Анализируя литературу по психологии здоровья, можно выделить три основные группы психологических факторов, коррелирующих со здоровьем и болезнью: независимые, передающие и мотиваторы (приложение 1).

Рассмотрим более подробно содержание и взаимосвязь этих факторов.

Содержание факторов. Независимые, или предшествующие, факторы (блок I) показывают самые сильные корреляции со здоровьем и болезнью. Они включают личностные характеристики, поведенческие особенности, а также все когнитивные, демографические и социальные ресурсы человека.

Среди независимых факторов выделяют: а) факторы, предрасполагающие к здоровью и/или болезни; б) когнитивные факторы; в) факторы социальной среды; г) демографические факторы.

Охарактеризуем группу независимых факторов.

К предрасполагающим факторам относятся: поведенческие паттерны, поддерживающие диспозиции и эмоциональные паттерны.

Поведенческие паттерны. Фактор поведения типа А -- наиболее исследованный поведенческий паттерн, влияющий на возникновение сердечно-сосудистых заболеваний (в частности, ишемическую болезнь сердца -- ИБС). В современной литературе он определяется как деятельностно-эмоциональный комплекс, включающий следующие характеристики: 1) поведенческие позиции (амбициозность, агрессивность, компетентность, раздражительность); 2) специфическое поведение (мышечное напряжение, быстрый и эмоциональный стиль речи, убыстренный тип деятельности); 3) преобладающие эмоциональные ответы (раздражение, враждебность, гнев).

Поведение типа В противоположно по своим характеристикам поведению типа А.

Некоторые ученые считают, что поведение типа Л проявляется только в определенных ситуациях. Последние исследования поведения этого типа как предшествующего ишемической болезни сердца (ИБС) связывают с ним только одну -- наиболее прогностичную черту личности, а не весь комплекс характеристик поведения Л. Эта черта получила название «потенциал враждебности».

Поддерживающие диспозиции -- это личностные конструкты, связанные с индивидуальными возможностями реагирования на трудности в оптимистической или пессимистической манере. В настоящее время выделяют следующие личностные диспозиции: оптимизм/пессимизм, сила «Я» и выносливость. Под оптимизмом понимается поведенческая особенность, характеризующаяся позитивными устойчивыми усилиями, направленными на улучшение ситуации. Пессимизм -- прямо противоположная особенность. Различия между пессимистами и оптимистами определяются способами индивидуального отбора и использованием стратегий контроля. Силу «Я» многие исследователи представляют как механизм, связывающий психосоциальное влияние со здоровьем. Она может влиять на физиологическую систему, опосредующую здоровое функционирование.

Эмоциональные паттерны. В основном изучаются трудности в эмоциональное выражении, которые имеют два аспекта. Первый известен как «алекситимия».

Она рассматривается как неспособность использовать язык для описания эмоционального опыта. Подобные трудности связаны со множеством психосоматических расстройств, например с хроническими болями и заболеваниями дыхательной системы, в том числе бронхиальной астмой. Второй аспект трудностей в выражении эмоций -- поведенческий тип С, получивший название репрессивного личностного стиля. Он характеризуется избеганием потенциальных повреждающих ситуаций, которые бы могли бы привести к сознательному конфликту или затрудненному опыту, вызывающему сложности. Поведение типа С предлагается характеризовать как невозможность выражать эмоции, особенно негативные, в открытой манере.

К когнитивным факторам относятся представления о здоровье и болезни, о норме в психике и соматике; разнообразные модели веры в лечение, в профилактику; воспринимаемый контроль над обстоятельствами жизни, установки, ценности, атрибуции, психотерапевтические мифы, восприятие риска и уязвимости, самооценка здоровья. Влияние когнитивных факторов на состояние здоровья и болезней исследуется, прежде всего, в связи с подходами к самому здоровью, болезни, норме, патологии.

В свою очередь, подходы к вышеназванным понятиям связаны с базисными представлениями о поляризации единства между телесным и психическим, сомой и психикой, биологическим и социальным, индивидуальным и средовым. В зависимости от позиции по базисным познавательным ценностям и концепциям формируются позиции по профилактике, лечению заболеваний и психотерапевтическим парадигмам. В частности, идет дискуссия о ведущем факторе в этиологии заболеваний («наследственность или среда») и соответственно -- об объектах воздействия при лечении и профилактике (сома или психика). Эти дуалистичные подходы нашли отражение в традиционном делении здоровья на психическое и соматическое и далее -- в ведомственном делении медицины и специализации ее отраслей. В настоящее время все большее значение приобретает комплексная многофакторная этиология происхождения заболеваний.

Базовые понятия в группе когнитивных факторов -- здоровье, здоровый образ жизни, качество жизни, здоровое поведение.

