Клиническая психология

Депрессивный невроз объединяет группу психогенных невротических заболеваний, в клинической картине которых ведущее место занимает депрессивный сдвиг настроения. В этиологии невроза основная роль принадлежит ситуациям, связанным с болезнью, смертью, разводом родителей, длительной разлукой с ними, а также сиротству, воспитанию нежеланного ребенка по типу «золушки», переживанию собственной неполноценности в связи с физическим или психическим дефектом. Типичные проявления депрессивного невроза наблюдаются в пубертатном и препубертатном возрасте. На первый план выступает подавленное настроение, сопровождающееся грустным выражением лица, бедной мимикой, тихой речью, замедленными движениями, плаксивостью, общим снижением активности, стремлением к одиночеству. Характерны соматовегетативные расстройства: энурез, энкопрез, нарушение аппетита, диспептические расстройства, нарушения ритма сна и бодрствования у детей младшего возраста и стойкие головные боли, вазовегетативные расстройства, упорная бессоница у детей старшего возраста и подростков.

Истерический невроз - психогенное заболевание, характеризующееся разнообразными (соматовегетативными, моторными, сенсорными, аффективными) расстройствами невротического уровня, в возникновении и проявлении которых ведущая роль принадлежит психогенетическому механизму условной приятности или желательности для больного данных расстройств. Указанный механизм обеспечивает патологическую защиту личности от трудных для нее ситуаций. В этиологии истерического невроза важная способствующая роль принадлежит истероидным чертам личности (демонстративность, «жажда признания», эгоцентризм), а также психическому инфантилизму. В клинике истерических расстройств у детей ведущее место занимают моторные и соматовегетативные нарушения: астазия-абазия, истерические парезы и параличи конечностей, истерическая афония, а также истерические рвоты, задержка мочеиспускания, головные боли, обмороки, псевдоалгические явления (т.е. жалобы на боли в тех или иных частях тела) при отсутствии органической патологии соответствующих систем и органов, а также при отсутствии объективных признаков боли. В младшем детском возрасте часто встречаются рудиментарные моторные припадки: падения с криком, плачем, разбрасыванием конечностей, ударами об пол и аффект-респираторные приступы, которые возникают в связи с обидой, недовольством при отказе выполнить требование ребенка, наказании и т.д. Наиболее редко у детей и подростков встречаются истерические сенсорные расстройства: гипер- и гипестезия кожи и слизистых, истерическая слепота (амавроз).

Неврастения (астенический невроз). Возникновению неврастении у детей и подростков способствуют соматическая ослабленность и перегрузка различными дополнительными занятиями. Неврастения в выраженной форме встречается только у детей школьного возраста и подростков. Основные проявления невроза - повышенная раздражительность, несдержанность, гневливость и в то же время - истощаемость аффекта, легкий переход к плачу, утомляемость, плохая переносимость любого психического напряжения. Наблюдается вегетососудистая дистония, сниженный аппетит, расстройства сна. У детей более младшего возраста отмечаются двигательная расторможенность, неусидчивость, склонность к лишним движениям.

Ипохондрический невроз. Невротические расстройства, в структуре которых преобладают чрезмерная озабоченность своим здоровьем и склонность к необоснованным опасениям по поводу возможности возникновения того или иного заболевания.

Встречается в основном у подростков.

103. Этиологические факторы детских неврозов

В этиологии неврозов как психогенных заболеваний основная причинная роль принадлежит разнообразным психотравмирующим факторам: острым шоковым психическим воздействиям, сопровождающимся сильным испугом, подострым и хроническим психотравмирующим ситуациям (развод родителей, конфликты в семье, школе, ситуация, связанная с пьянством родителей, школьная неуспеваемость и т.д.), эмоциональной депривации (т.е. дефициту положительных эмоциональных воздействий - любви, ласки, поощрения, ободрения и т.п.).

Наряду с этим важное значение в этиологии неврозов имеют и другие факторы (внутренние и внешние). Внутренние факторы:

. Особенности личности, связанные с психическим инфантилизмом (повышенная тревожность, пугливость, склонность к страхам).

. Невропатические состояния, т.е. комплекс проявлений вегетативной и эмоциональной неустойчивости.

. Изменения возрастной реактивности нервной системы в переходные (кризовые) периоды, т.е. в возрасте 2-4 лет, 6-8 лет и в пубертатном периоде.

Факторы внешних условий:

. Неправильное воспитание.

. Неблагоприятные микросоциальные и бытовые условия.

. Трудности школьной адаптации и т.п.

Патогенное влияние психотравмирующих факторов зависит также и от психологической значимости психотравмирующей ситуации, которая определяется содержанием значимых травмирующих переживаний в анамнезе (переживания, вязанные с болезнью или смертью близких, несчастными случаями и т.п., случаи серьезных неудач в его жизни и т.д.). Однако ведущим причинным фактором является психотравмирующее воздействие.

104. Характеристика внутриличностного конфликта при детских неврозах

Психологический конфликт при неврозах представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых и неразрешимых отношений личности. Чем больше степень противоречивости, непоследовательности и неадекватности в отношении к ребенку в семье, тем более напряжена и неустойчива его внутренняя позиция, что является существенным фактором, способствующим перенапряжению нервных процессов и невротическому «срыву» под влиянием даже незначительных психотравм и соматической ослабленности.

