия боевой психической травмы (БПТ), особенно в контексте медико-реабилитационных задач, - зона взаимного научного и практического интересов как гражданских, так и военных специалистов. Под боевым стрессом следует понимать многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевойобстановки, сопровождаемый напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных психофизиологических изменений.

Состояние боевого стресса в условиях театра военных действий переносит каждый. Возникая еще до прямого контакта с реальной витальной угрозой, боевой стресс продолжается вплоть до выхода из зоны военных действий. Благодаря стрессовому механизму закрепляется памятный след новых эмоционально-поведенческих навыков и стереотипов, первостепенно значимых для сохранения жизни. Боевой стресс в то же время является состоянием дестабилизирующим, предпатологическим, ограничивающим функциональный резерв организма, увеличивающим риск дезинтеграции психической деятельности и стойких соматовегетативных дисфункций.

Частота острых стрессовых реакций среди военнослужащих в условиях ведения тяжелых интенсивных боев обычно достигает 10-25%. При плохой обученности войск, неумелом руководстве ими, дефиците объективной информации аномальные стрессовые реакции могут по механизмам индукции молниеносно охватить почти 100% личного состава, выливаясь в явление, известное как коллективная паника

Клинические проявления боевой психической травмы тесно связаны с характером боевых действий и длительностью пребывания в боевой обстановке. Существенное модифицирующее значение в ее формировании и динамике имеют отсутствие социальной поддержки со стороны общества, сослуживцев и командиров, недостаточная сплоченность подразделения, факторы биологической депривации (пищи, сна, отдыха). Факторы конституциональной предрасположенности (диатеза) обнаруживают значимость в начальный период пребывания в боевой обстановке, при этом превалирует реагирование в виде "бегства от реальности".

Наряду с естественными, "нормальными" психологическими реакциями тревоги и страха без признаков дисфункции психической деятельности в условиях интенсивных боевых действий довольно часто возникают транзиторные психические расстройства - острые реакции на стресс, имеющие картину смешанных и меняющихся симптомов депрессии, тревоги, гнева, отчаяния, ажитации, гиперактивности или заторможенности (вплоть до диссоциативного ступора) на фоне явлений оглушенности, некоторогосужения поля сознания, неспособности адекватно реагировать на внешние стимулы, иногда с последующей частичной или полной амнезией. Развитие острых стрессовых реакций среди личного состава отрицательно сказывается на уровне боеспособности войск и нередко создает дополнительную угрозу жизни для самого комбатанта или его товарищей. Поскольку ни один из симптомов дистресса не преобладает длительно и все они прекращаются быстро (от нескольких часов до двух-трех дней), синдромологическая оценка состояния пораженных по существу невозможна. Однако наличие таковых симптомов уже требует проведения неотложных психокоррекционных мероприятий, ввиду опасности развития более продолжительных и менее обратимых неспецифических, а далее - и нозоспецифических стрессовых расстройств.

В боевой обстановке главные причины психологического стресса- угроза жизни и ответственность за исполнение задачи, недостаточность и неопределенность поступающей информации, дефицит времени при принятии решений и осуществлении боевых действий, несоответствие уровня профессиональных навыков требованиям, предъявляемым условиями боя к личности, психологическая неподготовленность к выполнению конкретной задачи, неуверенность в надежности оружия, отсутствие доверия к командованию, факторы изоляции (при действиях в отрыве от основных сил, нахождение в изолированных укрытиях) и т.д.

Расстройство психической деятельности связанное с травмирующим психику переживанием, обусловленным боевой обстановкой индивидуальна, однако степень ее в значительной мере зависит от совокупности реакции на этот фактор всего подразделения. Коллективная реакция оказывает сильное влияние на дисциплину и организованность подразделений.

Другим фактором, воздействующим на психику человека, является степень овладения оружием и боевой техникой, полнота объективного представления о будущих условиях ведения боевых действий. Важным фактором, способствующим возникновению БПТ, является нарушение режима сна. Уже после одной бессонной ночи боеспособность снижается, быстро уменьшается объем памяти, в первую очередь кратковременной, что приводит к меньшему усвоению поступающей информации и затрудняет принятие решений в ответственные моменты. Реакция на внезапно возникшие критические ситуации снижается.

