Невротические расстройства

Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский Государственный Социальный Университет

Доклад по «Общей клинической патопсихологии»

На тему: «Невротические расстройства»

Выполнила студентка 4 курса

Группы ПСИ-ДБ-4-1

Одгаева Я.У.

Неврозами называют заболевания, при которых не обнаруживают анатомических изменений нервной системы, но имеются ее функциональные нарушения в виде повышенной возбудимости, быстрой утомляемости и истощенности.

Неврозы характеризуются обратимостью болезненных нарушений, которые однако могут продолжаться и месяцы, и годы.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число неврозов за последние 80 лет возросло в несколько десятков раз. Это объясняется возросшим темпом жизни, предъявляющим к нервной системе человека более повышенные требования. Определенное значение в возрастании числа неврозов имели последствия Второй мировой войны и другие причины.

Важное значение в возникновении неврозов имеют как различные психические травмы служебного, семейного, интимного характера, так и неблагоприятные условия жизни в период детства - такие, например, как неполная семья, неправильное воспитание, семейные конфликты и т.д.

Однако одной психотравмы порой оказывается недостаточно для развития невроза. Важное значение имеют и особенности личности. А они формируются в процессе воспитания в детстве и общения с окружающими. Определенное значение имеет наследственность.

Неправильное воспитание в детстве может привести к формированию личности с завышенными претензиями, с недооценкой или полным игнорированием реальных условий. В таких случаях возникает конфликт, и это приводит к неврозу.

В ряде случаев развитие болезни происходит тогда, когда организм чем-нибудь ослаблен, например после инфекционного заболевания, травмы или какой-нибудь интоксикации. Нам нередко приходилось наблюдать возникновение невроза после черепно-мозговой травмы (контузия, сотрясение головного мозга). Неблагоприятное влияние на нервную систему оказывает и злоупотребление алкоголем, которое может явиться причиной возникновения невроза.

Важную роль в развитии невротических нарушений имеют нарушения в половой жизни, особенно это касается женщин. Длительное воздержание от половой близости с мужчиной, связанное с объективными и субъективными факторами, может тоже стать причиной невроза.

Различают три основных вида невроза: неврастения, истерия и неврозы навязчивых состояний. Разновидностей невротических расстройств и психосоматических заболеваний довольно много:

- Тревожно-фобические расстройства

- Тревожные расстройства

- Обсессивно-компульсивное расстройство

- Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

- Конверсионные расстройства

- Соматоформные расстройства и т.д.

Теории этиологии и патогенеза

Теории этиологии и патогенеза неврозов зависят от интерпретации полученных данных конкретной клинической школой, существуют физиологические, бихевиористические, этологические и эволюционные, психоаналитические, информационные и психологические трактовки.

А) физиологические объяснения невроза связаны со школой И.П. Павлова.

Согласно ей, невроз является результатом столкновения противоречивых стимулов, которые создают ситуацию неопределенности рефлекторного ответа; клиника, таким образом, есть результат конфликта между побуждениями.

Соматоформные расстройства объясняются активизацией нервно-висцеральных связей, которые включают соматизацию невроза.

Б) бихевиористические объяснения предполагают трактовку невроза как закрепление цепи новых, патологических рефлекторных ответов в результате неправильного обучения к реагированию, то есть неправильные чувства и неправильное поведение есть результат научения.

В) этологические и эволюционные объяснения связывают сходные состояния у животных и человека на основании врожденной предрас- положенности нервной системы реагировать строго определенным образом на конкретный набор стимулов среды. Возникновение небиологических стимулов приводит к ситуации неопределенности в выборе типа реакции, что и реализуется в неврозе. Таким образом, невроз является особой формой адаптации и к патологии не относится.

Г) психоаналитические и психологические школы склонны объяснять невроз фиксацией на конкретном механизме психологической защиты, который срабатывает в зависимости от опыта раннего детства, сформи- ровавшегося на стадиях психосексуальности. При неврозе происходит переключение либидинозной энергии на внутренний орган или регрессия на ранние стадии психосексуального развития. Символика невроза есть символика скрытых бессознательных желаний. С точки зрения психоанализа все люди являются невротиками , поскольку все они находились или находятся (будут находиться) в ситуации преодоления препятствий (фрустрация), которая приводит к срабатыванию механизмов защиты, часть из которых фиксируется.

Д) Информационные теории связывают невроз с избытком или недостатком информации, ее искажением.

Е) Экзистенциальные теории трактуют невроз как утрату плана и смысла существования, которая приводит к состоянию заброшенности и переживанию бегства от свободы выбора.

Ж) Нейрофизиологические исследования показали, что при некоторых неврозах может быть обнаружена органическая основа, которая проявляется как особый пароксизм, например тревоги, страха.

