Психотерапевтическая техника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Метод «Работа с проблемой»

Техника 1. Придумывание имен и ярлыков

Техника 2. Работа с визитером

Техника 3. Установление связи с другими проблемами3

Техника 4. Проблема как друг

Заключение

Литература

проблема техника психотерапия

Введение

Ядром терапевтического вмешательства в позитивной психотерапии является пятиэтапная стратегия лечения. Точка ее терапевтического приложения -- актуальные и базовые способности. При этом учитываются как расстройства, так и имеющиеся в то же время способности человека.

Пятиступенчатая позитивная психотерапия является терапевтической стратегией, лечебные аспекты которой взаимосвязаны с семейной терапией и самопомощью.

Эти пять ступеней:

1. наблюдение/дистанцирование;

2. инвентаризация;

3. ситуативное ободрение;

4. вербализация;

5. расширение системы целей.

Пять ступеней содержатся в любых межличностных отношениях. В них реализуется способность слушать (наблюдение/дистанцирование), ставить целенаправленные вопросы (инвентаризация), мотивированно соглашаться с вербально и невербально воспринятым (ситуативное ободрение), целенаправленно поставить задачу (вербализация) и, наконец, поддерживая отношения, направить взгляд на другие цели или точки зрения (расширение системы целей).

Уже первое интервью охватывает две ступени дифференциально-аналитического процесса: наблюдение/дистанцирование и инвентаризацию. Однако эти ступени прежде всего касаются терапевта: они обеспечивают ему полный обзор конфликтной ситуации пациента. Процесс, в который включается здесь терапевт, захватывает затем и пациента. Он учится при помощи наблюдения/дистанцирования узнавать конкретные условия своего конфликта и в дальнейшем при инвентаризации получать доступ к менее конфликтным личностным сферам. Это формирует многонаправленное терапевтическое отношение, в котором участвуют терапевт, пациент и окружающий мир в качестве равноправных партнеров психотерапии, собственно говоря, психосоциотерапии.

Последовательность блоков и продвижение от блока к блоку не являются жестко фиксированными. Они отражают логичный взгляд на последовательность работы с неким обобщенным образом пациента. Приводимые техники не только способствуют продвижению в сторону решения; их подбор работает на создание необходимой атмосферы психотерапевтической сессии, столь важной для успеха. Излюбленный способ введения ряда техник -- это рассказ (иногда подробный) пациенту о случае из прошлой практики, о другом пациенте, успешно решившем проблему. Используются также притчи и истории из жизни, завершающиеся открытой позицией: «Нет ли чего-то подобного в вашем случае?»

Эти рассказы, притчи, истории не должны звучать как утверждение «Ваш случай аналогичен». Действительно, прямые аналогии редко удачны, и функция такой формы введения техник заключается в дополнительном стимулировании пациентов думать о своей ситуации непривычным для них образом.

Надо подчеркнуть, что не существует также и жесткого соответствия техники и блока, сами техники могут комбинироваться. Приветствуются импровизации, опирающиеся на интуицию психотерапевта.

Метод «Работа с проблемой»

Обычно в начале сессии психотерапевт имеет дело с описанием, которое делает сам пациент или другие причастные к проблеме люди. Чтобы в дальнейшем не повторять это описание от начала до конца вновь и вновь, и пациент, и профессионал нуждаются в кратком наименовании для проблемы. Каждое такое наименование необходимо рассматривать с точки зрения его полезности: насколько оно облегчает или затрудняет дальнейший разговор о проблеме, какую эмоциональную окраску имеют ассоциации, вызываемые этим наименованием.

Названия, ярлыки и диагностические понятия -- больше, чем просто невинные выражения, используемые, чтобы отослать к определенной проблеме. Большинство терминов, даже тех, которые предназначены быть чисто описательными и этиологически свободными (такие, как слова в психиатрической классификационной системе), содержат в себе также стенограмму лежащих в ее основании убеждений и намек на ряд предположений о природе проблемы. Они относятся не только к наблюдаемому поведению, но и к таким важным вопросам, как история проблемы, ее серьезность, течение, причинные связи, тип терапии и прогноз. Поэтому выбор определенного термина -- это присоединение к множеству связанных с этим термином предположений.

Терминология, вызывающая мысли о патологии, может иметь ряд нежелательных последствий. Даже общие слова: «нарушение», «расстройство», «дисфункция» и «патология» -- вызывают образы ненормальности и дефекта. Они пробуждают идею, что где-то существует дефект, и решительно наводят на мысль, что необходимы люди со специальной подготовкой, чтобы справиться с проблемой. Значительная часть часто используемых психологических терминов и выражений, не говоря уже о диагностических ярлыках в психиатрии, подсказывает мысль, что проблемы глубинные, устойчивые или трудно излечимые. Это такие слова, как «слабое эго», «низкая самооценка», «гиперактивность», «нарушение идентичности», «нарциссизм», «эндогенная депрессия», «симбиотическая связь», «психопат», «антисоциальная личность», «зависимая личность», «алкоголик», «наркоман», «невротик», «шизофреник», «маниакальный», «аутичный» и т. д. Они говорят нам мало (иногда почти ничего) про текущую проблему, но много о том, что о ней следует думать [5, c.51].

Хороший пример этого представляет широко распространенный диагностический термин «пограничное личностное расстройство». В психиатрической литературе его содержание и использование варьируют, но для большинства профессионалов-практиков он означает, что проблемы пациента -- симптомы относительно глубокого нарушения личности. Обыкновенно предполагается, что это нарушение имеет свои истоки в детстве, что его лечение нелегко и занимает немало времени, и что оно требует если не госпитализации, то по крайней мере долговременного психотерапевтического лечения. В распоряжении краткосрочной психотерапии имеется много альтернативных определений: можно просто сказать, что человек «имеет затруднения» или «проходит через бурный период».

Техника хороших наименований. Придумывание имен и ярлыков заключается в поиске такого наименования, которое создает атмосферу надежды, позволяет смотреть на проблему как на нечто, поддающееся изменению. Функция нового имени -- помочь людям избавиться от различных отрицательных ассоциаций, связанных с традиционным названием, и сосредоточиться больше на своем потенциале, чем на проблемах. Новое имя должно явиться трамплином для новых творческих решений проблемы и позволить стать активными в ее решении.

Техника 1. Придумывание имен и ярлыков

Главная функция нового наименования -- помочь людям, причастным к проблеме, избавиться от различных отрицательных ассоциаций, связанных с традиционным названием. Однако удачно выбранное новое имя может одновременно послужить целям облегчения разговора о проблеме и сыграть роль трамплина для новых творческих решений [7, c.97].

Образцы вопросов:

* Есть ли у вас какое-то прозвище (или уменьшительное имя) для этой проблемы?

* Может быть, начнем с того, что дадим этой проблеме симпатичное название? Что бы это могло быть?

* Как бы старое поколение, до того как появились психиатрия и психология, назвало проблему такого рода?

* Да, можно было бы воспользоваться термином «слабое эго» для описания этой проблемы, но если мы скажем «сильное эго человека -- в состоянии сна», не будет ли это означать то же самое, но при этом звучать симпатичнее?

Следует подчеркнуть, что новое название проблемы не должно подрывать ее серьезности. Например, не следует называть злоупотребление лекарственными препаратами или наркотиками «исследованием» или жестокое обращение с домашними -- «проявлением темперамента». Новое название не должно стать оправданием непринятия никаких мер по поводу проблемы, оно должно быть взаимно приемлемым термином, который дает возможность людям стать активными в решении этой проблемы.

Такие возможности дает, например, замена биологического психиатрического ярлыка нормальными оборотами речи из повседневного языка.

Так, слово «депрессия» используется, чтобы обозначить ситуацию, где люди видят свою жизнь в пессимистическом свете и страдают от недостатка энергии для разных дел. Оно лишает уверенности в себе, приводит в уныние. Для описания этой ситуации доступны выражения «проводить инвентаризацию своей жизни», «собирать силы», «находиться в поиске смысла жизни», «чувство хандры» «скрытая радость» и т. д.

Психотические симптомы могут называться «фантазированием» («грезами»), «необычными мыслями», «общением с призраками», «запуганностью смертью»; или можно сказать, что жизненный стиль этого пациента -- «быть в углу» (в зависимости от характера текущей проблемы).

