Тривожність, як усі емоції, має три рівня: нейроендокринний рівень, рухово-вісцеральний та рівень усвідомленого розуміння. В цілому у суб'єкта, відчуваючого тривожність, відмічаються тільки неприємні відчуття і він рідко відчуває сильний дискомфорт; людина зазвичай не усвідомлює причини своєї тривожності. Тривожно-фобічні розлади найбільш часто виникають при фрустрації (зазвичай хронічній), пов'язаній із незадоволеністю навчальною (службовою), сімейною, сексуальною ситуацією, особливо в тих випадках, де ця фрустрація обумовлена інтрапсихічним конфліктом. Частіше розвиваються у осіб, які і в преморбідному періоді відрізнялися високим рівнем тривожності, недовірливістю, боязливою. Найбільш розповсюдженими тривожно-фобічними розладами є агорафобія (F40.0), соціальні фобії (F40.1) і спеціальні (моносимптомні) фобії (F40.2). Соціальні фобії часто виникають у підлітковому віці, у зв'язку із підвищенням значущості, для підлітка, певних соціальних ситуацій (випускні-вступні екзамени, вибір професії, стосунки із протилежною статтю і т.п.). Змістом даної фобії є страх появи сорому в присутності оточуючих. Хворі бояться і уникають ситуацій, у котрих повинні робити певні дії на очах у інших людей, припускаючи негативну оцінку цих дій - говорити, писати, їсти, відвідувати загальний туалет, взаємодіяти у малих групах і т.д. Початку такого розладу може передувати психотравмуюча соціальна ситуація, але і можливий розвиток без допоміжних пускових механізмів. Агорафобія, також як і соціальні фобії, розвивається у пубертатному періоді, але у багатьох випадках можлива поява симптомів у 25-30 років з подальшим більш швидким розвитком. Серед пацієнтів котрі страждають агорафобією переважають представники залежного типу характеру (психастенічного, астено-невротичного і сенситивного типів акцентуації по А.Е. Лічко) [16] Американські автори відзначають, що даний розлад завжди починається із панічного припадку, за котрим, в більшості випадків, розвивається фобічна поведінка. З „європейської" точки зору розлад може розпочатись і з першочергової появи фобічних симптомів. Клінічна картина агорафобії може складатись із панічним розладом чи без нього. Так само і панічний розлад може включати агорафобію, а може протікати без неї. Хворі бояться бути поза домівкою без супроводу близької людини, опинитись в місцях звідки важко швидко вибратись. Це може бути вуличний натовп (в перекладі агорафобія означає страх ринкової площі), театральні зали, мости, тунелі, ліфти, закритий транспорт, особливо метро і літак. Реакція на важкий стрес і порушення адаптації (F 43) - дана група розладів відрізняється виразною екзогенною природою, причинним зв'язком із зовнішнім стресором, без дії якого психічного порушення не було б. Типовими важкими стресорами є бойові дії, природні і транспортні катастрофи, нещасні випадки, присутність при насильницькій смерті інших людей, розбійний напад, тортури, згвалтування, пожежа. Систематично цими розладами першочергово вимушені були займатись військові психіатри. Перший психіатричний опис (Da Costa, 1871) був зроблений на основі спостережень бойових дій часів громадянської війни у Америці. Цей стан тоді набув визначення „солдатське серце”, тому основну уваги притягували кардіологічні симптоми. А під час першої світової війни його називали „снарядним шоком" - були міркування, що він являється наслідком черепно-мозкової травми в результаті артилерійського обстрілу [8]. Слід відмітити, що даний синдром розвивається у 50-80% людей, які перенесли важкий стрес. Розвиток розладу визначається дією ряду факторів: інтенсивність стресу, соціальна ситуація у котрій він діє, особливості особистості жертви і її біологічна ранимість. Соціальна підтримка відіграє дуже важливу роль у попереджені стресової реакції. Усвідомлення того, що такі ж самі страждання розділяють інші люди, допомагає їх легше переносити, але у той же час почуття вини залишеного у живих, коли інші загинули, може суттєво ускладнити картину пост травматичної стресова