В различных теориях разделяется понятие невроза как реакции и невротика как особой личности, прошедшей путь невротического развития, для которой свойственно реагирование на стресс невротическим образом.

Неврастения

Люди, страдающие неврастенией, могут предъявлять разнообразные жалобы. Это повышенная раздражительность, неустойчивость настроения, быстрая утомляемость. Больные неврастенией могут жаловаться на тяжесть и боли в голове, головокружение, дрожание рук. Некоторые больные плохо спят, и утром они просыпаются разбитыми и утомленными и, преодолевая усталость и сонливость, с трудом выполняют свою работу.

Больные, страдающие неврастенией, иногда жалуются на ослабление памяти, им бывает трудно подолгу сосредотачивать на чем-нибудь свое внимание. Однако в основе этих жалоб лежит не настоящее снижение памяти, а недостаток внимания, с которым усваиваются внешние впечатления.

Следует заметить, что у больных неврастенией головные боли чаще возникают во второй половине дня, после определенного нервного напряжения. Если больной поспит или отдохнет 20-30 минут, то в ряде случаев эти головные боли могут уменьшиться или же вовсе прекратиться. Иногда они могут возникнуть после волнений, эмоциональных переживаний.

При неврастении больной может жаловаться и на боли во внутренних органах, в первую очередь, в области сердца. Это могут быть также и неприятные ощущения в области желудочно-кишечного тракта, иногда сопровождающиеся поносом.

При неврозе этого вида могут иметь место половые расстройства.

У мужчин это может быть и импотенция, и нарушение эрекции (возбуждение и напряжение полового члена), и чаще всего - преждевременное истечение семени при половом акте.

При неврозах у женщин, в том числе страдающих неврастенией, может наблюдаться снижение полового влечения, фригидность (отсутствие приятных ощущений во время полового акта). У таких женщин при половом сношении, как правило, не бывает оргазма.

Истерия и навязчивые состояния

Истерия имеет целый ряд симптомов, сходных с неврастенией, но отличается рядом особенностей. Так, при ней могут наблюдаться разнообразные общие и местные судороги, а в редких случаях - паралич и нарушение чувствительности. Общим для всех этих состояний является то, что обычно эти нарушения возникают под влиянием какого-либо сильного психического потрясения: например, семейной ссоры, конфликта на работе или каких-нибудь подобных ситуаций. Опытный врач-невропатолог может точно определить, являются ли судороги и параличи конечностей «истерическими» или они явились следствием грубого поражения головного или спинного мозга. Если это первое,то они хорошо поддаются лечению.

Для больных истерией характерны повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, они легко переходят от слез к радости, крайне впечатлительны, часто действуют под влиянием минутного аффекта.

У больных, страдающих неврозом навязчивых состояний, могут появляться мысли или действия, которые как бы насильственно вторгаются в их сознание, причем, они прекрасно понимают необоснованность этих мыслей или страхов, тем не менее, вынуждены постоянно и в одинаковой форме их переживать.

Содержание этих навязчивых состояний крайне разнообразно. Так, из навязчивых страхов чаще встречаются боязнь высоты, темноты, страх перейти улицу в оживленном месте, боязнь покраснеть в обществе, боязнь одиночества, боязнь заболеть каким-нибудь заболеванием и т.д.

Разнообразие всех этих навязчивых состояний чрезвычайно велико, но общим для них является то, что больной относится к своему состоянию вполне критически. Он отлично понимает необоснованность своих страхов и нелепость своих навязчивых мыслей и поступков. Однако отделаться от них ему бывает трудно, а порой даже невозможно. В этой ситуации необходимы консультация и лечение у невропатолога или психиатра.

Динамика и исходы невротических расстройств

Невротические расстройства, как и многие иные, не являются статичными психическими образованиями. Значимыми для специалистов являются их динамические особенности: специфика появления и становления невротических симптомов, видоизменение в условиях различного влияния психической травмы, исходы в виде формирования так называемого патологического (невротического) развития личности. Интерес представляет также положительная динамика невротических расстройств - формирование после перенесенного невроза новых личностных качеств, носящих положительный характер.

Этапы неврозогенеза

Немаловажными для понимания механизмов формирования невротических расстройств являются динамика появления симптомов и закономерная этапность клинических проявлений и психологических переживаний, манифестирующих, как правило, в первые же дни и даже часы после психотравмирующей ситуации. Выделяется четыре этапа неврозогенеза (Менделевич В.Д., 1994).

1 когнитивный

2 аффективно - мотивационный

3 антиципационный

4 поведенческий

На первом этапе (когнитивном), возникающем непосредственно вслед за действием психотравмирующей ситуации, психическая деятельность пациентов направлена на осознание случившегося. При этом больные могут находиться в различном эмоциональном состоянии - депрессивном, дисфорическом, апатическом, эйфорическом, но чаще других полиморфном, которое вызывается ситуационными моментами и отработанными и апробированными стереотипами реагирования на кризисные, шоковые, фрустрирующие ситуации.

Подавляющее большинство больных пытаются ответить себе на такие вопросы, как: «Что же случилось, как это угрожает социальному, психологическому или какому-либо иному статусу, что думают по поводу события близкие люди (или участники и свидетели конфликта)» и прочее. Происходит своеобразная «ориентировка на местности» (фаза ориентации). Пациенты пытаются понять новые условия, в которые поставлены ситуацией, выявить отрицательные и положительные стороны нового статуса, т.е. «сориентироваться в настоящем». Ориентация в настоящем является лишь одной из сторон психологической ориентировки, другие - ориентировка в прошлом и будущем - возникают на иных этапах формирования невротических расстройств.

Во второй фазе когнитивного этапа больными производится оценочная психическая деятельность, т.е. событие ранжируется по значимости, степени влияния на всевозможные стороны жизни пациента, серьезности и принципиальности возникших изменений в связи с психотравмой. Кроме этого, фаза оценки используется больными для ответов на вопрос о причинах конфликта, виновниках возникшей ситуации. Как правило, тщательно и скрупулезно воспроизводятся в памяти и анализируются ситуация и весь комплекс факторов, предшествовавших ей. При этом пациент в своих размышлениях иногда доходит до воспоминаний детства, обид, нанесенных ему в течение жизни. Особо его интересует оценка степени собственной и чужой ответственности в происшедшем психотравмирующей событии, анализ того, что можно было бы изменить для того, чтобы этого не произошло. Размышления в стиле сослагательного наклонения доминируют в фазе оценки когнитивного этапа формирования невротических расстройств. По-прежнему симптоматика не носит строго оформленного характера, является полиморфной, однако по сравнению с первой фазой набор аффективных симптомов сужается до минимума. Практически не наблюдается эйфорического и апатического симптомокомплексов, доминирующей же оказывается депрессивная симптоматика. Структурирование выраженных аффективных синдромов происходит в основном на следующем этапе формирования невротических расстройств. Когнитивный этап - особенно в фазе оценки - играет существенную роль. Следует отметить, что определять эмоциональное состояние пациентов с помощью психопатологических дефиниций на первом этапе представляет значительные сложности и не может считаться корректным. Изучение клинических особенностей эмоциональных состояний на первом этапе показывает, что следует говорить, в основном, о таких психологических феноменах, как разочарование, растерянность (аффект недоумения непсихотического уровня) и обида. Последний феномен оказывается базовым для дальнейшего формирования аффективных невротических симптомов и синдромов.

Анализ эмоциональных переживаний, наблюдаемых на первом (когнитивном) этапе формирования невротических расстройств, показывает, что они базируются не только на мотивационных особенностях преморбидной личности, но и на некоторых когнитивных (познавательных) особенностях. Все первичные эмоциональные переживания формируются у больных на основе неожиданно возникавших психотравмирующих ситуаций, а фактор неожиданности отражает несовершенство (или, по крайней мере, специфику) механизмов антиципации. Как правило, обида - наиболее широко представленное на первом этапе психическое переживание - возникает вследствие несовпадения завышенного, излишне оптимистичного или доверчивого отношения к окружающим и реальной оценки их действий в условиях конфликта или любого иного взаимоотношения. Сходная закономерность наблюдается и при аффекте разочарования, и при чувстве растерянности и недоумения.

Вслед за первым (когнитивным) этапом формирования невротических расстройств возникает второй - аффективно-мотивационный. Длительность первого колеблется от нескольких дней до нескольких недель, продолжительность второго достигает нескольких месяцев. Аффективно-мотивационный этап можно считать наиболее хорошо изученным и описанным в неврозологической литературе. Он проявляется следующими симптомокомплексами: депрессивным, тревожно-депрессивным, фобическим, истерическим (конверсионным), ипохондрическим. Поведение больных на этом этапе полностью вытекает из аффективно насыщенной патологии, действия диктуются эмоциональными переживаниями, воспоминаниями о психотравмирующем эпизоде и о продолжающемся психотравмирующем воздействии неразрешенного конфликта. Вероятностное прогнозирование будущего блокируется ярко выраженными аффективными расстройствами. Пациенты нацелены на поверхностный анализ происшедшего, своего поведения и поведения «обидчиков» или размышляют о настоящем психическом неблагополучии, поскольку аффективные нарушения сочетаются с вегетативно-сосудистыми пароксизмами. Следует заметить, что на этом этапе внимание больных особенно привлекает их самочувствие. Именно в этот период появляется комплекс соматизированных и соматоформных расстройств: цефалгий, вегетативных кризов, нарушений дыхания, пищеварения и прочих. Пациенты сосредоточены на настоящем, ищут помощи и сочувствия чаще в связи с психосоматическими проявлениями. Своеобразное «бегство в болезнь» может рассматриваться, с одной стороны, как уклонение от трезвой оценки реальности и неспособности разрешить конфликт, с другой - как невозможность, нежелание или неумение спрогнозировать варианты исходов неосознанно выбранного стереотипа собственных действий и поступков.