Учитывая, что «главное для индивида -- прожить активную жизнь на приемлемо качественном уровне», было предложено определение здоровья как «формы жизнедеятельности, которая обеспечивает необходимое качество жизни и достаточную ее продолжительность». Из этого определения вытекает, что есть одно здоровье, но болезней много.

С точки зрения этого определения болезнью можно считать любое явление в организме, которое ухудшает качество жизни и/или сокращает ее продолжительность.

Помимо традиционного поляризационного подхода к границе между здоровьем и болезнью (болезнь -- отсутствие болезни, т. е. здоровье) существует представление о здоровье как о многоуровневом континууме. В нем выделяют такие стадии (переходящие друг в друга состояния), как здоровье, условное здоровье, недомогание, страдания от физического состояния, состояние, при котором необходим домашний уход, состояние, при котором необходима госпитализация. Причем 2-я и 3-я стадии на континууме объединяются в группу «неопределенных жалоб», а 5-я и 6-я -- в группу «заболевания» При таком подходе здоровье рассматривается как сменяющие друг друга состояния.

Существует подход, при котором здоровье определяется через уровень активности индивида. Улучшение здоровья обычно означает увеличение активности, а с ухудшением связывают уменьшение количества энергии. Люди, находящиеся на «нездоровом» полюсе континуума здоровья, могут поддерживать лишь базисный уровень метаболической активности, тогда как «условно здоровые» люди способны к работе, но не могут выполнять действия, требующие большей активности, и уже не могут тратить свою энергию на активный отдых и досуг. Основные представления и подходы к норме и патологии отражены в четырех подходах. Первый связан с традиционным медицинским подходом, который фокусируется на определении патологии, при этом норма понимается как отсутствие патологии. Второй подход, основанный на математической статистике, рассматривает норму, нормальность, как среднее значение. В основном используется в количественной социологии и психологии при определении нормальных распределений данных. При этом средние ранги рассматриваются как норма, а оба экстремума -- как отклонения от нормы. Третий подход, связанный с психоаналитическим и гуманистическим направлениями, представляет норму, нормальность, как идеал или недостижимую утопию; при этом норма соответственно есть идеальное функционирование различных «Я» индивида ( в психоанализе) или полная самореализация личности (у Роджерса). Четвертый подход предлагает иное строение континуума -- с полюсами «оптимальное здоровье» и «недостаточное здоровье». Здоровье в этой системе координат представляет собой динамичную взаимосвязанную систему, в которой с течением времени развиваются когнитивные навыки, коммуникативные способности и социальная инфраструктура. Для того, чтобы переместиться из области «недостаточного здоровья» в область «оптимального», формируются и используются все эти состояния. Перспективность этого подхода в том, что он наиболее мобилен и предоставляет людям, имеющим в традиционной системе «норма -- патология» статус инвалидов или хронических больных, больше возможностей для реабилитации.

Все вышеназванные подходы реализуются в соответствующих системах профилактики и лечения.

Представления о болезни. Люди оценивают физиологические расстройства и симптомы (свои и других людей) в зависимости: 1) от общепринятого подхода и представлений медицины о болезни в данном историческом контексте; 2) от формального образца, что, в свою очередь, включает экспектации или примеры этих болезней.

Атрибуции в психологии здоровья касаются приписывания причин болезни или излечения каким-либо факторам. Можно выделить интернальные и экстернальные (внутренние или внешние) причины болезни и ответственности за лечение.

Исследования показывают, что атрибуции влияют на результаты болезни посредством множества механизмов. Для определения интернального или экстернального локуса контроля по отношению к здоровью можно использовать методику «Уровень субъективного контроля» (Бажин, Галынкина, Эткинд).

Восприятие риска и уязвимости. Люди, как правило, недооценивают свой собственный риск, связанный с заболеваниями или другими негативными жизненными событиями. Индивиды, у которых нет опыта преодоления негативных жизненных событий или болезней, считают себя неуязвимыми.

Контроль за своей жизнью. Наличие или отсутствие чувства контроля в значительной степени влияет на эмоциональное, когнитивное, физическое благополучие индивида. С помощью механизмов копинга осуществляется контроль над здоровьем, что способствует снижению стресса, а также посредством прямого физиологического влияния могут воздействовать на иммунную и эндокринную системы.

Из трех факторов социальной среды -- социальной поддержки, семьи и профессионального окружения -- наиболее изучено влияние последнего, а также супругов и других членов семьи, которые могут поддерживать как здоровое, так и нездоровое поведение человека.

Социальная поддержка (СП) -- процесс, посредством которого социальный контекст влияет на индивида. Помимо прямого влияния СП может оказывать буферный эффект при возникновении разнообразных стрессоров. Связь между СП и здоровьем разнонаправленная. Так, СП может играть роль в стимулировании болезни за счет поддержки малоадаптивного поведения, и даже злоупотребления веществами (например, употребление наркотиков в референтной подростковой группе).

