Посттравматическое стрессовое расстройство – когнитивно-бихевиоральный подход

Размещено на http://www.allbest.ru/

Посттравматическое стрессовое расстройство - когнитивно-бихевиоральный подход

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - широко распространенное тревожное расстройство, часто сочетающееся с депрессией и химическими зависимостями. В данной статье дается описание диагностических критериев ПТСР, рассматриваются вопросы его распространенности и коморбидных нарушений. Кроме того, представлена теоретическая модель, объясняющая возникновение навязчивых образов, избегания и тревоги, а также их хронификацию. Авторы излагают когнитивно-бихевиоральный подход к лечению, основанный на терапевтическом оживлении травматических воспоминаний, погружении с предупреждением реакции, когнитивном переструктурировании, изменении сопряженных с воспоминаниями когнитивных процессов и «переписывании сценария происшедшего» в воображении. Исследования подтверждают эффективность этих приемов.

Концепция эмоционального расстройства, вызванного травмой, существует более ста лет. Тем не менее, психиатрический диагноз, известный под названием «постравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) совсем молод. Впервые ПТСР было представлено в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-III, American Psychiatric Association. 1980). В силу столь запоздалого признания этой диагностической единицы психиатрическим сообществом, многие важные вопросы, такие, например, как распространенность ПТСР, прогноз (кто может не выздороветь после травмы естественным образом), разработка эффективных методов лечения и оценка их эффективности, все еще находятся на ранних стадиях разработки.

Диагностические признаки

Посттравматическое стрессовое расстройство - одно из тех редких психических заболеваний, где может быть выявлена определенная причина. В соответствии с широко используемым четвертым изданием Диагностического и Статистического Руководства по психическим расстройствам (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994), существенным диагностическим признаком ПТСР считается возникновение определенных симптомов вслед за тем, как человек подвергался действию острого травматического стресса с угрозой смерти или тяжелого повреждения. Травматический опыт такого рода предполагает, что человек либо сам пережил повреждения или их угрозу, либо присутствовал при аналогичной травматизации другого человека. Реакция человека на такой опыт должна включать переживания интенсивного страха, ужаса, а также беспомощности.

Постановка диагноза ПТСР в соответствии с критериями DSM-IV предполагает факт переживания пациентом экстремального стресса и наличие у него характерного сочетания симптомов, присутствующих не менее одного месяца. Нарушение должно причинять пациенту клинически выраженный дискомфорт и ухудшать его функционирование. Если симптомы присутствуют дольше трех месяцев, диагностический код изменяется с «острого» на «хронический». Если симптомы появляются по прошествии не менее шести месяцев с момента пережитого стресса, уточняется «отсроченное начало». Симптомы можно сгруппировать в три кластера.

Во-первых, травматическое событие должно постоянно переживаться повторно в одной из следующих форм:

· - в виде вызывающих дискомфорт вторгающихся или периодически возникающих воспоминаний, образов, мыслей о событии;

· - в ощущении того, что травматическое событие возвращается как будто наяву (оно может включать иллюзии, галлюцинации и диссоциативные обратные видения - flashback), что может сопровождаться соответствующим поведением;

· - в ночных кошмарах (само событие или другие пугающие образы часто возвращаются в сновидениях);

· - в чувстве преувеличенного эмоционального дискомфорта при соприкосновении с внутренними или внешними сигналами, символизирующими травматическое событие;

· - в интенсивной физиологической реакции на сигналы, так или иначе напоминающие человеку о событии в целом или каких-то его фрагментах.

Во-вторых, по меньшей мере, в трех формах проявляется избегание или эмоциональное оцепенение:

· - в избегании видов деятельности, мест или людей, связанных с травматическим событием;

· - в ощущении укороченной перспективы будущего (например, в отсутствии ощущения того, что нормальная жизнь когда-либо вернется);

· - в избегании мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;

· - в снижении интереса к участию в когда-то вызывавших удовольствие видах деятельности;

· - в ощущении отделенности или эмоционального отчуждения от других людей;

· - в неспособности вспомнить важные аспекты травматического опыта;

· - в ощущении суженого спектра эмоциональных проявлений (например, неспособности испытывать чувство любви).