В дальнейшем наступает антиципационный этап формирования невротических расстройств. Он является определяющим в исходе невроза. В процессе антиципационной деятельности формируется альтернатива: либо пациент создает когнитивную базу для использования методов психологической компенсации и самостоятельно справляется с аффективной симптоматикой, либо особенности антиципации не позволяют ему применять психокоррекционные действия, и невротическая реакция переходит в стойкое невротическое состояние.

В группах больных неврозами, в отличие от «неврозоустойчивых личностей», неврозогенез протекает по второму пути. При структурировании будущего пациенты нацелены на моновариантный прогноз, который заключается в однозначно пессимистической оценке исходов разрешения конфликта («ничего уже сделать нельзя»; «былого не вернуть»; «раньше надо было думать»), признании малозначимости собственной роли в возможном разрешении ситуации («я человек слабый, мне не по плечу поднять этот груз»; «что я могу сделать?»; «в моих ли это силах?»; «от меня ничего не зависит») и отказе представить себе пути положительного исхода ситуации. «Все будет плохо» - таков лейтмотив размышлений большинства пациентов на третьем этапе формирования невротических расстройств, что отражает т.н. моновариантный тип вероятностного прогнозирования, который доминирует при неврозах в сравнении с психически здоровыми лицами.

Четвертый (поведенческий) этап формирования невротических расстройств определяет выработку стратегии поведения в новых условиях, когда конфликт продолжает оставаться неразрешенным и с психопатологическими феноменами сочетаются субъективно тяжело протекающие вегетативно-сосудистые и другие соматические эквиваленты психических расстройств. У больных стратегия поведения заключается как в типичных невротических реакциях и защитных механизмах действий (невротических ритуалах, ограничительных формах поведения и пр.), так и в специфических способах использования методов психологической компенсации (психокоррекции). Выделяется (Менделевич В.Д., 1988) три типа использования больными неврозами методов психокоррекции: лимитированная, дефицитарная и аттитюдная психокоррекции.

Клинически лимитированная психокоррекция проявляется в так называемой невозможности использовать методы психологической компенсации, при которой отмечается стереотипное поведение пациентов в конфликтных ситуациях. Основной ее характеристикой является стойкость, неизменность, ригидность поведения при очевидной даже для самого пациента дезадаптивности поведения. Пациенты, использующие лимитированную психокоррекцию, практически всю свою так называемую преморбидную жизнь находились в преневротическом состоянии. Их отличала повышенная сенситивность, ранимость, эмоциональная негибкость, трудности адаптации к новой обстановке. Их жизнь изобиловала различными запретами, табу, регламентациями. Подавляющее большинство из них были суеверными людьми. Причем суеверия оказывали определяющее, главенствующее влияние на их поведение, запрещая и разрешая те или иные действия. К тому же суеверия накапливались в процессе жизни с огромной интенсивностью, пронизывая все помыслы такого человека. Самым страшным представлялось нарушение предписанных суевериями действий. В этом ряду особо специфичной для больным неврозами оказывается народная традиция, закрепленная в поговорках и выражениях, в соответствии с которыми пациенты существуют. Это касается запрета думать и говорить о печальном, негативном, трагическом и нежеланном исходе какого-либо дела до его начала или в процессе деятельности («не думай ни о чем, что может кончиться плохо»), поскольку в противном случае возникает убежденность в фатальной неизбежности неудачи («не каркай!», «сглазишь»). Вследствие этого формируется, во-первых антиципационная несостоятельность с моновариантным типом вероятностного прогнозирования, во-вторых - предписывается ригидный стереотип мышления и деятельности. При использовании лимитированной психокоррекции человек в оценке ситуации руководствуется раз и навсегда данной ему в традициях схемой, в которой каждому событию, высказыванию и действию приписывается неизменная ценность и значимость и регламентируется стиль реагирования. Таким образом, при столкновении с психотравмирующим событием, оказывающимся неожиданным, пациент не имеет иных возможностей для реагирования за исключением единственного данного ему в процессе воспитания и обучения. Таким образом, невозможность использовать методы психологической компенсации (психокоррекции) в период невротического синдромообразования - на четвертом этапе - формируется на основе лимита психокоррекционных знаний и навыков. Пациент был вынужден реагировать традиционным для него (чаще всего неадекватным) невротическим способом и в силу ригидности установок не имеет возможности искать иные адекватные механизмы психокоррекции.