реакція (ПТСР). В картині захворювання можуть бути представленні загальне притуплення відчуттів (емоційна анестезія, відчуття віддаленості від інших людей, втрата інтересу до попередніх занять, неможливість відчути радість, ніжність, оргазм) або відчуття приниження, вини, сорому, злоби. Можливі дисоціативні стани (навіть ступор), у котрих знову переживається травматична ситуація, приступи тривоги, рудиментарні ілюзії і галюцинації, транзиторне зниження пам'яті, зосередження і контролю бажань (стимулів). Переживання травми стає центральним в житті хворого, змінюючи стиль його життя, звичну поведінки, суспільне функціонування. Більш інтенсивною і довготривалою є реакція на людський стресор (згвалтування), ніж на природну катастрофу (паводок). В затяжних випадках пацієнт стає фіксованим вже не на самій травмі, а на її наслідках (інвалідність і т. д). Дисоціативні (конверсійні) розлади (F 44) - являють собою групу синдромів, що характеризуються раптовим, тимчасовим порушенням нормально інтегрованих функцій свідомості, усвідомлення істинності свого „Я”. Ці розлади людству ще із давніх часів. Схожі стани описані в давньогрецьких папірусах близько 2000 р. До н. е., де їх поява у жінок пов'язувалась з „блуканням матки" (звідси і походить термін - істерія). Гіппократ і Гален пов'язували їх утриманням від статевого життя. В 19ст. французький лікар Briquet вперше визначив їх як дисфункцію нервової системи в результаті психологічного стресу. Charcot вважав істерію наслідком дегенеративних змін ЦНС і, не дивлячись на таке органічне пояснення, з успіхом лікував її психологічно - гіпнозом. Janet (1989) висунув теорію психічної дисоціації, згідно якій в результаті конституціонально-генетичних причин може знижуватись синтетична діяльність психіки, при цьому певні афективні компоненти перестають усвідомлюватись, проявляючись у сенсомоторних ефектах через підсвідомі механізми. Breuer (1985), на відміну від Janet, вважав процес дисоціації не пасивним, а ініційованим самим пацієнтом. (Сучасна психіатрія Від Попов) Дуже важливим було виявлення Фройдом основи механізму дисоціації - активного процесу психологічного захисту, феномену витіснення із свідомості загрожуючих чи небажаних змістовних елементів. Емоція, котра не могла бути виражена, виявилась перетвореною у фізичний симптом, представляючий собою, таким чином, компроміс між неусвідомленим бажанням виразити думку чи почуття і страхом можливих наслідків. Симптоми, як вияснилось, дозволяли не тільки маскувати небажані емоції, але й представляли собою самопокарання за заборонене бажання або усунення себе із страхітливої ситуації. Дисоціативний конфлікт відрізняється надмірно завищеними претензіями людини, відсутністю критичного ставлення до себе і своєї поведінки. Його симптоми частіше за все нагадують прояв самих різних захворювань, яких насправді немає. Емоції як би розповсюджуються не тільки на область психічних, але і соматичних функцій. Він частіше за все виникає у осіб демонстративних, з великою навіюваністю і самонавіюваністю [12]. Будь-яким дисоціативним порушенням властиве яскраве емоційне забарвлення, яке розраховане на співчуття оточуючих. Ці люди охоче розказують про свої переживання, хвороби, скарги, використовуючи відповідні інтонації голосу, міміку, жестикуляцію. Думки їх звичайно поверхневі, мислення конкретне, всі емоції торкаються тільки власної особи. Подібна поведінка у них поєднується з егоцентризмом, відсутністю співчуття. Дисоціативні розлади характеризується також нестійкістю емоцій, швидкою зміною настрою. Навіть дисоціативні судоми ніколи не виникають, якщо хворий знаходиться наодинці. Йому завжди потрібні глядачі, публіка. У відсутності глядачів він може і “забути" про свої недуги. Особливістю конверсійних порушень є і те, що практично завжди вони зникають в гіпнотичному стані, чого не спостерігається при справжніх, органічних розладах. Клініка конверсійних розладів дуже різноманітна і різна щодо зовнішнього вияву. Ось основні конверсійні синдроми:

1. Дисоціативні судоми (псевдоприпадки) - трапляються зазвичай вдень, на людях, а не під час сну. У більшості випадків розвиткові передують неприємного змісту переживання, психотравмуюча ситуація. Необхідно вміти відрізнити дисоціативні судоми від епілептичного припадку. Хворі конверсійними розладами, зазвичай падають, але не забиваються. На відміну від епілептичних припадків дисоціативні судоми безладні, театральні, химерні, вони являють собою виразні рухи (гримасу плачу, страждання, пристрасні пози у вигляді дуги, з бажанням притягнути увагу і співчуття оточуючих). Тривалість припадку найрізноманітніша - від декількох хвилин до декількох годин, залежно від поведінки присутніх, тобто чим більше свідків навколо, чим більше уваги до хворого, тим довше триває припадок. Дуже важливо, що в той час, як після короткочасного епілептичного припадку настає оглушеність, розгубленість і тривалий сон, тривалі дисоціативні судоми не супроводжуються оглушеністю і наступною амнезією, і після закінчення припадку хворий як ні в чому не бувало продовжує перервану діяльність. Також при дисоціативних відсутні наслідки епілептичного припадку (важкі синці, прикус язика, мимовільне сечовиділення, чи в рідких випадках, дефекації).

2. Дисоціативний ступор - стан загальної рухової загальмованості, що виявляється в нерухомості. Хворі в стані ступору, залишаються цілком нерухомими, застигають в одній позі, не відповідають на запитання, відмовляються від їжі. Хворий не відповідає на запитання, пояснюється жестами, письмом.

3. Дисоціативна глухонімота - сурдомутизм (від лат. Surditas - глухота, mutismus - німота). Хворий не чує і не говорить, намагається розмовляти жестами, знаками, письмом. При дослідженні голосових зв'язок і органу слуху патологічні зміни відсутні. Іноді сурдомутизм не проходить безслідно, і змінюється заїканням.

4. Дисоціативні розлади моторики - найчастіше зустрічаються паралічі обох ніг, однієї ноги, однієї руки, і т.п. Паралічі і парези обєднуються з втратою чутливості. Спостерігається анестезія типу “панчохи”, “рукавички”, а також астазія - абазія - неможливість стояти і ходити при збереженій силі в ногах і координації рухів.

5. Синдром Ганзера - розлад представляє собою навмисну демонстрацію хворим грубої психіатричної симптоматики. Остання відповідає не якій-небудь окресленій нозологічній картині (хоча може продукуватись і психічно хворою людиною), а скоріше уявленнями погано інформованого індивіда про те, як може виглядати психіатрична патологія. Синдром частіше всього зустрічається у чоловіків (в особливості в тюремному ув'язненні), психопатія являється важливим фактором, який передую розвиткові даного синдрому. Закінчення епізоду миттєве із демонстрацією амнезії на період епізоду.

6. Дисоціативна фуга - фуга характеризується неочікуваною поїздкою чи навіть подорожі в стані відповідаючому дисоціативній амнезії.

7. Транси і стани одержимості - ці стани відомі ще з глибокої древності. Найбільш типовим прикладом у європейській культурі являється стан медіума, котрий проводить спіритичний сеанс і вважає, що його голосом, без його волі говорять визвані ним духи. Соматоформні розлади (F 45) дана група розладів характеризується появою на фоні психосоціального стресу соматичних скарг у відсутності морфологічної зміни відповідних тканин (у багатьох випадках виявляються неспецифічні і функціональні розлади). Це відрізняє соматоформні розлади від так званих психосоматичних розладів, у клінічній картині яких також присутні психогенні фактори, але об'єктивно виявляється патологія тих чи інших органів.

