а) помощь беременной.

Жанна Цареградская - психолог-перитонолог, руководитель Центра перинатального воспитания и поддержки грудного вскармливания в Москве в своей работе с беременными обращается к богатому опыту, накопленному в народной традиции. Наиболее распространённым, если не сказать всенародным мнением является то, что беременную необходимо "поберечь".

Явная и даже нарочитая заботливость домашних, начиная с момента, когда беременность становилась заметной, постоянно нарастает по мере приближения родов и достигала наивысшей точки непосредственно перед ними. Все желания беременной исполнялись беспрекословно. Принимались во внимание все её странности, брезгливость, прихоти. Беременную женщину стараются предохранить от испуга или других нервных переживаний и расстройств.

Действительно, во время беременности психика женщины претерпевает регресс, который проявляется в том, что она чувствует себя более зависимой от окружающих, уязвимой, "маленькой", становится пассивной, теряет контроль над ситуацией. Этот бессознательный регрессивный механизм называют "первичной материнской озабоченностью". Он побуждает мать отыскивать в своём ребёнке то, чем когда-то была она сама. На своём пути к материнству этот процесс в той или иной степени затрагивает каждую женщину, с любым типом нервной системы. Он порождает чувство тревожащей необычности, и некоторые женщины переносят его плохо. Здесь возникает возможность феномена, когда независимые, самостоятельные по натуре женщины (андрогинные) иногда адаптируются к беременности труднее, чем их подруги, проявляющие в своём характере больше фимининных черт. В любом случае, чувство зависимости требует ответного проявления заботы со стороны близких, которая является универсальным методом психопрофилактики для каждой беременной.

Среди отечественных учёных одним из первых о психопрофилактике в акушерстве заговорил И.З. Вельвовский. В 1954 году он защитил докторскую диссертацию по теме: "Система психопрофилактического обезболивания родов", которая быстро нашла практическое применение во многих роддомах страны.

Данная система базировалась на условно-рефлекторной теории академика И.П. Павлова. Психопрофилактика, буквально "предотвращение силой разума", включает в себя отвлекающие методы, направленные на уменьшение восприятия боли и дискомфорта во время схваток. Эти методы основаны на различных приёмах управляемого грудного дыхания, лёгкого массажа живота и концентрации взгляда на объекте. Упор делался на разумно-активное поведение женщины в родах для поддержания тонуса коры, чтобы возможным становился волевой контроль болевых ощущений.

Некоторые техники системы Вельвовского берутся на вооружение современными школами подготовки к родам, но в своих концепциях они отошли от учения И.П. Павлова в сторону теории о бессознательном. Основная ценность работы Вельвовского состоит в том, что он сделал попытку внедрения психопрофилактической практики в общемедицинскую сеть путём просвещения врачей акушеров-гинекологов и среднего медперсонала, повышения уровня врачебной этики. Впервые в историях беременности в женских консультациях стали учитывать тип личности женщины, её жизненный опыт, волевые и адаптационные качества, особенности психики. Вельвовский подчёркивал, что психопрофилактика должна начинаться с первого обращения пациентки в консультацию и диагностирования у неё беременности. Одной из ошибок он и его коллеги считали отрыв медицинского наблюдения от психотерапии и нарушение лечебно-охранительного режима в женских консультациях. Неосторожные высказывания медперсонала могут вызвать ятрогенные психопатологические реакции у предрасположенных беременных, если учесть ещё, что период раннего материнства филогенетически характеризуется повышенной ранимостью, впечатлительностью и внушаемостью женщин.

Также И.З. Вельвовский предостерегал от подготовки к родам "залпом", по сокращённой программе, неверных, чересчур оптимистичных установок на роды у психотерапевта и его пациенток. Автор подчёркивал, что адекватная психотерапевтическая подготовка беременной является залогом успешных родов и гладкого прохождения послеродового периода. По результатам своей работы он видел, что женщины, посещавшие психотерапевтические группы, скорее восстанавливались после родов физически и психологически, испытывали меньше затруднений с налаживанием грудного кормления и контакта со своим малышом.

Параллельно с И.З. Вельвовским в 50-х годах во Франции похожую программу практиковал доктор Фернанд Ламаз. Эта программа также базировалась на теории И.П. Павлова и быстро завоевала популярность в Европе. Ученицы доктора Ламаза - физиотерапевт Элизабет Бинг и будущая мать Марджори Кармел - использовали и активно пропагандировали его метод в Соединённых Штатах. Ими было основано Американское общество психопрофилактики в акушерстве (ASPO), которое занимается подготовкой преподавателей и обучением родителей в целях дальнейшего распространения метода психопрофилактики. Метод, подобный тому, что разрабатывали Вельвовский и Ламаз, успешно совершенствовался их последователями в течение многих лет и в настоящее время предлагает большое разнообразие техник (П. Симкин, Д. Вэлли, Э. Кепплер, 1998).

В 50-х и 60-х годах американский врач Роберт Брэдли изучал и пропагандировал естественные методы родоразрешения (без излишних медикаментов и инструментальных вмешательств). Он учил свои пациенток, что страх родов увеличивает напряжение и ведёт к усилению боли. А чем сильнее боль, тем больше страх. Таким образом, образуется порочный круг, который возможно разорвать, используя психотерапевтические методы расслабления в родах, элементы аутотренинга. Однако главным достижением Брэдли было привлечение мужей к непосредственному участию в родах жены. Он основал Американскую академию мужей-инструкторов при родах (AAHCC) для подготовки преподавателей и распространения его метода.

С 60-х годов большое влияние на методы подготовки к родам во всём мире оказывает психосексуальный подход Шейлы Китсинджер - антрополога и преподавателя из Великобритании. Она рассматривает роды как серьёзное личное, сексуальное и социальное событие. Метод доктора Китсинджер делает акцент на сознательном контроле над своим телом, новых методах расслабления и специальных приёмах дыхания. Сегодня её подхода придерживаются специалисты школ подготовки к родам "Мягкое рождение", "Жемчужина" и некоторые другие.

В 60-х годах свой голос в защиту материнства подняла международная просветительская ассоциация деторождения (ICEA), члены которой продвигали идеи семейной заботы о материнстве и "свободы выбора на основе знания альтернатив". В 70-х годах ассоциация подвергла критике традиционную акушерскую практику и сделала упор на более "естественных" физиологическом и психологическом подходах. Эти подходы включали в себя разрешение ходить матери во время родов и использование вертикального положения для ускорения родов (Роберто Кальдейро-Барсия и др.); естественные методы изгнания плода (Китсинджер, Кальдейро-Барсия, Джойс Робертс, Элизабет Ноубл); более тесный контакт между родителями и новорожденным (Маршал Клаус, Джон Кеннел); мягкое обращение с новорожденным (Фредерик Лебойер); акценты на эмоциональной поддержке при родах, создании домашней обстановки, возможности свободного и непринуждённого поведения матери (Мишель Оден, Гейл Петерсон, Клаус и Кеннел, Нильс Ньютон и многие другие.

Учитывая описанные выше психоэмоциональные особенности беременных, современные "школы" психопрофилактической подготовки к родам используют эклектичные методы работы. Каждая школа имеет свой неповторимый климат и традиции, но то, что их всех объединяет - это желание помочь женщине принять и освоить своё материнство, избежав физических и душевных травм, находясь в гармонии с собой и окружающим миром.

Как правило, первое занятие в любой современной "школе" подготовки к родам несёт ознакомительный характер. Первая встреча с терапевтом всегда очень важна. Сюда беременная приносит самый большой груз накопившихся у неё вопросов, тревог и страхов. Эта встреча посвящается знакомству с методами и основными подходами "школы", её сотрудниками. Терапевт объясняет, как именно будет складываться подготовка, и для чего необходим каждый из её этапов. Подобное вступление способствует наиболее мягкой и быстрой адаптации новых членов группы. Врач изучает основные моменты акушерско-гинекологического и общесоматического анамнеза беременной, выясняет некоторые особенности личности пациентки и её биографии. Далее при необходимости подбирается индивидуальная программа физических нагрузок и психотерапевтической работы. На вводном занятии беременная обычно задаёт наиболее волнующие её вопросы, определяя свои основные мотивы обращения в "школу". В соответствии с этим терапевт акцентирует внимание пациентки на обязательных для неё тематических занятиях, указывает на дополнительные источники информации по интересующим темам. Разрабатывается оптимальный график посещения групп.

Таким образом, достигается налаживание базового доверия, устранение распространённых заблуждений беременных и связанных с ними тревог и страхов, формируются позитивные установки на будущее.

Содержание тренингов в каждой "школе" имеет свою специфику. Темы, обсуждаемые на лекционных занятиях, по понятным причинам пересекаются и затрагивают следующие вопросы раннего материнства:

· психоэмоциональные особенности при беременности, кризис перемен;

· стресс в жизни беременной;

· профессиональная деятельность и беременность;

· отношения в паре, особенности мужского восприятия беременности, решение супружеских конфликтов, особенности сексуальности во время беременности;

· принятие своего нового образа и статуса, удовольствие быть беременной; общение с ребёнком до родов, в первый месяц после родов, в первый год после родов; переживания женщины на различных этапах родов;

· страхи, связанные с беременностью и родами; вопросы организации, режима и гигиены; навыки по уходу за младенцем.

б) помощь роженице.

Современные профессионалы в области деторождения опираются на учение о бессознательном. Женщина приносит на роды весь свой жизненный опыт, включая отроческие годы, детство и собственное рождение. Каждая из них имеет собственную личную историю, историю своей семьи и культуры. Всё это оказывает значительное влияние на ход родов. Мишель Оден пишет, что существует связь между тем, как родилась сама женщина и тем, как она будет рожать своего ребёнка. Если, например, женщина рассказывает, что её мать рожала в больнице под анестезией с применением щипцов, есть повод предполагать, что роды будут трудными. Если же она говорит, что родилась дома и роды были лёгкими, скорее всего она сама родит легко. Женщины, регулярно занимающиеся спортом, лучше подготовлены к родам, чем ведущие сидячий образ жизни. Беременная женщина, не измотанная стрессом, к моменту родов также будет в лучшем состоянии.

М. Оден подчёркивает, что роды - это бессознательный процесс. Протеканию бессознательного процесса помочь нельзя. Главное - ему не мешать. Во время родов под влиянием естественных физиологических процессов происходит торможение коры и возрастает активность подкорки и спинного мозга. Часто можно наблюдать, как женщины забывают, что происходит с ними и вокруг них во время родов без применения медикаментов. Многие роженицы испытывают характерные изменения в уровне сознания. У них появляется отсутствующий взгляд, они забывают нормы приличия, теряют застенчивость и перестают контролировать себя. Многие издают особый крик во время выхода ребёнка. В акушерстве подобное состояние называют "родовой доминантой", в области психологии и психиатрии - "регрессией". В этот момент женщины совсем не беспомощны, не потеряны и следят за тем, что происходит внутри них. Они действуют спонтанно, ищут и легко находят наиболее удобные положения и оказывается, что эти положения наиболее выгодны физиологически. Такое инстинктивное состояние женщины, по мнению М. Одена обеспечивается определённым гормональным равновесием. Эндогенные морфины, выделяющиеся при родах, действуют как естественные обезболивающие, они подавляют не только боль, но и чувство беспокойства и вызывают общее состояние удовлетворения. Выделение же адреналина в тот момент, когда женщина испытывает страх или ей холодно, может тормозить родовой процесс. Конечно, боль может замедлить роды, но когда медикаменты не используются, организм сам борется с ней естественно и эффективно. Исследования показали, что чем дольше и труднее роды, тем выше уровень эндорфинов в крови женщины (Granat M., Sharf M., Weissman B. A., 1980). Формирование гормонального равновесия - процесс очень тонкий, в большой степени зависящий от внешних условий и психологического состояния. В связи с этим следует уделять много внимания обстановке, в которой рожает женщина, психологическому климату на родах.

Желательно, чтобы обстановка родильной комнаты напоминала домашнюю, была оформлена в тёплых, приятных тонах. Лучше не использовать мебель, навязывающую женщине мысль об определённом положении (кровать, стол). Чтобы роженица чувствовала свободу в выборе положения во время родов, функциональным будет низкий, широкий, не слишком мягкий настил. В первом периоде родов нелишними окажутся различные подушки, валики, специальный надувной мяч для рожениц. Некоторые московские роддома имеют в своём арсенале "родильный стул" - приспособление для т. н. "вертикальных", сидячих родов. Лучше, если в родильной комнате будет приглушённый свет и дополнительная система обогрева. Это особенно важно в первом периоде родов, когда родовая доминанта ещё не до конца сформирована, а у роженицы могут проявляться симптомы гиперестезии и вегетативной лабильности (озноб, непереносимость яркого света и т.д.). Соответствующая музыка оказывает очень благотворное влияние при родах. Неплохо, если родильная комната будет снабжена стереосистемой, или женщине будет разрешено взять с собой на роды магнитофон и свои любимые кассеты. Ещё следует учесть момент звукоизоляции в родильной комнате. Как известно, в большинстве случаев роды проходят очень эмоционально, и звуки, доносящиеся из соседних помещений, могут травмировать роженицу, а также "завести" сопровождающих её близких, если они присутствуют на родах. Тишина и покой также необходимы в первый час после рождения малыша.

Не стоит говорить, что грубое, резкое обращение персонала с роженицей недопустимо. Опытная акушерка ведёт роды в полголоса. Очень важно такое качество акушеров, как способность сопереживать, умение определить, в каком состоянии находится женщина (спокойна она, напряжена или испугана). Чаще всего для роженицы важно иметь одного человека, с которым она будет поддерживать постоянный тесный контакт. Специфика работы в наших роддомах этого не предусматривает, поэтому присутствие на родах психотерапевта оказывает женщине очень большую помощь. Что же касается присутствия на родах мужа, это индивидуальное решение для каждой пары. Главное качество помощника в родах - это способность вести себя так, чтобы в его присутствии женщина чувствовала себя легко и в безопасности.

в) помощь родильнице.

Первый час после родов - очень важное время для матери и малыша. Оно может до некоторой степени определить, как ребёнок будет относиться к матери, что, в свою очередь, может повлиять на его отношения с другими людьми и с миром, его окружающим. Этот критический период после родов может сильно повлиять на способность человека любить и вообще испытывать привязанность. Чем меньше шума, чем меньше людей будет в этот момент, тем легче матери и ребёнку общаться друг с другом. В последние годы пошатнулись устоявшиеся догмы в акушерстве относительно раннего послеродового периода (первые 2 часа). Сначала за границей, теперь и в нашей стране начали использовать т. н. метод "кенгуру", когда только что родившегося младенца акушерка сразу кладёт на живот матери. Это соответствует концепции о "перинатальных матрицах". Термин "перинатальный" относится к плоду, начиная с 28 недель внутриутробного развития до возраста 7 дней после родов. По данной концепции ласка матери, ощущение её тепла, прикладывание к груди сразу после рождения является для ребёнка наградой за долгую и трудную борьбу во время родов. Ребёнок здесь рассматривается как активный участник родов, и от того, как он пройдёт все этапы рождения, будет зависеть в последствии та "матрица", по которой станет развиваться его личность.

По многим причинам, в том числе с позиций психопрофилактики, следует ориентировать беременную и родильницу на грудное кормление. Как известно, материнская грудь универсально удовлетворяет все потребности новорожденного. Также через естественное вскармливание женщина наилучшим образом адаптируется к материнству. Окситоцин, выделяющийся при сосании ребёнком материнской груди, способствует сокращению матки и нормальному, полному отделению последа. Это является профилактикой маточного кровотечения в третьем периоде родов. Кроме того, эндорфины, нейрогормоны, ослабляющие боль, в то же время усиливают чувство удовольствия и удовлетворения. Они включаются в игру, когда на арену выходят дружба, любовь, секс и все другие отношения, основанные на привязанности. Эти нейрогормоны стимулируют "ухаживание", заботливое поведение и формируют привычки взаимозависимости. Следовательно, установление тесной связи между матерью и её малышом во многом зависит от налаживания грудного кормления.

Обычно третий день после родов бывает особенно эмоциональным. На смену молозиву приходит настоящее молоко. Женщина может испытывать период лёгкого разочарования, опустошённости, беспомощности, у неё близкие слёзы и частые смены настроения. В этот период родильница очень нуждается в поддержке близких и тех людей, которые помогали ей при родах. В первые дни послеродового периода идёт очень тонкий процесс интроекции женщиной своего нового статуса. Успешность этого процесса и дальнейшей адаптации женщины к роли матери во многом зависит от поведения окружающих.

Многие матери ожидают, что "материнская любовь", которой они будут охвачены после родов, решит проблемы адаптации к ребёнку, тогда как процесс образования этой связи зависит от длительного (несколько месяцев) взаимного научения. У матерей появляется разочарование, которое может вызвать чувство виновности, составляющее основу депрессии.

III. Необходимость психогигиены и психопрофилактики