В-третьих, наблюдается постоянная повышенная возбудимость, проявляющаяся в двух или более симптомах:

· - нарушения сна;

· - раздражительность или вспышки гнева;

· - трудности сосредоточения;

· - чрезмерная настороженность;

· - повышенная реакция вздрагивания.

Хотя некоторые симптомы ПТСР имитируют признаки тревожных или депрессивных расстройств, при соответствующем расспросе диагноз может быть поставлен относительно легко. Краткий обзор доступных диагностических инструментов, которые включают структурированные клинические интервью, построенные на самоотчете опросники и психофизиологические пробы, можно найти в работе Ки, Вэзерса и Фоа (Kea, Weathers & Foa, 2000).

При планировании лечения важно учитывать, что около 80% клиентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами могут иметь другой коморбидный диагноз. Наиболее часто с ПТСР сосуществуют большая депрессия (major depression), дистимия, генерализованное тревожное расстройство, алкогольная или химическая зависимость, соматизация и паническое расстройство (McNally, 1999). С учетом такой коморбидности, лечение должно быть сфокусировано на тех жалобах пациента, которые в текущий момент могут быть расценены как наиболее серьезные. Если симптомы присутствуют дольше трех месяцев, ПТСР считается хроническим.

Хроническая разновидность ПТСР может включать дополнительные признаки, которые в острых случаях, как правило, отсутствуют, - и терапевт должен это понимать. Подобные симптомы могут быть результатом хронического насилия или виктимизации. Их экзацербация (обострение, усиление) наступает под влиянием текущих жизненных стрессоров. Симптомы включают:

а) нарушения эмоциональной регуляции (например, постоянную тоску, суицидальные мысли, подавленный гнев или вспышки гнева),

б) измененное самовосприятие (ощущение собственной беспомощности, переживания стыда, вины и полного отчуждения от других людей),

в) сосредоточенность на взаимоотношениях с преследователем (включая одержимость идеей мести),

г) изменения в системе смыслов и ценностей (например, в форме переживания духовного кризиса или утраты поддерживающей дух веры).

Когда пациент являет постоянную угрозу причинить вред себе или другим, или когда сильно нарушена способность к функционированию в повседневной жизни, необходимо рассмотреть вопрос о лечении в условиях специализированного стационара.

Распространенность и психосоциальные факторы

Несмотря на постоянно ведущиеся исследования, эпидемиологические сведения относительно распространенности ПТСР в общей популяции видов травмирующих событий, наиболее часто вызывающих данный тип расстройства, а также факторов риска, ограничены. Данные Американского Национального исследования коморбидности (US National comorbidity Survey) (Kessler, Sonnega, Bromet & Hughes, 1995) позволяют предположить, что в течение жизни 7,8% взрослых американцев переносили ПТСР, при этом женщины в отдельные моменты жизни - дважды чаще, чем мужчины (10,4% и 5%). Это составляет малую часть от количества людей, испытавших, по меньшей мере, одно травмирующее событие: 60,7% мужчин и 51,2% женщин. Наиболее часто переживались такие травмы, как:

а) присутствие при чьем-либо убийстве или тяжелом ранении;

б) переживание пожара, наводнения или другой природной катастрофы;

в) несчастный случай с угрозой для жизни

г) участие в сражениях.

У мужчин травматическими событиями, чаще других приводившими к стрессовому расстройству, были:

а) изнасилование;

б) участие в сражениях;

в) заброшенность в детстве;

г) опыт физического насилия в детстве.

Для женщин:

а) изнасилование;

б) сексуальное домогательство;

б) физическое нападение;

г) угроза применения оружия;

д) опыт физического насилия в детстве.