Окружение на работе достаточно хорошо изучено в психологии труда и социальной психологии. В психологии здоровья делается акцент на том, как коллеги или руководство организации способствуют поддержке здорового образа жизни, совместный отдых противодействует нездоровому поведению, внедряет программы снижения стресса в результате общей конкуренции, с которой сталкивается любая организация.

Влияние семьи ранее рассматривалось в связи с процессами лучшей реабилитации больных по сравнению с одинокими пациентами. В настоящее время влияние семьи рассматривается с точки зрения качества отношений между партнерами, родителями и детьми.

Среди демографических факторов всегда преобладали биологические концепции.

Фактор пола и индивидуальные копинг-стратегии в объяснении здоровья мужчин и женщин стали использоваться сравнительно недавно. Концепции биологического детерминизма, которые объясняли различия в здоровье биологическими характеристиками мужчин и женщин, теперь создаются на основе реалистичных многофакторных подходов, связанных с тендерными ролями мужчин и женщин и гендерно-специфическим стрессом.

Если ранее учитывались биологические возрастные изменения, то теперь делается акцент на факторе восприятия возраста, в частности на восприятии старения.

С возрастом усиливается связь между индивидуальным здоровьем и влиянием переменных социальной среды. С утратой ровесников, партнеров существенно меняется социальная поддержка. Уровень дохода начинает коррелировать со здоровьем после 60 лет. Возрастает контроль за содержанием здорового образа жизни, изменяются представления о болезнях и снижаются аффективные реакции на них. Медицинская система по-разному относится к больным пожилого и молодого возраста: первым даются более слабые прогнозы и назначаются паллиативные меры вместо радикальных.

Этнические группы и социальные классы также рассматривались раньше с биологических позиций, а сейчас -- с социальных. Как правило, следствием низкого социально-культурного и материального статуса обычно становится менее стабильное и поддерживающее социальное окружение, что, в свою очередь, изменяет восприятие себя и своей группы и уменьшает способность к психологической адаптации.

Итак, предрасполагающие факторы различным образом влияют на личность и вероятность здоровья или болезни. Так, личность может стать больной из-за своего мотивированного нездорового поведения; личностные факторы могут прямо формировать болезнь через особенности физиологических механизмов; биологические факторы болезни могут быть связаны с личностью; множество разнообразных средовых (фоновых) влияний может быть задействовано между болезнью и личностью. Пока неясно, влияние, каких факторов преобладает. Продолжающиеся по этому поводу споры дают богатые возможности для теоретических изысканий в этой области.

Рассмотрим вторую группу факторов (блок II).

Передающие факторы представляют собой специфическое поведение, которое возникает в ответ на различные стрессоры. В эту группу входят:

* Совладейте (копинг) с проблемами разного уровня (переживание и регуляция проблем и стрессоров, саморегуляция и т. д.).

* Употребление и злоупотребление веществами (пищевыми продуктами, лекарствами, алкоголем, никотином и т. д.), которые в психологии здоровья рассматриваются как одна из стратегий преодоления и регуляции внешних стрессоров или внутренних проблем, но с отрицательными результатами для здоровья. В этом принципиальное методологическое отличие психологии здоровья от традиционных профилактических медицинских программ и направлений. На этом понимании строится фундамент профилактики алкоголизма и наркомании.

* Виды поведения, способствующие здоровью (физическая активность, выбор экологической среды и самосохранительное поведение в целом).

* Соблюдение правил по поддержанию здоровья и приверженность им.

Эффективный копинг играет важную роль в поддержании здоровья, предотвращении болезни, более быстром восстановлении при заболеваниях. Он может оказывать влияние на гормональный уровень, вызывать прямые изменения в соматике, влиять на иммунную систему, снижать вредные воздействия стрессора.

Существуют различные классификации копинг-стратегий, например, выделяют категории эмоционально -, когнитивно - и поведенчески-сфокусированных ответов на стрессы. Так, саморегуляцию относят в основном к эмоционально-сфокусированным ответам. Другие классификации используют в качестве основания различия в содержании поведения (например, поиски социальной поддержки, религиозность, конструктивное решение проблем, избегание и т. д.).

Но совладание с проблемами при помощи употребления и злоупотребления различными веществами может продуцировать и вредный для здоровья результат.

Широко распространенный культурный паттерн такого совладания необходимо заменять таким же доступным, дешевым и простым способом копинга. Иначе профилактические программы против алкоголизма и наркомании будут оставаться малоэффективными. В последние годы внимание традиционных теорий вредных привычек переключилось с химико-биологических объяснений на когнитивно-поведенческие модели. Это связано с обнаружением универсальных поведенческих стратегий при рецидивах у наркоманов, алкоголиков и людей, имеющих проблемы с пищевым поведением. Когнитивно-поведенческие модели сконцентрировались на познавательных способностях и поведении, приводящих к началу, становлению и возобновлению употребления различных веществ. Установлена значительная корреляция между молодым возрастом, тендером и различными вариантами рискогенного поведения (например, употребление наркотиков и курение).