Человек, который пьет слишком много, не должен называться алкоголиком. Стремясь к сотрудничеству с таким человеком, плодотворнее использовать более мягкие выражения, такие, как «чрезмерная выпивка». Иногда подходят юмористические альтернативы: так, можно предложить, что этого человека «грызет пьяный червь».

Еще один пример -- когда пациенты и профессионалы разговаривают, используя такой ярлык, как «базальная тревога». Он отсылает к психоаналитическому представлению, что проблемы имеют свое происхождение в ранних взаимоотношениях между ребенком и лицом, осуществляющим уход, обычно матерью. В подтексте подразумевается вина матери и предполагается глубинность проблем. Может оказаться полезным заменить этот тяжелый термин менее обременительным. Однако отказ или оспаривание экспертных диагностических терминов нелегки. В таких случаях юмор удачнее, чем старание быть рассудительным. Вместо слов: «Я не думаю, что полезно говорить, что у этого ребенка -- базальная тревога» может быть более удачным сказать: «Это благо, потому что люди с таким диагнозом особенно хороши в решении своих проблем», или: «Это у нас обоих». (Напомним, что юмор -- явление контекстуальное.)

Не всегда пациент способен сразу изменить «выстраданное» название, которое он носил с собой долгое время. Тогда возможно ограничиться тем, чтобы проблема получила какое-то имя или симпатичное прозвище [5, c.174].

В начальном описании пациента важно обращать внимание на то, что уже делалось пациентом или другими профессионалами для решения проблемы. Это поможет не повторять ошибки и не делать снова то, что не сработало.

Иногда могут быть случаи, когда начальное описание проблемы отсутствует: «Нет у меня никаких проблем. И вообще, хочу, чтобы все от меня отстали!» Это категория людей, которые вступили в контакт с психотерапевтом по инициативе или настоянию членов семьи, других социальных институтов. Их стремление отметиться, нанести визит с тем, чтобы, например, сказать потом жене: «Я был у доктора, как ты хотела. Твой доктор ничего в этом не понимает». Правильная в целом, но слишком общая идея установления контакта с такими пациентами конкретизируется в технике работы с «визитером». Суть ее -- в работе через третье лицо, когда психотерапевт занимает мета-позицию и исследует ситуацию без отождествления как с позицией пациента, так и с позицией других лиц.

Техника 2. Работа с визитером

Образцы вопросов:

* Чья идея была, чтобы вы пришли сюда?

* Что заставляет N думать, что вам надо сюда прийти?

* Что должно произойти, чтобы N оставил вас в покое?

* Что, по мнению N, вам необходимо делать по-другому?

* Как вы полагаете, чем, по мнению N, ваш приход сюда будет вам полезен?

Еще один тип отношений с пациентом -- когда тот видит себя в роли невинного постороннего или жертвой [3, c.186]. Этот пациент - «жалобщик» охотно рассказывает о том, какую боль ему причиняют, но не делает никакой попытки разрешить проблему. Ответственность за решение возлагается на людей, которые, по мнению пациента, породили проблему. Такие пациенты, в отличие от «визитеров», охотно предоставляют информацию и видят в психотерапевте своего союзника. В такие моменты слишком рано начинать говорить о его стороне проблемы. Пока пациент не достигнет точки, где он видит себя участником поисков решения, следует относиться с сочувствием к его трудному положению и благодарить за предоставление информации. Лучше всего -- принять его сторону, проявить сочувствие, подчеркивать любые его положительные действия, но упорно концентрироваться на чем-то, что он должен делать по-другому, чтобы найти решение.

Зачастую пациент предъявляет сразу несколько проблем, подразумевая, что одна влечет за собой другую, а наличие третьей делает неразрешимыми первые две. Пациенты, как и все люди, являются «природными психологами» и склонны совершать типичные атрибутивные ошибки, например, «после этого -- значит, по причине этого».

