Показания и противопоказания для применения методов символдрамы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Показания и противопоказания для применения методов символдрамы

Введение

Символдрама (кататимно-имагинативная психотерапия, кататимное переживание образов) - это одно из направлений психотерапии, базирующееся на принципах глубинной психологии, в котором используется особый метод работы с воображением, для того чтобы сделать наглядными бессознательные желания человека, его фантазии, конфликты и механизмы защиты, а также отношения переноса и сопротивление.

Концептуальную основу символдрамы составляют глубинно-психологические психоаналитически ориентированные теории, анализ бессознательных и предсознательных конфликтов, аффективно-инстинктивных импульсов, процессов и механизмов защиты как отражения актуальных эмоционально-личностных проблем, анализ онтогенетических форм конфликтов раннего детства.

Символдрама способствует их переработке как на символическом уровне, так и в ходе психотерапевтической беседы.

В основе метода символдрамы лежит теоретическая база психоанализа. В этом отношении метод исходит из анализа бессознательной динамики актуально действующих конфликтов.

Символдраму создал выдающийся немецкий психотерапевт Ханскарл Лёйнер (1919-1996). В качестве метафоры можно охарактеризовать символдраму как «психоанализ при помощи образов». Символдрама эффективна при лечении неврозов и психосоматических заболеваний, а также при психотерапии нарушений, связанных с невротическим развитием личности.

1. Основы метода символдрамы

Появлению символдрамы как самостоятельного направления в психотерапии предшествовала длительная экспериментальная работа, проводимая Х. Лёйнером на базе клиники нервных болезней Марбургского университета в 1948-1954 гг. Важный вклад в развитие символдрамы (метода) внёс проф. Хайнц Хенниг, проводивший исследования в Институте медицинской психологии университета им. Мартина Лютера (Галле). Сегодня символдрама широко распространена и официально признана системой медицинского страхования ряда европейских стран.

По мнению Х. Лёйнера, образы фантазии, кататимные образы, возникающие у пациента и имеющие вид эйдетических представлений, являются проявлениями потребностей, конфликтов или аффектов, образующих содержание бессознательного. Образы, связанные с бессознательным, достаточно универсальны и имеют статус архетипических образов, соотносимых с экзистенциальными жизненными ситуациями. Это позволило определить набор стандартных образов: старец, ручей, дом, гора, лес, нора, болото, вулкан, люди и мифические персонажи. При проведении данного метода задачей терапевта является убеждение пациента в том, что по отношению к его «символам возможны иные операции». По ходу терапии создается сценарий действий которые пациент должен совершить в следующем сеансе по отношению к своим образам.

Основу символдрамы составляет фантазирование в форме образов на свободную или заданную психотерапевтом тему (мотив). Психотерапевт выполняет при этом сопровождающую функцию.

Из многих направлений психотерапии, использующих образы в лечебном процессе, символдрама является наиболее глубоко и системно проработанным, технически организованным методом, имеющим фундаментальную теоретическую базу. В основе метода лежат концепции классического психоанализа, а также его современного развития. Понимание символики образов и процессов, происходящих в символдраме, значительно обогащается обращением к теории архетипов и коллективного бессознательного К.-Г. Юнга, а также к разработанному им методу активного воображения. C феноменологической точки зрения, можно проследить параллели с детской игровой психотерапией и гештальт-терапией. В техническом плане, символдраме близки элементы ведения психотерапевтической беседы по К. Роджерсу и некоторые стратегии поведенческой терапии по Й. Вольпе. Тем не менее, символдрама - это не комбинация из смежных методов, а самостоятельная, оригинальная дисциплина, многие элементы которой возникли задолго до того, как они появились в других направлениях психотерапии. В символдраме успешно соединились преимущества богатого спектра психотерапевтических техник, занимающих полярное положение: классического и юнгианского анализа, поведенческой психотерапии, гуманистической психологии, Эриксоновского гипноза и аутотренинга.

История развития символдрамы на постсоветском пространстве началась в 1994 года, когда на русский язык были переведены некоторые работы Х. Лёйнера и стали проводиться сертификационные семинары по основам техники символдрамы. За это время обучение прошло уже несколько тысяч специалистов из более 50 городов России, Украины, Белоруссии, Казахстана, Грузии, Молдавии, а также Эстонии, Латвии и Литвы, многие из которых используют символдраму в качестве основного психотерапевтического метода.

В январе 2000 г. была создана Межрегиональная общественная организация содействия развитию символдрамы (МОО СРС), работающая в Российской Федерации, Украине, Республике Беларусь и Республике Казахстан. Согласно уставу, МОО СРС содействует организации учебно-методической работы с целью повышения квалификации психотерапевтов, психологов и педагогов, специалистов смежных областей, медицинских работников, социальных работников, занятых в сферах охраны психического здоровья населения.

2. Технический аспект проведения символдрамы

Система символдрамы основывается на двух основных положениях:

- человек способен развивать в своем воображении фантастические представления, которые известны не только как ночные сновидения, но и как дневные фантазии. При помощи своей имагинативной способности человек может каждый раз заново создавать свой образ исходя из самого себя и познавать себя в ходе четкого диалектического процесса.

- в результате эмпирических наблюдений за фантастическими образами разработан ряд специфических правил и выявлены некоторые закономерности. Они подчинены первичному процессу, неинтерпретирующемуся воздействием.

Технически сеанс психотерапии по методу символдрамы выглядит следующим образом. Лежащего с закрытыми глазами на кушетке или сидящего в удобном кресле пациента вводят в состояние расслабления. В работе со взрослыми пациентами и подростками для этого используется техника, близкая к двум первым ступеням аутогенного тренинга по Й. Шульцу. Как правило, бывает достаточно нескольких простых внушений состояния спокойствия, расслабленности, тепла, тяжести и приятной усталости последовательно в различных участках тела. Иногда, даже и это часто бывает излишним. Можно просто попросить пациента лечь или сесть, закрыть глаза и расслабиться. После достижения состояния расслабления ему предлагается представить образы - стандартный мотив или свободно любой образ. Представляя образы, пациент рассказывает о своих переживаниях сидящему рядом психотерапевту. Психотерапевт как бы «сопровождает» пациента в его образах и, если необходимо, направляет их течение в соответствии со стратегией психотерапии.

Лейнер сформулировал три возможных альтернативных метода введения пациента в состояние контролируемой регрессии, в котором легче всего могут возникнуть сновидения наяву.

Можно использовать введение через основные упражнения аутотренинга по И.Х. Шульцу (переживание тяжести, понижение мышечного тонуса, переживание тепла во всем теле путем концентрационной саморелаксации плюс упражнения по регуляции дыхания).

Индукция состояния расслабления психотерапевтом. Этот метод менее маскирует конфликты и позволяет добиться более скорой реализации. Пациенту, в соответствии с формулируемыми психотерапевтом указаниями, предлагается самому расслабиться в его присутствии.

Благодаря стандартному тексту за несколько минут удается вызвать у пациента необходимое для символдрамы состояние базального расслабления.

Единственное побуждение к представлению образов (имагиниция). Достижение состояния расслабленности можно осуществить путем прямого предложения представить один из мотивов симводрамы. В качестве прототипа для этого на первом ознакомительном занятии подойдет тест «цветок». Этот тест показывает, способен ли пациент вообще и насколько, если способен, образовывать полноценные кататимные образы.

Простая неформальная просьба к сидящему пациенту предотвращает появление напряженного ожидания. Почти все пациенты, даже с относительно тяжелыми нарушениями, справляются с этим тестом и представляют себе цветок.

Корреляцию между представлением образов и расслаблением можно определить как круговой процесс. Предложение представить образы повышает расслабление, более полное расслабление углубляет переживание образов в плане их большей цветовой насыщенности и пластичности и усиливает регрессивное погружение с внутренним «раскрытием» для эмоционального тона.

Участие психотерапевта внешне выражается в том, что при помощи комментариев типа «да», «угу», восклицаний, например, «Вот как!», повторения описаний пациента, а также при помощи вопросов о деталях и свойствах образа он сигнализирует о том, что внимательно следит за ходом развития, находится рядом. Чтобы обеспечить наиболее полное и глубокое самораскрытие личности пациента, необходимо свести до минимума суггестивное воздействие. В частности, чтобы избегать эффектов внушения, вопросы психотерапевта должны быть открытыми, т.е. не содержать элементов ответа. Например, вместо того, чтобы спросить: «Дерево большое?» или «Далеко ли это дерево?», что уже предполагает определенное ожидание ответа, следует спрашивать: «Какого размера дерево?» или «На каком расстоянии находится это дерево?».