Дефицитарная психокоррекция отличается т.н. неумением больных использовать в период конфликта и невротического синдромообразования методы психологической компенсации (психокоррекции). В отличие от лиц, применяющих лимитированую психокоррекцию, при использовании дефицитарной преобладает не лимит - ограничение психокоррекционных способностей, связанное с преморбидными личностными, в том числе характерологическими особенностями, - но их дефицит. В клинике дефицитарная психокоррекция отличается от лимитированной, во-первых, степенью осознания дезадаптивности невротического стиля поведения, уклонения от разрешения конфликта, более реальной оценкой ситуации и собственной позиции и роли в психотравмирующих обстоятельствах; во-вторых, характером и степенью податливости под влиянием психотерапевтических советов врача или здравых мыслей родных и близких. Если при лимитированной психокоррекции никакие логические доводы, разъяснения, обоснования, исходящие от окружающих и направленные на оказание психологической помощи - сочувствия пациенту, не достигают цели в связи со стойкостью, ригидностью и непоколебимостью невротической концепции пациента, закрепившего в ней за каждым участником конфликта определенные роли, то при дефицитарной психокоррекции отмечается «психотерапевтический дрейф» в сторону более реалистичной оценки ситуации и способов выхода из нее. Вначале пациенты высказывают в ответ на психотерапевтические советы идею о том, что они понимают всю нелепость ситуации и предполагают, как надо поступить, для того чтобы избежать психического расстройства или тягостных психических переживаний, однако не могут (не умеют, не в силах) этого сделать, поскольку им не хватает навыков преодоления фрустрирующих ситуаций. Однако постепенно, в процессе рациональной психотерапии, пациенты апробируют предложенные способы и относительно быстро преодолевают невротическую симптоматику и восстанавливают прежний адекватный психологический стиль поведения.

Анализ преморбидных особенностей лиц, использующих дефицитарную психокоррекцию, показывает, что среди них на первый план выступают культуральные традиции, в которых не находится места обучению антиципационным механизмам, вероятностному прогнозированию и методам психологической компенсации. В воспитании избегают обсуждения кризисных, трагических ситуаций. На них накладывается табу. Прослеживается воспитание по типу наивного оптимизма.

Наряду с использованием лимитированной и дефицитарной психокоррекции на четвертом (поведенческом) этапе формирования невротических расстройств отмечается применение и аттитюдной психокоррекции. Если лимитированной психокоррекцией обозначается невозможность, дефицитарной - неумение, то под аттитюдной подразумевается нежелание больными в период неразрешенного конфликта предпринимать какие бы то ни было действия, ведущих к его прояснению или исчезновению симптоматики, и использовать методы психологической компенсации (психокоррекции). Суть аттитюдной психокоррекции заключается в клинически выявляемом уклонении от использования психокоррекционных мероприятий и нормализации собственного психического статуса. Доказательством этого служит, с одной стороны, «парциальность невротических расстройств», с другой - анамнестические сведения об особенностях действия пациентов в кризисных, фрустрирующих ситуациях. Под парциальностью невротических расстройств понимается их нестойкость, повышенная зависимость от изменения оттенков ситуации в сочетании с гротескностью предъявления жалоб. В отличие от невротических симптомокомплексов, возникающих при использовании лимитированной или дефицитарной психокоррекций, исчезновение и затухание которых происходит медленно, с рядом типичных резидуальных явлений, с очевидной постепенной психологической переработкой конфликта и переориентацией личности, при аттитюдной психокоррекции отмечается резкая смена фаз невротической симптоматики, которые напрямую не зависят от объективного изменения ситуации. Со стороны близких и родственников пациентов подобное нарочитое поведение оценивается нередко как симуляция психического заболевания с целью извлечения выгоды из сложившегося положения. Из анамнеза таких пациентов известно, что способности преодолевать психологические трудности, конфликты пациентами, использующими аттитюдную психокоррекцию, оцениваются окружающими высоко. Считается, что эти люди относятся к неврозоустойчивым, невозмутимым, легко выходящим из конфликта, как, впрочем, и продуцирующим конфликты. При этом отмечается, что, когда невротическое положение расценивается ими как способное принести выгоду, они не стараются избежать или преодолеть его, что было свойственно им в других случаях. По сравнению с двумя вышеперечисленными группами, использующими лимитированную и дефицитарную психокоррекции, применение аттитюдной психокоррекции коррелирует с характерологическим преморбидом. Как правило, аттитюдная психокоррекция формируется на базе акцентуации характера по истерическому типу.