В действительности установление точного типа взаимосвязи -- отнюдь не простая задача и для профессионала. Наличие нескольких проблем ставит перед психотерапевтом вопрос: как ему следует думать о связи между несколькими одновременными проблемами? Являются ли они связанными друг с другом, и если это так, то какая из них -- причина, а какая -- следствие? Возможно ли, что все проблемы должны рассматриваться как симптомы другой, лежащей в основании проблемы, которой еще предстоит быть обнаруженной? Возможно ли, что каждая из одновременных проблем независима и не связана с другими?[4, c.92].

Объективный наблюдатель может составить список проблем, нарушений, совершенных человеком и совершенных по отношению к нему. Например, пациентка выросла в детском доме, у нее не было контактов с матерью, оказалась «на крючке» у темных личностей, использовавших ее; у всех ее четверых детей разные отцы, и она не заботится о них и жестоко обращается с ними. Подобный перечень подразумевает, что эта пациентка обречена быть неудачницей в жизни. Для профессионалов имеется искушение связать ее проблемы вместе так, что они видятся как вызывающие, поддерживающие или осложняющие друг друга. Ясно, что такое мнение не помогает ей, в частности потому, что все мы передаем то, что думаем и чувствуем, едва заметными невербальными способами. Когда психотерапевт чувствует подавленность нагромождением проблем, у него появляется тенденция искать оправдания своей неудачи, и пациенты получают характеристики «неперспективен для работы», «отсутствует мотивация», «оказывает сопротивление» и т. д. Альтернатива такому списку проблем -- список того, что необходимо делать, нацеленный на постепенные малые изменения, отсекающие проблему за проблемой. Вместо списка того, что «неправильно у пациента», -- карта, позволяющая определить, куда хочет попасть пациент (и психотерапевт).

Если во время консультации у профессионала всплывают несколько проблем, то соединение их друг с другом или видение их как вызывающих одна другую может служить препятствием способности людей сохранять свой оптимизм и творческий подход. Наличие «клубка» проблем вносит оттенок безысходности. Предпринимать шаги по расследованию действительного характера их связи -- занятие трудоемкое, а результат не всегда соответствует затраченным усилиям. С точки зрения продвижения к решению, в технике изоляции проблем плодотворнее принять как рабочую гипотезу, что названные проблемы случайно сосуществуют у одного человека, будучи независимыми друг от друга.

В конечном счете, часто невозможно знать наверняка, вызывается или нет данная проблема другой определенной проблемой. Однако с прагматической точки зрения наилучшим может быть предположение, что нет необходимости в установлении какой-либо причинно-следственной связи между двумя сопутствующими проблемами. В этом случае становится возможным концентрировать внимание скорее на фактической жалобе, чем на предполагаемой, гипотетически лежащей в основании проблеме. Сотрудничество в разрешении предъявленной проблемы может быть позитивным опытом, который вдобавок благоприятно отражается на других проблемах.

Когда существует множество затруднений, взгляд на каждую из них как на независимый элемент со своей собственной жизнью позволяет людям принимать во внимание возможность, что прогресс в обращении с одной проблемой может помогать в решении другой.

Техника 3. Установление связи с другими проблемами

При подходе к проблемам с ориентированной на решение позиции лучше воздерживаться от предположения причинных соотношений между существующими проблемами.

Образцы вопросов:

* У вас, по всей видимости, одновременно несколько проблем. Согласны ли вы, если мы сначала сфокусируемся на этой и рассмотрим другие позже, если в этом будет необходимость?

* Вы упомянули несколько проблем. Какую из них вы хотели бы разрешить в первую очередь?

* Возможно, разрешение какой-то одной из ваших проблем окажет положительный эффект на остальные. Какая, по вашему, наиболее перспективна в этом отношении?

* Известен ли вам древний вопрос о курице и яйце? Считаете ли вы, что он применим к вашим проблемам?

* Вы назвали несколько проблем. Какая из них больше всех научила вас чему-то? Можете ли вы применить то, чему научились благодаря этой проблеме, для решения некоторых остальных? [3, c.102].

Иногда психотерапевт и пациент не согласны по поводу того, как сосуществующие проблемы причинно связаны друг с другом. В таких случаях психотерапевт должен либо принять точку зрения пациента, либо, если это невозможно, открыто обсудить разногласия с позиции возможных последствий такого расхождения.

Когда возможные причинные связи между двумя проблемами оспариваются или игнорируются, идеи по решению проблемы начинают легче рождаться и текут более свободно.

Другой подход к ситуациям, где имеются две предположительно связанные проблемы, -- в том, чтобы поменять местами причины и следствия. Такой переворот «вверх дном» причинных отношений -- способ обнаружить абсолютно новые пути в обращении с проблемами. Например, часто предполагается, что низкое самоуважение вызывает разнообразные проблемы. Противоположное мнение, что проблемы вызывают низкое самоуважение, также правдоподобно, но требует другого подхода.

Еще один способ связать две проблемы друг с другом -- видеть их как помогающие в решении одна другой. При работе с двумя одновременными проблемами можно предложить план, в котором одна проблема используется в решении другой.

В психосоматической медицине существует общее представление, что соматическое расстройство -- симптом, следствие лежащих в основе психологических проблем. Эта распространенная идея дает профессионалам возможность новых подходов в лечении. С другой стороны, когда она принимается пациентом, то это имеет отрицательную сторону. Мысль, что разум ответствен за возникновение проблем в теле, имеет результатом странное положение дел, когда две части человека рассматриваются как враждебные и виновны в конфликте друг с другом. Более плодотворный психосоматический подход -- видеть разум и тело как партнеров, заботящихся и помогающих друг другу. Вместо предположения, что разум стремится обманом навязать свои собственные проблемы телу, более полезно думать, что разум поддерживает тело в его задачах совладения с болью и дискомфортом, заживления ран и восстановления тканей.

В заключение, обобщая все случаи, когда имеется более одной проблемы, следует отметить, что оказание предпочтения определенному взгляду на связь между проблемами влияет на достижение желаемого изменения.

Когда мы страдаем от проблемы, мы обычно смотрим на нее как на врага, на несчастье, которое приносит только горе. Однако позже мы можем понять, что проблема, помимо немалых страданий, одновременно в чем-то помогла нам, но в то время это не было ясно. Проблемы могут быть нам полезны, облегчая разрешение других проблем или научая нас чему-то ценному, чего мы иначе не узнали бы.

Техника 4. Проблема как друг

Образцы вопросов:

* Существует поговорка: «У каждой тучи есть светлая сторона». Применимо ли это в какой-то мере к вашей проблеме?

* Многие думают, что проблемы и страдания не напрасны. А что думаете вы?

* Если эта проблема научила вас чему-то важному о жизни, о себе или о других людях -- что это было в вашем случае?

* Знаете, иногда невозможно сразу понять, чему человека научили проблемы, это происходит значительно позже.

Представим себе, что мы встретились через несколько лет, и я задаю вам этот вопрос. Как вы думаете, что бы вы ответили? [5, c.118].

* Представим себе, что в один прекрасный день, когда у вас будут дети или внуки, вы захотите научить их чему-то важному о жизни, чему научили в свое время вас эти самые проблемы. О чем бы вы им сказали? Традиционная психотерапия основана на предпосылке, что предъявляемая проблема -- это еще не настоящая трудность, а лишь симптом более обширной подспудной психологической или межличностной проблемы. На заре краткосрочной психотерапии эта предпосылка была заменена оригинальной идеей о том, что проблема не в ней самой, а в том, как люди подходят к попытке разрешить ее. Однако постепенно в области краткосрочной психотерапии в целом произошло смещение акцента с того, что люди делают в отношении проблем, на то, что люди думают о них. Выяснилось, что попытка разрешить проблему всегда зависит от того, как человек ее определяет и объясняет. Изменение мышления о проблеме может коренным образом изменить способ, которым человек попытается решить ее. Возрастающее осознание значения того, как человек мыслит о проблеме, проложило путь новому взгляду на лечение как искусство полезного разговора. Лечение не рассматривается больше как технология изменения, а скорее как совместный поиск профессионалом и пациентом продуктивных способов мышления и разговора о проблемах.

Согласно такому нарождающемуся взгляду на оказание помощи тот, кто оказывает помощь, отвечает за придание такого направления разговору, при котором акцентируются не столько проблемы, сколько ресурсы и решения. Цель разговора о решениях -- создать у людей приятный опыт, который превращает проблему в вызов, поощряет оптимизм, развивает сотрудничество, стимулирует творческие способности и, прежде всего, помогает людям сохранить свое достоинство.

При работе с проблемой надо быть осторожным с вопросами, направленными на углубление в проблему, на поиск ее причин. Такие вопросы приводят к выявлению двух мнений -- пациента и профессионала. И эти мнения, иногда в скрытом виде, а иногда в явном, в виде спора, конфронтируют друг с другом. В таком случае это соперничество, где профессионал выступает с позиций авторитета (науки, профессиональных достижений, успешного человека). Следует избегать актуализации этой позиции «старшего» в отношениях с пациентом и избегать ситуации соперничества. Альтернативой являются вопросы, направляющие разговор к будущим целям.

Заключение

Цель краткосрочной психотерапии не в том, чтобы «понять» данную проблему, а в том, чтобы найти продуктивные способы ее осмысления и практические идеи обращения с ней. Традиционные психиатрические объяснения, включающие предположения о роли психологических факторов, личностных расстройствах, нарушениях или любых формах патологии в семье, не приветствуются. Либо они заменяются более приемлемыми объяснениями, либо вопрос о причине проблемы полностью игнорируется.

Никогда не следует оспаривать взгляды клиентов на причину проблемы, потому что обычно это заставляет их защищать свою позицию и тем самым еще больше укрепляет их в своем мнении. Поэтому новое объяснение должно выдвигаться в форме не более чем эксперимента или альтернативного взгляда на проблему. Другой вариант -- это внести такое новое объяснение косвенно, в форме истории о ком-то другом с похожей проблемой.

Объяснения могут быть исследованы, но не в терминах истинности, а в терминах их действия. Это позволяет новым решениям появляться без необходимости для пациентов одобрять эти объяснения. По опыту, рациональные объяснения, полностью соответствующие современным психологическим теориям, зачастую менее полезны для выработки решений, чем необычные или даже неправдоподобные объяснения.

Иногда пациенты имеют очень твердые, вне всяких сомнений в правильности, убеждения относительно причин своих проблем. В таких ситуациях психотерапевт опирается на принцип «клиент всегда прав». Наивные и направленные на поиск объяснений вопросы -- достаточно мягкий способ противопоставить объяснениям пациентов другие объяснения.

Для того чтобы объяснения были полезными, они не обязательно должны быть традиционными или благоразумными. Необыкновенные, богатые воображением объяснения (например, содержащие сексуальные нотки) -- превосходные катализаторы для нахождение решений.

Все психотерапевты хорошо знакомы с опытом предложения идеи человеку, который выглядит незаинтересованным ее принять. Важно быть мягким, предлагая новые объяснения пациентам. Высказывая не одно, а несколько разноплановых объяснений, мы напоминаем пациентам (и себе) о важности держать разум открытым. Лучше рассказать человеку историю, чем инструктировать, что ему думать о причине проблемы. Такая история -- приглашение стать партнером в поисках плодотворных объяснений. Рассказы из собственной жизни или из литературы, однажды увиденные случаи -- путь предложения новых способов мышления. Истории оставляют пациентам «дверь открытой». Они могут сами решать, принять или отвергнуть различные объяснения, содержащиеся в истории.

Литература

1. Ахола Г., Фурман Б. Краткосрочная позитивная психотерапия. (Терапия, фокусированная на решении). СПб.: Речь, 2005.-368с.

2. Кондратенко В. Т., Донской Д. И., Игумнов С. А. Общая психотерапия. М.: Изд-во Ин-та психотерапии, 2004.-326с.

3. Пезешкиан Н. Торговец и попугай. М.: Прогресс, 2002.- 375с.

4. Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия: семья как психотерапевт. М., 2003.- 488с.

5. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М.: Медицина, 2006.- 358с.

6. Пезешкиан Н. Психотерапия повседневной жизни: тренинг разрешения конфликтов. СПб.: Речь, 2001.- 426с.

7. Пезешкиан X. Основы позитивной психотерапии. Архангельск, 2003.- 378с.

Размещено на Allbest.ru