Психотерапевт занимает при этом такую позицию, как будто описываемые пациентом сцены символдрамы действительно реальны. Воздействие психотерапевта через вопросы и указания, сформулированные как бы из квазиреальной перспективы, ведут к открытию дальнейших деталей кататимных образов пациента. Возникают новые образы и усиливаются уже существующие. При этом психотерапевт не должен, закрыв глаза, представлять себе образы вместе с пациентом, ибо из-за этого он часто впадает в управляемый бессознательными импульсами мир собственных образов, и тем самым он уже больше не в состоянии наблюдать и критически рефлексировать свое поведение как психотерапевта. Он должен уметь время от времени критически дистанциировать себя от своего пациента, чтобы анализировать его кататимную продукцию, сопоставлять ее со своими теоретическими знаниями - и таким образом иметь возможность руководить психотерапией в интересах пациента.

Пациент должен описывать свои переживания образов во время имагинирования. Диалог о деталях представляемых в образах сцен не мешает. Психотерапевт может в осторожной форме задавать промежуточные вопросы, приспосабливаясь к стилю представления образов каждого отдельного пациента. Промежуточные вопросы должны, прежде всего, служить уточнению деталей образов и формированию сопутствующего эмоционального тона. В этом отношении структурирование плодотворно в ходе первых сеансов символдрамы, связанных с процессом обучения. На последующих этапах пациент уже сможет лучше использовать деятельность своей творческой фантазии, а структурированные психотерапевтом построения отходят на задний план.

Длительность представления образов зависит от возраста пациента и характера представляемого мотива, составляя в среднем около 20 минут. Курс краткосрочной психотерапии состоит, как правило, из 8 - 25 сеансов при частоте 1 - 2 раза в неделю в начале и 1 раз в 7 - 10 дней впоследствии. Обычно, улучшения наступают уже после нескольких первых сеансов, вплоть до того, что иногда, даже, один единственный сеанс может значительно помочь пациенту избавиться от патологической симптоматики или разрешить проблемную ситуацию.

В конце каждого сеанса символдрамы Лейнер, в соответствии с указаниями Шульца для аутогенного тренинга, просит пациента «вернуться обратно». Пациента просят при этом сжать кулаки, три раза с силой согнуть в локтях и разогнуть руки, сильно напрягая мышцы. Затем он должен глубоко вздохнуть и открыть глаза.

Этот своеобразный ритуал не является самоцелью. Уже в ходе десятиминутного упражнения по методу символдрамы может возникнуть довольно глубокое гипноидное состояние. Часто оно вызывает ощущение особой тяжести в руках и ногах, а также ведет к изменению состояния сознания. «Возвращение обратно» физиологически активизирует ослабившуюся во время символдрамы деятельность коры головного мозга и относительно быстро возвращает пациента в состояние бодрствования. Это важно, так как иначе пациенту потребуется длительное время, пока он сможет совершенно бодро и ясно ориентироваться и действовать в реальном окружении.

После сеанса символдрамы пациент также мало способен когнитивно делать рассудочные умозаключения или внимательно воспринимать окружающее. Поэтому предлагаемое психотерапевтом пациенту последующее обсуждение в большинстве случаев не заходит очень далеко. Пациент еще сильно захвачен миром внутренних образов и охвативших его чувств и аффектов. Ему не следует поэтому выходить сразу на улицу с оживленным движением и садиться за руль машины. Лучше предложить ему 10-15 минут побыть в комнате для ожиданий и полностью прийти в себя.

В случае работы с пациентом, отягощенным проблемами, психотерапевт должен быть готов к непредвиденному развитию и реакциям, а также должен уметь осторожно и дозировано производить воздействие, учитывая глубинно-психологические и психотерапевтические аспекты.

Психотерапия по методу символдрамы проводится в индивидуальной и групповой форме, а также в форме психотерапии пар, когда образы одновременно представляют либо супруги / партнеры, либо ребенок с одним из родителей. Символдрама хорошо сочетается с классическим психоанализом, психодрамой, гештальт-терапией и игровой психотерапией.

3. Основные мотивы в символдраме

символдрама метод психотерапевт мотив

На основной ступени символдрамы и в случае работы с необученным пациентами предварительное задание мотива является технической необходимостью, способной создать стабильные и возобновляемые условия для введения имагинаций.

С предложением мотива всегда естественным образом связана и тематизация поля переживания. Хочет человек или нет, но с каждым мотивом представления при помощи соответствующего ему символического значения детерминируется определенная тема. Иногда это может быть что-то имеющее общезначимую природу и подходящее многим людям. В другой раз это может затрагивать специфическую тему, касающуюся только индивидуальных обстоятельств мотива.