Исходы невротических расстройств

Традиционным для психиатрии является рассмотрение исходов невротических расстройств сквозь призму формирования невротических развитий личности, т.е. углубления психопатологической симптоматики, перехода на качественно иной, более выраженный уровень. Однако наблюдения последних лет, развитие клинической психологии указывают на тот факт, что становление невротических развитий личности, так же как и выздоровление, не являются единственными исходами невротических расстройств. Одним из вариантов исхода признается появление качественно новых для пациента и его преморбидного состояния личностно-характерологических черт, формирующих новый, «философско-мировоззренческий» взгляд на жизнь, изменение иерархии ценностей, приход к религиозному осмыслению действительности, становлению более терпимого эмпатического отношения к окружающим (т.н. позитивный вариант невротического развития личности).

Термин «развитие личности» был предложен K. Jaspers (1910) для отграничения нажитых форм патологии характера от изменений личности при шизофрении. Исследования больных с затяжными формами неврозов позволили выделить характерологические расстройства, возникающие как проявления динамики основных невротических синдромов (Королев В.В., 1965; Асатиани Н.М., 1966; Ушаков Г.К., 1987; Лакосина Н.Д., 1988).

Н.Д. Лакосина (1970) отмечает, что характерологическим расстройствам может предшествовать и клиническая картина невротической депрессии, которая на начальных этапах обычно не квалифицируется ни больными, ни их окружением как проявление болезни. В связи с этим возникающие на следующем этапе характерологические расстройства оценивались как начало болезни. Исходя из работ П.Б. Ганнушкина (1925, 1930) о «нажитой психической инвалидности», характерологические расстройства оценивались Н.Д. Лакосиной (1975) как негативная симптоматика, свойственная именно психогенным заболеваниям. «Характерологические расстройства - результат неблагоприятного течения психогенного заболевания, закономерный этап динамики невротических синдромов, при которой вегетативные и сенсомоторные расстройства постепенно редуцируются, а аффективно-идеаторные развиваются и усложняются. Именно эти расстройства определяют отношение больного к происходящим событиям, реакции на эти события и поведение в связи с возникшим отношением» (Лакосина Н.Д., 1970).

В структуру невротического развития личности, по мнению Н.Д. Лакосиной и М.М. Труновой (1994), входят те же синдромы, что и в структуру невроза: астенический, обсессивный, истерический и депрессивный. Если клинические особенности этих синдромов при неврозах состоят в том, что ведущее место занимают вегетативные, сенсомоторные и аффективные расстройства, то при невротических развитиях личности они утрачивают свою выраженность. На смену им приходят иные симптомы: повышенная утомляемость, невозможность сосредоточиться, неустойчивость желаний и интересов. Появляются черты чрезмерной пунктуальности, педантизма, стремление привлекать к себе внимание, эгоизм, капризность, исключительно эмоциональная оценка окружающего, быстрая смена аффективных реакций и суждений. Вместо фобий появляются навязчивые сомнения, элементы умственной жвачки и возрастающая тревожность по любому поводу.

Диагноз невротического развития правомерен тогда, когда один из невротических синдромов при воздействии патогенных факторов, подчиняясь законам синдромокинеза (при наблюдении закономерности формирования психических функций в онтогенезе), начинает «двигаться» от невротических проявлений к психопатическим. Этот развивающийся синдром в дальнейшем будет определять структуру патохарактерологических расстройств. Основное проявление негативной симптоматики при невротических развитиях - возникающая чрезмерная аффективность, которая приводит к конфликтам, нарушает адаптацию, лишает личность ранее выработанных форм поведения.

Таким образом, можно согласиться с мнением о том, что критерием невротического развития является не столько длительность существования невротической симптоматики, сколько начало динамики основного невротического синдрома от невротического уровня расстройств (вегетативных, сенсомоторных и аффективных) к психопатическому (аффективному и аффективно-идеаторному). Для невротического развития характерен полиморфизм невротической симптоматики, причем только один из невротических синдромов проделывает динамику, другие наблюдаются на уровне невротических реакций; патохарактерологические расстройства соответствуют основному невротическому синдрому.

Нами (В.Д. Менделевич, А.В. Измайлов) разрабатывается проблема т.н. позитивного варианта развития личности после перенесенных невротических расстройств. Предлагается использовать в достаточной степени условное понятие «постневротическое развитие личности» (ПНЛ), которое подразумевает многообразие проявлений и онтогенетической динамики всего спектра личностных свойств индивида на продолжении периода жизни, начальный рубеж которого отмечен полным (а не парциальным, как в случае ремиссии) выздоровлением после перенесенного невроза. Термин невротическое развитие личности (НРЛ), предложенный Н.Д. Лакосиной, носит существенно отличный характер. Разграничительным моментом в этих двух, казалось бы, перекликающихся определениях, выступает отнюдь не временной аспект (жизнь личности «до», «после» невроза или на протяжении заболевания). Ключевым пунктом является, в случае невротического развития личности, наличие динамичного полиморфизма симптоматики, представленной невротическими и патохарактерологическими расстройствами; во втором случае - отсутствие (исчезновение) невротических симптомов, т.е. выздоровление. Если критерием НРЛ является начало перехода основного невротического синдрома с невротического на психопатический (личностный) уровень психических или поведенческих расстройств, то основным критерием ПНЛ выступает ликвидация главного невротического синдрома и выход личности из невротического кризиса, переход из положения, характеризующего «потенциального невротика», к параметрам «неврозоустойчивой личности».