8. Соматизований розлад - у клініці даного розладу найчастіше зустрічаються такі симптоми: нудота і блювання, труднощі при ковтанні, біль у кінцівках, ускладнення при вагітності і місячних, задишка, не пов'язана із навантаженням. Також присутня вторинна емоційна нестійкість, імпульсивність і тривожно-депресивні прояви. На цьому фоні можуть виникати суїцидальні думки, про те актуальні спроби поза вживанням психоактивних речовин не часті. В структурі особистості переважають істероїдні та ананкастичні риси, це проявляється у бесідах з лікарями, коли хворі демонстративно та театрально подають скарги на власне здоров'я і запевняють лікаря про наявність соматичних відхилень. Про те, не дивлячись на зайву деталізованість, скарги доволі розмиті, неточні і не пов'язані із часом. У більшості хворі вихідці із соціопатичних і алкоголізованих сімей.

9. Іпохондричний розлад. В основі психодинамічної моделі захворювання лежить дія механізмів психологічного захисту, котрі трансформують агресивність до зовнішнього світу у соматичний симптом. Цим хворим притаманний егоцентризм, обмежений емаптичний потенціал і слабкий потребами оточуючих. Вони зазвичай вважають себе розчарованими, ображеними, покинутими, нелюбимими оточуючими.

На відміну від хворих із соматизованим розладом, іпохондричні пацієнти обтяжені не тільки симптоматичним дискомфортом, але відчувають страх наявності у них якогось, ще не найденого серйозного загрожуючого життю захворювання. Найчастіше симптоми торкаються систем кишково-шлункового тракту і серцево-судинної. Характерним є монотонне, емоційно не насичене пред'явлення скарг, які підкріпляються обширною медичною документацією.

10. Соматоформна вегетативна дисфункція - широку групу вегетоневротичних розладів характеризує суб'єктивне віднесення хворими скарг до певної системи організму чи до окремого органу. Скарги носять специфічний характер вегетативного роздратування, а також можуть бути, у більшій степені, неспецифічними, сенестопатичними.

11. Хронічний соматоформний больовий розлад - поведінка хворих близька до поведінки іпохондричних хворих, з частими і багаторазовими візитами до інтерністів; в особливості характерні наполягання на хірургічне втручання. Нерідко зустрічається зловживання алкоголем і іншими психоактивними речовинами. Наявність яких-небудь психологічних конфліктів заперечується. Із депресивних симптомів більш характерні не зниження ваги і психомоторна заторможеність, а ангедонія, зниження лібідо, порушення сну і роздратованість. У пацієнток із психогенними болями в районі живота підвищена наявність конфліктів, пов'язаних із вагітністю і материнством, корелюючих із такими симптомами як нудота, блювання.

До даного захворювання найбільш схильні люди сидячих професій.

12. Синдром деперсоналізації-дереалізації (СДД). Даний синдром може викликатись галюциногенами. Сам по собі СДД часто зустрічається в рамках інших захворювань, а у якості окремого розладу доволі рідко. Як симптом у психіатричній клініці займає третє місце поступаючись депресії та тривозі. Слід відмітити, що у якості основної скарги даний синдром зустрічається дуже рідко. (Попов) Найбільш характерно для СДД специфічне особливість нереальності і відчуження, котре супроводжує свідомий досвід. Відчужуватись може усе тіло загалом, або його частини, акти мислення та звичної поведінки. Такі хворі порівнюють свій стан з перебуванням у сні, говорять, що стали роботом, автоматом, який погано контролює тонкі і раніше звичні рухи. Тіло може сприйматись не тільки відчуженим, але й і зміненим у розмірах (соматопсихічна деперсоналізація, розлади схеми тіла).

Свідомість може переміститись за межі тіла, коли воно сприймається суб'єктом з боку, чи роздвоюється, даючи одночасно сприйняття зсередини і ззовні. Інколи хворі відчувають себе у двох різних місцях одночасно, навколишнє середовище можуть сприймати доволі мінливим, оточуючих людей - мертвими, штучними, автоматоподібними. Часто дезорганізується сприйняття плину часу [22].

1.3 Тривожність підлітка як емоційне явище