Часть мотивов задумана очень широко, как сцена, на которой может разыгрываться символдрама или могли бы спонтанно представляться всевозможные давлеющие конфликты. Другие мотивы - более узкие, а некоторые тематически специально сужены и определены.

Классическим является предложение пациенту некоторой темы для кристаллизации его образной фантазии - так называемого мотива представления образа. Из множества возможных мотивов, наиболее часто спонтанно возникающих у пациентов, в ходе долгой и кропотливой экспериментальной работы были отобраны такие, которые, с диагностической точки зрения, лучше всего отражают внутреннее психодинамическое состояние и, в то же время, обладают наибольшим психотерапевтическим эффектом.

В качестве основных мотивов символдрамы Х. Лёйнер предлагает следующие:

1. луг, как исходный образ каждого психотерапевтического сеанса;

2. подъем в гору, чтобы увидеть с ее вершины панораму ландшафта;

3. следование вдоль ручья вверх или вниз по течению;

4. обследование дома;

5. наблюдение опушки леса и ожидание существа, которое выйдет из темноты леса.

Наряду с перечисленными мотивами в последние годы широко используются также три следующих дополнительных мотива:

1) наблюдение и установление контакта с семьей животных - с целью получить представление о проблемах в семье ребенка, а также провести их коррекцию;

2) получение во владение надела земли, чтобы что-нибудь на нем возделать или построить;

3) представление себя примерно на 10 лет старше.

Для подростков можно предложить также мотив собственная машина или мотоцикл.

Кроме того, в плане психодиагностики особенно эффективными оказались следующие мотивы:

- дерево;

- три дерева;

- цветок.

В определенных случаях используются специфические мотивы символдрамы:

- представление реальной ситуации в школе или дома;

- воспоминания из прошлого опыта;

- представление последней сцены из ночного сновидения и продолжение его развития в сновидении наяву под контролем психотерапевта;

- интроспекция внутренностей тела (путешествие вглубь своего тела);

- представление определенных предметов, имеющих особое эмоциональное значение, например, игрушки, любимой куклы, плюшевого мишки или другой мягкой игрушки.

Все мотивы имеют, как правило, широкий диапазон диагностического и терапевтического применения. В то же время существует определенное соответствие между каждым конкретным мотивом и некоторой проблематикой. Можно говорить, так же, об отнесенности конкретных мотивов к стадиям детского развития, а также об особой эффективности некоторых мотивов в случае определенных заболеваний и патологических симптомов.

4. Показания и противопоказания для применения методов символдрамы

Плохими прогностическими признаками для основной ступени символдрамы являются следующие клинические моменты и диагнозы:

1) недостаточное интеллектуальное развитие с IQ ниже 85;

2) острые или хронические психозы или близкие к психозу состояния;

3) церебрально-органические синдромы;

4) тяжелые депрессивные расстройства;

5) недостаточная мотивация;

6) явно выраженные истерические неврозы;

7) нарциссические синдромы.

Важную роль играет «возраст» симптомов. Если они существуют более 3 лет, прогноз осложнен.

Также нужно, чтобы пациент испытывал определенный гнет страданий. Если его нет, прогноз может быть неблагоприятен. Чем дольше человек выдерживает превратности судьбы без появления симптомов, тем благоприятнее прогноз.

Пассивная выжидательная позиция по отношению к врачу, склонность к вялости, инертности, комфортности уже при первом обследовании или мгновенное, некритическое соглашательство, покорность неблагоприятны.

Симптомы изнеженности и пассивной зависимости, невротическая лживость и склонность к мошенничеству и авантюрам являются признаками «невротической запущенности». Неблагоприятны невротическое нетерпение и педантизм.

Предпосылкой для успешной психотерапии является абсолютная добровольность, при которой на пациента можно перенести часть ответственности за успех лечения. Благоприятно понимание и предвидение у вполне откровенных, привыкших к активной работе пациентов.

Важен уровень образования психотерапевта, его умение и опытность, потому что именно от его установки и искусства ведения, от его клинического и собственного опыта, от чувствительности и владения эмпатией зависит успех психотерапии по методу символдрамы.

Какими нозологическими заболеваниями можно заниматься по методу символдрамы?