Виды поведения, способствующие здоровью, -- это часть образа жизни, при котором люди способны предвидеть проблему, мобилизоваться, чтобы встретить ее и активно решить. В содержание здорового поведения входят: физические упражнения, здоровое питание, навыки по поддержанию здоровой зубной полости, выполнения правил безопасности, экологические знания и т. д. В целом все это составляет самосохранительное поведение. Но чем мотивировано такое поведение -- вопрос дискуссионный. Например, только 15 % населения США постоянно посещают фитнесс - клубы, несмотря на то, что гораздо больше американцев имеют возможности для активных физических занятий. Для увеличения активности населения предлагается использовать тактики, используемые в коммерческих системах продаж.

Соблюдение правил по поддержанию здоровья и приверженность им -- это добровольные усилия, направленные на планирование и осуществление лечения, на сохранение здоровья при условии выполнения определенных действий. К ним относится регулярное выполнение различных лечебных и профилактических процедур: профилактические самоосмотры, регулярная забота о зубной полости, использование ремней безопасности, посещение групп поддержки, снижение веса и увеличение физических нагрузок, выполнение лечебных процедур. Чем более сильными и опасными воспринимаются заболевания, тем большую приверженность правилам проявляют люди.

Перейдем к третьей группе факторов (блок III).

В группу мотиваторов входят стрессоры (общий стресс) и существование в болезни. Главная особенность стресса как мотиватора заключается в том, что он приводит в действие многие другие факторы, и прежде всего передающие, активизируя механизмы копинга.

Существование в болезни (личность в состоянии болезни) исследователи описывают как процессы адаптации к острым эпизодам болезни. К этим процессам относятся атрибуционный поиск, потенциальная дисфория, озабоченность своим состоянием. Сюда включают поведение по оценке болезни (в том числе информационный поиск), социальные сравнения, отрицание болезни.

Мы рассмотрели факторы, влияющие на здоровье, с точки зрения содержания.

Несколько слов о том, как они взаимодействуют между собой.

Взаимодействие факторов. Независимые факторы связаны со здоровьем и болезнью непосредственно или через влияние на вторую группу факторов -- передающие.

Под влиянием мотиваторов (болезни или стрессоров) запускаются в действие разнообразные индивидуальные механизмы совладания (копинга), которые, в свою очередь, используют все ресурсы независимых факторов. Разнообразие динамично взаимодействующих факторов приводит к различным результатам: здоровому состоянию, недомоганию, расстройствам и, наконец, разным болезням.

Таким образом, независимые факторы -- своеобразный базис для формирования передающих факторов.

Группа мотиваторов влияет на здоровье и болезни опосредованно -- через инициирующее воздействие на специфическое поведение (передающие факторы).

Специфическое поведение включается при реагировании на стрессор, приводит в действие и запускает независимые факторы, такие как оценка ситуации, представления о здоровье и болезнях, устойчивые поведенческие паттерны и т. д.

Стресс как мотиватор приводит в действие предрасполагающие факторы, оценочные механизмы, механизмы копинга, употребление различных веществ и т. п.

Во многих случаях стресс может повреждать здоровье через комбинацию различных факторов. Например, поведение типа Л ведет к значительно большей сердечной реактивности под влиянием определенных видов стресса, которые наиболее значимы для индивида с паттерном типа Л. Известно, что объективная природа стрессоров менее значима для здоровья, чем личностное восприятие стресса. Реакция на подобный стресс (например, смерть супруга) изменяется вместе со значением этого стрессора для того, кто переживает эту ситуацию.

Виды поведения (передающие факторы) в ситуации болезни (восприятие своего статуса, решения по поиску лечения, вхождение в систему медицинской помощи, реально получаемое лечение и поддержка) связаны с другими факторами: полом, возрастом, социоэкономическим фактором, этническими и культурными установками по отношению к болезни и боли.

Итак, представленная схема психологических факторов риска и антириска, влияющая на здоровье и/или болезнь, открывает перспективы для дальнейшего системного развития и исследования всех взаимосвязанных факторов. Эта схема может использоваться при анализе и создании новых лечебных и профилактических программ по формированию разнообразных моделей здорового образа жизни.

Многие дорогостоящие профилактические программы имеют негативные последствия: повышение смертности, «перекачку смертности» (от одного вида нозологии к другой), ухудшение качества жизни и физиологических показателей, замещение менее опасного фактора риска на более опасный. Последнее происходит по следующим причинам: