Анализ апатоабулического синдрома

Содержание

Введение 2

1. Характеристика апатоабулического синдрома 4

2. Систематика апатоабулических расстройств 8

2.1 Апатоабулический синдром при простой форме шизофрении 8

2.2. Апатоабулический тип ремиссии 12

2.3 Апатоабулический тип шизофренического дефекта 13

3. Методы лечения и коррекции апатоабулического синдрома 15

Заключение 18

Список литературы 19

Введение

К апатоабулическим расстройствам относят утрату эмоциональной живости, безразличие к окружающим, близким, своей судьбе, падение активности, бездеятельность, потерю инициативы, неряшливость, исчезновение прежних интересов, необщительность до полной отгороженности. Обычно эти расстройства сочетаются с нарушениями мышления от скудных формальных ответов, склонности к пустому резонерству, «соскальзываний» с темы до полной бессвязности. Все эти симптомы принято считать основными для шизофрении. Допускается, что хотя бы в самой минимальной степени они должны быть представлены при всех формах и на всех стадиях этого заболевания. Однако при вялотекущей шизофрении и на инициальных стадиях некоторых других ее форм явные проявления всех этих симптомов могут отсутствовать. Подобные нарушения становятся очевидными, когда процесс болезни продвигается достаточно далеко. При формировании шизофренического дефекта апатоабулические расстройства всегда налицо независимо от типа этого дефекта. Но появление этих расстройств, особенно нерезко выраженных и в начале болезни, еще вовсе не свидетельствует о том, что дефект уже сформировался. Апатоабулические расстройства также могут быть обратимыми.

Существует форма шизофрении, при которой апатоабулические расстройства являются главным, а то и единственным проявлением болезни на всем ее протяжении.

Эту форму в 1903 г. описал О. Diem под названием «dementia simplex». Вслед за этим Е. Kraepelin (1910) включил ее в свою классификацию раннего слабоумия. Впоследствии за этим вариантом шизофрении в советской психиатрии упрочилось название «простой формы» (Гуревич М. О., 1928; Гиляровский В. А., 1935; Кербиков О. В., 1968).

Однако еще в 1928 г. W. Meyer-Gross высказал суждение, что никакой особой простой формы не существует, что это -- лишь этап в развитии других форм шизофрении. Впоследствии подобного взгляда придерживались P. Lemke (1966) и Р. А. Наджаров Наджаров Р. А. Формы течения // Шизофрения: Мультидисциплинарное исследование. - М.: Медицина, 1972. С. 16., который использовал понятие simplex-синдром и выделил его «более благоприятный вариант», отнесенный к малопрогредиентной шизофрении, и злокачественный вариант с быстрым развитием дефектного состояния. Первый из вариантов затем был назван «бедной симптомами шизофренией» Наджаров Р. А., Смулевич А. Б. Клинические проявления шизофрении. Формы течения // Руководство по психиатрии в двух томах. - М.: Медицина, 1983. Т. 1. С. 304.. Данное название справедливо, если иметь в виду только продуктивные симптомы; что же касается апатоабулических расстройств, то их проявления могут оказаться достаточно выраженными. Другой вариант с более резкими апатоабулическими расстройствами стал рассматриваться как стабилизация злокачественной шизофрении в ее начальной стадии.

В американской психиатрии с 80-х годов термин dementia simplex перестал употребляться. Наиболее выраженные апатоабулические расстройства, согласно критериям DSM-III (1980), могут быть расценены как «дезорганизованный тип шизофренического расстройства», признаками которого служат тупой, неадекватный или бессмысленный аффект, бессвязное нелогичное мышление, бедность речи и отсутствие систематизированного бреда.

Цель данной работы: Рассмотреть апатоабулический синдром.

Задачи:

Дать характеристику апатоабулического синдрома.

Изучить разновидности апатоабулических расстройств.

Проанализировать методы лечения и коррекции при апатоабулическом синдроме.

Сделать выводы.

1. Характеристика апатоабулического синдрома

Сущность данного синдрома состоит в нарастающем эмоциональном оскудении и снижении активности, которые создают впечатление «падения энергетического потенциала» (Conrad К., 1958). Эти изменения происходят исподволь. Родные и близкие долго могут не замечать нарушений, которые вызывает болезнь («домашним вором» образно называют эту форму шизофрении), а когда обращают внимание, то обычно сравнивают, каким больной был раньше и каким он стал теперь.

Одним из первых исчезает интерес к тому, что раньше привлекало: излюбленные занятия, развлечения, компании приятелей. Заброшенными оказываются прежние хобби, а новых не заводят. Сперва бездеятельность особенно видна в свободное время -- больной ничем не занят, попусту тратит время. Регламентированные занятия (например, посещение уроков в школе) в этот период могут еще продолжаться, но выполняются как бы автоматически. Но затем забрасывается и учеба. Вначале еще посещают уроки, но фактически ничего на них не делают и ничего нового не усваивают. Над домашними заданиями подолгу сидят, но они не сдвигаются с места и остаются невыполненными. Затем бросают ходить в школу и сиднем сидят дома или бесцельно слоняются около него.

Становятся все более замкнутыми и отгороженными от окружающих. Большую часть времени молчат. По своей инициативе ни к кому не обращаются. Если же их спрашивают, то отвечают односложно, нехотя или вообще отмалчиваются. С прежними приятелями контакт утрачивается, а новых не приобретают -- в конце концов, остаются в одиночестве.

Происходящее вокруг не вызывает интереса, а волнующие события -- никакой эмоциональной реакции. Утрачивается способность к сопереживанию: несчастья близких не трогают, радостные события не вызывают никакого отклика. К родным устанавливается безразличное, а то и холодно-враждебное отношение. От них ждут только вкусной еды. Враждебность может проявляться именно к тем членам семьи, которые более о них заботятся и с которыми ранее были более близки.

Эмоциональные проявления оскудевают. Живость, тонкая выразительность переживаний и чувств утрачиваются. Лицо становится маскообразным. Мимика не отражает ни неприязни, ни симпатии, ни интереса, ни искреннего веселья, ни тревоги, ни печали. Лишь иногда лицо искажается грубыми гримасами.

Меняется голос: он лишается эмоциональных модуляций («деревянный голос»). Одним тоном, как бы на одной ноте говорят и о предметах индифферентных, и о том, что должно было бы задевать и волновать.

Не удается заметить и вегетативных реакций, сопровождающих эмоции -- не краснеют и не бледнеют, не появляется блеск глаз и т. п.

Неадекватность эмоциональных реакций составляет другую сторону поражения аффективной сферы. Грубым смехом реагируют на то, что раньше бы заставило содрогнуться. С любопытством разглядывают то, что у всех вызывает отвращение. Больной может остаться совершенно равнодушным при горестном известии и здесь же радостно схватиться за вкусную еду.

Растормаживание влечений проявляется прожорливостью и онанизмом. В конце концов, мастурбируют, не стесняясь посторонних. Чувство стыда исчезает. Больные становятся неряшливыми и неопрятными. Не следят за одеждой, не причесываются, не моются, отказываются менять белье. Не снимая обуви, могут ложиться в постель на чистые простыни.

Возможна немотивированная импульсивная агрессия как в отношении близких, так и совершенно случайных лиц, просто попавших на глаза. Могут наносить жестокие удары тем, кто почему-то не понравился (не так посмотрел, не то сказал, не то сделал) или вообще без всякого повода.

Своеобразные нарушения мышления, как правило, сопровождают эмоциональное снижение и падение активности. Эти нарушения не имеют единого общепринятого обозначения. Их называли «формальными нарушениями мышления» (Griesinger W., 1845), «расстройствами ассоциативного процесса» (Осипов В. П., 1923), «расстройством процесса мышления» Снежневский А. В. Клиническая психопатология // Руководство по психиатрии в двух томах. - М.: Медицина, 1983. Т 1. С. 16..

Сами больные обычно не предъявляют жалоб на какие-либо нарушения мышления. Они лишь нехотя подтверждают их наличие при настойчивом и детальном расспросе. Но эти нарушения могут бросаться в глаза во время беседы с больным. Даже в легких случаях речь их становится бедной, отражая оскудение ассоциаций. Отвечают односложно, переживаний не раскрывают. Сами ответы обычно носят сугубо формальный характер. Но во время высказываний иногда можно уловить внезапные беспричинные остановки посреди фразы, даже на полуслове, когда мысль еще не закончена. Это -- внезапные перерывы в ассоциативном процессе («шперрунги», т. е. преграды, задержки). Больные могут сами подтверждать «провалы в мыслях». Иногда же мысль вдруг, без оснований, отклоняется в сторону («соскальзывания» с темы).

В подростковом возрасте обычно не приходится встречать выраженной речевой бессвязности, когда из-за обилия шперрунгов и соскальзываний речь превращается в набор из обрывков фраз. Зато склонность к неологизмам -- словотворчеству в виде вычурных малопонятных слов -- для подростков более характерна.

В двигательной активности могут появляться стереотипии. Постукивания или покачивания ногой, потирания руками, покашливания, отрывистые смешки и т. п. могут повторяться подолгу и по многу раз изо дня в день. Подобные стереотипные движения рассматриваются как стертые кататонические симптомы.

Одним из характерных стереотипных действий, обычно возникающих во время беседы с больным, когда к нему обращаются с вопросами, бывает долгое и пристальное разглядывание кистей своих рук, которые поворачивают к своему взору то тыльной, то ладонной, то боковой стороной.

Стойкие бредовые идеи и галлюцинации отсутствуют. Изредка бывают отдельные бредовые высказывания или слуховые галлюцинации в виде окликов по имени. Однако больные могут настораживаться, когда их расспрашивают об идеях отношения, дисморфоманических или ипохондрических переживаниях, хотя и отрицают их. Возможно, что какая-то предуготовленность к возникновению подобных бредовых идей имеется, так как вопросы о других видах бреда (воздействия, преследования и т. п.) оставляют больного совершенно равнодушным.

Дифференциальный диагноз необходим с астеноанергическим синдромом при неврозоподобной вялотекущей шизофрении и с астеноапатическим типом депрессии при шизо-аффективных и реактивных психозах, а также с редко встречающимся заболеванием -- демиелинизирующим склерозирующим лейкоэнцефалитом. В последнем случае с самого начала преобладает резкая истощаемость при выполнении любых заданий; рано появляется ослабление памяти, а затем присоединяются афазии, алексия, аграфия.

2. Систематика апатоабулических расстройств

Может быть предложена следующая классификация апатоабулических расстройств:

1. Апатоабулический синдром при простой форме шизофрении.

2. Апатический тип ремиссии.

3. Апатоабулический тип шизофренического дефекта.

2.1 Апатоабулический синдром при простой форме шизофрении

Эпидемиологические данные, приведенные Н. М. Жариковым Жариков Н. М. Эпидемиология психических заболеваний // Руководство по психиатрии в двух томах. - М.: Медицина, 1983. Т 1. С. 224--231., отчетливо указывают на то, что манифестация простой формы шизофрении в большинстве случаев приходится на подростковый и юношеский возраст. Имеются даже сведения, что 36 % дебютов падает на возраст 14--15 лет, т. е. на разгар полового созревания. Злокачественный вариант простой формы, завершающийся выраженным дефектом, встречается вдвое реже, чем нерезкие изменения личности.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии при апатоабулическом синдроме Личко А.Е. Шизофрения у подростков. - М.: Изд. НЦПЗ РАМН, 2004. С. 381.

Клиническая картина сводится к апатоабулическому синдрому. Различия в основном касаются, степени его выраженности. В наиболее развернутом виде этот синдром представлен при злокачественной юношеской шизофрении. Возможно, есть смысл выделять «классический» и «продуктивный» варианты простой формы, относя к последнему случаи с редкими эпизодами галлюцинаций и бредовых высказываний.

Течение без активного лечения в прошлом было малоблагоприятным. Чаще всего формировался выраженный дефект, реже наблюдались остановка процесса с частичной ремиссией или переход в другую прогредиентную форму шизофрении. Когда появились нейролептики с активирующим действием, стало преобладать более благоприятное течение с остановкой процесса на стадии нерезко выраженных изменений личности и частичной ремиссией с возможностью определенной социальной адаптации, правда, на сниженном уровне. Это послужило поводом для того, чтобы подобные случаи отнести к мало-прогредиентной форме под названием «бедной симптомами шизофрении» Наджаров Р. А., Смулевич А. Б. Клинические проявления шизофрении. Формы течения // Руководство по психиатрии в двух томах. - М.: Медицина, 1983. Т 1. С. 325..

2.2 Апатоабулический тип ремиссии

Этот тип ремиссий у взрослых под названием апатического типа был описан Г. В. Зеневичем и, по его данным, составляет 11 % от общего числа ремиссий. Все взрослые при этом типе ремиссии имели инвалидность, в том числе I группу -- 11 % II группу -- 68 %, III группу -- 21 % Зеневич Г. В. Ремиссии при шизофрении. -- Л.: Медицина, 1964. С. 101..

Апатоабулическая ремиссия представляет собой апатоабулический синдром в смягченном виде. Такие больные отличаются постоянным равнодушием, бездеятельностью, отсутствием инициативы. Предоставленные самим себе они обычно ничем не заняты. Но при постоянном побуждении со стороны справляются с простой домашней работой, могут участвовать в несложных, не требующих никакой личной инициативы, трудовых процессах, иногда даже в домашних условиях по весьма облегченной программе способны продолжать школьное обучение. Правила личной гигиены и достаточная опрятность соблюдаются только, если кто-то из близких постоянно контролирует больного.

Нередко обнаруживается чрезмерная пассивная подчиняемость не только членам семьи, но и совершенно посторонним людям. В силу этого больные могут быть вовлечены в асоциальные компании и там использованы в неблаговидных целях, вплоть до социально опасных действий.

Чаще же с посторонними необщительны, предпочитают привычный и формальный круг контактов. К каким-либо развлечениям и занятиям особого интереса не проявляют. Дома больше пассивно смотрят телевизор без разбора передач.

Сексуальная активность обычно ограничивается онанизмом.

Ремиссии этого типа могут быть длительными. Они наблюдаются не только при простой форме шизофрении как отчетливое ослабление апатоабулических расстройств, но и могут сменять синдромы параноидный, острый полиморфный, гебефренокататонический.

2.3 Апатоабулический тип шизофренического дефекта

Данный тип дефекту у взрослых детально описан И. Т. Викторовым (1968). В зависимости от его тяжести, были выделены 3 степени, а в качестве критериев их разграничения взяты «распад критического самосознания» и «аутизация личности». I степень с полукритическим отношением к болезни и сохранением трудовых навыков можно было бы отнести к неполной ремиссии апатоабулического типа. При II степени простой труд возможен только под постоянным контролем персонала (т. е. в лечебных мастерских), а при III -- невозможен вовсе.

Разграничение неполных ремиссий от дефектных (исходных, резидуальных) состояний у больных составляет нелегкую задачу, особенно если заболевание манифестировало в подростковом возрасте, а вся картина сводилась к апатоабулическим расстройствам. При детской шизофрении, как правило, формируется олигофреноподобный дефект.

О дефектном (резидуальном) состоянии у больных с картиной апатоабулических расстройств рационально говорить, когда случаи удовлетворяют двум условиям. Во-первых, подобные расстройства должны быть ярко выражены, препятствовать социальной адаптации (учеба невозможна, к трудовым процессам удается привлечь только в условиях лечебно-трудовых мастерских или на дому и то далеко не всегда). Во-вторых, столь тяжелый апатоабулический синдром должен быть весьма устойчивым, не поддаваться интенсивному лечению современными психотропными средствами, включая использование приемов преодоления резистентности к ним, и сохраняться без заметного улучшения не менее 2 лет. Как правило, в таких случаях оформляется инвалидность II группы. Такой же двухлетний срок стабильного состояния с «тупым и неадекватным аффектом, уходом от социальных контактов, эксцентричным поведением, нелогичным мышлением с потерей ассоциаций» предусматривается американским руководством DSM-III (1980) как необходимое условие для диагностики «хронического резидуального типа шизофренического расстройства» у взрослых.

3. Методы лечения и коррекции апатоабулического синдрома

Биологическая терапия ориентируется, прежде всего, на синдром, так как нет еще достаточных знаний об этиологии и патогенезе шизофрении, а следовательно, отсутствует каузальное лечение.

Лечение апатоабулических расстройств состоит в использовании нейролептиков с активирующим действием: френолон -- начиная с 5 мг 2 раза в день до 10 мг 3 раза в день; трифтазин -- в малых дозах (по 5 мг 2--3 раза в день) в сочетании с пирацетамом (по 1 капсуле 2 раза в день); пенфлюридол (семап -- пролонгированный пероральный препарат) -- по 20--40 мг 1 раз в 5--7 дней также в сочетании с пирацетамом.

В отношении использования психотерапии при шизофрении высказывались различные, в том числе противоположные, точки зрения. Многие авторы считали психотерапию бесполезной, а некоторые ее виды (например, гипнотическое внушение) -- даже вредными и ухудшающими состояние. С другой стороны, представители психоаналитической и психодинамической школ в психиатрии рассматривали психотерапию как главное и единственно действенное средство лечения шизофрении, полагая, что данное заболевание имеет чисто психогенный генез. В советской психиатрии исследования в основном были направлены на то, чтобы дифференцировать цели и методы психотерапии в зависимости от состояния больного (Консторум С. И., 1932; Посвянский П. Б., 1974; Воловик В. М., и др., 1984).

В настоящее время считается, что психотерапия показана всех формах шизофрении как один из компонентов системы реабилитационных мероприятий. Указывается, что психотерапия при шизофрении может быть эффективной, если у больного имеется определенное сознание болезни, нет выраженных личностных изменений по шизофреническому типу или когда больной их осознает и желает от них избавиться. В качестве основных задач психотерапии при шизофрении ставятся предотвращение нарастания аутизации, социальная активация и дезактуализация болезненных переживаний Воловик В. М., Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С. Об особенностях формирования приспособительного поведения больных малопрогредиентной шизофренией // Ранняя реабилитация психически больных. -- Л.: Медицина, 1984. С. 39..

В лечении шизофрении у детей и подростков психотерапии всегда придавалось особенно большое значение. В зависимости от состояния больного рекомендовались различные психотерапевтические подходы. Лишь применение гипнотерапии считается недостаточно обоснованным. Значительная роль отводится семейной психотерапии и психотерапевтической атмосфере в окружении больного.

При апатоабулических расстройствах целью психотерапии является социальная активация, предотвращение нарастания аутизации, поэтому главным методом становится групповая психотерапия. Начинать лучше с невербальных групповых методов и постепенно стараться включить больного в дискуссии. Полезными бывают также специальные групповые занятия типа коммуникативного тренинга -- обучение элементарным формам общения в быту.

Психотерапия должна начинаться с индивидуальных бесед, целью которых является установить доверительные отношения с больным. Очень важен первый контакт -- в большинстве случаев у больных симпатии и антипатии возникают с первой встречи. В дальнейшем изменить отношение бывает гораздо труднее. Поэтому каждый психиатр должен обладать определенными навыками психотерапии -- умением вступать с больным в контакт, располагать к себе, вызывать доверие, при этом обязательно сохраняя чувство дистанции и избегая фамильярности. Быть восприимчивым к возражениям, но и уметь отстаивать свою позицию, не идти на поводу ни у самого больного, ни у его родственников.