1) нейро- и психовегетативные нарушения и психосоматические заболевания средней тяжести;

2) состояния страха и фобии;

3) депрессивные неврозы;

4) неврозы с преимущественно психической манифестацией (кроме неврозов навязчивых состояний);

5) обусловленные невротическим развитием личности нарушения адаптационной способности;

6) психоневротические нарушения и невротическое развитие личности в детском возрасте;

7) нарушение адаптационной способности в подростковом и юношеском возрасте.

На основной ступени символдрамы следует довольствоваться ограниченными результатами. В особенности это касается лечения нарушений поведения или невротического развития характера во второй половине жизни, т.е. после 45 лет.

Заключение

При заимствовании терапевтических методов становится актуальным вопрос его адаптации или лучше сказать адаптивности. Излишне заострять внимание на различиях между немецкой и русской ментальностью, или подчеркивать сходства близость обоих культур. К этой теме множество раз обращались классики русской литературы.

Адаптивность метода символдрамы, известного еще под названием Кататимно-имагинативная психотерапия, можно рассматривать с позиции формы, как бы отвечая на вопрос «как?». Этому вопросу посвящен ряд публикаций Я.Л. Обухова.

При знакомстве с основными правилами методики обращает внимание их довольно жесткая регламентация. Детально расписываются действия психотерапевта, вплоть до реплик, интонаций и хронометрии. Для психотерапевта постсоветской эпохи, который «привык» к довольно смелым экспериментам, если не своим, то, по крайней мере, своих коллег, излишняя «рамочность» метода может показаться ограничивающей. Как следствие может возникать соблазн в излишне смелых и преждевременных интерпретациях индивидуального содержания представляемых образов, которые сводят практически на нет «экологичность метода». Хорошо известен факт, что часто в ситуациях, когда роль протагониста выполняет психолог или психиатр, образы последних носят гротескный характер, не соответствующий действительной напряженности актуальной ситуации. Вследствие этого возникает определенная толерантность к интерпретациям коллег, что в свою очередь снижает порог ответственности при толковании символики образов и рисунков пациента в терапевтической ситуации.

Символдраматический подход отличается от классического психоаналитического тем, что при символдраме терапевт обращается посредством того, что К.Г. Юнг называл «фантазирующим мышлением», к структурам психики оперирующими образами, эмоциями, символами. С позиций представлений о межполушарной асимметрии, это, прежде всего, структуры правого, аналогового полушария, деятельность которого не связана прямо с представлениями о времени и пространстве. Косвенным подтверждением это служат обычные ошибки в субъективном восприятии времени при завершении сеанса, а также «условное» отношение к воображаемым перемещениям в образе. Во время сеанса мы предлагаем протагонисту облекать представляемые им образы в слова, что стимулирует активизацию межполушарных взаимодействий и является, по сути, трансцендентной функцией.

Благодаря метафоричности выражения в образах внутренних конфликтов в символдраме обычно смягчаются сопротивления со стороны Я, связанные с принципом реальности, и являющиеся в большей степени логическими, вербальными. Исходя из вышеизложенного, логичным представляется вывод о необходимости крайне сдержанно относится ко всякого рода толкованиям символики образов и рисунков в контексте психотерапии.

Адаптивность метода также имеет и содержательную сторону. Наглядным свидетельством глубокой внутренней связи ландшафтных мотивов являются терапевтические ситуации, в которых пациент, во время представления образа самостоятельно от луга переходит к ручью, а затем к горе при максимально мягком и ненавязчивом ведении его психотерапевтом. Предложение представить именно эти образы воспринимается пациентами очень естественно.

Характерным для мотивов луга и ручья является то что даже в случаях, когда в их символике обозначаются достаточно актуальные внутренние конфликты, субъективное восприятие и чувства в итоге определяются пациентом как положительные, придающие энергию и жизненную силу.

Список литературы

1. Кисарчук З.Г., Юрченко Т.П. Символдрама в украинской практической психологии. В: Практична психологія в контексті культур: Збірник наукових праць / Відп. ред. З.Г. Кісарчук. - Київ: Ніка-Центр, 1998. - С. 185-190

2. Клепиков Н.Н.; Обухов Я.Л. Психотерапия по методу символдрамы в социальной реабилитации онкологических больных. В: Программа и тезисы Первой Российской конференции «Народная медицина в онкологии» (20-24 июня 1998 г.). - Переславль-Залесский, 1998. - С. 23

3. Лёйнер Х. Кататимное переживание образов / Пер. с нем. Я.Л. Обухова. - М.: Эйдос, 1996

Размещено на Allbest.ru