Вполне очевидно также, что невротическое развитие личности (НРЛ) является альтернативой постневротическому развитию личности (ПНЛ). Думается, правомерно противопоставление НРЛ и ПНЛ как неблагоприятного (негативного) и благоприятного (негативного) сценариев развития личности.

Н.Д. Лакосиной (1970, 1994) выделяется три основных варианта невротического развития личности: истерическое, обсессивное и эксплозивное. Появление истерической (конверсионной) симптоматики на фоне депрессивных психогенных расстройств облегчает субъективное состояние больных, уменьшает глубину депрессии и в ряде случаев дает возможность вернуться к трудовой деятельности, т.е. появление истерических симптомов в картине депрессии облегчает ее, как бы дает больному отреагировать, перенести «вовне» свои тягостные переживания. Через такой этап истерических реакций формируется у части больных улучшение состояния. Динамике, переходу течения невроза в хроническое, появлению патохарактерологических расстройств могут способствовать различные факторы и прежде всего соматические заболевания и иные ослабляющие нервную систему моменты (недосыпание, дополнительные психогении, интоксикации и т.п.). Клинические наблюдения показывают, что у некоторых больных остро возникающая невротическая реакция не меняет симптоматику невротической депрессии и нарастания истерической симптоматики не происходит, а в последующие месяцы или годы к депрессивному синдрому присоединяются иные расстройства: дисфория, взрывчатость или астенические и обсессивные проявления. У значительной части больных на фоне невротической депрессии наблюдается появление истерических симптомов, которые становятся устойчивыми и меняют дальнейшее течение заболевания. При внешних признаках ухудшения состояния (появление ярких вегетативных и сенсомоторных истерических расстройств, истерических припадков, демонстративных попыток суицида, истерических галлюцинаций и т.п.), субъективно общее состояние улучшалось.

Одним из факторов, приводящих к возникновению истерических патохарактерологических расстройств, является появление в жизни больного «заинтересованного лица», на которое можно переложить часть забот и которое заинтересовано в судьбе больного.

Обсессивное невротическое развитие личности может быть представлено значительно преобладающей тревожностью, неуверенностью в себе, склонностью к постоянным сомнениям, ананкастными чертами характера с преобладанием педантизма, стремлением к порядку, навязчивостями и др. (Лакосина Н.Д., 1970, 1994). У ряда больных с обсессивным развитием личности при длительном и неблагоприятном течении обстоятельств появляются личностные особенности, которые определены Н.Д. Лакосиной как «ограничивающие себя». Обычно эти расстройства сочетаются с ипохондрическими, со сверхценным отношением к своему здоровью, в результате чего больные стремятся до минимума сократить свои обязанности. Основная жалоба - на пониженную работоспособность, утомляемость, неуверенность в своих силах. Однако реально их беспокоят опасения перед возможным возникновением переутомления, они не берутся за ответственное дело из-за страха обнаружить несостоятельность.

Другой разновидностью обсессивного развития считается усложнение навязчивого синдрома фобий (часто с ипохондрическим содержанием) и возникновение навязчивых контрастных влечений и овладевающих представлений, которые в дальнейшем определяют поведение и основную симптоматику.

Для пациентов с эксплозивным невротическим развитием личности характерно появление не свойственных им ранее черт взрывчатости, раздражительности. Основной жалобой становится утрата способности сдерживаться при малейших сложностях. Изучение формирования черт взрывчатости при эскплозивном развитии личности дало Н.Д. Лакосиной основания отметить некоторые особенности. В преморбиде у этих больных чаще встречались эпилептоидные черты характера. Последние, впрочем, не определяли личность больного, являясь отдельными, но существенными включениями. Эти больные с детства переживали материальные проблемы и рано начинали трудовую деятельность. Отмечались со временем все более отчетливые колебания настроения, которые окрашивались тоскливо-злобно-раздражительным тоном. Только у небольшой части больных наблюдалось появление грубых патохарактерологических расстройств, которые по своей тотальности, отсутствию к ним критического отношения и стойкому нарушению адаптации приближали их к «краевой» возбудимой психопатии.