Семейная психотерапия так же необходима при данном виде расстройств. Она должна начинаться с индивидуальных бесед с каждым членом семьи в отдельности.

Можно выделить следующие задачи семейной терапии:

Первой задачей является семейный диагноз, который включает определение типа семьи, оценку внутри-семейных отношений, выяснения роли каждого члена семьи в жизни больного, его отношения к больному и больного к нему.

Второй задачей семейной психотерапии является разъяснение родственникам болезненного состояния пациента, особенностей проявления его заболевания. При апатоабулических расстройствах, когда проявления психического заболевания неотчетливы, родственники бывают склонны приписывать возникающие нарушения непослушанию, лени, упрямству, чудачеству, распущенности и т. п. Важным бывает убедить родственников в необходимости длительного лечения психотропными средствами, контроля за приемом лекарств.

Третья задача семейной психотерапии -- разрешение внутрисемейных конфликтов, гармонизация атмосферы в семье, перестройка взаимоотношений между ее членами. Эта задача не всегда выполнима, особенно в ригидных псевдосолидарных семьях. Иногда всю семейную психотерапию приходится ограничивать беседами отдельно с каждым родственником, отдельно с больным, так как совместное обсуждение отношения друг к другу приводит только к обострению конфликтов. Лишь после удачной подготовки всех членов семьи удается собрать их вместе.

Заключение

Итак, синдром - устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым патогенетическим механизмом.

Апатоабулический синдром проявляется выраженными эмоциональной тупостью и абулией.

Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении, много времени проводят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Их невозможно привлечь к деятельности. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они монотонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, нередко оказывается, что больной может в течение долгого времени разговаривать, не проявляя признаков усталости. В беседе выясняется, что пациенты не испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб.

Апатоабулический синдром служит проявлением негативной (дефицитарной) симптоматики и не имеет тенденции к обратному развитию. Чаще всего причиной апатии и абулии являются конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно -- от легкого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатоабулического синдрома -- органическое поражение лобных долей мозг, (травма, опухоль, атрофия и др.) Психопатологические синдромы / Под ред. Кушнир О.Н. - М.: Изд. СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2004. С. 18..

Список литературы

1. Воловик В. М., Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С. Об особенностях формирования приспособительного поведения больных малопрогредиентной шизофренией // Ранняя реабилитация психически больных. -- Л.: Медицина, 1984. - 286 с.

2. Жариков Н. М. Эпидемиология психических заболеваний // Руководство по психиатрии в двух томах. - М.: Медицина, 1983. Т 1. - 492 с.

3. Зеневич Г. В. Ремиссии при шизофрении. -- Л.: Медицина, 1964.

4. Кронфельд А. Современные проблемы учения о шизофрении. - М.: Изд. СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2003. - 74 с.

5. Личко А.Е. Шизофрения у подростков. - М.: Изд. НЦПЗ РАМН, 2004. - 472 с.

6. Наджаров Р. А. Формы течения // Шизофрения: Мультидисциплинарное исследование. - М.: Медицина, 1972. - 375 с.

7. Наджаров Р. А., Смулевич А. Б. Клинические проявления шизофрении. Формы течения // Руководство по психиатрии в двух томах. - М.: Медицина, 1983. Т. 1. - 492 с.

8. Патология воли и эмоций: Учебно-методическое пособие / Под ред. Кушнир О.Н. - М.: Изд. СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2002. - 10 с.

9. Психопатологические синдромы: Учебно-методическое пособие / Под ред. Кушнир О.Н. - М.: Изд. СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2004. - 48 с.

10. Снежневский А. В. Клиническая психопатология // Руководство по психиатрии в двух томах. - М.: Медицина, 1983. Т 1. - 492 с.