Все психические нарушения военного времени специалисты объединяют в три основных группы. В первую очередь выделяют нарушения психики, ведущим симптомом которых является патологический страх. Его типичную картину составляют: сердцебиение, холодный пот, сухость во рту, дрожание конечностей, охватывающее под час все тело, непроизвольное отделение мочи и кала, функциональные параличи конечностей, заикание, потеря речи.

Различают двигательные и оцепенелые формы страха. Двигательные представляют собой, как правило, различные виды неконтролируемых движений, например: бегство от источника опасности. Военнослужащий, охваченный оцепенелой формой страха, находится в оцепенении, лицо у него серого цвета, взгляд потухающий, контакт с ним затруднен. К этой группе относят также " скрытую " форму страха, которая получила название "лихорадочная пассивность" и характеризуется бессмысленной деятельностью, приводящей к срыву задания. В штабах такая "активность" замедляет или даже парализует работу. Конкретным ее проявлением может быть образование новых рабочих групп, которые ничего существенного не делают, кроме организации многочисленных телефонных звонков и радиограмм, противоречащих друг другу.

Чувство страха среди людей распространяется как цепная реакция, что объясняется отсутствием у личности при нахождении в организованном коллективе персональной ответственности и преобладающих в ее действиях эмоциями которые чаще всего носят примитивный характер. Это приводит к возникновению коллективных реакций, одна из которых - паника.

Вторая группа реакций представляет собой попытки человека "вычеркнуть боевые эпизоды из памяти". Последствиями таких реакций чаще всего являются различные дисциплинарные проступки, употребление алкоголя, наркомания. Как правило, указанные реакции возникают после боевых действий, но могут возникнуть и в период.

В третью группу выделяют нарушения, именуемые боевой усталостью, связанные с длительным ведением боевых действий. В этой группе выделяют "боевой шок" - простая эмоциональная реакция, возникающая через несколько часов или дней интенсивных боевых действий. Характеризуется чувством тревоги, депрессией и страхом. "Боевым переутомлением" - возникает через несколько недель боевых действий средней интенсивности.

БПТ различают также по степени тяжести. Наиболее частыми их проявлениями в легкой степени являются чрезмерная раздражительность, нервозность, замкнутость, потеря аппетита, головные боли, быстрая утомляемость. В случаях средней тяжести психические нарушения проявляются в виде истерической реакции, агрессивности, временной потери памяти, депрессии, повышенной чувствительности к шуму, патологического страха, переходящего иногда в панику, потери ощущения реальности происходящего. В тяжелых случаях у пораженных возникают нарушения слуха, зрения, речи, координации движений.

"Боевые рефлексы" не казались чем-то необычным, пока человек находился в районе военных действий. Но возвращаясь домой, попадал в такую среду, где подобные рефлексы производили, по меньшей мере, странное впечатление. Тысячу раз, прямо и косвенно, множеством различных способов человеку указывали, что пора прекратить вести себя как на войне. Но никто не объяснил, каким образом это сделать.

По рассказам многих ветеранов, возвращение домой было не менее, а то и более тяжелым, чем военные переживания: не с кем было поговорить по душам, нигде не чувствовалось полной безопасности, и легче было подавлять эмоции, чем позволить им вырваться наружу, с риском потерять контроль. В такой ситуации психическое напряжение долгое время не находит себе выхода.

2.2Посттравматический стрессовый синдром: причины возникновения и механизм развития у участников вооруженных конфликтов

Итак, посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые могут вызвать дисстресс практически у любого человека (природные и искусственные катастрофы, сражения, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма и др.) Фонтана Д. Как справиться со стрессом: Пер. с англ. - М.: "Педагогика - Пресс", 1995. По своему существу ПТСР - это ответная реакция на мощные эмоциональные раздражители, на уже фактически наступившую стрессовую ситуацию.