Если невротическое развитие личности, приводящее пациента к ухудшению его психического состояния, изучено достаточно хорошо, то т.н. постневротическое развитие личности с положительным радикалом психических и поведенческих изменений остается до настоящего времени неизведанной областью неврозологии. Можно говорить по крайней мере о трех его вариантах: креативном, мировоззренческом и оздоровительном. При первом после исчезновения невротических расстройств (или в процессе их преодоления) индивид формирует новое отношение к эстетике, ценности искусства и творчества в его жизни. Он начинает уделять повышенное внимание созидательной (креативной) деятельности, которая может носить сверхценный характер и замещать иные виды деятельности. В рамках второго варианта у бывшего пациента изменяется иерархия ценностей с ориентацией на эмпатическое отношение к окружающим. Такой индивид начинает увлекаться разнообразными релиогиозными, философскими и психотерапевтическими практиками. Он переосмысливает свое отношение к близким, родным, семье, детям, сослуживцам, вырабатываются качества милосердия, участия, жалости, сочувствия. Увлечение философскими системами и мировоззренческими подходами к осмыслению человеческих взаимоотношений приводит к гармонизации его отношений с окружающими. При третьем варианте происходит формирование сбалансированной «паранойи здоровья». При этом человек, перенесший невротические расстройства, усиленно начинает заниматься оздоровительными мероприятиями не в ущерб семейным и карьерным отношениям. Его увлечение физической культурой, спортом носит осмысленный характер, часто сочетаясь с изменением мировоззрения.

Таким образом, можно констатировать, что динамика и исходы невротических расстройств многообразны и разнонаправлены. Происходящие изменения личности могут носить негативный или позитивный для индивида характер.

Лечение и профилактика

Неврозы являются заболеваниями, неопасными для жизни и характеризуются обратимостью болезненных нарушений. Лечение больного, страдающего неврозом, не должно быть шаблонным, оно должно учитывать индивидуальные особенности пациента и те нервные нарушения, которые у него произошли. Для этого врач должен стараться выяснить причины, приведшие к развитию невроза, а больной обязан ему помочь в этом, и если удается выяснить эти причины, то необходимо устранить факторы, неблагоприятно воздействующие на нервную систему.

Лечение неврозов есть совместная работа врача и больного. Врач должен объяснить пациенту основные особенности и содержание его заболевания. Если больной, страдающий неврозом, правильно и ясно понимает сущность своего болезни, в большинстве случаев при помощи врача может удачно с ней справиться. Однако для этого необходимо, чтобы он верил врачу, чтобы между ними было полное взаимопонимание.

Большое значение при лечении и для профилактики неврозов имеет нормальный сон, особенно у детей. Нормальный сон для ребенка шести-семи лет - 11-12 часов в сутки; восьми - десяти лет - 10-11 часов; одиннадцати-двенадцати лет - 9-10 часов; тринадцати-четырнадцати лет - 9.5-9 часов; пятнадцати лет - 8,5-9 часов; шестнадцати и старше - 8 часов. У людей пожилого возраста нормальный сон укорачивается и составляет 6-7 часов.

Больные, страдающие неврозом, должны правильно построить свой трудовой день. Очень вредна при неврозах вечерняя и ночная работа, а прием алкогольных напитков только усугубляет течение заболевания.

При неврозах, особенно у лиц умственного труда, полезны физические упражнения и ходьба разным темпом на свежем воздухе. Для профилактики, а также для лечения очень полезны спортивные занятия (плавание, теннис, лыжные пробежки, катание на коньках и др.). Больной, страдающий неврозом, должен стараться быть на свежем воздухе не менее 1,5-2 часов ежедневно.

Тонизирующее влияние на нервную систему оказывает утренний холодный душ, успокаивающее действие - вечерняя теплая ванна.

Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении неврозов, однако врач при этом обязательно должен учитывать индивидуальные особенности больного и характер нарушений его нервной деятельности. От этого зависит выбор назначаемого медикаментозного препарата. Поэтому лечение всегда должно проводиться только под контролем врача. Нельзя, чтобы сам больной принимал лекарства по собственному усмотрению.

Положительные результаты при лечении неврозов дает рациональная

психотерапия, которую проводит врач при контактах с больным, а также аутогенная тренировка, которую больной может выполнять самостоятельно. В ряде случаев применяется лечение гипнозом.

Список литературы

неврастения истерия невроз

1. под ред. В.П. Самохвалова. «Психиатрия. Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов». - Ростов н/Д.: Феникс, 2002.

2. Жариков Н.М. и др. «Психиатрия». - М.: Медицина, 2000.

3. Александровский Ю.А. «Пограничные нервно-психические расстройства: руководство для врачей». - М.: Медицина, 1993.

4. Менделевич В.Д. «Клиническая и медицинская психология». - М.: МедПресс,1999.

5. Ясперс К.С. «Общая психопатология». - М.: Практика, 1997.

Размещено на Allbest.ru