Большинство лиц, у которых выявляются симптомы ПТСР, пережили две или более травмы. Высокая частота случаев сексуального насилия в женской выборке объясняет, почему женщины составляют самую многочисленную группу страдающих ПТСР. Исследование, проводившееся в США в национальном масштабе, показало, что у лиц, переживших сексуальное насилие в какие-либо периоды жизни, данный вид расстройства развивается в 31% случаев, сравнительно с 5% среди тех, кто не имел подобного опыта. Установлено также, что у женщин ПТСР протекает более длительно, чем у мужчин.

Повышенный риск заболеть ПТСР связан как с внешними ситуационными факторами (травмой), так и с внутренними психологическими характеристиками индивида. К первым относятся: пребывание человека в самой ситуации травмы или непосредственности близости от нее (например, под прицелом оружия или в зоне бомбардировки); опыт перенесения длительной катастрофы или постоянной угрозы ранения, а также опыт предшествующей травматизации или насилия. Бреслау и ее коллеги обнаружили, что условный риск развития ПТСР вследствие тяжелой травмы составляет 9,2%. Безусловно, существуют также индивидуальные различия в уязвимости по отношении к стрессовым факторам. Одним из мощных предикторов, обусловливающих развитие ПТСР, является такая личностная черта, как «невротизм». Создается впечатление, что невротизм действует наподобие фильтра, заставляющего людей селектировать негативные события окружающей среды (Kessler et al., 1999). Повышенный риск в отношении ПТСР обусловлен склонностью человека к использованию таких стилей совладания с жизненными невзгодами, как избегание и уход, а также тенденцией к навязчивым размышлениям о событиях с усмотрением в них, главным образом, отрицательного смысла. Были выявлены и другие предрасполагающие факторы. Так, установлено, что люди с избегающими, зависимыми или нарциссическими личностными чертами, вследствие массивного характера травмы, более склонны к возникновению ПТСР, сравнительно, например, с носителями антисоциальных личностных черт, у которых такая симптоматика развивается с меньшей вероятностью. К факторам психического здоровья, повышающим вероятность посттравматических стрессовых расстройств, относят наличие в анамнезе эпизода большой депрессии и химической зависимости. Индивидуальные характеристики влияют не только на восприятие событий, но также определяют эмоциональную возбудимость, регулируют интерпретацию сигналов опасности и затрудняют выработку адаптивных реакций на стрессогенные воздействия.

Обоснование подхода к лечению

Частота посттравматических стрессовых расстройств в общей популяции высока. Принимая во внимание тот факт, что при отсутствии адекватного лечения данное заболевание принимает хроническую форму, а также - высокую частоту обычно предшествующих ему травматических событий, можно говорить о росте круга лиц, страдающих ПТСР. Поэтому необходимо своевременно выявлять пострадавших, особенно - с высоким риском хронической формы заболевания, и, наряду с этим, развивать эффективные и экономичные методы его лечения. Создается впечатление, что одна из когнитивных техник - краткосрочная превентивная программа, разработанная группой авторов (Foa, Hearst-Ikeda & Perry, 1995), снижает риск развития ПТСР, - при условии, что терапевтическое вмешательство начинается в пределах 14 дней с момента травматизации. Через два месяца после такого лечения интенсивность симптомов в основной фуппе, сравнительно с пациентами из контрольной группы, не получавшими лечения, - уменьшалась вдвое. В группе лиц, прошедших лечение, лишь в 10% случаев отмечалась симптоматика, соответствующая критериям ПТСР, в то время как в контрольной - число таких лиц составило 70%. Данное исследование позволяет предположить, что раннее терапевтическое вмешательство может значительно уменьшать тяжесть заболевания.

Когнитивная теория служит надежным основанием для разработки программы когнитивно-бихевиорального лечения, основные этапы которой рассматриваются ниже.

Активация связанных со страхом когнитивных и эмоциональных структур. Проработка страха, связанного с навязчивыми мыслями и образами травматического содержания, требует первоначальной активации этой эмоциональной реакции. «Горячие» когнитивные процессы могут быть оживлены на сеансе с помощью «индукции в воображении». Эта процедура предполагает оживление отчетливых воспоминаний первоначальной травмы. Наряду с этим, оживляются и исследуются негативные мысли, ощущения (звуки, зрительные образы, запахи, тактильные ощущения) и чувства (стыд, вина, ужас).