В число основных психологических факторов ПТСР обычно включают страх быть убитым, получить ранение или попасть в плен, впечатления от картины ранения и гибели сослуживцев, чувство вины за гибель товарищей, боль, испытанную самим раненым при ранении и его переживания по поводу своей дальнейшей судьбы, которые обычно усугубляются неизбежным чувством чрезмерного физического и психического переутомления.

По каким же признакам можно распознать присутствие посттравматического стресса? Если мы говорим, что тот или иной человек “болен” посттравматическим стрессом, - что именно мы подразумеваем? Прежде всего то, что этот человек пережил травмирующее событие, т.е. испытал нечто ужасное, что не часто случается с людьми. По определению психиатров, травмирующим называют событие, «выходящее за пределы нормального человеческого опыта”.

Война в Юго-Восточной Азии, в ходе которой было взорвано больше боеприпасов, чем всеми воюющими сторонами во Второй мировой войне, породила более чем достаточно травмирующих переживаний. Происходившие там события просто не укладывались в голове, не имели ничего общего с нормальной человеческой жизнью.

Но посттравматический стресс - это не только наличие травмирующего события в прошлом. Такое событие - только часть общей картины, внешнее обстоятельство, которое сыграло свою роль в болезненном процессе.

Травмирующие события случались с людьми во все времена. Но вьетнамские ветераны занимают особое место, поскольку на их долю выпала слишком большая доза нечеловеческих переживаний. Ужасы той войны оказывали воздействие не только своей интенсивностью, но и частой повторяемостью: травмы следовали одна за другой, так что у человека не было времени «прийти в себя».

Другая сторона посттравматического стресса относится к внутреннему миру личности и связана с реакцией человека на пережитые события. Все мы реагируем по-разному: трагическое происшествие может нанести тяжелую травму одному и почти не затронет психику другого. Очень важно также, в какой момент происходит событие: один и тот же человек в разное время может реагировать по-разному Требухов С.Н., Трифонов Б.А., Бунькова О.А. «К вопросу о типах психологического реагирования у раненых с признаками боевой психической травмы. // Сборник «Актуальные вопросы терапии психических заболеваний», Челябинск, 2002..

Наиболее непосредственными психическими проявлениями ПТСР являются сильные, относительно кратковременные эмоциональные переживания. Одни из них могут быть относительно простыми, физиологическими, каковыми являются реакция страха, паники. Другие характеризуются более сложными проявлениями, протекающими на психотическом уровне. У других развиваются патологические состояния, протекающие на невротическом уровне - невротические реакции, которые нередко принимают затяжной характер (патологические развития и т.д.).

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) в России чаще называют "чеченским" или "афганским" синдромом. Это совершенно правильно, потому что происхождение расстройства абсолютно четко связано с тяжелым, запредельно тяжелым переживанием, которое выходит далеко за рамки обычного человеческого опыта. Войны, внезапные техногенные и природные катастрофы, грубое и угрожающее жизни насилие - вот ситуации, пережив которые, человек рискует заболеть ПТСР.

ПТСР описано сравнительно недавно; это сделали американские психиатры, изучавшие ветеранов войны во Вьетнаме. К большому сожалению, частота этого расстройства в России должна быть очень большой - учитывая все беды и войны, которые следуют одна за другой вот уже много лет.

Впечатление, которое производят страдающие ПТСР на окружающих, приятным не назовешь. Они выглядят враждебными, замкнутыми, грубыми. С ними трудно разговаривать, потому что никак не удается достичь взаимопонимания, как будто говоришь с ними на разных языках. Часто кажется, что больной относится к тебе с презрением, держит себя нарочито вызывающе, "в грош тебя не ставит". Понятно, что в связи с этим люди, страдающие ПТСР, с трудом устраиваются и с еще большим трудом удерживаются на работе, особенно если учесть, что обычные требования к трудовой дисциплине оказываются для них неприемлемыми. Неблагоприятный "имидж" этих людей усугубляется их склонностью к спиртному и наркотикам. Все это способствует их социальному отторжению, в результате они очень часто вовлекаются в криминальные структуры.

Но это только одна сторона медали. Субъективно ПТСР выглядит совершенно иначе. Это глубоко страдающие несчастные люди, раздираемые страшными воспоминаниями о пережитом; эти воспоминания внезапно, помимо воли возникают все вновь и вновь, наяву и во сне - что особенно страшно, потому что сон у них и без того нарушен, а когда удается заснуть, он прерывается кошмарными сновидениями. Тяжелое настроение преследует их постоянно. Оно усугубляется впечатлением, что большинство людей, которые не пережили того, что пережили они, не в состоянии их понять. Общаться же с товарищами по несчастью трудно по той причине, что это общение оживляет воспоминания, от которых так хотелось бы освободиться.

Выделены несколько вариантов возникновения посттравматических стрессовых расстройств в боевых условиях Требухов С.Н., Трифонов Б.А., Бунькова О.А. «К вопросу о типах психологического реагирования у раненых с признаками боевой психической травмы. // Сборник «Актуальные вопросы терапии психических заболеваний», Челябинск, 2002.:

Острая боевая психическая травма. Возникала в стремительно и бурно меняющихся обстоятельствах боя. Проявлялась резкими, но не психотическими изменениями психической деятельности. Ранеными и больными отмечалась «субъективная внезапность». Некоторые, говорили о том, что «не успел даже испугаться, боль и страх возникли потом, когда увидел кровь». Эмоциональные состояния у разных раненных военнослужащих были, нередко, полярными. У одних отмечались тревога, страх, ажитация, ощущение безвыходности ситуации, у других апатия, «все происходило как во сне», «как будто не со мной», «смотрел на это все как бы со стороны».

Пролонгированная (протрагированная, хроническая) боевая психическая травма Там же. При ней стрессовые факторы были растянуты по времени (от нескольких часов до нескольких недель) - происходит накопление эмоционального напряжения и негативных переживаний. Больные рассказывали о своих переживаниях по поводу возможного внезапною нападения боевиков, предстоящего боя, гибели сослуживцев, страхах «подорваться на мине», «стать мишенью для снайпера». При этом на фоне эмоционального напряжения одни испытывали неуверенность, тревогу и страх, другие - безразличие, подавленность.

Наблюдалась вариативность возникновения и развития болезненного эмоционального состояния, но, как правило, на первой стадии происходило накопление эмоционального напряжения, которое в силу взаимодействия определенных личностных особенностей и ситуативных воздействий не находило отреагирования.).

Запущенное, давно существующее посттравматическое стрессовое расстройство лечить трудно. Не только потому, что застарелые болезни вообще трудно лечить, но и в силу специфики страдания: ведь врачи тоже кажутся больным людьми, неспособными их понять. В США эффективная помощь лицам, давно страдающим ПТСР, оказывается через сеть специализированных общественных учреждений. Подобных им в России пока нет.

2.3 Симптомы и последствия посттравматического синдрома у бывших военнослужащих

Когда у человека нет возможности разрядить внутреннее напряжение, его тело и психика находят способ приспособиться к этому напряжению. В этом, в принципе, и состоит механизм посттравматического стресса. Его симптомы - которые в комплексе выглядят как психическое отклонение - на самом деле не что иное, как глубоко укоренившиеся способы поведения, связанные с экстремальными событиями в прошлом.

При посттравматических стрессовых нарушениях наблюдаются следующие клинические симптомы См.. например: Диагностика и лечение тревожных расстройств (Руководство для врачей). Под ред. Ю.А. Александровского и др. Copyright 1989 by American Psychiatric Press, Inc.:

1. Сверхбдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность. Но эта опасность не только внешняя, но и внутренняя - она состоит в том, что нежелательные травматические впечатления, обладающие разрушительной силой, прорвутся в сознание. Часто сверхбдительность проявляется в виде постоянного физического напряжения. Это физическое напряжение, которое не позволяет расслабиться и отдохнуть, может создать немало проблем. Во-первых, поддержание такого высокого уровня бдительности требует постоянного внимания и огромных затрат энергии. Во-вторых, человеку начинает казаться, что это и есть его основная проблема и как только напряжение удастся уменьшить или расслабиться, все будет хорошо.

На самом деле физическое напряжение может выполнять защитную функцию - защищает наше сознание и нельзя убирать психологическую защиту, пока не уменьшилась интенсивность переживаний. Когда же это произойдет, физическое напряжение уйдет само.

2. Преувеличенное реагирование. При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения (бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается к нему из-за спины), внезапно вздрагивает, бросается бежать, громко кричит и т.д.

3. Притупленность эмоций. Бывает, что человек полностью или частично утратил способность к эмоциональным проявлениям. Ему трудно устанавливать близкие и дружеские связи с окружающими, ему недоступны радость, любовь, творческий подъем, игривость и спонтанность. Многие ветераны жалуются, что со времени поразивших их тяжелых событий им стало намного труднее испытывать эти чувства.

4. Агрессивность. Стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной.

5. Нарушения памяти и концентрации внимания. Человек испытывает трудности, когда требуется сосредоточиться или что-то вспомнить, по крайней мере, такие трудности возникают при определенных обстоятельствах. В некоторые моменты концентрация может быть великолепной, но стоит появиться какому-либо стрессовому фактору, как человек теряет способность сосредоточиться.

6. Депрессия. В состоянии посттравматического стресса депрессия достигает самых темных и беспросветных глубин человеческого отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Этому чувству депрессии сопутствуют нервное истощение, апатия и отрицательное отношение к жизни.

7. Общая тревожность. Проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, "параноидальные" явления - например, необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины).

8. Приступы ярости. Не приливы умеренного гнева, а именно взрывы ярости. Многие ветераны сообщают, что такие приступы чаще возникают под действием наркотических веществ, особенно алкоголя. Однако бывают и в отсутствие алкоголя или наркотиков, так что было бы неверно считать опьянение главной причиной этих явлений.

9. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами. В попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов многие ветераны, злоупотреблять табакокурением, алкоголем и (в меньшей степени) другими наркотическими веществами. Важно отметить, что среди ветеранов - жертв ПТСН существуют еще две большие группы: те, кто принимает только лекарственные препараты, прописанные врачом, и те, кто вообще не принимает ни лекарств ни наркотиков.

10. Непрошеные воспоминания. Пожалуй, это наиболее важный симптом, дающий право говорить о присутствии ПТСН. В памяти внезапно всплывают жуткие, безобразные сцены, связанные с травмирующим событием. Эти воспоминания могут возникать как во сне, так и во время бодрствования.

Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся "в то время", т.е. во время травмирующего события: запах, зрелище, звук, словно бы пришедшие из той поры. Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что посттравматические "непрошеные воспоминания" сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха.

Непрошеные воспоминания, приходящие во сне, называют ночными кошмарами. У ветеранов войны эти сновидения часто (но не всегда) связаны с боевыми действиями. Сны такого рода бывают, как правило, двух типов: первые, с точностью видеозаписи, передают травмирующее событие так, как оно запечатлелось в памяти пережившего его человека; в снах второго типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но по крайней мере некоторые из элементов (лицо, ситуация, ощущение) подобны тем, которые имели место в травмирующем событии. Человек пробуждается от такого сна совершенно разбитым; его мышцы напряжены, он весь в поту.

В медицинской литературе ночное потение иногда рассматривают как самостоятельный симптом, на том основании, что многие пациенты просыпаются мокрыми от пота, но не помнят, что им снилось. Тем не менее, очевидно, потение проявляется именно как реакция на сновидение, независимо от того, запечатлелось оно или нет. Многие ветераны и их близкие отмечают, что во время сна человек мечется в постели и просыпается со сжатыми кулаками; словно готов к драке.

Такие сновидения являются, пожалуй, самым пугающим аспектом ПТСН для человека, и люди редко соглашаются говорить об этом.

11. Галлюцинаторные переживания. Это особая разновидность непрошеных воспоминаний о травмирующих событиях с той разницей, что при галлюцинаторном переживании память о случившемся выступает настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными, чем воспоминания. В этом "галлюцинаторном", отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему пришлось спасать свою жизнь.

Галлюцинаторные переживания свойственны не всем: это всего лишь разновидность непрошеных воспоминаний, для которых характерна особая яркость и болезненность. Они чаще возникают под влиянием наркотических веществ, в частности алкоголя, однако галлюцинаторные переживания могут появиться у человека и в трезвом состоянии, а также у того, кто никогда не употребляет наркотических веществ.

12. Проблемы со сном (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Когда человека посещают ночные кошмары, есть основания считать, что он сам невольно противится засыпанию, и именно в этом причина его бессонницы: человек боится заснуть и вновь увидеть этот сон. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняет картину симптомов посттравматического стресса.

13. Мысли о самоубийстве. Человек часто думает о самоубийстве или планирует какие-либо действия, которые в конечном итоге должны привести его к смерти. Когда жизнь представляется более пугающей и болезненной, чем смерть, мысль покончить со всеми страданиями может показаться заманчивой. Когда человек доходит до той грани отчаяния, где не видно никаких способов поправить свое положение, он начинает размышлять о самоубийстве.

Многие участники боевых действий сообщают, что в какой-то момент достигали этой грани. Все те, кто нашел в себе силы жить, пришли к выводу: нужно желание и упорство - и со временем появляются более светлые перспективы.

14. "Вина выжившего". Чувство вины из-за того, что выжил в тяжелых испытаниях, стоивших жизни другим, нередко присуще тем, кто страдает от "эмоциональной глухоты" (неспособности пережить радость, любовь, сострадание и т.д.) со времени травмирующих событий. Многие жертвы ПТСН готовы на что угодно, лишь бы избежать напоминания о трагедии, о гибели товарищей. Сильное чувство вины иногда провоцирует приступы самоуничижительного поведения.

Таковы основные симптомы и ход развития посттравматического стресса.

Рефлекс подавления загоняет неприятные чувства вглубь - туда, где их эмоциональное воздействие ощущается с меньшей интенсивностью. Это, как правило, сопровождается постоянным напряжением мышц тела. И по мере того, как человек привыкает подавлять в себе отрицательные чувства (гнев, ненависть, ревность, ярость, подозрительность), он одновременно теряет способность испытывать положительные эмоции (любовь, доброту, дружелюбие, доверие). А ведь именно положительные чувства - к себе, к окружающим, к жизни - дают человеку желание и силы изменить что-то в себе и в обстоятельствах своей жизни.

3. Адаптация и реабилитация участников вооруженных конфликтов

3.1 Законодательная база для реабилитации и адаптации участников вооруженных конфликтов в России

Для начала рассмотрим основные нормативно-законодательные акты, касающиеся статуса воюющего человека, его функций, прав и обязанностей.

Основным нормативно-правовым актом, определяющим вопросы военной службы у нас в стране, является Закон «О воинской обязанности и военной службе».

Закон О статусе военнослужащих был принят Государственной Думой 6 марта 1998г года, одобрен Советом Федерации 12 марта 1998 года.

Закон О статусе военнослужащих включает в себя три главы:

общие положения;

права и свободы военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей;

обязанности и ответственность военнослужащих.

В первом разделе отмечается, что статус военнослужащих представляет собой совокупность их прав, свобод, обязанностей и ответственности, установленных законодательством и гарантированных государством.

Особенности статуса определяется обязанностью защиты государства, в том числе - с риском для жизни Ярская В.Н. Антропология социальной политики // Человеческие ресурсы. 1998..

Офицеры, проходящие военную службу по призыву, по своему правовому положению приравниваются к офицерам, проходящим военную службу по контракту.

Военнослужащие имеют право на обладание общероссийскими документами о гражданстве, на ношение и применение в соответствии с законом оружия.

Ограничение военнослужащих в ряде общегражданских прав компенсируется им льготами. Кроме того, льготы, гарантии и компенсации в частном порядке предусматриваются и для членов семей военнослужащих.

Ст.3. п.2.

Правовая защита военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей является функцией государства и предусматривает закрепление в законах и иных нормативных правовых актов прав, льгот, гарантий и компенсаций указанных лиц и иных мер их социальной защиты, а также правовой механизм их реализации.

Ст.3. п.2.

Социальная защита военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей является функцией государства и предусматривает Семенец Н.Я. Проблемы социальной защиты военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей // Социальные проблемы развития человеческих ресурсов. Саратов, 1997. С. 153-160.:

реализацию их прав, льгот, гарантий и компенсаций, органами государственной власти, органами военного управления и органами местного самоуправления;

совершенствование механизмов и институтов социальной защиты указанных лиц;

охрану их жизни и здоровья, а также иные меры, направленные на создание условий жизни и деятельности, соответствующих характеру военной службы и ее роли в обществе.

Местные органы государственной власти могут устанавливать военнослужащим, запасникам и членам их семей дополнительные льготы.

Сроки военной службы установлены Законом РФ О воинской обязанности и воинской службе Закон Российской Федерации от 11 февраля 1993г. О воинской обязанности и военной службе с изменениями и дополнениями от 6 марта 1998 года.. За военнопленными статус военнослужащих сохраняется. Права воинов, уволенных в запас, и членов их семей защищены законом.

Ст.4. Правовые основы статуса военнослужащих.

п.1. Правовыми основами статуса военнослужащих являются Конституция РФ, федеральные конституционные законы, настоящий федеральный закон, федеральные законы и иные нормативные правовые акты РФ, а также нормы международного права и международные договоры РФ.

п.2. Правовые и социальные гарантии военнослужащим, включая меры их правовой защиты, а также материального и иных видов обеспечения, предусмотренные настоящим Федеральным законом, не могут быть отменены или снижены федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ иначе как путем внесения изменений и дополнений в настоящий Федеральный закон.

Таким образом, закон РФ О статусе военнослужащих обеспечивает правовую и социальную защиту военнослужащих, членов их семей, а также граждан, уволенных с военной службы и членов их семей

Военнослужащие находятся под защитой государства. Никто не в праве вмешиваться в их служебную деятельность, кроме лиц, уполномоченных на то законом.

Закон также определяет компенсации в случае смерти или получения травмы военнослужащим:

В случае гибели (смерти) военнослужащего выплачивается единовременное пособие в размере:

членам семей военнослужащих (контрактников) - 120 окладов денежного содержания, установленных на день выплаты пособия;

членам семей военнослужащих (призывников) - 120 минимальных месячных окладов по воинской должности по первому тарифному разряду.

В случае увечья военнослужащих (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученных ими при выполнении обязанностей военной службы, им выплачивается единовременное пособие в размере:

военнослужащим (контрактникам) 60 окладов денежного содержания;

военнослужащим (призывникам) 60 минимальных месячных окладов по воинской должности.

Итак, государство по Закону О статусе военнослужащих несет на себе ответственность за социальную защиту военнослужащих, обеспечивает их различными видами довольствия. Кроме того, государство обязуется рассматривать факты оскорбления военнослужащих, насилия и угрозы по отношению к ним, а также посягательство на их жизнь, честь, достоинство, жилище как отягчающие обстоятельства преступления.

В апреле 2004 в Государственной Думе РФ будет рассматриваться законопроект о дополнительной социальной защите участников вооруженных конфликтов, что еще раз говорит об актуальности этой темы для современной России.

Настоящий Федеральный закон в соответствии с Конституцией Российской Федерации устанавливает в Российской Федерации дополнительные меры социальной защиты граждан, принимающих (принимавших) участие в вооруженных конфликтах и в боевых действиях, членов их семей, которые определяют их статус в обществе, компенсируют им понесенный ущерб жизни и здоровью.