Динамику внутреннего конфликта в развернутом виде можно представить следующим образом:

1) наличие психотравмирующих, т. е. вызывающих переживания, жизненных обстоятельств или событий;

2) трудность, невозможность их разрешения силами ребенка, что приводит к хроническому чувству усталости и напряжения;

3) столкновение противоположно направленных мотивов, желаний, устремлений, порождающих эффект фрустрации, внутреннего беспокойства;

4) появление чувства неудовлетворенности собой, усиление беспокойства и аффективной напряженности;

5) неустойчивость самооценки, в основном ее понижение, пессимистическая оценка перспективы;

6) уменьшение внутренней согласованности в оценках и суждениях, колебания в принятии решений, неуверенность в себе;

7) повышение чувствительности в виде непереносимости определенных жизненных обстоятельств и событий или идиосинкразического, аффективно заостренного типа реагирования.

При неврастении имеет место исходное противоречие между требованиями родителей и возможностями детей, которые не могут утвердить себя в каких-то значимых сторонах жизни. Это противоречие можно расценивать как конфликт самоутверждения или социального соответствия, выражаемый страхом или базальной тревогой «быть не тем», кто принят, одобряем, пользуется уважением (авторитетом) в семье и группе сверстников.

При истерическом неврозе ведущим является противоречие между заостренной потребностью эмоционального признания и возможностью его удовлетворения со стороны родителей, проявляемое страхом «быть никем», т. е. не значить, не представлять ценности, быть забытым и нелюбимым.

При неврозе страха противоречие -- между невозможностью или слабостью защиты себя при выраженном инстинкте самосохранения. Подобное противоречие проявляется страхом «быть ничем», т. е. не существовать, не быть, быть безжизненным и мертвым.

При обсессивном неврозе противоречие -- между чувством и долгом, эмоциональными и рациональными сторонами психики с центральным страхом изменения или страхом «быть не собой».

Конфликт самоутверждения при неврастении часто встречается в преддошкольном возрасте как проявление формирующегося «я», а также в младшем школьном возрасте при формировании чувства обязанности, ответственности и долга (объединяемых понятием «совесть») и потребности быть тем, кто находит принятие и понимание в группе. Конфликт признания при истерическом неврозе типичен в младшем дошкольном возрасте, когда выражены потребности в эмоциональном признании, привязанности и любви. При неврозе страха конфликт на почве невозможности защитить себя или более широко -- конфликт самоопределения -- свойствен старшему дошкольному возрасту при подчеркнутой потребности в общении и понимании абстрактных категорий времени и пространства, жизни и смерти. Наконец, конфликт единства «я» при обсессивном неврозе характерен для подросткового этапа развития самосознания и выражается проблемой «быть собой среди других».

105. Особенности диагностики психических нарушений у детей

106. Методы патопсихологической диагностики в детском возрасте

У детей нарушения многослойны, это требует использования большего количества методик, чем для взрослых. В экспериментально-психологическом исследовании обязательно нужно исследовать обучаемость, чтобы узнать, какие потенциальные возможности у ребенка.

Изучение психических процессов и функций должно включать следующие параметры:

1. Исследование работоспособности

2. Изучение внимания, его объема, способности к концентрации, произвольности, распределения и переключения

3. Исследование процессов запоминания и воспроизведения. Выявление объема памяти и возможности длительности удержания информации

4. В некоторых случаях желательно изучение процесса восприятия

5. Определение уровня интеллекта

6. Исследование процесса мышления

7. Исследование особенностей речи

8. Изучение эмоций

Большое значение в патопсихологическом исследовании имеет установление хорошего контакта с ребенком, следует создать не просто доброжелательную атмосферу, но уметь заинтересовать ребенка заданиями, создать положительные эмоции так, чтобы ребенку хотелось продолжить исследование.



108. Психосоматический подход в медицине. Роль психического фактора в происхождении заболеваний

Психосоматические расстройства составляют значительную часть "болезней цивилизации" и на протяжении последнего века являлись объектом интенсивных исследований в рамках так называемой психосоматической медицины, ввиду возрастающей роли их в общей заболеваемости населения.

Двумя основными группами психосоматических расстройств являются "большие" психосоматические заболевания, к которым относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму и некоторые другие, и "малые" психосоматические расстройства - невротические нарушения внутренних органов, или так называемые "органные неврозы". Не все авторы склонны относить "органные неврозы" к собственно психосоматической патологии. Франкл полагал, что соматическим заболеваниям, вызванным психическими причинами, следует противопоставлять психогенные заболевания как психически обусловленные.

Поставив во главу угла своей концепции идею "холизма", целостности организма и психики при рассмотрении различных заболеваний и акцентируя внимание на роли в них личности, психосоматическая медицина привлекла в свои ряды многочисленных сторонников. Ее успеху в значительной степени способствовало то, что в научной и особенно практической медицине она воспринималась как закономерная и вполне адекватная реакция на технизацию современной медицины, чреватую опасностью "потери больного". К настоящему времени психосоматическая медицина представлена сотнями монографий и тысячами других публикаций, в том числе в многочисленных периодических изданиях.

Появление термина "психосоматический", согласно литературе, относится к 1818 г. (Хайнрот), а термина "соматопсихический" - к 1822 г. (Якоби), но сами вопросы соотношения соматического (телесного) и психического (духовного) являются одними из древнейших в философии, психологии, медицине.