Погружение (экспозиция) с предупреждением реакции. По аналогии с лечением обсессивно-компульсивных расстройств, терапевт помогает пациенту погрузиться в воспоминания или стимулы, связанные с травмой, предотвращая попытки избегания. Это пролонгированное погружение подводит пациента к терапевтически важному пониманию - он способен вынести травматическое воспоминание. Пациент также начинает осознавать, что процесс такого привыкания к воспоминанию снижает его болезненную интенсивность.

Когнитивное переструктурирование. Результатом интенсивной травмы и виктимизации может быть возникшее убеждение в том, что никому нельзя доверять, что мир непредсказуем и опасен, а сам пострадавший - никчемен и омерзителен. Эти «горячие когнитивные продукты» выявляются в ходе припоминания травмы или с помощью прямого вопроса, направленного на выяснение того, что именно травматическое событие значило для пациента. Далее терапевт помогает пациенту изменить негативные убеждения, выявляя когнитивные искажения (персонализацию, «наклеивание ярлыков», «долженствования», обесценивание позитивных сторон) и конфронтируя с разрушительным смыслом этих негативных убеждений. Например, терапевт может спросить: «Какие факты свидетельствуют против этого убеждения?», «Какие суждения Вы бы вынесли о другом человеке, пережившем подобное?».

Создание другого сценария в воображении. Имеется в виду остроумная процедура, в ходе которой терапевт и пациент сотрудничают в создании новой «истории» травмы (Smucker & Dancu, 1999). Цель этой новой истории - помочь пациенту пересказать пережитое, сохраняя ощущение собственной компетентности, силы и отваги. Во вновь созданном «сценарии» пациент одерживает верх над насильником, наказывает его или, благодаря собственной уверенности, находит удачный выход из критического положения.

Клинический анализ сопутствующего неблагополучия. ПТСР и коморбидное ему тревожное расстройство могут иметь негативные межличностные последствия. Например, тяжелая травма способна повлиять на супружеские отношения («Мой партнер не захочет быть со мной после того как меня изнасиловали»), вызвать реакцию избегания ассоциирующихся с травмой ситуаций («Я не могу оставаться наедине с мужчиной»), привести к потере места жительства или работы (в результате природной катастрофы), к сепарации от товарищей по оружию (например, в силу невозможности возвратиться на поле сражения). Эти обстоятельства «реальной жизни» следует детальным образом рассмотреть. Здесь могут быть полезны такие процедуры, как тщательно спланированное погружение, повышение целенаправленной активности, тренинг уверенности, семейное консультирование и анализ альтернативных ролей для ветеранов.

Эффективность лечения

Когнитивно-бихевиоральные методы относятся к наиболее изученным видам психосоциального лечения ПТСР. Они включают множество лечебных приемов - различные виды процедуры погружения, когнитивного переструктурирования, техник управления тревогой. Отчасти благодаря интенсивным исследованиям, когнитивно-бихевиоральные методы наиболее часто рекомендуются в качестве психосоциального подхода к лечению ПТСР. Результаты клинических исследований показывают, что терапевтический эффект остается стойким в течение нескольких последующих лет.

Центральным моментом, с позиции разделяемого нами теоретического понимания посттравматических стрессовых расстройств, является анализ дисфукциональных когнитивных процессов. Когнитивная терапия помогает клиенту изменить нереалистичные умозаключения, убеждения и автоматические мысли, которые приводят к характерным для ПТСР эмоциональным нарушениям и нарушениям функционирования. Когнитивно-бихевиоральные подходы акцентируют важность научения при данном нарушении и используют процедуры погружения и десенситизации в качестве основных.

посттравматический стрессовый лечение эмоциональный

Размещено на Allbest.ru