Содержанием психосоматического подхода, по Стоквису, является привлечение психологических данных для лучшего понимания физических симптомов и патофизиологических процессов, для лучшего понимания и лечения психических расстройств. Нет необходимости, отмечает он, в рамках общего психосоматического подхода разделять изучаемые явления на психосоматические и соматопсихические, и видит в этом скорее игру слов. Заметим, что в 40-50-х гг. в нашей литературе отдельные авторы избегали слова "психосоматический", рассматривая его не без оснований в семантическом плане (с учетом истории упрочения этого понятия в литературе) как синоним слова "психоаналитический", и предпочитали ему термин "соматопсихический", как более отражающий позиции материалистической психологии и физиологии, с чем, конечно, нельзя согласиться.

Большей частью наблюдается двухсторонний, но единый характер психосоматических соотношений со взаимным переходом психогении в соматогению и наоборот; если рассматривать эти отношения в динамике, то такой взаимный переход является просто закономерным.

В психосоматической литературе, наряду с психосоматическим подходом, в разное время говорилось о психосоматической ориентации, точке зрения, движении, течении, исследовательском направлении и т. д. Зарождение психосоматической медицины связывают с работами Фрейда, указывая, что это направление (точнее доминирующие в нем концепции) начинается с истории болезни Анны О., в которой впервые было представлено возникновение физического симптома по механизму конверсии. Хотя сам Фрейд никогда ни в одной из своих работ не использовал термина "психосоматическая медицина" (цит. по Витковеру), в дальнейшем благодаря работам группы учеников и последователей Фрейда в Америке - 30-40-е гг. - и европейских исследователей - послевоенные годы - понятие психосоматической медицины получило широкое распространение, в частности, благодаря открытию центров психосоматической медицины и изданию специальных журналов.

Условно в психосоматической медицине можно выделить несколько направлений: психоаналитическое, антропологическое и др. Вместе с тем, иногда даже самые фанатичные противники психоанализа пользуются в своих психосоматических высказываниях терминами и выражениями, пришедшими из психоанализа. Более того, с их точки зрения, психосоматика имеет смысл только как применение психоаналитических исследований к соматическим расстройствам. Ошибочно недооценивать значение и других течений в психосоматике (например, поведенческого направления) и подходить к этим проблемам слишком односторонне, то есть с одних лишь психоаналитических позиций.

109. Влияние соматического состояния на психику человека

Соматические заболевания, состоящие в поражении внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые “соматически обусловленными психозами”, а также “соматогенными психозами”. Условиями для появления соматически обусловленных психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики. Единого взгляда на достоверность этой классификации нет.

Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степень его тяжести, этапы течения, уровни эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей. Астения нередко бывает , так называемым , стержневым или ведущим синдромом. Выделяют два вида течения болезни: -острое ; -хроническое .Острое характеризуется тем , что течет по типу астенического синдрома с колебанием состояния и нарушениями (помрачениями ) сознания. Хроническое течение характеризуется наличием затяжного астенического синдрома , при котором наблюдается характерная динамика (ухудшение состояния к вечеру). Но в основном наблюдается , так называемый , большой синдром: Астено-депрессивный; Астено-субдепрессивный; Астено-маниакальный; Астено-гипоманиакальный; Астено-параноидный; Астено-ипохондрический; Астено-галлюциноторный-параноидный; Астенический ступор.

При соматических заболеваниях с хроническим течением , сопровождающихся длительным нарушением обмена , интоксикацией наступают более тяжелые и продолжительные изменения типа психопатоподобных , которые характеризуются :

1. наличием стойкого расстройства настроения , а именно дисфория с преобладанием усталости , утомленности , неприязненности ко всему окружающему ;

2. чувство недовольства , глухое беспокойство ;

3. снижением продуктивности мышления ;

4. поверхностью суждений ;

5. снижением энергии и активности ;

6. развитием эгоцентризма и сужением круга интересов ;

7. однообразностью поведения , назойливостью и докучливостью ;

8. состоянием растерянности при малейших жизненных затруднениях .

Степень психических нарушений , их развитие , течение и исход в значительной мере зависит от особенностей и тяжести соматического заболевания . Однако корреляция не абсолютна . Нарушения психики могут исчезнуть или значительно ухудшится не смотря на продолжительное развитие соматического заболевания . Наблюдается и обратное отношение : изменение психики может некоторое время существовать или остаться стойким при наступившем улучшении , или полном исчезновении соматического заболевания .

111. Требования к психодиагностическому обследованию соматического больного. Представление о функциональном диагнозе

Проблемы психодиагностики соматических больных были проанализированы в лекции В.В. Николаевой (Москва). В отличие от диагностики в психиатрической и неврологической клинике, ориентированной на помощь врачу в установлении нозологического диагноза, в соматической клинике на первый план выступает выявление всей совокупности факторов и условий жизнедеятельности больного -- биологических (болезнь), психосоциальных (семья, профессиональная деятельность), личностных (направленность личности вообще и в плане осознания болезни). Таким образом, диагностика и психокоррекция выступают как два этапа работы в соматической клинике.

функциональный диагноз должен состоять из 4 блоков и включать данные об особенностях:

1. Преморбидного адаптационного потенциала.

2. Психологического блока психической адаптации.

3. Социального блока психической адаптации.

4. Блока социальной поддержки.

1. Преморбидный адаптационный потенциал

Наиболее важными являются две характеристики:

1) сенситивность индивидуума, т.е. его когнитивная, психодинамическая, психофизическая и биогенетическая готовность реагировать развитием эндогенного психического заболевания на некоторые пусковые воздействия, играющие роль стрессоров. Такого рода сенситивность проявляется в форме клинически скрытой уязвимости или клинически проявляемого психопатологического диатеза.

2) характеристика преморбидного социального статута.

Наиболее важными являются две характеристики:

а) уровень образования пациента, имевшийся до манифестных проявлений заболевания;

б) наличие у него квалифицированной профессии.

2. Психологический блок психической адаптации.

Наиболее существенными являются четыре характеристики:

1) копинг;

2) психологическая защита;

3) внутренняя картина болезни;

4) личностные ресурсы.

3. Социальный блок психической адаптации

Наиболее существенными являются три характеристики:

1) тип приспособительного поведения (качественные особенности социальной адаптации), под которым понимается "биографически сложившийся и модифицированный болезнью и ситуацией способ взаимодействия с действительностью" (В.М.Воловик, А.П.Коцюбинский, Н.С.Шейнина, 1984). Наши исследования позволили считать клинически различающимися и достаточными как для практических, так и научных целей, следующие три типа приспособительного поведения больных шизофренией: конструктивный (социальный и гиперсоциальный варианты); регрессивный (защитно-ограждающий, искаженно-деятельный и зависимый варианты); морбидный; 2) уровень достижения в различных сферах социального функционирования - количественная оценка социальной адаптации - это мера успешности функционирования индивидуума в социуме с точки зрения общественных норм. Нами при изучении количественной характеристики (уровня) социальной адаптации больных фиксировалось 7 сфер социального функционирования: производственная; межличностных отношений; супружеских отношений; воспитания детей; отношений с родителями; организации быта; сексуальных отношений;
3) качество жизни, оценивающее субъективный характер социальной адаптации, - это субъективное восприятие человеком различных факторов, связанных с его здоровьем, т.е. физическим, психическим и социальным благополучием.

4. Блок социальной поддержки

При определении блока социальной поддержки наиболее существенными являются две характеристики:

1) "семейные" характеристики блока социальной поддержки (всего их шесть), а именно:

* более ригидные - гиперпротективность, симбиоз/эмоциональная дистанция, социальная дистанция,

* более "реактивные", "динамичные" - характер ожиданий, эмоциональная экспрессия, семейная нагрузка;

2) внесемейные характеристики блока социальной поддержки (всего их три), а именно:

* позиция индивидуума в формальной и неформальной среде,

* отношение к нему со стороны формального и неформального окружения,

* влияние, оказываемое на него формальным и неформальным окружением.

С точки зрения системной теории Л.Берталанфи любая система, во-первых, состоит из подсистем, во-вторых, определяется как набор связанных между собой объектов, причем каждый из объектов является компонентом системы, имеет свои атрибуты (или свойства) и связи, скрепляющие систему в определенную целостность.

С этой точки зрения "функциональный диагноз" - это подсистема клинического диагноза, системообразующим фактором которого являются адаптационно-компенсаторные возможности больного. В противном случае функциональный диагноз является лишь способом найти общий язык между представителями разных специальностей (врачами, психологами и социальными работниками), трудящимися в единой бригаде с одним и тем же контингентом больных. Целостность функционального подхода, при котором семиотика расстройств определяется по большей части с помощью тестов, позволяет выделить своеобразные "синдромы" адаптационной несостоятельности больных. Развиваемые в рамках функционального диагноза представления об адаптационно-компенсаторных механизмах, лежащих в основе как клинического, так и психологического и социального восстановления, позволяет:

* точнее оценить потенциально имеющиеся адаптивно-компенсаторные возможности пациентов;

* конструировать индивидуальные программы восстановительного лечения, направленные на: 1) устранение актуальных факторов, которые способствуют снижению адаптивных возможностей больных, хронизации болезни и инвалидизации пациентов; 2) оказание помощи больному в его адаптации к микросоциальной среде (производственной, семейной, бытовой), т.е. на максимальное восстановление уровня функционирования пациента в значимых социальных сферах;

* достичь хорошее или удовлетворительное качество жизни.
С этой точки зрения функциональный диагноз - это прежде всего диагноз декомпенсации развития, характеристика прежде всего предболезненного и реконвалесцентного периодов (исключая период манифестных проявлений заболевания).

112. Представление об астеническом синдроме

Это состояние проявляется повышенной утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому и умственному напряжению. У больных наблюдаются раздражительная слабость, выражающаяся повышенной возбудимостью и быстро наступающей вслед за ней истощаемостью, аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения с чертами капризности и неудовольствия, а также слезливостью.

Для астенического синдрома характерна гиперестезия -- непереносимость яркого света, громких звуков и резких запахов. Астеническим состояниям свойственны явления астенического, или образного, ментизма. Суть этого явления заключается в том, что при состояниях крайнего психического утомления у больных возникает поток ярких образных представлений. Возможны также наплывы посторонних мыслей и воспоминаний, непроизвольно появляющихся в сознании больного.

Астенические расстройства развиваются исподволь и характеризуются нарастающей интенсивностью. Иногда первыми признаками синдрома являются повышенная утомляемость и раздражительность, сочетающиеся с нетерпеливостью и постоянным стремлением к деятельности, даже в обстановке, благоприятной для отдыха ("усталость, не ищущая покоя"). В тяжелых случаях астенические расстройства могут сопровождаться аспонтанностъю, пассивностью и адинамией. Нередко наблюдаются головные боли, нарушения сна (повышенная сонливость или упорная бессонница), вегетативные проявления.

Возможно также изменение состояния больного в зависимости от уровня барометрического давления: при его изменении повышаются утомляемость, раздражительная слабость, гиперестезия {метеопатический симптом Н.И.Пирогова). Особенности этого симптома свидетельствуют о степени тяжести астенического синдрома: если интенсивность астенических расстройств нарастает задолго до изменения барометрического давления, то есть основание считать астеническое состояние более тяжелым, чем в случаях, когда состояние пациента меняется одновременно с изменениями давления. В случаях углубления имеющихся у больных признаков астенического синдрома состояние следует расценивать как менее тяжелое по сравнению со случаями, когда изменения барометрического давления сопровождаются возникновением новых свойственных астеническому состоянию расстройств.

Астения -- синдром неспецифический. Его можно наблюдать не только при многих психических заболеваниях, но и у соматически больных в период утяжеления основного заболевания или в послеоперационном периоде. Многие болезни начинаются с так называемой псевдоневрастенической стадии, проявляющейся преимущественно астеническими расстройствами.

Возникновение астенического синдрома связывают с истощением функциональных возможностей нервной системы при ее перенапряжении, а также вследствие аутоинтоксикации или экзогенного токсикоза, нарушений кровоснабжения мозга и обмена в мозговой ткани. Это позволяет рассматривать синдром в ряде случаев как приспособительную реакцию, проявляющуюся уменьшением интенсивности деятельности различных систем организма с последующей возможностью восстановления их функций.

113. Характеристика познавательной деятельности больных с хронической почечной недостаточностью

У больных с хронической почечной недостаточностью отмечают явления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении возникают изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание - предпосылок интеллекта. Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связаны с изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раздражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Депрессия является психологической реакцией на осознавание и переживание больным формирующейся интеллектуальной несостоятельности (в особенности на поздних этапах заболевания). Могут развиваться тревожные и ипохондрические черты.

114. Особенности познавательной деятельности больных артериальной гипертензией

В качестве преморбидных особенностей личности, предрасполагающих к развитию артериальной гипертензии выделяют:

· выраженная аффективная неустойчивость (нередко на фоне длительной психотравмирующей ситуации),

· тревожность,

· мнительность,

· повышенная впечатлительность и возбудимость,

· эгоцентризм и «потребительское» поведение, направленное на удовлетворение лишь собственных интересов,

· ограниченная способность к переживанию положительных эмоций (склонность к пессимизму и фобиям, замкнутость, настороженность, подозрительность по отношению к окружающим).

Основные патогенетические факторы гипертонической болезни (по Г. Ф. Лангу, 1958):

· психическая травматизация (случаи экзаменационной, военной, полетной или госпитальной гипертензии доказывают «обязательность» более или менее выраженного и продолжительного повышения артериального давления на фоне эмоционального стресса у человека);

· постоянная аффективная напряженность;

· тревога и беспокойство;

· скрытый гнев и подавление агрессивных импульсов;

· борьба за получение признания и продвижения по службе;

· повышенное чувство ответственности и боязнь не справиться с порученным делом;

· хроническая нехватка времени;

· необходимость непрерывного контроля над внешними проявлениями своих чувств.

Жалобы больных:

· неприятные и мучительные ощущения в голове (давление, тяжесть, сверление, распирание и т. д.) и в самых различных частях тела (сжимание, жжение, онемение, покалывание и т. д.);

· головная боль, обусловленная длительным напряжением лицевой и шейной мускулатуры у лиц, вынужденных по тем или иным причинам подавлять или тщательно скрывать эмоции гнева, обиды, неприязни к кому-либо или неудовлетворенных претензий;

· головокружение, ощущение нехватки воздуха и «дурнота», потрясающий озноб и похолодание конечностей;

· шум или резкий свист в ушах и особенно изменение или ухудшение зрения (появление «тумана» в глазах, мелькание цветных точек, кругов и т. п.).

Такие больные непрестанно «грузятся аффективным топливом, которое им нужно для поддержания их рефлекторной машины в действии» (Kretschmer E., 1928).

Наиболее частым психопатологическим проявлением артериальной гипертензии считается стойкий страх смерти от болезни и глубокий, неодолимый страх перед возможными ее последствиями (инфарктом миокарда, кровоизлиянием в мозг, параличом и развитием психических расстройств). Фобический синдром, возникающий в структуре астенического или астенодепрессивного состояния, поддерживается в дальнейшем физиологически обусловленными неприятными ощущениями в различных частях тела и ложится в основу патологического развития личности.

По мере прогрессирования структурных изменений со стабильным повышением артериального давления и формированием психоорганического синдрома - основного, по Е. Bleuler (1920), проявления сосудистого поражения головного мозга - аффект становится все более монотонным и недифференцированным: ипохондрические расстройства теряют свою эмоциональную насыщенность и остроту - больные подавлены и плаксивы.

Жалобы больных принимают все более монотонный характер (ломота, спазмы, покалывания, подергивания, зябкость и зуд конечностей). Депрессивно-ипохондрический синдром все больше приобретает, таким образом, склеротические черты: психопатологические проявления ипохондрии делаются все более стереотипными, мышление - все более торпидным, аффект - все более монотонным и однотипным, фиксированным на отрицательных эмоциях. С дальнейшим нарастанием физической и интеллектуальной истощаемости, слабодушия и ухудшения памяти на фоне прогрессирующих сосудистых изменений постепенно стирается и способность к субъективной оценке своего состояния.

115. Представление о «Внутренней картине болезни»

В рамках соматопсихического направления в советской клинической психологии разрабатывалась концепция "субъективной картины болезни", автором которой стал отечественный психолог А. Р. Лурия /28/. Он развил идеи А. Гольдшейдера об "аутопластической¹⁹ картине болезни", сделав акцент на зависимости формирования устойчивости к заболеванию и характера течения болезни от активности отношения больного к своему заболеванию, к собственному внутреннему миру и к окружающей реальности.

Для изучения субъективной стороны расстройства в клинической психологии используется целый ряд терминов: "переживание болезни", "сознание болезни", "соматонозогнозия". Каждое из этих понятий выделяет какую-то одну из сторон психологической реакции на болезненное состояние. "Переживание болезни" делает акцент на. эмоциональной стороне отношения человека к своему расстройству. "Сознание болезни" - на рациональном компоненте отношения, интеллектуальной интерпретации своего состояния. "Соматонозогнозия" - на познавательной оценке степени тяжести прогноза своего состояния, оценке значения болезни во временной перспективе (кем был до болезни, кем являюсь сейчас, что со мной будет). Понятие ВКБ охватывает все три аспекта отношения человека к расстройству здоровья.

В. В. Николаева предлагает выделять в структуре внутренней (субъективной) картины болезни следующие уровни:

- сензитивный (болезненные ощущения и состояния);

- эмоциональный (непосредственные эмоциональные реакции на болезненные ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека);

- интеллектуальный (знания о болезни и оценка своего состояния);

- мотивационный (возникновение новых мотивов и перестройка прежней мотивационной структуры).

Р. Конечный и М. Боухал предлагают выделить во внутренней картине болезни также и волевую сторону, связанную со стремлением совладать с болезнью /23/.

Содержание субъективной картины болезни зависит от влияния ряда факторов:

- характер расстройства (острое или хроническое, наличие или отсутствие боли, косметических дефектов, сохранение или ограничение прежних возможностей в поведении и деятельности и т. п.);

- обстоятельства жизни с расстройством (появление новых проблем, стигматизация, дискриминация и т. д.);

- личностные особенности пациента;

- социальный статус до развития расстройства.

Клинико-психологический анализ субъективной картины болезни осуществляется в терминах психопатологических нарушений, регистрируемых в каждой из сторон.

С понятием субъективной картины болезни в отечественной клинической психологии связана вся система отношений личности пациента, включая поведенческие паттерны ее проявления.

В зависимости от содержания ВКБ у личности могут развиваться разнообразные типы отношения к своему заболеванию, среди которых наиболее часто выделяют следующие (табл. 1).

Тип отношения	Краткая характеристика отношения
Адекватное	Отношение соответствует объективному состоянию: без преувеличения или недооценки. Нежелание обременять окружающих тяготами ухода за собой, переключение на доступные сферы деятельности.
Пренебрежительное	Недооценка своего состояния
Отрицающее	Активное игнорирование наличия расстройства.
Аггравирующее	Преувеличение степени тяжести своего состояния.
Ипохондрическое	Погружение, "уход" в болезнь, сосредоточенность только на своем расстройстве.
Рентное	Использование своего состояния для манипулирования другими людьми с целью получения моральных или материальных выгод.
Безразличное	Пассивное принятие своего состояния, утрата интереса ко всему, что интересовало ранее.

Знание структуры ВКБ позволяет выбрать адекватную программу психокоррекционных мероприятий, направленную либо на снятие дискомфортных ощущений, либо на изменение модальности переживаний, либо на активизацию усилий по конструктивному приспособлению к болезненному состоянию, либо на коррекцию когнитивных установок и способов рационализации своего состояния.

Общими целями психологического сопровождения ребенка с хроническим соматическим расстройством выступают:

- предоставление адекватной информации о болезни;

- эмоциональная поддержка (родственников, специалистов, сверстников, "товарищей по болезни");

- развитие и поощрение навыков самообслуживания в различные моменты и этапы болезни для избегания "выученной беспомощности";

- постановка новых адекватных текущему и прогнозируемому состоянию жизненных целей и задач.

117. Влияние косметического дефекта на структуру ВКБ

При косметических дефектах лица в зрелом возрасте (Шамов) вызываются тяжелые переживания и выраженные психогенные нарушения, клинические проявления которых преимущественно обусловлены преморбидными личностными особенностями пациентов.

Формирование невротических расстройств начинается с чрезмерной фиксированности больных на возникшем косметическом дефекте и соответствующих переживаний. Невротические реакции могут принимать затяжную форму течения и в этом случае проявляются невротической депрессией с астеническими, обсессивными и истерическими синдромами, а также в виде декомпенсации преморбидно существующих личностных нарушений. Глубина и выраженность психогенных расстройств определяется реакцией личности на косметический дефект, микро- и макросредовыми воздействиями, временем обращения за хирургической помощью и эффективностью хирургической коррекции.



118. Интрацепция в структуре ВКБ

Первые попытки выделения субъективного компонента общей картины соматического заболевания были предприняты А. Гольдшейдером, предложившим назвать этот компонент “аутопластической картиной болезни”, в отличие от “аллопластической картины болезни”, отражающей функциональные и органические изменения, связанные с заболеванием. Е. А. Шевалев (1936) ввел термин “переживание болезни”, Р. А. Лурия (1977) -- “внутренняя картина болезни”. Различаясь в деталях, эти понятия описывали, все то, что испытывали “все "то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах, все то, что связано с его приходом к врачу, -- есть тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и тревог”.. В аутопластической картине болезни различались: “сенситивная часть” (совокупность ощущений, связанных с патологическим процессом) и “интеллектуальная часть” (состоящая из размышлений больного о своей болезни). С самого начала и до настоящего времени предполагалось, что “сенситивная часть” как непосредственное отражение субъектом болезненных ощущений, подчиняется физиологическим закономерностям, тогда как “интеллектуальная” -- является опосредствованной и преимущественно психологической.

Связь между выделенными частями мыслилась как построение “интеллектуальной” части по поводу “сенситивной”. Обратная связь, хотя и могла упоминаться, не предполагала никакого механизма ее реализации. Подобный подход практически без каких-либо серьезных изменений вошел в понятийный аппарат позднейших исследований: “сознание болезни”, “соматонозогнозия”, “реакция личности на болезнь”, “переживание болезни” и т. п.

В. В. Николаевой (1976) схема ВКБ была дополнена эмоциональным и мотивационным компонентами, дифференцирующими ее опосредствованную, психологическую сторону. В ее работах вычленяются 4 уровня субъективной картины болезни:

1. Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния).

2. Эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека).

3. Интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания).

4. Мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка премобидной мотивационной структуры).

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь -- это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменения мотивации. Тем не менее, чувственное отражение в ней остается непосредственным и совершенно не обсуждается связь выделенных уровней, возможности их взаимовлияния.

Близкое понятие -- “соматонозогнозия” использовалось А. Б. Квасенко и Ю. Г. Зубаревым (1980). Это -- процесс познания болезни у психически здоровых людей и реакция на нее.

Болезненные ощущения, понимание болезни, ее оценка и отношение к ней рассматриваются как три этапа становления субъективной картины болезни: сенсологический, оценочный и этан отношения к болезни, реализующихся на соответственном уровне: биологическом, индивидуальном и социально-психологическом. Индивидуальное и социальное при этом не трансформируют биологическое, а дополняют его, при сохранении каждым уровнем своей автономии. Наиболее последовательно подход к ВКБ с точки зрения объективного метода воплотился в работе В. М. Смирнова и Т. Н. Резниковой (1983). В основу предложенной ими теоретической модели положено понятие “церебральном информационном поле болезни” (ЦИПБ). Церебральное информационное поле болезни -- это сохраняемая в долговременной памяти мозга информация о проявлениях болезни, о тех ограничениях, которые она накладывает на деятельность организма и личности. Материальным субстратом ЦИПБ являются матрицы долговременной памяти. Эти матрицы ассоциируются в функциональные комплексы и служат основой представлений личности о болезни. Матрицы или их комплексы могут включаться в информационные системы мозга и благодаря этому влиять на работу мозга, а следовательно, и психики. Информационное поле мозга -- это нейрональные, главным образом кортикальные поля мозга, воспринимающие и хранящие информацию, на основе которой мозг принимает решения с учетом полученной информации. Наиболее стабильной частью этого поля является функциональная структура своего “Я” с его многочисленными отношениями к другим информационным системам.

Реальные модели болезни более или менее адекватно отражают наличные расстройства и динамику заболевания. Для объяснения искажений авторами на равных основаниях привлекаются и анатомические и физиологические и психологические аргументы. Это могут быть нарушения функциональной асимметрии головного мозга, поражение таламо-париентальной системы, динамичность или ригидность “операций образами”, нарушения “интрацептральной” регуляции мозга, состояние функциональных систем, внушаемость, тревожность, конституциональные особенности, ситуационные моменты, тип эмоционального отношения, чувствительность детектора, психологическая защита, мода, волевые функции и пр. Замечательно, что их воздействие происходит прямо, для авторов не существует никаких преград между субъективным и объективным, идеальным и материальным. Отдельные элементы, такие, как “схема тела” или “детектор”, одновременно являются и анатомическими и физиологическими и психологическими. Решения принимает мозг, а “Я”, самосознание есть часть информационного поля мозга, т. е. часть структурно-функционального нейронального поля. Иллюстративная модель ВКБ, представленная авторами, весьма напоминает схему радиоприемника, где связи осуществляются стрелками между блоками. Все связи равны, а сущности соединяемых блоков идентичны.

Мы столь подробно остановились на данной модели потому, что она, на наш взгляд, очень хорошо демонстрирует все ловушки и противоречия объективного метода. Онтологически удаленный субъект превращается в гомункулуса, растворенного в анатомических конструкциях. Психическое есть простое продолжение анатомического: матрицы -..влияют на мозг и “следовательно на психику”, детектор -психофизиологический аппарат --нес; качества субъекта: выделяет, улавливает и одновременно зависит от “личностного настроя” моды. Механизм связи в такой логике, в сущности, ничем не отличается от представлений о том, что мозг “выделяет мысль как печень желчь”.

Несмотря на значительный разброс взглядов авторов, занимающихся проблемами ВКБ, содержательные споры ведутся, в основном, либо о полноте и точности определений, либо вкладе тех или иных составляющих в структуру ВКБ, либо, вообще, о вкусовых предпочтениях, ориентированных на входящие в моду научные понятия. Не подвергается сомнениям и не обсуждается как бесспорный тезис о чисто физиологическом механизме порождения соматических ощущений, о независимости и отделенное сенситивной и интеллектуальной частей ВКБ.

119. Болезнь как семиотическая система

Телесность в контексте болезни обладает особым качеством: болезненные ощущения означают не только себя, но и болезнь. Это явление вторичного означения интрацептивных ощущений. Формирование вторичного означения связано с усвоением существующих в культуре взглядов на болезни, их причины, механизмы и вытекающие их этого методы лечения.

С семиотической точки зрения представления о болезнях могут быть интерпретированы как классические мифы (Барт).

По Барту, в каждой семиотической (знаковой) системе имеется 3 элемента: означающее (реально существующий объект), означаемое и знак. Например, есть темный камешек (означающее). Его можно наделить определенным смыслом (сделать означаемым), например, этот камешек будет означать смерть при тайном голосовании. В этом случае камешек становится знаком. Пример из психологии телесности: определенным образом локализованное модально специфическое ощущение (означающее) наделяется определенным смыслом и трактуется как боль в сердце.

Т.о. отношение означающего и означаемого может трансформироваться и порождать вторичную систему значений - мифологическую.

Применив подход Барта к мифу, как способу вторичного означения, к проблеме телесности, Тхостов представил схему: знак (телесное ощущение), становится означающим в мифологической схеме болезни и, разворачиваясь вовне, превращается в симптом.

Вторичное означение т.о. не безразлично для первичных телесных ощущений. Став симптомом телесное ощущение не меняется только внешне. На самом деле конкретное его содержание отодвигается на второй план, оно начинает подчиняться логике мифа болезни.

Также под действием мифа могут порождаться новые ощущения, т.к. миф может нуждаться в чувственном подкреплении. Пример: болезни студентов-медиков 3 курса, демонстрирующих симптомы изучаемых ими форм патологии.

Мифология болезни сильно варьирует на протяжении человеческой истории.

Мифы о болезни и смерти относятся к числу наиболее распространенных и древних. В центре таких мифов - представления о болезнях как о чем-то внешнем и чужеродном, привнесенном извне и от человека не зависящем. Чужеродная болезнь - это неуправляемое явление, обладающее независимой от человека собственной активностью. Человек становится больным, когда не может справиться со своим состоянием и нуждается в посторонней помощи.

В древней и современной народной медицине естественные причины болезней встречаются редко (этим объясняется лишь небольшой круг болезней, имеющих визуальные признаки). Болезни, не имеющие визуальных признаков, объяснялись иррационально. Причины таких болезней - действие злых духов, колдовство.

Такая точка зрения вытекает из общих представлений древнего человека об устройстве мира, изначально наполненного живыми существами, являющимися причиной всего происходящего.

Новое время видоизменило представления о причинности болезни, породив новые мифы.

В механистическом материализме появились представления о человеческом организме как о сложном механическом устройстве, а болезнь стала пониматься как его засорение, неполадка. В 18-19 вв излюбленными аналогами были часы, манекены. В наше время - автомобильный мотор. Сейчас появились и аналоги с компьютерами и пр. (зд. «кодирование» от алкоголизма).

Природные силы, ранее персонифицированные в виде божественных существ, в последнее время были восстановлены в виде «биополя», «кармы», «чакр», «жизненных сил», понимаемых в вполне мифологически-механистическом духе.

Близко к мифологическим представлениям о болезнях находится и их естественное дополнение: представления о здоровье. Отождествление здоровья с реальным конкретным предметом проявилось в мифах о существовании объекта - носителя здоровья. Конкретные носители здоровья часто материализовывались в виде лекарств, содержащих в себе либо само здоровье, либо некую активную субстанцию, побеждающую болезнь. Элементы этих верований можно проследить от «панацеи» до современных «стимуляторов иммунитета».

Мифологические представления о болезнях и здоровье можно рассматривать как особенность человеческого сознания.

Методы лечения последовательно реализуют на практике представления о сущности болезни.

Например, если болезнь вызвана разгневанным божеством, то лечение состоит в умиловании его принесением жертвы либо другими ритуальными действиями.

Механистические теории болезни логично обосновывают такие приемы лечения, как «промывание», «очищение» и др. На этих воззрениях основано большое количество разнообразных «диет», исключающих из питания «вредные» элементы, лечебное голодание, «промывание» организма, удаление «шлаков» и пр.

Магические, ритуальные приемы, за исключением мистических, имеют вполне натуральное обоснование, хотя подобные мысли строятся по пралогическим законам.

Гомеопатическая, или имитативная, магия строится по принципу подобия и позволяет производить манипуляции и изображением или именем для достижения лечебного эффекта. Зд. возможность проведения лечения не на больном, а на самом враче.

Остаточные следы гомеопатической: практика экстрасенсов, ставящих диагноз и проводящих лечение по фотографиям больных.

Другой вариант симпатической магии - контагиозный. Принцип его действия - предметы, находившиеся в соприкосновении, остаются в симпатическом единении, приобретая необходимые лечебные свойства. Зд. лечение методом «наложения рук», «святой воды» и пр.

Исходя из общих соображений о происхождении болезней, решается вопрос и о том, кто должен проводить лечение. Для диагностики и лечения необходим человек, входивший в контакт с духами, понимающий и умеющий толковать их указания. Классический пример такой диагностики - «гадание». Чем ближе лекарь к богам и лучше их понимает, тем проще ему выполнить свой долг. Набор необходимых качеств определяется в первую очередь сущностью болезни.

Есть и другой мотив, объясняющий особые способности лекарей - мотив тайного знания. Эти знания, обеспечивающие успех лечения, доступны лишь узкому кругу лиц. Современный вариант эзотеризма проявляется в жестком запрещении терапевтической практики лицам, не имеющим особого сертификата-диплома. Также эзотеризм медицинских знаний подчеркивается особой одеждой и использованием латыни - языка посвященных.

Вообще истинные качества лекаря куда менее весомы, чем его способности внушить доверие предполагаемому клиенту. Мы покупаем не вещь, а слово, знак. Это позволяет нам понять, почему самые абсурдные лечебные практики обладают терапевтическим эффектом, а самые невероятные «научные системы» находят своих последователей. Это связано прежде всего с тем, что телесное ощущение, став симптомом, начинает подчиняться не только природным закономерностям, но и логике мифа, в который оно включается.